Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2"

Camilla Pettersson
för 9 år sedan
Visningar:

1 (5) Omsorgskontoret 2009-09-15 Bilaga 1 Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 Frågorna i detta ansökningsformulär måste

1 1 (5) Omsorgskontoret Bilaga 1 Ansökan om godkännande för att delta i valfrihetssystem avseende daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 Frågorna i detta ansökningsformulär måste vara besvarade för att ansökan ska kunna utvärderas. Företag/firma Företagsform Organisationsnummer Adress Postadress Telefonnummer (växel) Kontaktperson för ansökan och avtal Telefonnummer (direkt) Mobiltelefon e-postadress Faxnummer Behörig företrädare Behörig företrädare telefonnummer Behörig företrädare e-postadress Ägare av företaget

Företag/firma Företagsform Organisationsnummer Adress Postadress Telefonnummer (växel) Kontaktperson för ansökan och avtal

2 2 Registrering m.m. Utföraren skall uppfylla i Sverige eller i hemlandet lagenligt ställda krav avseende sina registrerings- skatte- och avgiftsskyldigheter. Utföraren skall vara registrerad för F-skatt. Utföraren skall som bevis på att kravet uppfylls till anbudet bifoga följande handlingar: Intyg om Begäran om upplysning Offentlig upphandling (blankett SKV 4820) avseende anbudsgivaren och eventuella underleverantörer. Blanketten skall bifogas anbudet och vara ifylld av Skattemyndigheten. Intyg får vara högst tre (3) månader gammalt. Kopia på registreringsbevis för företaget utfärdat av behörig myndighet. Registreringsbeviset skall avse de förhållanden som gäller när anbudet lämnas. Kopia på ansökan om registrering hos Bolagsverket lämnas av företag under bildande. Ekonomiska krav Utföraren skall ha ekonomisk förmåga att fullfölja uppdraget. Det skall bevisas genom uppvisande av årsredovisning, inklusive undertecknad revisionsberättelse, för de senaste två åren. Nystartade företag skall som bevis lämna motsvarande dokumentation rörande erforderlig ekonomisk och finansiell styrka, alternativt ha en bankgaranti. Tillstånd och kompetenskrav Utförare skall ha tillstånd enligt LSS för att bedriva daglig verksamhet. Utföraren skall som bevis bifoga kopia av LSS-tillstånd. Utföraren skall ha kompetens och erfarenhet för att kunna fullgöra uppdraget. Redogörelse som styrker detta skall lämnas för företagets ledning och för personal.

Utföraren skall som bevis på att kravet uppfylls till anbudet bifoga följande handlingar: Intyg om Begäran om upplysning Offentlig upphandling (blankett SKV 4820) avseende anbudsgivaren och

3 3 Ansökan skall innehålla två referenser avseende uppdrag av motsvarande typ. Nystartade företag kan istället lämna motsvarande referenser för företagets ledning. Kommunen förbehåller sig rätten att ta referenser utöver de som företaget namnger. Endast utförare som har goda vitsord när det gäller förmåga att fullgöra uppdraget kommer att bli godkänd. Kommunens eventuella egna erfarenheter kommer att vägas in vid bedömningen. Sanningsförsäkran Ansökan om godkännande kommer inte att prövas om utföraren o är i konkurs eller likvidation, o är under tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande, o är dömd för brott avseende yrkesutövningen enligt lagakraftvunnen dom, varvid även avses brott mot miljölagstiftning, eller o har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen o inte har fullgjort sina åligganden avseende skatter eller sociala avgifter o inte lämnat begärda upplysningar eller lämnat felaktiga upplysningar Som behörig företrädare för företaget försäkrar jag genom undertecknande av denna ansökan att ingen av ovanstående omständigheter föreligger. Accepterande av avtalsvillkor Utföraren skall acceptera samtliga avtalsvillkor. Accepteras samtliga avtalsvillkor? Ja Nej

Kommunens eventuella egna erfarenheter kommer att vägas in vid bedömningen.

4 4 Övriga krav avseende verksamheten Krav: Verksamheten skall vara lokaliserad inom Linköpings kommun eller max 15 km från kommungränsen. Redogör för: Geografiskt läge, var verksamheten/verksamheterna kommer att bedrivas, adress, lokalernas utformning m.m. Krav: Den dagliga verksamheten skall bidra till den enskildes personliga utveckling och delaktighet i samhället. Ett övergripande mål med insatsen är att på kortare eller längre sikt utveckla den enskildes möjlighet till arbete. Redogör för: Verksamhetsinriktning, verksamhetens innehåll - arbetsuppgifter och/eller aktiviteter m.m. Redogörelse Krav: Utföraren skall säkerställa att det finns den personal som behövs för att en god service och omvårdnad skall kunna ges. Redogör för: Ledning, bemanning, personalkompetens - yrkeskategorier ev. särskild kompetens m.m. Krav: Utföraren skall tydligt beskriva vilken verksamhet utföraren erbjuder så att den enskilde kan göra välinformerade val. Redogör för: Generell inriktning, ev. särskild profilering eller specialisering, språkkunskaper m.m. Krav: Utföraren skall ha ett kvalitetssystem som uppfyller kraven i gällande lagstiftning innehållande bl.a. avvikelserapportering, kompetensutveckling för personal, kvalitetsutveckling samt utvärdering och uppföljning. Redogör för: kvalitetssystemet, hur kvaliteten systematiskt och fortlöpande kommer att utvecklas m.m. Begränsning av kapacitet Utföraren får ange ett kapacitetstak. Detta anges som maximala antalet heltidsplatser som utföraren kan erbjuda i verksamheten per dag. Inget kapacitetstak Kapacitetstak, max antal heltidsplatser per dag platser Information om ersättning Regler och nivåer för ersättning framgår av avtalsvillkoren i förfrågningsunderlaget.

Ett övergripande mål med insatsen är att på kortare eller längre sikt utveckla den enskildes möjlighet till arbete.

5 5 Undertecknande Vi ansöker härmed om godkännande för att utföra daglig verksamhet enligt LSS personkrets 1 och 2 inom Linköpings kommuns valfrihetssystem eget val. Vi accepterar samtliga krav som angivits i kommunens förfrågningsunderlag för att utföra daglig verksamhet enligt LSS, inklusive avtalsvillkor och bilagor. Vår ansökan innehåller inga reservationer. Vi försäkrar att alla uppgifter i vår ansökan är riktiga. Ort Datum Behörig företrädare för sökande

Vi accepterar samtliga krav som angivits i kommunens förfrågningsunderlag för att utföra daglig verksamhet enligt

Relevanta dokument

Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem

BILAGA Ansökan om godkännande Ansökan om godkännande att bedriva daglig verksamhet inom Borås Stads valfrihetssystem 1. Kontaktuppgifter för sökande/utförare a) Företagsnamn/firma/gruppens namn b) Organisationsnummer