HIV i Sverige alltmer en del av världsepidemin

Anders Blaxhult, läkare, infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna (anders.blaxhult@kus.se) Malin Arneborn, epidemiolog, Smittskyddsinstitutet, Solna Torsten Berglund, epidemiolog, Smittskyddsinstitutet, Solna HIV i Sverige alltmer en del av världsepidemin I världen pågår en växande HIV-epidemi. Sedan de första fallen beskrevs i Stockholm 1983 [1] har per den sista december 2003 sammanlagt 6 299 fall rapporterats i Sverige [2]. Tidigare finns beskrivet rapporterade fall i Sverige för åren 1988 1990 [3] respektive 1994 [4]. Dessutom finns en studie av kontaktspårning kring patienter publicerad 1990 [5], vilken karakteriserar personer som under åren 1997 2001 diagnostiserats med HIV i Sverige. Jämfört med förhållandena tio år tidigare har en större andel smittats utanför Sverige. Bland dem som insjuknar i aids finns jämfört med tidigare en större andel som inte har en tidigare känd HIV-infektion. Material och metod Nyupptäckta fall av HIV rapporteras till Smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. För att förbättra de epidemiologiska kunskaperna om utvecklingen i Sverige har Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet inhämtat uppgifter från den kontaktspårning som sker kring nydiagnostiserade fall av HIV vid respektive klinik. Ett frågeformulär sändes ut till klinikerna året efter det att anmälan skett. Resultaten från femårsperioden 1997 2001 redovisas i denna artikel. Under perioden anmäldes 1 213 fall av HIV i Sverige. I artikeln finns uppgifter om 1 018 fall (84 procent av samtliga fall). Exkluderade är fall av mor barnsmitta, tillfälliga turister i Sverige, kända fall som invandrat från utlandet (frånsett några sådana fall som upptäckts under tillfällig utlands-/semestervistelse eller precis i samband med inflyttning till Sverige). Vidare har personer exkluderats där diagnosdatum är äldre än från 1997. Det senare medför att bortfallet blir störst för fall anmälda under 1997. I materialet redovisas»ursprungsland«. Detta är ett dåligt definierat begrepp men torde i de flesta fall överensstämma med det mera väldefinierade begreppet födelseland. Resultat Tre fjärdedelar av fallen är anmälda från storstadsområdena, framför allt från Stockholms län, som ensamt står för 54 procent av fallen. Skåne län står för 11 procent och f d Göteborgs och Bohus län för 10 procent, medan övriga Sverige tillsammans står för en fjärdedel av anmälningarna. Om man ser till olika smittvägar blir koncentrationen till storstadsområdena ännu tydligare vad gäller de två smittvägarna där inhemsk smitta dominerar, dvs injektionsmissbruk och män som smittats genom sex med män. Hela 74 procent av injektionsmissbrukarna är anmälda från Stockholms län. För homosexuellt smittade män är förhållandet likartat: 70 Sammanfattat HIV-epidemin i Sverige blir alltmer en del av världsepidemin, där heterosexuell smitta i Afrika och på senare år Asien dominerar. 15 procent av HIV-diagnoserna ställs först vid insjuknande i aids. Kontaktspårning leder till att minst 0,12 nya fall per indexpatient upptäcks. procent av alla fallen i denna grupp är anmälda från Stockholms län, 12 procent från Skåne län och 9 procent från f d Göteborgs och Bohus län. För den heterosexuella smittvägen är storstadskoncentrationen inte lika accentuerad, även om Stockholms län är kraftigt överrepresenterat i förhållande till folkmängden: 45 procent av fallen bland heterosexuella är anmälda från Stockholms län, 11 procent vardera från Skåne respektive f d Göteborgs och Bohus län och 33 procent från övriga Sverige. Av de anmälda är 663 (65 procent) män och 355 (35 procent) kvinnor. Fördelningen mellan olika smittvägar beskrivs i Tabell I och var smittan erhållits i Tabell II. Relation till smittkällan I sammanställningen rapporteras 35 procent (360/1 018) vara smittade vid tillfälliga kontakter och 24 procent (247/1 018) i en fast relation. För ett stort antal saknas sådan uppgift. Tabell I. Fördelning på smittvägar. Män, Kvinnor, Totalt, antal (procent) antal (procent) antal (procent) Homosexuell 282 (43) 282 (28) Heterosexuell 271 (41) 292 (82) 563 (55) Injektionsmissbruk 78 (12) 26 (7) 104 (10) Blodtransfusion 1 3 9 (3) 12 (1) Övrigt/okänd 2 29 (4) 28 (8) 57 (6) Totalt 663 (100) (100) (100) 1 Samtliga smittade utanför Sverige och före inflyttning till Sverige. 2 Dödsfall exempel på orsak till att smittväg ej varit möjlig att fastställa. Läkartidningen Nr 37 2004 Volym 101 2805

Tabell II. Smittväg och smittort. Homosexuella män, Heterosexuella män, Heterosexuella kvinnor, Injektionsmissbruk: män, Injektionsmissbruk: kvinnor, antal (procent) antal (procent) antal (procent) antal (procent) antal (procent) Sverige 171 (61) 38 (14) 58 (20) 67 (85) 23 (88) Övriga Europa 50 (18) 22 (8) 19 (7) 6 (8) 2 (8) Afrika 2 (1) 105 (39) 145 (50) Amerika 21 (7) 6 (2) 8 (3) Asien 12 (4) 83 (31) 52 (18) 2 (3) Oceanien 1 1 1 Okänd 25 (9) 16 (6) 9 (3) 3 (4) 1 (4) Totalt 282 (100) 271 (100) 292 (100) 78 (100) 26 (100) Bland homosexuellt smittade i Sverige anges för 38 (22 procent) att de smittats av en fast partner; motsvarande siffra för smittade i Europa respektive Nord- och Sydamerika är 5 (13 procent) respektive 1 (5 procent). Bland heterosexuellt smittade män uppges smittkällan vara en fast partner för 20 (53 procent) av de smittade i Sverige mot 17 (16 procent) respektive 17 (20 procent) för de smittade i Afrika respektive Asien. Slutligen uppges smittkällan för heterosexuellt smittade kvinnor vara en fast partner för 43 (74 procent) av de smittade i Sverige mot 43 (30 procent) respektive 9 (18 procent) för de smittade i Afrika respektive Asien. Kontaktspårning Kontaktspårning utfördes i minst 892 fall (88 procent). Av olika skäl blev den inte utförd i 46 fall (5 procent), och uppgift saknas i 80 fall (8 procent). För de 892 fall där uppgifter föreligger gäller att sammanlagt 1 949 partner uppgavs. Av dessa blev 911 kallade till HIV-test, och 859 testades. Orsaken till att hälften av alla partner inte kallades till test var vanligen att han/hon bodde utomlands eller att partnern inte kunde spåras därför att fullständig identitet saknades. En orsak till att test inte utförts var att den uppgivna kontakten redan var känt HIV-positiv. Testresultatet är känt för 793 av de kallade. En tidigare icke-känd HIV-infektion upptäcktes hos 127 (16 procent) av dem. Hos patienter med känd smittväg fann man vid kontaktspårning 0,16 nya fall (39/241) per homosexuellt smittad indexpatient, 0,15 nya fall (77/499) per heterosexuellt smittad och 0,10 nya fall (9/88) per injektionsmissbrukare. Samtidig HIV- och aidsdiagnos I ett antal fall upptäcktes HIV-infektionen sent, dvs i anslutning till diagnostiserad aids. Dessa personer antas i genomsnitt ha haft sin HIV-infektion i tio år utan att den diagnostiserats. Under den aktuella femårsperioden utgjorde dessa»late testers«17 procent (116 / 663) av männen och 10 procent av kvinnorna (37/355). Bland homosexuella män är andelen»late testers«större vid smitta utomlands, men även vid smitta i Sverige upptäcks 18 procent (31/171) först när de får aids. För heterosexuellt smittade män och kvinnor gäller att andelen»late testers«var lägst vid smitta i Afrika och högst vid smitta i Asien. Personer smittade i Sverige intog en mellanställning. I gruppen smittade i Asien (huvudsakligen Thailand) med samtidig HIV- och aidsdiagnos har männen genomgående svenskt ursprung, medan kvinnorna har thailändskt ursprung. Antal 250 200 150 100 50 0 HS sv m HS ut m HT sv m HT ut m HT sv kv HT ut kv Figur 1. Personer diagnostiserade med HIV i Sverige perioden 1997 2001. Antalet smittade i Sverige (gul stapel) respektive utomlands (grön stapel) är fördelade på män (m) respektive kvinnor (kv), homosexuell (HS) respektive heterosexuell (HT) smittväg samt svenskt (sv) eller utländskt (ut) ursprung. Ursprung och smittland Personer som diagnostiserats med HIV i Sverige har olika relation till Sverige både före och efter det att smittan skett (Figur 1). En del har haft HIV-infektionen före invandringen till Sverige, och här har vi oftast knapphändiga epidemiologiska data. Bland inflyttade finns också personer som fått sin infektion efter flytten till Sverige, antingen här i Sverige eller vid utlandsresor (t ex besök i hemlandet). Eftersom smittillfället i många fall inte säkert kan fastställas är denna senare, och ur svensk epidemiologisk synvinkel viktiga, grupp svår att urskilja från den större grupp som smittades redan före migrationen. Bland födda i Sverige finns likaså både de som smittats i Sverige och de som smittats utomlands. Samtliga dessa grupper ingår i den svenska statistiken och i HIV-epidemin. En något mera väldefinierad grupp, med något säkarare epidemiologiska data, är personer med uppgivet svenskt ursprung. Av 215 homosexuellt smittade män med svenskt ursprung har 66 procent smittats i Sverige, medan motsvarande siffra är 45 procent bland 64 män med icke-svenskt ursprung. De som har icke-svenskt ursprung har en median vistelsetid i Sverige på sex år vid diagnostillfället. Av 158 heterosexuellt smittade män med svenskt ursprung är 18 procent smittade i Sverige, 20 procent i Afrika och 45 procent i Asien. Bland 113 heterosexuellt smittade män med icke-svenskt ursprung var 9 procent smittade i Sverige och 65 procent i Afrika. Bland personer med ickesvenskt ursprung var mediantiden från invandring till diagnos två år. Bland 59 heterosexuellt smittade kvinnor med svenskt ursprung är 63 procent smittade i Sverige och 19 procent i öv- 2806 Läkartidningen Nr 37 2004 Volym 101

ANNONS ANNONS

riga Europa. Bland 233 heterosexuellt smittade kvinnor med icke-svenskt ursprung är 9 procent smittade i Sverige, 60 procent i Afrika och 21 procent i Asien. Mediantiden från invandring till diagnos var ett år. Diskussion Vår sammanställning innehåller den information som varit möjlig att inhämta kring smittillfället hos dem som diagnostiserades med HIV i Sverige under perioden 1997 2001. Vid sexuellt överförda sjukdomar och sexuellt beteende i allmänhet finns emellertid alltid en viss osäkerhet kring lämnade uppgifter. Heterosexuell smitta dominerar Genomgående kan man se att den svenska HIV-epidemin alltmer speglar den internationella epidemin, där heterosexuell smitta framför allt i delar av Afrika och på senare år delar av Asien dominerar. Heterosexuell smitta står för merparten av de nydiagnostiserade fallen under perioden, och för män diagnostiserade med HIV i Sverige är samlag med man respektive med kvinna nu lika vanliga smittvägar. Detta kan jämföras med fall rapporterade 1988 1990 [3], då homosexuella män stod för 69 procent, heterosexuella män för 17 procent och heterosexuella kvinnor för 14 procent av all sexuell smitta. Ser man enbart till dem som smittats i Sverige under perioden 1997 2001 (Tabell II) dominerade dock alltjämt homosexuella män, som står för 48 procent av de inhemska fallen, att jämföra med 27 procent som smittats heterosexuellt och 25 procent som smittats genom injektionsmissbruk. Smittort oftast i ursprungsland Majoriteten av de homosexuellt smittade är smittade i Sverige eller övriga Europa. Flertalet har också svenskt ursprung. Bland smittade i Amerika och Asien dominerar dock personer med ursprung i dessa kontinenter. Under 1988 1990 [3] var i stället smitta i Europa (utanför Sverige) och Amerika vanligare, och USA det enskilda land som hade flest utlandssmittade. Bland män smittade genom heterosexuella kontakter dominerar utlandssmitta i Afrika och Asien. Under åren 1988 1990 [3] dominerade också utlandssmitta bland heterosexuellt smittade män. Då var fall som smittats i Amerika och Europa vanligast, medan framför allt fallen smittade i Asien var få. Även bland kvinnor med heterosexuell smittväg dominerar utlandssmitta. Här är, jämfört med männen, afrikanskt land vanligare som smittland och asiatiskt land mindre vanligt. Detta speglar naturligtvis, förutom invandring, var män och kvinnor etablerar sina sexuella relationer vid utlandsvistelser. Bland kvinnorna har betydligt färre med svenskt ursprung smittats i Afrika och Asien än bland männen. I stället hade flertalet som smittats där också sitt ursprung där. Under 1988 1990 [3] dominerade smitta i Sverige eller övriga Europa i denna grupp. Bland män och kvinnor som smittats genom injektionsmissbruk har det övervägande flertalet smittats i Sverige, och personerna har också vanligen svenskt ursprung. Fler smittas i fasta relationer I studien från 1994 [4] hade 59 procent (64/109) av smittan skett i en relation som klassificerades som tillfällig kontakt och 21 procent (23/109) i en fast relation. I många fall saknas kunskap om relationens art, men siffrorna tyder på en ökning av andelen som smittas i fasta relationer. Perioden 1988 1990 [3] hade majoriteten av de heterosexuellt smittade männen smittats i en tillfällig relation, medan merparten av de heterosexuellt smittade kvinnorna hade smittats i en fast relation. I denna studie har majoriteten av heterosexuella män och kvinnor smittats i fasta relationer när smittan skett i Sverige. Vid utlandssmitta är en fast relation som angiven smittkälla mindre vanlig. Kontaktspårning effektivast vid sexuell smitta Kontaktspårning var mer effektiv bland dem som smittats sexuellt än bland dem som smittats genom injektionsmissbruk. I genomsnitt hittades genom kontaktspårning 0,12 nya fall (127/1 018) per indexpatient. Detta stämmer väl med förhållandet att indexpatienterna (som är de som ingår i denna undersökning) i sin tur till 12 procent hade upptäckts genom kontaktspårning. Beräknat enbart på de 892 fall där vi vet att kontaktspårning verkligen ägde rum blir utfallet 0,14 (127/ 892) per indexpatient. I en studie av kontaktspårning i Göteborg publicerad 1990 [5] kunde man finna 21 nya fall av HIV vid kontaktspårning av 91 nyupptäckta fall, dvs 0,23 nya fall per indexpatient. Fler får HIV- och aidsdiagnos samtidigt Andelen fall av samtidig HIV- och aidsdiagnos har ökat jämfört med 1988 90 [3], då 9 procent (35/411) fick sin HIVdiagnos i detta sena skede. Att 18 procent av män smittade genom homosexuella kontakter upptäcks först när de får aids kan tyckas vara anmärkningsvärt i en rimligen förhållandevis välinformerad grupp. Samtidiga diagnoser var vanligare bland män än bland kvinnor. Kvinnor kan vara mer vårdsökande och har naturligtvis genom graviditetsscreening en möjlighet att bli upptäckta innan aids utvecklas. Kanske kan medvetenheten om HIV-epidemin i Afrika göra att testbenägenheten blir större i gruppen som smittats i Afrika. På motsvarande sätt kan man föreställa sig att förnekande av de risker som är förenade med sexuella kontakter i Asien eller mera specifikt i Thailand gör att HIV-diagnosen försenas bland smittade där. Samtidig HIV- och aidsdiagnos var mycket ovanlig bland injektionsmissbrukare, vilket visar att de ofta testas. Den stora andel av homosexuella män och injektionsmissbrukare som har ett tidigare negativt HIV-test tyder på att testningsfrekvensen alltjämt är högre i dessa grupper än bland heterosexuella. Även det faktum att heterosexuella förblir oupptäckta längre än de två andra grupperna stärker detta intryck. Medvetenheten om HIV bland homosexuella män och injektionsmissbrukare förefaller att vara fortsatt stor, i alla fall så långt att de HIV-testar sig. Men uppenbarligen har detta ändå inte hindrat att vissa blir HIV-infekterade. Ursprung och smittland varierar Bland homosexuellt smittade män med svenskt ursprung har flertalet smittats i Sverige. Även bland personer med annat ursprungsland har en stor andel smittats i Sverige. Många som invandrat och tros ha varit smittade före migrationen har också varit bosatta i Sverige många år innan diagnosen ställts. För heterosexuellt smittade män med svenskt ursprung är det däremot vanligare att bli smittad i Asien och i viss mån i Afrika, ofta i en tillfällig relation. Heterosexuellt smittade kvinnor av svenskt ursprung har däremot, liksom homosexuellt smittade män, oftast smittats i Sverige eller i övriga Europa. Dessa kvinnor har dock till skillnad från de homosexuella männen, som ofta smittats i en tillfällig relation oftast uppgivits som smittade i en fast relation. Konklusion Sammanfattningsvis bekräftar dessa data till stor del den bild vi har av HIV-epidemin i Sverige. Antalet smittade i Sverige är fortsatt förhållandevis lågt, men totalförekomsten av HIV i världen ökar i snabb takt. Det är ett förhållande som vi i ökad 2808 Läkartidningen Nr 37 2004 Volym 101

utsträckning påverkas av genom internationella kontakter, genom migration och vid resor med sexuella kontakter. På grund av aidssjukdomens långsamma och länge symtomfria natur föreligger svårigheter att få alla de detaljuppgifter om smittöverföring som vore önskvärda. För det förebyggande arbetets utformning och inriktning är det viktigt att få så bra epidemiologiska data som möjligt. Förutom övervakningsdata från fallanmälningar behövs kvalitativa epidemiologiska studier med ett begränsat urval patienter för att fördjupa kunskaperna om risksituationer och riskbeteenden som leder till att HIV sprids. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Pehrson PO, Lidman K, Bergdahl S, Morfeldt-Månsson L, Blaxhult A, Broström C. AIDS bland homosexuella män: De första svenska fallen. Läkartidningen 1983;80:545-8. 2. EPI-aktuellt 2004;3(6) URL:http://www.smittskyddsinstitutet.se 3. Blaxhult A, Eriksson G, Böttiger M, Lidman K. Sexually acquired HIV-infection: an analysis of epidemiological data concerning cases reported in Sweden 1988 90. Scand J Infect Dis 1992;24:707-13. 4. Åsander AS, Berglund T, Persson C, Ramstedt K. Prevention mot HIV med kontaktspårning. Läkartidningen 1996;93:3907-10. 5. Ramstedt K, Hallhagen G, Lundin BI, Håkansson C, Johannisson G, Löwhagen GB, et al. Contact tracing for human immunodeficiency virus (HIV) infection. Sex Transm Dis 1990;17:37-41. = artikeln är referentgranskad ANNONS SUMMARY During the years 1997 2001 there were 1213 cases of HIV reported in Sweden. By using a questionnaire sent to respective clinics, additional information was obtained for 1018 patents. The transmission routes were: 28 per cent homosexual, 65 per cent heterosexual, 10 per cent intravenous drug abuse, 1 per cent blood transfusion (none in Sweden) and 6 per cent other/unknown. 61 per cent of men infected by sex with men had contracted their infection in Sweden whilst this was true for 14 per cent of heterosexually infected men and 20 per cent of heterosexually infected women. Instead many with heterosexually transmitted infections had been infected in Africa or Asia where in many cases the patients also originated from. In 15 per cent of cases the HIV infection was detected in conjunction with a diagnosis of aids. Partner notification led to at least 0.12 (127/1018) new cases per index case. Anders Blaxhult, Malin Arneborn, Torsten Berglund Correspondence: Anders Blaxhult, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, SE-171 76 Stockholm, Sweden (anders.blaxhult@kus.se) Läkartidningen Nr 37 2004 Volym 101 2809