Erfarenheter från ett Metadonprogram för behandling av patienter med långvariga smärttillstånd och opioidberoende Leif Grönbladh Forskare, FM, Med doktor Beroende- och neuropsyykiatri Akademiska sjukhuset, Uppsala Neurocentrum, Uppsala Universitet 2010-02-25 Leif.Grönblad@akademiska.se
Metadonbehandling Kontroversiell trots 40 års verksamhet 800 000 patienter i behandling Svalt intresse i Sverige Låg ökningstakt Nya riktlinjer 3600 patienter i LAB
V.P Dole, M. Nyswander & M.J. Kreek 1964: Opiatberoende är en sjukdom! - Paradigmskifte
Opiater Råopium Papaver Somniferum Mjölkaktig vätska som utvinns från opiumvallmon Opium har använts sedan 6000 år för att lindra smärta, motverka diarré och hosta och ge sömn Till Europa kom opium under 1500-talet Opiumhålor i Kina under 1600-talet Opiumtinktur under 1800-talet
Heroinmissbruk Iv injektioner i armar, fötter, hals Vanligt med 6-8 injektioner per dygn Snabb toleransutveckling Kraftiga abstinenssymptom Craving HIV, Aids, Hepatit C Tandskador, endocarditer Kriminalitet - prostitution Hög mortalitet, 20-50 gånger förhöjd
Komplikationer vid heroinmissbruk HIV 0-60% Hepatit B 20-90% Hepatit C 40-95% Depression 30-55% Fobier 40-50% Personlighetsstörningar 30-50% Generaliserad ångest 30-40%
Överdos vid heroinmissbruk Låg tolerans Blandmissbruk Andningsförlamning Aspiration Medvetslöshet
Abstinens vid heroinmissbruk Rastlöshet Irritation Svettningar Rinnande näsa och ögon Depression Tandvärk Tremor Risk för kramper Risk för uttorkning Värk i muskulatur och leder Sjukdomskänsla
Abstinensbehandling Subutex Doloxene Metadon
Biverkningar av opiater Svettningar Förstoppning Viktökning Sexuella problem Sömnstörningar Prolaktinstegring Låg testosteronhalt
Metadon Komplex farmakokinetik Racemat Styrkan 50mg/ml Lösning med 27% socker, motsvarar 4 sockerbitar Metadondos 100mg (15-350mg) Plasmakoncentration 200-400ng/ml blod Halveringstid 24 timmar Högsta plasmavärde efter 3-4 timmar Abstinenssymptom efter 24 timmar, maxvärde efter 6 dygn Abstinenssymptomen avklingar efter 2 veckor
Metadon DnE Komplex farmakonkinetik Individuell dosering Racemat Styrkan 1 mg/ml, 5 mg/ml Oral lösning, klar, färglös vätska med fruktsmak Lösningen innehåller etanol 24 mg/ml (2,3%) Medeldos 100mg (15-350mg) Plasmakoncentration 200-400ng/ml blod Halveringstid 24 timmar Högsta plasmavärde efter 3-4 timmar Abstinenssymptom efter 24 timmar, maxvärde efter 6 dygn Abstinenssymptomen avklingar efter 2 veckor
Subutex Partiell agonist - antagonist Lindrar suget efter heroin - craving Blockerar heroineffekten Resoribletter Maxdos 24mg? Skall inte kombineras med alkohol och benz Kan inte kombineras med andra opiater Amning rekommenderas inte Graviditet - osäkra data? Körkort: som vid metadonbehandling Max plasmavärde nås efter 90 minuter Halveringstid 20-25 timmar
Dole-Nyswander 1965 Dependence as a metabolic disease Methadone treatment is a combination of substitution treatment with methadone and a social-psychiatric outpatient treatment program JAMA 1965; 193:80-84
Dole-Nyswander 1965 Methadone induction as inpatient during 6 weeks, 80-120 mg Medical and psychiatric exam Social planning Outpatient treatment Daily dispensing Urine monitoring When stabilised, take-home doses
Varför fungerar Metadonbehandling Kroppseget morfin - endorfiner Kombination av läkemedel och vårdprogram Minskar suget (craving) Dricklösning Minskar risken för överdos Normalt beteende Inte påverkad
Varför fungerar Metadonbehandling Bemötandet viktigt Ingen dosökning Ingen toleransutveckling (racemisk) Medicinskt säker, få interaktioner Inga kända organskador Graviditet inget hinder
Behandlingspolicy Bemötande - förhållningssätt Ulleråkermodellen Programtyp Regelstyrd Målstyrd Attityder Övervakning Stöd Kontroll Uppmuntran Mål Avsluta Behovsstyrd Egenskaper Konfrontation Empati Retention Låg Hög
Bemötandet - 10 sekunder - ögonkontakt - visa engagemang - makt - relationen inte jämlik - tålamod - syftet med besöket - lämna tid för frågor
Bemötandet professionell hållning som innebär en ständig strävan att i yrkesutövandet styras av det som - på kort och lång sikt - gagnar den hjälpsökande, inte av de egna behoven, känslorna och impulserna
Empati - förmåga att sätta sig in i och förstå en annan människas känslor och psykiska situation-
Risker med empati - avtrubbning - förnekande av krav - känsla av vanmakt - kontinuerlig otillfredsställelse - försvar
Motiverande samtal Hur intresserad är Du att sluta med droger? X-----------------------------------------------X Ointresserad? Intresserad? Beredd? Vilka vinster finns? Vilka hinder finns? Svaren finns hos klienten
Motivation- några principer - Visa empati - Utveckla möjligheter till förändring - Följ med i motståndet - Uppmuntra självförtroendet - Lyssna och reflektera - Öppna frågor - Sammanfatta - Bekräfta
Varför kontaktmannaskap? - Han/hon är min - Behandlingsallians - Grundbult i behandlingsarbetet - Vårdplan
Viktigt för patienten -integritet - medbestämmande - helhetssyn - samarbete - respekt - kunskap - omtanke - att inte bli avvisad - att få ett beslut
När blir smärtlindring ett problem? Dosökning Ökade biverkningar Sviktande smärtlindring Kognitiv påverkan Ökad tolerans Borttappade recept
Varningssignaler Dosökning Upprepade akutbesök Flera förskrivare Borttappade recept Kräver injektionsbehandling Kräver opioider
Problemet Hög tablettkonsumtion Sprutor i självadministration On/off-effekt Kraftig dosökning Toleransökning Craving för opiater Besviken på sjukvården
Missbruksbeteende Säljer läkemedel Tappar bort recept Stjäl droger från andra Injicerar orala beredningar Köper medicin illegalt Alkoholmissbruk? Går runt till jourmottagningar
Smärtpatienter stigmatiserade Litar inte på sjukvården Alla smärttillstånd kan inte förklaras Patienten känner sig kränkt och maktlös Stress Minskat självförtroende Dåligt bemötande Narkoman? Patienten försvarar sig Kräver ny operation
Metadonbehandling för smärtpatienter Uppföljning av 60 patienter - Problematisk opioidanvändning - Svår smärta och dålig livskvalitet - Kortverkande opioider - Toleransutveckling
Utredning - Remiss - Diagnos - Psykiatrisk sjuklighet - Typ av beroende, läkemedel - Administration av läkemedel - Urinprov
Metadonbehandling vid långvarig smärta Omställning till säker metadonbehandling med dricklösning Omställningen i slutenvård vid Akademiska sjukhuset Vårdplan Samarbete med smärtmottagning Fortsatt öppenvård Vid behov urinprov
Metadonbehandling vid långvarig smärta Undersökningsgrupp Antal patienter 60 (31 män, 29 kv) Medeldos metadon 100 mg, (10mg-350mg) Medelålder 42/44 Antal år med smärta 13 Antal år med opiater 7 Rhodin, Grönbladh, Nilsson, Gordh European Journal of Pain, 2006
Smärtproblem Ryggsmärtor Pankreatiter Buksmärtor Muskelsmärtor
Psykiatrisk sjuklighet Antal Depression 22 Beroendeproblem 19 (32%) Ångest 10 Personlighetsstörning 10 Ätstörning 4 Psykossjukdom 4 Postraumatisk stress 3
Typ av opioid Iv administration Opioid Dos, mg Antal Ketobemidon 20-700 13 Morfin 60-750 4 Hydromorfon 20-48 4
Typ av opioid Oral administration Opioid Dos, mg Antal Ketobemidon 30-500 13 Codein 300-720 13 Dextro 800-3000 6 Morfin 100-600 4 Tramadol 3000 1
Retention Kvar i behandling 42 Bortfall: Illamående 4 Missbruk/läckage 4 Avlidna 5 Dålig smärtlindring 1 Arytmi 1 Smärt och opioidfri 3
Resultat - Fast dygnsdosering - Metadon i oral lösning - En läkare- ett apotek - Uppföljning av effekt och biverkningar - Identifiera riskpatienter - Kontinuerlig kontakt med behandlare
Resultat Optimerad smärtlindring Förbättrad hälsa Förbättrad social funktion Minskad risk för läckage
Resultat Emboli Arytmi Svullnader 4 patienter 1 patient 9 patienter
Resultat Ingen förbättring 0 Moderat förbättring 12 (25%) Bra smärtlindring 36 (75%)
Vad säger patienterna? Metadon ger10 gånger bättre smärtlindring än morfin bemötandet viktigt respekt engagemang patienten i centrum
Vad säger patienterna? Ingen on/of-effekt Hjälp med livsstilsförändring Mer rehabilitering
Vad kan Uppsalaprogrammet hjälpa till med? - Komplicerade insättningar av metadon och subutex/suboxone - Komplicerade fall i öppenvård - Smärtpatienter med opioidberoende - Utbildning - Konsultationer
Treat people as if they were human beings
Tack för uppmärksamheten Leif Grönbladh