3:1
3:2
Bilaga 1. Läses bäst i färg 3:3 Dnr SN/2014:658 700 2015-08-12 1/15 Kontrollmoment Uppfyllelse (första halvåret 2015) Förbättringsarbete inför hösten 2015 a. Försörjningsstöd. Kontroll av att det finns en aktuell och underskriven 100 % har en arbetsplan, dock inte arbetsplan. underskriven. b. Avvikelsehantering. Kontroll av rapporterade avvikelser. 2197 avvikelser har rapporterats Nyckeltal Mål: 100 % har genomförandeplan Revidering i Treserva c. Mottagande av flyktingar. Kontroll av mottagna, jämfört med avtal. Noll mottagna d. Utförare av hemtjänst. Kontroll av genomförandeplaner i ett urval av ärenden. 78 % har genomförandeplaner. Granskningsdatum i god tid. Utbildning om innehåll. e. Risk för undernäring. Kontroll av hur lång nattfastan är på kommunens Nattfastan är 13,24 tim. Uppföljning rutin nattfasta på särskilda boenden för äldre samt kontroll av BMI. BMI: 262 boende har ett godkänt BMI ledningsgrupps målstyrningstavlor f. Förhandsbedömning avseende barn. Kontroll av handläggningstider. 86 % har handlagts inom två veckor g. Registerkontroll av personal som arbetar med barn. Fåtal stickprovskontroller gjorda Fastställa rutin för hela kommunen h. Arbetsmarknadsstrategi. 1. Kontroll av hur många av alla ungdomar som ansökt om ekonomiskt bistånd som blivit kartlagda och gått vägledningskurs. 2. Kontroll av hur många av de som under året haft en traineeanställning som har återkommit med ansökan om försörjningsstöd. 67 % har gått vägledningskurs 78 % av har inte återkommit i försörjningsstöd. i. Kontroll av besök i familjehem och HB-hem. 75 % har fått minst två besök. j. Kontroll av läkemedelshantering samt basala hygienregler. Kontroll läkemedel i november. Avvikelser vårdrelaterade infektioner har Hygienutbildning för ombud minskat från 41 till 27 Spetskompetens sjuksköterskor k. Uppföljning av biståndsbeslut enligt SoL och LSS 450 uppföljningar har utförts. Förbättringar i Treserva. Strängnäs kommun Nygatan 10 645 80 Strängnäs Tel 0152-291 00 Fax 0152-290 00 kommun@strangnas.se www.strangnas.se Bankgiro 621-6907
Bilaga 1. Läses bäst i färg 3:4 Dnr SN/2014:658 700 2015-08-12 2/15 a. Försörjningsstöd Ansvarig: Ulrica Runemar, enhetschef Jobbtorg Strängnäs, IFO Att det finns en aktuell och underskriven arbetsplan för varje försörjningsstödstagare. Alla som beviljas försörjningsstöd har en arbetsplan; en plan, som uppdateras varje månad och som innehåller villkor för den enskilde, kopplat till att ta emot försörjningsstöd. Sedan förra internkontrolluppföljningen pågår ett förbättringsarbete som handlar om att jobba mer intensivt med de som får försörjningsstöd och står till arbetsmarknadens förfogande. De får en coach inom verksamheten Jobbtorg, och får skriva och underteckna en genomförandeplan tillsammans med coachen. Genomförandeplanerna registreras i verksamhetssystemet. Förändringen innebär att hanteringen av arbetsplaner är förenklad. Arbetsplanerna är inte underskrivna och registreras inte som en särskild handling, utan återfinns som en del i journalen. I stället hålls fokus på genomförandeplaner och coachning av personer som har potential för att bli självförsörjande. inför hösten 2015 Förbättringsarbetet pågår med sikte på att alla som ska ha genomförandeplaner, få det, samt att planerna registreras i systemet. Ett bättre mått för uppföljning skulle vara att granska förekomst av genomförandeplaner i stället för arbetsplaner. Strängnäs kommun Nygatan 10 645 80 Strängnäs Tel 0152-291 00 Fax 0152-290 00 kommun@strangnas.se www.strangnas.se Bankgiro 621-6907
3:5 3/15 b. Avvikelsehantering Ansvarig: Sven-Erik Ålund, t. f. verksamhetschef Planering och utveckling Kontroll av rapporterade avvikelser. Äldreomsorg 1988 Funktionsnedsättning 176 Myndighet och bistånd 7 IFO 8 Privata hemtjänstutförare 16 Privat HVB 2 Antal avvikelser under första halvåret 2015 var sammanlagt 2197. Andra halvåret 2014 var motsvarande siffra 1861, en ökning med 18 %. Antal avvikelser har under senaste halvåret ökat med 18 %, jämfört med halvåret dessförinnan. Ökningen är inte generell. Ökningen återfinns på många håll inom verksamheten funktionsnedsatta. Vissa händelsetyper har ökat exempelvis fördröjd insats. Det finns enheter med minskat antal avvikelser t.ex. Hammargården. Det finns händelsetyper t.ex. utebliven dos av läkemedel som minskat i hela verksamheten. Den fråga som uppkommer är huruvida ökat antal avvikelser är ett tecken på bättre rapportering eller sämre kvalitet.
3:6 4/15 Att en avvikelse inträffar är något negativt. Men som en del av systematiskt förbättringsarbete är varje upptäckt av en avvikelse positivt. Genom upptäckten säkerställs att den kan åtgärdas samt att verksamheten kan se över sin styrning och förhindra återupprepning. Med hjälp av avvikelsestatistik kan: rutiner förbättras resurser prioriteras budgetarbetet underlättas Verksamheten myndighet och bistånd har analyserat sina avvikelser och kommit fram till att: Uppföljning av ärenden inom angivna tidsramar har förbättrats. Avvikelser i fråga om arbetsrutiner har ökat, där många handlar om kommunikation med privata utförare. Kommunikation sker manuellt i stället för elektroniskt, vilket skapar fler tillfällen av osäkerhet. Inom verksamhetsområdet funktionsnedsatta har antal avvikelser mer än fördubblats sedan förra halvåret. En ökning från 62 till 176. Verksamhetens analys är att enhetschefer och kvalitetssamordnare har arbetat med att tydliggöra information kring avvikelsehantering. Informationen har rört vad en avvikelse är, när de ska skrivas samt att synligöra förbättringsområden och tänkbara lösningar kring arbetsrutiner. Syftet har varit att höja medarbetarnas medvetenhet om avvikelser som ett verktyg för att främja brukarfokus och att uppmärksamma när brukarnas genomförandeplaner eller vårdplaner inte följts samt att öka kännedomen om att avvikelserna är till för att brukarna ska få stöd och insatser utförda på ett optimalt sätt. En hypotes är att den ökade informationen om avvikelser och dess syfte har resulterat i att personal i högre grad blivit medvetna om att uppmärksamma förbättringsområden och i större utsträckning än tidigare registrerar bristerna i rutinerna/utvecklingsområden i form av en avvikelse. Inom ansvaret för hälso- och sjukvården har medicinskt ansvarig sköterska analyserat avvikelserna och konstaterar att äldreomsorgen är ett mångfacetterat område där omvårdnadskunskap och specifik omvårdnadskunskap blir nödvändig. Samverkan mellan olika faktorer kan ses mellan bl.a. belastning, orörlighet, inkontinens, multisjuklighet mm vilket gör avvikelsehanteringen som en del i kvalitetsuppföljningar inom hälso- och sjukvården.
3:7 5/15 Fallavvikelser är den vanligaste avvikelsen och förebyggande arbete med bland annat registrering och riskbedömning i kvalitetsregister Senior alert görs. Antal fall har minskat med 33 % sedan förra halvåret, en förbättring som kan hänföras till Senior alert registreringar. Läkemedelsavvikelser hanteras inom rutinen för avvikelser samt genom rutin lokal läkemedelsinstruktion gemensamt mellan sjuksköterskor, omvårdnadspersonal och enhetschefer. Utebliven dos är den vanligaste läkemedelsavvikelsen och förbättringsarbete sker via kvalitetsråden inom enheterna. Enligt den lokala läkemedelsinstruktionen, ska kontroll av narkotiska läkemedel genomföras varje månad. Vid upptäckt av brist av narkotiska läkemedel görs alltid en polisanmälan samt att MAS kontaktas. Under första halvåret har brist upptäckts vid tre tillfällen. Förbättringsarbete inför hösten 2015 Ett utvecklingsområde skulle kunna vara att hitta nyckeltal för avvikelser, exempelvis antal avvikelser per brukare, för olika verksamheter och enheter. Nyckeltal som detta skulle kunna bidra i analysarbetet. En arbetsgrupp lägger i dagarna fram ett förslag till revidering av struktur och innehåll för avvikelser i verksamhetssystemet Treserva, med tillhörande utbildning för alla verksamheter. Syftet är att få en mer noggrann inrapportering samt en effektivare hantering av avvikelsestatistik på enhets- samt verksamhetsnivå.
3:8 6/15 c. Mottagande av flyktingar Ansvarig: Annica Westling, verksamhetschef IFO, delegerat till Ulrica Runemar, enhetschef Kontroll av antal mottagna flyktingar jämfört med avtal. Enligt avtal ska Strängnäs kommun ta emot 20 flyktingar per år. Under första halvåret 2015 har ingen flykting tagits emot, beroende på bostadsbrist.
3:9 7/15 d. Utförare av hemtjänst Ansvarig: Barbro Ernald, LOV-samordnare Kontroll av att utförare av hemtjänst uppfyller kvalitetskraven enligt LOVunderlaget. Stickprovskontroll ska göras av att brukare inom hemtjänsten har en aktuell genomförandeplan senast två veckor efter det att uppdraget om hemtjänst har startat hos kunden. LOV-samordnare har träffat varje utförare, som har visat genomförandeplaner på ett urval av sina kunder. Urvalet har gjorts av LOV-samordnaren och omfattat maximalt sju kunder per utförare; kunder som har tillkommit hos utföraren under senaste halvåret. Andel kunder hos utföraren som har en genomförandeplan inom två veckor från det att uppdrag startat. Maj/juni 2014 November månad 2014 April månad 2015 AB Hemtjänstdoktorn 100 % 100 % 100 % Gripsholms Hemassistans AB 57 % 86 % 100 % Hemmablick 0 % 57 % 100 % Hjälpredan AB 0 % 100 % 100 % Invita AB 100 % 100 % 100 % Rana Vård och omsorg 33 % 75 % 100 % Strängnäs kommun Strängnäs- Malmby 83 % 43 % 86 % Strängnäs kommun Strängnäs- Tosterö 71 % 100 % 57 % Strängnäs kommun Strängnäs- Vårfruberga 83 % 86 % 33 % Strängnäs kommun MÅS 86 % 100 % 86 % Genomsnitt alla 65 % 77 % 78 % Förbättring under senaste halvåret återfinns hos flera privata utförare samt den kommunala enheten Strängnäs-Malmby. Målet är 100 % hos alla utförare. Förbättringsarbete inför hösten 2015 Uppföljning kommer att ske på samma sätt under hösten. Utförarna ska i god tid få besöksdatum. Det finns osäkerhet hos utförarna om innehållet i en bra genomförandeplan, något som socialkontoret skulle utbilda i.
3:10 8/15 e. Risk för undernäring Ansvarig: Mats Karlsson, verksamhetschef Äldreomsorg Kontroll av hur lång nattfastan är på kommunens särskilda boenden för äldre samt kontroll av BMI. Nattfasta Uppföljning av nattfasta på särskilt boende genomfördes senast i november 2014, via länets nutritionsråd. Resultatet visar att nattfastan ligger över de rekommenderade 11 timmarna, på alla enheter. Någon egentlig förbättring har inte skett sedan mätningen 2012. Tabell 8. Nattfastans längd i november 2014 samt 2012. Boende Antal Medel (timmar) Median (timmar) Hammargården 26 12,75 13,08 Hammargården 2012 33 12,88 13,00 Isabellagården 73 12,96 13,00 Isabellagården 2012 40 13,12 13,21 Kristinagården 70 13,51 13,75 Kristinagården 2012 62 13,35 13,75 Mariagården 38 12,90 13,50 Mariagården 2012 28 13,07 13,50 Riagården 35 13,47 13,50 Riagården 2012 Sictoniagården 38 13,59 14,00 Sictoniagården 2012 30 13,11 13,75 Solvändan 14 12,24 13,21 Solvändan 2012 29 13,28 13,50 Thomasgården 24 14,08 13,83 Thomasgården 2012 31 13,68 13,67 Strängnäs 318 13,24 13,50 Strängnäs 2012 253 13,23 13,50 Södermanland 2349 12,19 13,00 Södermanland 2012 2360 12,64 13,25
3:11 9/15 BMI under 22 Personer i särskilt boende blir registrerade och riskbedömda i kvalitetsregistret Senior alert. I juni månad 2015 fanns 342 personer registrerade. Av dessa låg 80 personer (23 %) på ett BMI under 22. 81 % av dessa hade åtgärdsplaner för att komma tillrätta med undernäringen. Resten av de boende, 262 personer (77 %), har ett godkänt BMI och är alltså inte undernärda. Första halvåret 2014 Andra halvåret 2014 Första halvåret 2015 Ej undernärda 60 % 71 % 77 % Undernäring är ett tillstånd av obalans mellan intag och förbrukning av näringsämnen. En person som är 65 år eller äldre anses vara i riskzonen för att utveckla undernäring om det föreligger någon av de tre riskfaktorerna: ofrivillig viktsförlust, lågt BMI eller svårigheter att äta normalt. Undernäring anses föreligga vid BMI lika med eller mindre än 20 upp till 70 år, eller med ett BMI som är lika med eller mindre än 22 från 70 år och uppåt. Det finns en medvetenhet om risken för undernäring hos brukare inom särskilt boende och personalen arbetar aktivt med att bedöma risker bl.a. via Senior alert med att sätta in åtgärder. Förbyggande arbetssätt behöver medvetandegöras ytterligare och enhetschefernas roll tydliggöras. Utbildning för enhetschefer startar i september. Förbättringsarbete inför hösten 2015 En ny rutin vid nattfasta och risk för undernäring har färdigställts under första halvåret 2015. Den enskilde ska, oavsett boendeform, erbjudas riskbedömning vid nyinskrivning i kommunens hälso- och sjukvård samt vid förändrat allmäntillstånd. Den enskilde och vid behov deras anhöriga ska göras delaktiga i planeringen och genomförandet av aktuella åtgärder. För att undvika undernäring krävs både att identifiera risker och vidta förebyggande åtgärder. För att kvalitetssäkra processen ska Senior alert tillämpas. Rutinen för nattfastan följs upp via målstyrningstavlor i äldreomsorgens ledningsgrupp och utvärdering sker andra halvåret 2015.
3:12 10/15 f. Förhandsbedömning barnärenden Ansvarig: Annica Westling, verksamhetschef IFO, delegerat till Marita Andersson Kontroll av handläggningstider vid förhandsbedömning avseende barn. Beslut om en utredning ska inledas eller inte, ska fattas inom 14 dagar från det att anmälan inkommit om inte synnerliga skäl föreligger. Under årets första sex månader inkom 356 anmälningar avseende barn. 156 av dessa ledde till att utredning inleddes. 200 avslutades utan utredning. Av alla anmälningar togs ställningstagandet inom 14 dagar i 305 fall, vilket innebär 86 %. Första halvåret 2014 Andra halvåret 2014 Första halvåret 2015 Beslut inom 14 dagar 85 % 81 % 86 % I de fall där handläggningstiden överskridit 14 dagar handlar det om: Vårdnadshavare har uteblivit. Ungdom har vägrat att komma på besök. Handläggare har ställt in besök p.g.a. andra akuta ärenden. Handläggare har inväntat polisförhör. Polisen uppgett fel person, varför fel föräldrar kallats. Beslut kan ha tagits, men administration har inte hunnits med inom tidsperioden.
3:13 11/15 g. Registerkontroll personal Ansvariga: Annica Westling, verksamhetschef IFO, Maria Jäderlund, verksamhetschef Myndighet och bistånd, Carina Lundstedt, t.f. verksamhetschef Funktionsnedsättning, Mats Karlsson verksamhetschef Äldreomsorg Registerkontroll av personal inom socialkontoret som arbetar med barn. Stickprovskontroll ska utföras beträffande personal som arbetar med barn inom socialkontoret. Myndighet och bistånd Inom Myndighet och bistånd görs registerkontroll av handläggare som handlägger ärenden enligt LSS som rör barn samt på kontaktpersoner och avlastningsfamiljer som utför uppdrag efter beslut fattade på Myndighet och bistånd. Funktionsnedsättning Inom verksamhetsområde för personer med funktionsnedsättning begärs utdrag från belastningsregistret vid nya anställningar för samtliga medarbetare. Stickprov har utförts på åtta personalakter varav två (25 %) innehöll utdrag från belastningsregistret. Stickprovet som gjorts inom funktionsnedsättning uppvisar vissa brister då samtliga akter inte hade utdrag. I samråd med personalvetare och ansvariga enhetschefer har bedömning gjorts att en orsak kan vara att vissa medarbetare varit anställda så länge att rutin inte har funnits tidigare. En annan orsak kan vara att personalkontoret tidigare har haft kopia på utdrag från belastningsregistret i medarbetarens akt, men valt att i stället jobba utifrån en rutin där ansvarig chef meddelar personalkontoret för kännedom, att utdrag från belastningsregistret finns hos chefen. Förbättringsarbete inför hösten 2015 Strängnäs kommun saknar gemensamma rutiner för registerkontroll. Socialkontoret väntar på att personalavdelningen ska utarbeta sådana rutiner. T.f. verksamhetschef funktionsnedsättning kommer att föreslå att utdrag från belastningsregistret inhämtas vartannat år på samtliga medarbetare som arbetar med barn och unga.
3:14 12/15 h. Arbetsmarknadsstrategi Ansvarig: Annica Westling, verksamhetschef IFO, delegerat till Ulrica Runemar och Karin Svensson, enhetschefer. Kontroll av hur många av alla ungdomar som ansökt om ekonomiskt bistånd som blivit kartlagda och gått vägledningskurs. Kontroll av hur många av de som under året haft en traineeanställning som har återkommit med ansökan om försörjningsstöd. 67 % av de kallade ungdomarna har gått vägledningskursen. 22 % har återkommit till försörjningsstöd i slutet av augusti av dem som avslutade traineeanställning januari-april 2015. 78 % har alltså inte återkommit.
3:15 13/15 i. Familjehem och HVB Ansvarig: Annica Westling, verksamhetschef IFO, delegerat till Marita Andersson, enhetschef. Besök hos barn och ungdomar i familjehem samt besök vid HVB-placeringar. familjehemsplacerade barn och ungdomar ska få besök av barnsekreterare minst 4 ggr/år (2 ggr/halvår). HVB-placerade barn och ungdomar ska få besök av barnsekreterare minst 4 ggr/år (2 ggr/halvår). 76 barn och ungdomar var under första halvåret placerade i familjehem eller HVB. 57 (75 %) av dessa fick minst två besök. 19 (25 %) fick färre än två besök; 17 fick ett besök och två fick inget besök. Skälet till att de placerade inte får stadgade antal besök beror oftast på att de varit placerade under kort tid, i vissa fall endast någon vecka under perioden.
3:16 14/15 j. Läkemedelshantering, basala hygienregler Ansvarig: Pia Kjaersgaard, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Kontroll av läkemedelshantering. Stickkontroll av basala hygienrutiner. Läkemedelshantering Läkemedelskontroller genomförs av extern granskare från Apoteket AB, en gång om året, under hösten. Resultat kommer att redovisas vid nästa interkontrolluppföljning. Basala hygienrutiner Under första halvåret genomfördes hygienronder inom hemtjänst MÅS och hemtjänst Strängnäs samt inom gruppboenden LSS inom funktionsnedsatta. Vid ronderna framkom att enheterna har kännedom om rutinen om basal hygien. Det finns utbildade hygienombud som träffas regelbundet 1-2 ggr/år och uppdaterar sina kunskaper gällande vårdhygien tillsammans med hygiensjuksköterska från smittskydd/vårdhygien landstinget Sörmland. Basala hygienrutiner är den viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vårdarbetet. De skall därför alltid tillämpas i alla vårdsituationer av all personal oavsett om det finns en känd smitta eller ej. All personal får i samband med introduktion information om rutin för basal hygien, samt underteckna mottagande. Dokumenten förvaras hos i personalakt hos enhetschef. Enligt rapporterade avvikelser (se punkt 2) hade 27 vårdrelaterade infektioner rapporterats i avvikelsesystemet. Halvåret dessförinnan var motsvarande avvikelser 41, alltså en förbättring. Lågt antal vårdrelaterade infektioner visar på ett bra arbete med basala hygienrutiner. Förbättringsarbete inför hösten 2015 För hygienombuden planeras kompetenshöjande utbildning under hösten 2015. För sjuksköterskor planeras att åter starta upp en grupp med spetsfunktion inom basal vårdhygien för att arbetet med stärka patientsäkerheten inom vårdhygien.
3:17 15/15 k. Uppföljning av biståndsbeslut Ansvarig: Maria Jäderlund, verksamhetschef Myndighet och bistånd Kontroll av att uppföljningar av biståndsbeslut utförs regelbundet. Ca 450 uppföljningar avseende pågående hemtjänstinsatser har gjorts under första halvåret 2015. Det saknas idag möjlighet att ta fram uppgift om antal planerade respektive utförda uppföljningar ur verksamhetssystemet Treserva, varför resultatet måste handräknas för att kunna redovisas. Antal genomförda uppföljningar avseende hemtjänstinsatser inom beslut: personlig omvårdnad, service, ledsagning, avlösning i hemmet och egenvård har handräknats, följts och redovisats månadsvis som en del i socialkontorets förändringsarbete. Övriga insatser följs upp regelbundet, men har inte räknats. Förbättringsarbete inför hösten 2015 En händelsetyp genomförda uppföljningar ska tillföras verksamhetssystemet Treserva vilket ger möjlighet till en mer rationell framtagning av uppgifterna. Antal planerade uppföljningar i förhållande till faktiskt genomförda uppföljningar kommer därefter att kontrolleras regelbundet i ett urval av ärenden.