ICD implantat (implanterbar cardioverter defibrillator) i kombination med kirurgisk diatermi Författare Monica Clomén 1. Bakgrund Thoraxavdelningen på Universitetssjukhuset i Örebro, samt andra sjukhus, har börjat implantera pacemakers med defibrilleringsfunktion på patienter med tex. arytmier, s.k. ICD implantat (implanterbar cardioverter defibrillator). Eftersom jag bedömer att det är en tidsfråga innan vi på kirurgoperation (allmänkirurgen) kommer att få ta hand om patienter med ICD implantat som behöver opereras, elektivt eller akut, vill jag skaffa bättre kunskap om dessa implantat. Vid kirurgisk diatermi, som vi i regel alltid använder vid operativa ingrepp, leds högfrekvent ström genom vävnader och kan överföras till icke önskvärda ställen i kroppen. 1.1 Kirurgisk diatermi Diatermi är en stor elektrisk ström som leds genom vävnader. Den elektriska strömtätheten blir så hög i vävnaden att den förstörs genom upphettning (dia=genom och terme=värme). Diatermi används för att åstadkomma en koagulering av vävnader tex. blodstillning av blodkärl. Diatermi används också för att skära genom vävnader med, istället för med skalpell. Kirurgisk diatermi används inom de flesta specialiteter och vid ett stort antal kirurgiska ingrepp. Den har två grundläggande tekniker, monopolär diatermi och bipolär diatermi. Den höga frekvensen på den elektriska ström som används medför dock nackdelar. Strömmen kan gå, inte bara i den avsedda strömkretsen utan den kan ta helt oväntade vägar och därvid skada patienten, såväl inne i kroppen som utanpå kroppen. Diatermi kan orsaka brännskador, samt skador på muskelvävnad och nerver.
De patientrisker som föreligger i samband med kirurgisk diatermi är stora och årligen rapporteras ett antal olyckor och tillbud till Socialstyrelsen (1). Monopolär diatermi Vid monopolär diatermi leds strömkretsen från ett handtag med en spetsig aktiv elektrod och tillbaka till diatermiapparaten via en stor neutralelektrod, som fästs på patienten. Strömtätheten blir hög vid den spetsiga elektroden och låg vid den stora neutralelektroden. Strömtätheten blir alltså hög där man vill ha effekten, lika med hög värme och låg vid neutralelektroden (1). Bipolär diatermi Vid bipolär diatermi används en teknik där de båda elektroderna utgörs av en pincett där skänklarna är isolerade från varandra. Via den ena skänkeln leds strömmen från diatermiapparaten till patienten och via den andra skänkeln tillbaka till diatermiapparaten. Bipolär diatermi används framför allt för att koagulera blodkärl med, då man får en mycket lokal upphettning av vävnaden. Strömmen passerar alltså inte genom kroppen i övrigt och risken för skador på patienten minskar jämfört med monopolär diatermi (1). 1.2 ICD implantat Redan på 1700-talet tillämpades antagligen för första gången tekniken att återuppliva patienter med elektrisk ström. Tekniken föll i glömska därför att tiden och den tekniska utvecklingen inte var mogen för denna upptäckt ännu. Först på 1950-talet återupptogs tekniken. Många människor lider av hjärtsjukdomar. Patienter som rekommenderas implantation av defibrillator har vanligen redan drabbats av allvarlig arytmi (ventrikeltachycardi och/eller ventrikelflimmer), överlevt hjärtstopp, haft dålig effekt eller haft svåra biverkningar av arytmidämpande medicin. En implanterbar defibrillator bevakar och analyserar patientens EKGsignaler automatiskt och avgör när en behandlingsbar rytmrubbning uppträder. Den avger då en elchock/defibrillering.
Implanterbara defibrillatorer kan ge en pulsenergi på upp till 40J. Även om en ICD-enhets främsta uppgift är att dämpa en allt för snabb hjärtfrekvens kan många ICD-enheter även behandla långsamma frekvenser, genom att sända små elektriska impulser till hjärtat. ICDenheten fungerar då som en pacemaker. En ICD består av ett batteri, elektroniska kretsar och en mikroprocessor. I ICD dosan lagras information om patientens arytmier, hur de blev behandlade och när. ICD-dosan ansluts till hjärtat med en eller flera elektroder, oftast venöst införda. De förankras i höger kammare eller förmak. Dosan placeras vanligtvis under vänster nyckelben eller till vänster på buken i höjd med naveln. Via en programmerare kan läkaren kommunicera med den inopererade dosan, från utsidan, genom att placera en radiosändare över dosan. Med hjälp av programmeraren kan också en rad olika funktionstester, inställningar och mätningar göras, samt inhämta data från dosans minne (1,2,3). 2. Syfte Ta reda på vad det finns för risker med att använda diatermi på en patient med ett ICD-implantat och vad man kan vidta för åtgärder för att minska riskerna. Ta reda på om det finns några skillnader, med tanke på eventuella risker för patienten, i att använda monopolär eller bipolär diatermi. Ta fram riktlinjer/instruktioner för användande av kirurgisk diatermi, under ett operativt ingrepp, på en patient med ICD-implantat.
3. Metod Litteraturstudier. Inhämtning av rekommendationer från företag som levererar och/eller säljer ICD-implantat. Datasökning av vetenskapliga artiklar via de stora medicinska databaserna, med sökorden -ICD -Diathermy -ICD AND diathermy -Implantable defibrillators -Defibrillators, implantable AND diathermy -pacemakers AND diathermy -elecrosurgery AND ICD -electro cautery AND ICD. 4. Resultat. 4.1 Användning av diatermi på en patient med pacemaker eller ICD kan leda till skada i myocardiet. Diatermi används regelbundet på patienter med en pacemaker eller ICD implanterad. Detta oftast utan några problem eftersom pacemakerdosan och ICD har integrerade skydd. De klarar oftast såväl diatermi som extern defibrillering utan att ta skada. Det finns däremot en risk för skador på hjärtmuskeln vid elektrodens spets. Dessa skador uppkommer via induktion. Elektrodens spets kan uppta en del av energin från diatermi eller defibrillering. Detta kan leda till en lokal värmeökning vid elektrodens spets med en brännskada i myokardiet som följd, som i sin tur leder till en ökad stimuleringströskel s.k. exit block. Elektroden ligger då mot död vävnad och kan inte fungera (5,6).
4.2 ICD-dosan kan avge terapi/elchock vid användning av diatermi. En ICD är gjord för att reagera på snabba arytmier. De störningar eller den effekt diatermin avger kan registeras och tolkas av ICD-dosan som en tackykardi och därmed levererar, avger den terapi/elchock (5). 4.3 Om diatermi skall användas, stäng av ICD-dosan. Det finns möjlighet att stänga av/deaktivera ICD-dosans funktion under det operativa ingreppet. Med hjälp av en programmerare, programmeras ICD-dosan om till OFF och därmed avges ingen terapi från dosan. Detta förutsätter att det finns tillgång till personal med kunskap för detta, samt tillgång till en programmerare. Det finns också möjlighet att deaktivera dosan med en pacemakermagnet. (Denna magnet bör ha en fältstyrka på minst 2-3 milli Tesla och den skall helst vara toroidformad.) Magneten placeras över ICD-dosan t.ex. genom att den tejpas fast. Så länge magneten är på plats avger dosan ingen terapi. Efter det kirurgiska ingreppet och efter det att magneten har avlägsnats skall ICD-implantatets funktion kontrolleras av personal med kompetens för detta (5,7). 4.4 Åtgärder för att minska risken att störa ICD-enhetens funktion. Inverkan på ICD-enheten kan minskas genom att placera neutralelektroden till diatermin så att minsta möjliga diatermiström
passerar genom elektroden/elektroderna eller dosan. Placera alltså neutralelektroden så långt bort som möjligt från dosan och elektroderna. Neutralelektroden får inte placeras så att diatermiströmmen måste passera från operationsområdet förbi dosan eller elektroden/elektroderna för att komma till neutralelektroden. Diatermi i thoraxregionen bör undvikas helt (1,5). För att minska risken att störa/skada implantatet och få strömmar inducerade till elektroderna skall man inte aktivera den aktiva elektroden innan en sluten strömkrets finns. D.v.s. innan den aktiva elektroden är på plats. Risken är annars att den aktiva elektroden lagrar ström, bygger upp en stor elektriskt fält, när den aktiveras i luft för att sedan avge den när en sluten strömkrets uppstår (8). 4.5 Monopolär eller bipolär diatermi? Om det finns möjlighet skall bipolär diatermi användas för att minska risken för skador på ICD-enheten. Vid bipolär diatermi begränsas den största delen av strömmen mellan diatermi-instrumentets två elektroder och sprids inte ut i kroppen som vid monopolär diatermi. Använd minsta möjliga effektinställning på diatermiapparaten. För att minska risken med diatermi skall korta och intermittenta diatermiaktiveringar användas (1,5). 4.6 Förslag till riktlinjer. - Diatermi bör undvikas på patienter med ICD - Om möjlighet finns, deaktivera ICD-dosan - Om diatermi skall användas, använd minsta möjliga effekt - Använd i första hand bipolär diatermi - Använd korta, intermittenta diatermiaktiveringar - Om monopolär diatermi används, placera neutralelektroden så långt bort som möjligt från ICD-dosan och elektroderna - Diatermi i thoraxregionen bör undvikas
- Aktivera ej diatemin innan den aktiva diatermielektroden är på plats, d.v.s. en sluten strömkrets finns - ICD-implantatets funktion måsta ALLTID kontrolleras av utbildad personal efter att diatermi används och/eller att ICDimplantatet varit deaktiverat med en pacemaker-magnet eller en programmerare. 4.7 Att Observera. All vårdpersonal måste vara väl medveten om att när ICD-dosan har deaktiveras och patienten får en arytmi, kommer inte patienten att få den terapi som var tänkt med ICD-enheten. ICD-dosans funktioner och inställningar kan ändras när kirurgisk diatemi används på patienten. Använd alltid EKG-övervakning. Patienten måste vara väl övervakad och en extern defibrillator måste vara tillgänglig. Tänk också på att läkemedel för att dämpa en arytmi skall finnas tillgängliga. Skador på ICD-enheten kan uppstå om man använder en extern defibrillator på patienten. Dessa skador är relaterade till hur nära dosan man placerar paddlarna på den externa defibrillatorn. Tillverkarna av ICD implantat rekommenderar att paddlarna placeras minst 10 cm från dosan och elektroderna. Om möjligt använd apex- (anterior-) och posterior position på paddlarna. Gärna också att paddlarna placeras perpendiculärt i förhållande till det implanterade elektrod-ledar systemet. Tillverkarna rekommenderar att minsta möjliga effekt används vid defibrilleringen. Observera att i de fall där en extern defibrillering eller diatermi används på patienten, måste ICD-enheten kontrolleras av utbildad
personal. Risken finns att skador eller störningar uppkommit på ICDimplantatet. Eventuellt måste ICD-dosan reprogrammeras och det kan bli nödvändigt att elektrodena ersätts med nya (5). 5. Diskussion. En av utgångspunkterna i den här rapporten har varit att jag/vi en dag står inför ett stressat läge där en patients hälsa står på spel, kanske efter ett trauma. Kirurgisk diatemi har tidigare varit den teknik inom sjukvården som stått för de flesta olyckor och tillbud. Diatermi är tekniskt komplicerat och det kan vara svårt att sätta sig in i alla risker som kan uppkomma när en stor elektrisk ström leds genom kroppen. ICD-implantat är en relativt ny metod att behandla patienter med vissa sjukdomar i hjärtat (första ICD-implantatet 1980). Därför är kanske inte alla risker vid användning av diatermi på dessa patienter tillräckligt utredd ännu. Jag tror att risken för att permanent skada någon del i ICD systemet kan ses som relativt liten, risken att temporärt stör ICD-dosans funktion är nog större. Samtliga fabrikanter av ICD, som jag har varit i kontakt med, avråder från användning av diatermi. Rekommendationen från Food and Drug Administration i USA har gått ut nyligen och är från december 2002. Den avråder från att använda diatermi på alla patienter med implanterade elektroder. De hänvisar till två dödsfall efter användning av diatermi. Jag har inte funnit några liknande riktlinjer från Svenska myndigheter. Jag har inte hittat några relevanta vetenskapliga artiklar vid min sökning på databaserna med sökorden -diathermy AND ICD.
De databaser jag sökt på är: -Medline -Cinahl -HSTAT -Sve Med + -Pub Med -Cochrane Jag kan också nämna att det finns en rapport om att ultraljuds skalpell kan användas som ett alternativ till kirurgisk diatermi. Enligt rapporten skulle ultraljuds skalpell vara ett säkrare alternativ än diatermi. Detta är dock inte tillräckligt studerat, så några rekommendationer kan inte ges ännu. Ultraljuds skalpell är inte heller att förorda vid alla typer av kirurgi (5).
Referenser 1. Jacobsson B. Teknik i praktisk sjukvård 2:a omarb. Uppl. Studentlitteratur, Lund. 1998. 2 Medtronic. Patientinformation, Implanterbar defibrillator. Medtronic AB, Stockholm. 2002. 3 St. Jude Medical. Patientinformation, anvisningar och beskrivning av implanterbar elkonverterare-defibrillatorer (ICDn). St Jude Medical, Inc. Printed in Sweden. 2001. 4 Dahlman M, Sandstedt B, Gottfridsson C. Patientinformation om implanterbar defibrillator ICD. ICD-mottagningen Universitetssjukhuset i Örebro. 5 Atlee JL, Bernstein AD. Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Perioperative Management. Anesthesiology 2001;95:1492-1506. 6 FDA Public Health Notification: Diathermy Interactions with Implanted Leads and Implanted Systems with Leads. Food and Drug Administration USA. 2002 Dec 19. 7 St. Jude Medical. Rekommendationer för deaktivering av Implanterbara Defibrillatorer (ICD) i patienter. St Jude Medical, Sweden AB. 8 Akademiska sjukhuset Uppsala, Medicinsk teknik. Kirurgisk Diatermi. Studiematerial Medicinsk Teknik, 5poäng vt-2003.