Vad behövs för att skapa ständig förbättring? Förbättringskunskap och kvalitetsarbete Barbro Krevers Institutionen för medicin och hälsa Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsanalys Linköpings universitet Ledarskap Vision Kompetens Motivation (ALLA måste vara engagerade!) Resurser Aktivitetsplan 3 Fokus Arbetssätt Kvalitetskontroll Kvalitetssäkring Kontinuerlig förbättring Vad som görs Teknik Hur det görs Procedur VAD och HUR det görs Utveckla människor och processer. Genomgripande samarbete/barriärbrytande. Brukarperspektiv Metoder och verktyg Hur gör vi för att skapa god vård? Mätning Kontroll Dokumentation Förbättring av processer och resultat Ansvar Kontrollören Kvalitetsledning Ledare och medarbetare 2 4 1
FAKTABASERAD förbättring! Inhämta bästa tillgängliga kunskap Kvalitativ data Vad kan ha betydelse för situationen Problem, hinder, risker Behov, framgångsfaktorer Förbättringsförslag Kvantitativ data Hur är utgångsläget jämfört med uppföljning Mätning Variation 5 Metoder för kvalitetsförbättring - kommer och går men förhållningssättet består Walshe K, Pseudoinnovation: the development and spread of health care quality improvement methodologies. Int J of Quality in Health Care, 2009; (21) 3: p 153-159 7 Exempel på nationella aktiviteter för att skapa kvalitet i vården Systematiska kunskapsunderlag t.ex. genom SBU Nationella kvalitetsregister (stat och SKL) Andra register Blev det en förändring eller en förbättring och för vem? Nationella riktlinjer (Socialstyrelsen) Nationell modell för öppen prioritering www.prioriteringscentrum.se 6 8 2
Verktyg till förbättring Agera Planera De 7 QC-verktygen Nolans modell Studera PDSA-cykel De 7 QC verktygen (quality of control) Flödesschema flowchart Jämföra över tid och jämföra med andra Brukarnas perspektiv Genomför Kartläggning Variationens betydelse Syftet: Att förstå samband mellan struktur - process resultat Att skapa beslut baserade på fakta 9 11 Arbetsprocess Frågor som måste besvaras i planeringsfasen av projektet TÄNKA: 1. VAD ÄR PROBLEMET? (för vem, hur omfattande, hur allvarligt, hur kostsamt?) 2. Vad ska förbättringen leda till? Mål (bestäm variation, gränser, andelar) 3. Hur avgöra att förändringen blir en förbättring? Mått (struktur, process, resultat) 4. Vilka förändringar kan ge förbättring? Idéer (vad är bästa tillgängliga kunskap, välj en förändring) GÖRA: Starta förbättringstest (pröva i mindre skala, tidsbestämt) Agera Studera Planera Genomför 10 Kvantitativa data A IIII IIII II B IIII IIII IIII I C IIII III D IIII IIII IIII III Datainsamling 12 16 8 18 Beskrivningar i siffror Frekvenser hur mycket, hur ofta Kvalitativa data Text, text, text, text, text, text, text, text, etc, etc Beskrivningar i ord Kvaliteter vad, när, hur, vem Planera 1. Syftet med datainsamlingen 2. Vad som behöver samlas in 3. Vem/vilka som samlar data 4. Var data ska samlas 5. Hur data ska samlas 6. Hur data ska analyseras 7. Vad det kan leda till 12 3
Människa Fiskbensdiagram Verktyg för att finna möjliga orsaker till ett problem (orsak-verkan diagram, Ishikawa) Metod Problem/Verkan Antal patienter Histogram Ger information om median och spridning Väntetider Samla data Hitta minsta och största värdet Bestäm klassvidd och klassgränser Ta fram en frekvenstablå Rita histogram Material Maskin Miljö Definiera problemet Brainstorming för att identifier huvudorsaker och delorsaker 13 Dagar från remiss till behandling 15 Fiskbensdiagram Huvudorsak 1 Huvudorsak 2 Delorsak 11 Delorsak 12 Delorsak 13 Delorsak 21 Huvudorsak 3 Material Problem Management Miljö Människa Maskin Metod Mätning 14 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Paretodiagram Anledning till inställd behandling 1 Diagramrubrik 80 20 regeln Klassindela data Tabulera data Beräkna kumulativa värden Rita paretodiagram The vital few and the trivial many Kompetent personal saknas Annan personalaktivitet prioriteras Behandlingsrum saknas Patienten kom inte Annat 16 4
Stratifiering Sambandsdiagram Förekomst av vårdrelaterade infektioner på ett sjukhus var 50 st under förra året Avdelning Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December Summa A 3 3 7 10 3 3 29 B 2 2 3 3 2 1 13 C 1 1 2 2 1 1 8 Summa 6 6 12 15 6 5 50 Förekomst av vård-relaterade infektioner 12 10 8 6 4 2 februari mars april maj juni juli augusti 17 19 Stratifiering Visa på data med olika ursprung/tillhörighet Styrdiagram, Shewhartdiagram Kan visa på att processer hålls inom vissa gränser t.ex. för att registrera under- och överbehandling Stratifieringsgrunder Organisation/verksamhet sjukhus, avd, operationssal, etc Människor profession, erfarenhet, diagnos, kön, ålder, etc Material/maskiner/medicinsk teknik kuvös, läkemedel, tekniska hjälpmedel, lab utrustn Tid månad, vecka, dagar, förmiddag, etc Annat. 18 processens medelvärde styrgränser 20 5
Patientens väg genom vården Matrisflödesdiagram Varje vårdprocess har en början och ett slut samt något däremellan Vårdprocessen kan vara olika lång, olika komplicerad och patienten är den enda som är med om hela resan Avd A Avd B VÄRDERA VILKET VÄRDE PROCESSEN GER för patienten Avd C 21 23 Flödesdiagram för patientens väg genom vården Processnivåer 22 24 6
Flow-chart Flödesdiagram Oval: Start/slutpunkt Rektangel: Aktivitet eller uppgift Romb: Val och beslut, kan utformas som en ja/nej fråga. Cirkel: Koppling. En bokstav i cirkeln = processen fortsätter någon annanstans på samma sida. En siffra = processen fortsätter på att annat papper. Pil: processens riktning 25 Patienters perspektiv är viktig för att definiera och värdera kvalitet dvs hur vården tillgodoser betydelsefulla behov Patienter kan ur sitt perspektiv definiera vad som ska värderas (indikatorer) beskriva och värdera HUR vården genomförs beskriva och värdera VAD den leder till Patienters nöjdhet med vård kan ses som ett psykologiskt hälsoresultat - ett mått på resultatkvalitet Patienters erfarenhet av hur deras vårdbehov tillgodosågs i vårdprocessen är ett mått på processkvalitet Patienters bedömning av vårdens effekt på deras hälsa är ett mått på resultatkvalitet 27 Patientfokuserad vård Kundfokuserad innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten Mått i Nationella Kvalitetsregister PROM Patient reported outcome measure PREM Patient reported experience measure Socialstyrelsen 2005, 2009 26 Barbro Krevers, Linköpings universitet 28 7
Datainsamling med fokus på människors behov och erfarenhet Individuell intervju, semistrukturerade Genomförda i möte eller via telefon (ljud textdata) Gruppintervju, fokusgrupp (ljud textdata) Enkät, självadministrerade per post, webb eller strukturerad intervju Frågor med fasta svarsalternativ (numerisk data) Frågor med öppna svar (textdata + ev. numerisk data) Panel eller råd med inbjudna (textdata) Webbpanel (textdata eller numerisk data) 29 Faktorer som har betydelse för patienters uppfattning om vårdens kvalitet Tidigare erfarenhet /kunskap ohälsa och vård Förväntningar hälsoutveckling och vård Upplevda behov medicinska och allmänmänskliga (KASAM, trygghet, integritet) Interaktion vårdpersonalens förmåga att möta personen Vårdens resultat hälsa, välbefinnande, kunskap Framtidsförväntningar: hälsa, liv Krevers B, Närvänen A-L, Öberg B. Patient evaluation of the care and rehabilitation process. Disability and Rehabilitation. 2002;24(9):482-491 31 Datainsamling med fokus på patienters och närståendes behov och erfarenhet Kritiska händelser-rapportering Ärenden hos patientnämnd 1-10-regeln toppen på isberget Kontinuerlig kvalitetsförbättring Fokus på: Patient, närstående, medborgare (kund/brukare) Ledningens engagemang Anställda Allas delaktighet Processen Resultat Kunskap och fakta Kontinuerlig förbättring Lärande 30 32 8
Systems awareness and systems design are important for health professionals, but are not enough. They are enabling mechanisms only. It is the ethical dimension of individuals that is essential to a system s success. Ultimately, the secret of quality is love. Avedis Donabedian 33 9