Alla amerikaner över 20 år rekommenderas kolesteroltest

Klinik och vetenskap Lars A Carlson, professor emeritus, Konung Gustaf V:s forskningsinstitut, Karolinska sjukhuset, Stockholm (lars.a.carlson@telia.com) Alla amerikaner över 20 år rekommenderas kolesteroltest I USA ofta ett föregångsland, inte bara i medicinens värld har man sedan länge intensivt och officiellt förespråkat behandling av höga S-kolesterolvärden för att förebygga kranskärlssjukdom (CHD, coronary heart disease) och relaterade kardiovaskulära sjukdomar. Av de organisationer som arbetar för detta är NCEP (National Cholesterol Education Program) den mest officiella och den med störst genomslagskraft. NCEPs expertpanel ger bland annat ut så kallade ATP (adult treatment panel). AHA (American Heart Association) är en annan organisation i USA som aktivt verkar i detta syfte. AHA gav ut sina första riktlinjer för prevention av kranskärlssjukdom genom behandling av hyperlipidemi 1983. År 2000 publicerades»aha dietary guideline revision 2000«[1]. ATP III från NCEP publicerades i maj 2001 [2]. ATP I kom ut 1988, ATP II 1993. ATP III, vars 15 sidor i Circulation kortfattat sammanfattas och kommenteras här, uppdaterar och utvidgar tidigare ATP. ATP I och II I ATP I angavs huvuddragen för primär prevention av kranskärlssjukdom, dels hos personer med högt LDL-kolesterol (low density lipoproteins), som definierades (1988) som kolesterolvärde över 4,1 mmol/l, dels för individer med måttligt förhöjt LDL-kolesterol (3,4 4,1) och samtidig förekomst av multipla riskfaktorer för kranskärlssjukdom. I ATP II bekräftade man rekommendationerna i ATP I och införde det nya konceptet med intensivbehandling av LDLkolesterol hos patienter med verifierad kranskärlssjukdom, till exempel status post hjärtinfarkt, angina pectoris. Målet för den kolesterolsänkande behandlingen sattes nu sensationellt lågt. LDL-kolesterolvärdet skulle (1993) vara 2,6 mmol/l (det vill säga den runda amerikanska siffran 100 mg/dl) eller lägre för patienter med kranskärlssjukdom. Huvudnyheterna i ATP III I ATP III bekräftas med emfas validiteten hos de tidigare rekommendationerna, särskilt vad gäller den sekundära preventionen av mortalitet/morbiditet i kranskärlssjukdom med intensivbehandlingen av högt LDL-kolesterol hos alla patienter med kranskärlssjukdom. Det mest väsentliga nya fokus i ATP III är primär prevention av kranskärlssjukdom riktad mot patienter med multipla riskfaktorer. LDL-kolesterol är det centrala målobjektet för kolesteroloch blodfettsänkande terapi i ATP III. Uppfattningen att ett SAMMANFATTAT NCEP (National cholesterol education program) har gett ut en tredje, uppdaterad och utvidgad version av rekommendationer för primär och sekundär prevention av kranskärlssjukdom. Dessa innebär en fortsatt fokusering på LDL-kolesterol och ny inriktning på multipla riskfaktorer: diabetes och metabolt syndrom, båda med höga S-triglyceridvärden och låga HDL-kolesterolvärden. Vart femte år efter fyllda 20 år rekommenderas alla ta ett blodfettstatus. förhöjt LDL-kolesterol är en huvudsaklig orsak till kranskärlssjukdom baserar man på den långa beviskedjan som börjar med Vogels påvisande av kolesterol i aorta (1840) [3] och fortsätter med Anitschkows kolesteroluppfödda kaniner (1910), den prospektiva Framingham-studien (1950), Brown och Goldsteins LDL-receptor (1980) samt Milita Crisbys delipidisering med statinbehandling av humana plack (2001) [4]. Beviskedjan avslutas med den tunga kliniska evidensen från milstolpsstudierna 4S, CARE, LIPID, WOSCOPS samt AFCAPS/TexCAPS [5]. I dessa stora, dubbelblint genomförda prövningar visades att reduktion av LDL-kolesterol i storleksordningen 30 procent med statiner minskade morbiditet/mortalitet i kranskärlssjukdom med 20 30 procent. Mot denna bakgrund identifierar ATP III LDL-kolesterol som det huvudsakliga målobjektet för blodfettsänkning vid primär och sekundär prevention av kranskärlssjukdom. Det primära målet för terapi och gränsvärdena för terapibeslut sätts i termer av LDL-kolesterol. Blodfettprofil för alla från 20 år, ny rekommendation Grundprincipen för den individuella preventionen är att intensiteten på den riskreducerande behandlingen avpassas efter befintligt riskstatus. Det första steget för att välja rätt nivå på LDL-sänkande behandling är alltså att utvärdera individens riskstatus, vilket naturligtvis bland annat omfattar bestämning av LDL-kolesterol. Från och med 20 års ålder bör alla, enligt ATP IIIs rekom- 4568 Läkartidningen Nr 42 2001 Volym 98

Tabell I. ATP IIIs skalor för klassificering av totalkolesterol, LDL-kolesterol och HDL-kolesterol. Nivå, mmol/l Kommentar Totalkolesterol <5,2 Önskvärt 5,2 6,2 Gränszon >6,2 Högt LDL-kolesterol <2,6 Optimalt 2,6 3,4 Nästan optimalt 3,4 4,1 Gränszon 4,1 4,9 Högt >4,9 Mycket högt HDL-kolesterol <1,0 Lågt >1,6 Högt mendationer, vart femte år få sin blodfettprofil kontrollerad (detta gäller alltså i USA). Denna omfattar, precis som ett svenskt blodfettstatus, totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol (high density lipoproteins) och triglycerider. ATP III bedömer totalkolesterol, LDL-kolesterol och HDL-kolesterol enligt en tre-, fem- respektive tvågradig skala, som visas i Tabell I. De»bra«värdena på totalkolesterol och LDL-kolesterol på 5,2 mmol/l respektive 2,6 mmol/l kan tyckas ojämna för att vara gränsvärden. Det beror på att man i USA använder enheten mg/dl. Det är de jämna amerikanska värdena 200 mg/dl respektive 100 mg/dl som översatts till mmol/l. ATP IIIs huvudsakliga riskfaktorer för kranskärlssjukdom De faktorer som enligt ATP bestämmer risken för»kranskärlshändelser«är i första hand kranskärlssjukdom och dess»riskekvivalenter«samt följande huvudsakliga riskfaktorer: cigarettrökning; hypertoni (blodtryck >140/90 mmhg eller antihypertensiv behandling); lågt HDL-kolesterol (<1,0 mmol/l); hereditet för prematur kranskärlssjukdom (kvinnlig förstagradssläkting <65 år, manlig <55 år); ålder (kvinnor >55 år, män >45 år). Bland dessa återfinns inte LDL-kolesterol eftersom syftet är att finna rätt målsättning för behandling av LDL-kolesterol. Dessa riskfaktorer är ju helt konventionella och sådana som vi tar hänsyn till och arbetar med i den dagliga kliniska patientrutinen. Man kan naturligtvis diskutera de knivskarpt satta gränserna, och bör förstås uppfatta dem som riktlinjer. Ta till exempel åldersgränsen 55 år för prematur hereditet hos män. Om pappa hade hjärtinfarkt senare, till exempel vid 59 års ålder är det självfallet också ett»prematurt«observandum. Det finns naturligtvis en rad ytterligare riskfaktorer än de uppräknade, av vilka en del behandlas senare i artikeln. ATP IIIs tre riskkategorier och deras LDL-kolesterolmål Baserat på sitt riskfaktortänkande kommer ATP III fram till tre riskkategorier för rekommenderad LDL-reduktion (Tabell II). Av stor betydelse här är nytänkandet att i den högsta riskgruppen utöver kranskärlssjukdom inkludera det som kallas CHD-ekvivalenter. Dessa är i första hand andra åderförkalkningssjukdomar än kranskärlssjukdom, diabetes och metabolt syndrom med dess multipla riskfaktorer. Den högsta riskkategorien, omfattande patienter med kranskärlssjukdom eller CHD-ekvivalenter, har en risk för kranskärlshändelse ny eller recidiv som är större än 20 procent/tio år, det vill säga mer än 20 av 100 patienter i denna kategori drabbas av kranskärlssjukdom under närmaste Tabell II. ATP IIIs tre riskkategorier för målsättning av LDL-kolesterolnivå. CHD-ekvivalenter omfattar bland annat kardiovaskulära manifestationer på aterosklerosbasis (till exempel perifer arteriell kärlsjukdom och aortaaneurysm), diabetes samt metabolt syndrom med multipla riskfaktorer (höga triglycerider, lågt LDL-kolesterol). Riskkategori Kranskärlssjukdom och CHD-ekvivalenter Multipla (mer än två) riskfaktorer Noll till en riskfaktor Målsättning LDL-kolesterol <2,6 mmol/l <3,4 mmol/l <4,1 mmol/l tioårsperiod. Denna riskkategori har det lägsta LDL-kolesterolmålet på 2,6 mmol/l eller lägre. Uppskattning av tioårsrisk för den»chd-fria«patienten För patienten med kranskärlssjukdom är risken för ny manifestation av sådan >20 procent/tio år, enligt ovan. I en datoriserad och sifferorienterad medicinsk värld kan man enligt olika formler med viss noggrannhet beräkna risk för en hjärtinfarkt baserad på numeriskt värde av olika riskfaktorer. I USA är det naturligt att i sådana sammanhang använda sig av den stora databas som finns i Framinghamstudien. Med en algoritm baserad på Framinghamdata kan man beräkna risk för kranskärlssjukdom hos individer som inte har kliniskt manifest kranskärlssjukdom. Detta görs med en poängsättning av värdena för ålder, S-kolesterol, HDL-kolesterol, systoliskt blodtryck samt rökning och kön. Ett förenklat exempel på denna riskpoängsberäkning ges i Tabell III. Riskpoängen summeras (Tabell IV) och kan sedan översättas i en sannolik risk för att insjukna i kranskärlssjukdom under närmaste tioårsperiod. Det skall observeras att riskpoängen för en och samma risk varierar med åldern. Så är till exempel riskpoängen 13 för S-kolesterol >7,2 mmol/l för en kvinna 20 40 år och 4 för en kvinna 60 69 år. Samtidigt är emellertid riskpoängen för ålder i dessa två fall -5 respektive 11 i denna datoriserade värld. I Tabell III anges endast riskpoängen för ålderskategorien 50 59 år. I artikeln [2] finns riskpoäng för åldersgrupper från 20 år till 80 år. Ett ytterligare observandum är att vid en och samma riskpoängssumma har män högre risk för insjuknande i kranskärlssjukdom än kvinnor. Vid till exempel 17 poäng har en man 30 procents risk att insjukna inom tio år, medan en kvinna med samma poäng endast har 7 procents risk (Tabell IV). Andra nyheter i ATP III I ett kort avsnitt,»the link between riskassessement and cost effectiveness«, berörs utan siffror problemet med kostnadseffektivitet. Det framhålls naturligtvis att TLC (therapeutic lifestyle changes) är det mest kostnadseffektiva i sammanhanget samt att farmakoterapi är det absolut mest kostsamma för att åstadkomma en reduktion av LDL-kolesterol. Samtidigt betonas att de uppsatta gränsvärdena för farmakoterapi primärt är satta med hänsyn till risk nytta, men att de noga kontrolleras mot accepterade normer för kostnadseffektivitet. Som en slutkläm noteras att priserna för blodfettsänkande mediciner tycks vara sjunkande samt att klar indikation kan föreligga för sådan farmakologisk terapi hos vissa patienter med högrisk under lång tid, även om det inte är kostnadseffektivt enligt nuvarande standard. Bland andra nyheter i ATP III är det intressant att konstatera att man som tillägg till kosten rekommenderar intag av växtstanoler/steroler, av den typ som nyligen lanserats i margariner i Sverige, för att få maximal sänkning av LDL-kolesterol. Det påpekas för första gången i ATP-sammanhang att Läkartidningen Nr 42 2001 Volym 98 4569

Klinik och vetenskap Tabell III. Riskpoäng för kvinnor respektive män (Framingham point scores), dels för ålder, dels avseende ålderskategorin 50 59 år för systoliskt blodtryck, S-kolesterol, rökning och HDL-kolesterol. Förenklad sammanställning av originalet. Kvinnor Ålder, år 20 39 5 6 40 49 2 2 50 59 7 7 60 69 11 11 70 79 15 13 Systoliskt blodtryck, mmhg <120 0 0 120 129 1 0 130 139 2 1 140 159 3 1 >159 4 2 S-kolesterol, mmol/l <4,1 0 0 4,1 5,2 2 2 5,3 6,2 4 3 6,3 7,2 5 4 >7,2 7 5 Rökning Nej 0 0 Ja 4 3 HDL-kolesterol, mmol/l >1,6 1 1 1,0 1,6 0 0 <1,0 2 2 Män Tabell IV. Risken för att insjukna i kranskärlssjukdom under den närmaste tioårsperioden, relaterad till summan av riskpoängen från Tabell III. Tioårsrisk, procent Summa poäng Kvinnor Män <0 <1 <1 0 4 <1 1 5 7 <1 3 8 10 1 5 11 13 2 10 14 16 3 20 17 19 7 >30 20 22 14 >30 23 25 25 >30 >25 >30 >30 Jag som är 70+, har ett systoliskt blodtryck på 120 130, S-kolesterol 4,1 5,2, HDL-kolesterol 1,0 1,6 och är icke rökare, har alltså med mina 15 poäng 20 procents risk för kranskärlssjukdom före 80 års ålder (det vill säga om jag bodde i Framingham). triglycerider är en oberoende riskfaktor för kranskärlssjukdom. Vid höga triglyceridvärden är den primära målsättningen att nå fram till LDL-kolesterolmålet. Ofta vid höga triglyceridvärden är LDL-kolesterol lågt från början. Vid uppnått LDL-kolesterolmål rekommenderas behandling av höga triglyceridvärden med nikotinsyra eller fibrat. Den amerikanska synen och den svenska I en del avseenden överensstämmer den amerikanska och svenska synen på primär och sekundär prevention av kranskärlssjukdom. För oss svenskar har Läkemedelsverket rekommenderat målgränser för total-kolesterol och LDL-kolesterol på 5,0 mmol/l respektive 3,0 mmol/l [6], det senare alldeles för högt enligt amerikanskt mått. Den amerikanska synen på prevention av kranskärlssjukdom är mer fokuserad på LDL-kolesterol än den svenska. Detta kan säkerligen till viss del tillskrivas det faktum att man i USA har ett större antal kompetenta kliniska lipidologer och mer intensiv blodfettforskning. Man behöver bara tänka på 1985 års Nobelpris för LDL-receptorn, som gick till Texaslipidologerna Brown och Goldstein. Vidare tillkom för många år sedan runt om i USA, till skillnad från i Sverige, speciella lipidkliniker för utredning och behandling av patienter med dyslipidemi. En väsentlig skillnad är USAs nationellt samlade uppslutning, resulterande i de handfasta och tveklösa rekommendationer som utgår från det världsberömda federala NIH (National Institutes of Health). I NCEP är dr Claude Lenfant, chef för»national heart, lung and blood institute«(en institution inom NIH) ordförande. Bland organisationer, myndigheter och verk som deltagit i och godkänt ATP III finns det mäktiga och kritiska FDA (Food and Drug Administration) samt en rad föreningar, till exempel American Diabetes Association, American Heart Association, American Pharmaceutical Association, American Nurses Association samt flera tunga amerikanska högskolor eller college, till exempel College of Cardiology, College of Family Medicine och College of Pediatrics. Skillnaden mellan USA och Sverige i engagemang och förståelse i denna fråga framgår klart av att medan ATP III rekommenderar att varje amerikan över 20 år bör ha en blodfettest vart femte år har det i Sverige från officiellt håll fastslagits att inte ens det betydligt enklare testet för enbart S-kolesterol bör utföras generellt [6]. Denna inställning har framsynt skarpt kritiserats av Anders G Olsson [7]. Kolesteroltestning ett jippo? Ett exempel på hur generell, frivillig kolesterolscreening uppfattas på vissa håll bland svenska läkare är den rubrik vi fick i ansiktet efter rapporten om vår första spontana screening»på stan«[8]. Distriktsläkare kallade vår kolesterolmätning»jippo som väcker obefogad oro«[9]. Distriktsläkaruppfattningen går dock stick i stäv mot det unisona budskapet av tacksamhet vi fick från alla som testades. Intresset för och värdet av våra jippon framkom bland annat när vi gjorde kolesteroltest på Läkaresällskapets riksstämma 1999. Det blev mycket långa jippoköer behovet tycks vara stort i denna församling! Bland de 300 testen vi hann med fann vi att cirka 45 procent av männen och 30 procent av kvinnorna hade S-kolesterolvärden >6,2 mmol/l [10], högt enligt ATP III (Tabell I), okänt för de flesta och lätt tillgängligt för preventiv terapi. ATP III-ordförande i Lancet-intervju The Lancet har redan publicerat en intervju med dr Scott Grundy, Dallas, Texas om ATP III, vars expertpanel han varit ordförande för. Dr Scott säger om en av nyheterna i ATP III att det metabola syndromet med sin insulinresistens, sin hypertoni, sina höga triglyceridvärden och låga HDLkolesterolvärden ligger i samma riskkategori som verifierad kranskärlssjukdom, och patienter med detta syndrom skall därför behandlas lika intensivt från blodfettsynpunkt som patienter med diagnosen kranskärlssjukdom, till exempel status post infarctus cordis, angina pectoris. Dr Grundy säger vidare:»before, we took a very conservative approach Now that we re evicence based, we re saying let s go out there and treat those patients at high risk.«är framtiden riktad individuell prevention? Ischemisk hjärtsjukdom är fortfarande den ledande dödsorsaken för kvinnor och män i Sverige, som i de flesta i-länder. Den allmänna uppfattningen bland specialister är att sjukdo- 4570 Läkartidningen Nr 42 2001 Volym 98

Annons Annons Läkartidningen Nr 42 2001 Volym 98 4571

Klinik och vetenskap Annons Annons 4572 Läkartidningen Nr 42 2001 Volym 98

men är multifaktoriellt betingad, där skilda genetiska orsaker samt en rad riskfaktorer omfattande bland annat dyslipidemier, hypertoni, rökning, diabetes, metabolt syndrom, psykosociala faktorer och vissa infektiösa processer spelar mer eller mindre framträdande roll. Som framgår av ATP III engagerar man sig nu i USA, vad gäller de preventiva aspekterna, kraftigt beträffande normalisering av dyslipidemier, där LDL-kolesterol intar den mest prominenta rollen. För att upptäcka den stora andel av befolkningen som lider av asymtomatisk dyslipidemi endera eller flera av högt total-kolesterol, högt LDL-kolesterol, höga triglycerider och lågt HDL-kolesterol behövs screening. Effektiv terapi på olika nivåer finns idag. En väsentlig fråga att ta ställning till blir då vem som skall bestämma om sådan screening. Läkemedelsverket? Distriktsläkarna? Socialstyrelsen? Eller kanske de individuella människorna, som alltid frågar efter och önskar få bästa möjliga vård preventivt som kurativt? Referenser 1. Krauss RM, Eckel RH, Howard B, Appel LJ, Daniels SR, Deckelbaum RJ, et al. AHA Dietary guidelines. Revision 2000: A statement for healthcare professionals from the nutrition committee of the American Heart Association. Circulation 2000;102:2284-99. 2. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholsterol in adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA 2001;285:2486-98. 3. Vogel J. Icones histologiae pathologiae. Erläterungstafeln zur patologischen Histlologie. Leipzig: Leopold Voss; 1843. 4. Crisby M, Nordin-Fredriksson G, Shah PK, Yano J, Zhu J, NilssonJ. Pravastatin treatment increases collagen content and decreases lipid content, inflammation, metalloproteinases, and cell death in human carotid plaques. Implication for plaque stabilization. Circulation 2001;103:926-33. 5. Carlson LA. Milstolpsstudier ger klara besked åtminstone vad gäller männen. Läkartidningen 1999;96:1725-8. 6. Behandling av hyperlipidemi. Rekommendationer. Information från Läkemedelsverket 1999;7:15-21. 7. Olsson AG. Högt kolesterolvärde diskrimineras i nya behandlingsrekommendationer. Läkartidningen 2000;97:1995-6. 8. Carlson LA, Elving B, Carpel CG, Hellström B, Persson C. Kolesteroltest en dag på varuhuset. Läkartidningen 1999;96:448. 9. Håkansson J. Kolesterolmätning på varuhuset jippo som väcker obefogad oro. Läkartidningen 1999;96:1426. 10. Incitaments kolesteroltest vid Läkarstämman visade många höga värden, enstaka mycket höga värden. Incitament 2000;9:144-7. 11. Larkin M. Metabolic syndrome targeted in new US cholesterol guidelines. Lancet 2001;357:1594. Särtryck Nya vetenskapliga rön har lagt grunden till en ny klassifikation, nya diagnoskriterier, effektivare behandling och prevention inklusive vaccination av diabetes, som uppvisar en närmast epidemisk spridning. Målen och medlen för den snabba förbättringen av diabetesvården som nu är möjlig belyses i Läkartidningens serie, som också analyserar konsekvenserna för patienterna, sjukvården och samhället av de förändringar som Socialstyrelsen hösten 1999 fastställde som nationella riktlinjer. Priset är 85 kronor. Diabetes Beställer härmed...ex av Diabetes namn adress postnummer postadress Insändes till Läkartidningen Box 5603 114 86 Stockholm Faxnummer: 08-20 74 35 www.lakartidningen.se under särtryck, böcker Läkartidningen Nr 42 2001 Volym 98 4573