SAHLGRENSKA AKADEMIN Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Skuldersmärta relaterat till dagliga aktiviteter hos rullstolsburna ryggmärgsskadade personer en studie på uppföljningsdata från 2009 i Gävleborgs län Kurs: Traumatiska ryggmärgsskador 7,5 p VT 2010 Examinationsuppgift Författare: Ann-Christine Elfving sjuksköterska Johnny Norling sjukgymnast Karin Wik arbetsterapeut
Bakgrund Muskuloskeletal skuldersmärta är en vanlig komplikation hos rullstolsburna traumatiskt ryggmärgsskadade personer [1, 2, 3]. Tetraplegiker drabbas i högre grad än paraplegiker [4]. Många faktorer bidrar till mekanisk påverkan på skuldran. Ryggmärgsskadan i sig medför en muskulär obalans [5] men även aktiviteter som att ta sig i och ur rullstolen, rullstolskörning och andra dagliga aktiviteter genererar mekaniska tryckkrafter på muskler och leder i skuldran [6]. Monotona ensidiga rörelser som t ex rullstolskörning leder till överbelastning på strukturer i skuldran, vilket resulterar i inklämningssyndrom och rotatorcuffskador. Detta i sin tur leder till minskad rörlighet i axelleden [7, 8]. Skuldersmärta har visat sig hos 40-70 % av rullstolsburna ryggmärgsskadade personer enligt tidigare studier [9,10, 11]. Smärtan i skuldran beskrivs ibland vara större problem än själva funktionsbortfallet [6]. Ballinger et al och Alm et al [8,11] framhåller att skuldersmärta påtagligt påverkar personers förmåga att utföra dagliga aktiviteter. På rehabiliteringskliniken i Gävleborgs län görs årliga uppföljningar av ryggmärgsskadade personer i länet, enligt klinikens vårdprogram för ryggmärgskador [12]. Som en del i programmet ingår ett frågeformulär, Skuldersmärta hos rullstolsbrukare, Wheelchair Users Shoulder Pain Index (WUSPI) som skickas hem till den ryggmärgsskadade personen inför uppföljningen [13] (bilaga 1). Formuläret innehåller 15 frågor gällande vardagliga aktiviteter och skuldersmärta. Bedömningsinstrumentet har visat sig ha hög reliabilitet och validitet [14]. I frågeformuläret får personen skatta smärta på en Visuell Analog Skala (VAS). Till varje fråga om vardaglig aktivitet finns en VAS skala. Vid den vänstra ändpunkten står det ingen smärta och vid den högra värsta tänkbara smärta. Patienten sätter en markering på linjen som motsvarar den aktuella smärtan [15, 16]. Författarna till studien har genom klinisk erfarenhet upplevt att skuldersmärta påverkar ryggmärgsskadade personers aktivitetsförmåga i vardagliga aktiviteter. Syfte Syftet med studien var att beskriva förekomst av skuldersmärta relaterat till dagliga aktiviteter hos rullstolsburna ryggmärgsskadade som kommer på regelbunden uppföljning på rehabiliteringskliniken i Gävleborgs län. Frågeställningar Hur många rullstolsburna ryggmärgsskadade personer, under 2009, i Gävleborgs län, har besvär med skuldersmärta vid utförande av femton utvalda vardagliga aktiviteter? I vilka 4 aktiviteter, av 15 utvalda, skattas mest skuldersmärta? 1
Metod Arbetet inleddes med en definition av sökord vilket resulterade i orden spinal cord injury, pain and activity. I EIRA databasen, (landstingets biblioteks databas), i Pub Med (Medline) och Amed hittades lämpliga artiklar i ämnet. I Gävleborgs län finns 122 ryggmärgsskadade personer. Alla kallas regelbundet till någon form av uppföljning till Rehabiliteringskliniken. I denna studie har författarna valt att undersöka skuldersmärta relaterat till dagliga aktiviteter hos rullstolsburna ryggmärgsskadade i Gävleborgs län.. Inklusionskriterier var alla ryggmärgsskadade, rullstolsburna som varit inskrivna för uppföljning på kliniken under år 2009. Medicinskt ansvarig överläkare gav tillstånd att granska data från WUSPI-formuläret som registrerats under 2009. Klinikadministratören bistod med att ta fram persondata på dem som varit inskrivna för uppföljning under det aktuella året. WUSPI-formuläret hämtades ur personens medicinska journal för sammanställningen.registreringarna på VAS skalorna mättes med hjälp av en linjal. Medelvärdet av smärta räknades fram på varje aktivitet. WUSPI-formuläret, som används på Rehabiliteringskliniken, är ursprungligen översatt till svenska av Kersti Samuelsson US, Linköping 1999. Rehabiliteringskliniken i Gävleborg har i sin tur modifierat formuläret 2005. I Linköpings version står det ej utfört istället för ej aktuellt som Gävleborgs län har valt att använda. De ryggmärgsskadade personerna får WUSPI formuläret hemskickat, inför uppföljningsdagarna.. Om aktiviteten inte utförs, finns en ruta att kryssa i med ej aktuellt. I resultatet har författarna valt att presentera de fyra vardagliga aktiviteter som sammantaget ger mest skuldersmärta. 2
Resultat På rehabiliteringskliniken i Gävleborg år 2009 gjordes 30 uppföljningar av ryggmärgsskadade. 26 av dessa är rullstolsburna. Av dessa 26 har 7 personer inte fyllt i WUSPI-formuläret. WUSPI områden 1-15 (bilaga1) 1-15 = VAS 1-10 cm med 0,5 cm indelning 0 = ingen smärta e = ej aktuellt * = kvinnor v = summa VAS m = medelvärde 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 A 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 B* 4 7 5,5 7 4 7 7 5 5 5 6 5,5 4 6 1 C 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 E* 0 0 0 0 6 6,5 7,5 0 e 0 e e 0 6 0 F e e e 2 0 0 0,5 0,5 0,5 0,5 1 4,5 0 0,5 0 G 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 H 5 e e e 0 0 0 e 0 0 5 e e 0 3 I* 0 0 0 4 5,5 5,5 5,5 0 0 0 5 0 4,5 4 0 J* 3,5 e 2 e e e e e 0 E e e e e 0 K 0 0 0 e 0 0 0 0 0 E e e 0 0 0 L e e e e 0 e e e e E e e e e 0 M 0 0,5 0 e 0 0 e 0 0 0 0 0 0 0 0 N e e e e 0 0 0 e e E e e e e 0 O* e e e e e e e e e E e e e e 5 P e e e e e e e e e E e e e e e Q* 0 0 e e 0 e 0 0 0 0 e e e 0 0 R* 0 0 0 e 0 0 0 0 0 0 3,5 3,5 e 5,5 0 S* 0 e 0 e e e e e 4 4 e e e e 0 V 12,5 7,5 7,5 13 15,5 19 20,5 5,5 9,5 9,5 20,5 13,5 8,5 23 9 M 0,89 0,68 0,62 1,62 1,03 1,46 1,58 0,46 0,68 0,73 2,05 1,50 0,85 1,77 0,50 n=19 Det var 9 kvinnor och 10 män som fyllde i formuläret. Skuldersmärtan relaterat till dagliga aktiviteter, skattades högst inom dessa områden: 11. Tvättar dig på ryggen (m = 2,05) 14. Utföra hushållssysslor (m = 1,77) 4. Lasta in din rullstol i bilen (m = 1,62) 7. Lyfter ner föremål från en hylla över huvudet (m = 1,58) Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Formaterat: Teckensnitt:11 pt, Formaterat: Teckensnitt:11 pt, 3
Av de 19 personerna upplevde 10 skuldersmärta inom något eller några områden. 9 personer registrerade ingen smärta eller ej aktuellt. Av dessa var det en person som registrerade ej aktuellt inom samtliga områden. 11. Tvättar dig på ryggen: Två män skattade 1 och 5 och tre kvinnor mellan 3,5 och 6 på VAS. Formaterat: Teckensnitt:Inte Fet 14. Utföra hushållssysslor: Skuldersmärta vid hushållsarbete registrerades övervägande av kvinnor: fyra kvinnor skattade mellan 4-6 och två män 0,5 och 1 på VAS. 4. Lasta in din rullstol i bilen: En man skattade 2 och två kvinnor 4 och 7 på VAS. 7. Lyfter ner föremål från en hylla över huvudet: En man skattade 0,5 och tre kvinnor mellan 5,5 och 7,5 på VAS. Diskussion Författarna i denna studie har flera års erfarenhet av ryggmärgsskaderehabilitering och upplever att skuldersmärta är ett stort problem för denna diagnosgrupp. I Ballinger et al och Alm et al studier [8,11] har man sett en ökad tendens till skuldersmärta relaterat till antal skadeår. De ryggmärgsskadade personer som ingick i denna undersökning har alla haft sin skada i mer än fem år och representerades både av tetra- och paraplegiker, varav de flesta är tetraplegiker. Några ryggmärgsskadade personer i rehabiliteringsklinikens upptagningsområde, tycker att WUSPI formuläret är svår att fylla i. Det kan bero på att personerna är ovana med att fylla i en VAS skala. Drygt 50 % registrerade skuldersmärta i WUSPI formuläret, vilket stämmer väl överens med andra studier [9, 10]. De som registrerat ej aktuellt på många aktiviteter var antingen tetraplegiker med personlig assistans som får mycket hjälp i vardagsaktiviteter, eller paraplegiker. I författarnas studie ingår det både tetra- och paraplegiker, till skillnad från Alm et al studie [11] där endast paraplegiker ingick. I Alm et al studie är deltagarna flera och de har skattat något annorlunda jämfört med personerna i denna studie. De aktiviteter enligt WUSPI som gav mest skuldersmärta i Alm et al studie [11] var i rangordningen: 6. Köra uppför ramper eller backar utomhus 4. Lyfta rullstolen in i bilen 7. Lyfta ner föremål från hylla över huvudet 2. Förflyttning från rullstol till bil Samuelsson et al [9] som gjort studie på paraplegiker kom fram till att aktiviteter relaterade till rullstolsanvändning som t ex lyfta rullstol in i bilen, köra uppför ramper eller backar utomhus och förflyttningsaktiviteter, är de som ger mest besvär med smärta. Alm et al [11] kommer fram till ungefär samma resultat men i Alms studie tillkommer aktiviteten att lyfta ner föremål från hylla över huvudet som en av de aktiviteter som gav mest smärta. 4
I författarnas studie var det aktiviteten tvättar dig på ryggen som genererade mest skuldersmärta, därefter kom aktiviteten utföra hushållssysslor. Detta skiljer sig från Alm et al [11] och Samuelsson et al resultat [9]. Enligt McCasland et al [4] som gjort en studie på både tetraplegiker och paraplegiker var de besvärligaste vardagliga aktiviteterna att tvätta ryggen och att ta på t-shirt eller tröja. I studierna framkommer det att paraplegiker och tetraplegiker får skuldersmärta av olika dagliga aktiviteter. I de aktiviteter där smärta skattats högt tas rörligheten ut nästintill maximalt i axeln. Den kliniska erfarenhet som författarna har är att det finns ett tydligt samband mellan skuldersmärta och ett begränsat rörelseomfång, vilket bekräftas i Ballinger et al studie [8]. Vid de årliga uppföljningarna vid rehabiliteringskliniken i Gävleborg undersöker sjukgymnasten både aktiv och passiv ledrörlighet i samtliga rörelseriktningar i axeln. Rörligheten jämförs med data från föregående underssökningstillfälle. Vid dessa undersökningar framkommer det att smärta ger minskad ledrörlighet. Det finns inte ett lika tydligt samband mellan röntgendata, skuldersmärta och rörelseomfång [8]. Författarna misstänker att problemet kommer från mjukdelar och därför inte kan påvisas via röntgenundersökning. Möjligen kan detta förklaras av att ryggmärgsskadade personer får syrebrist i vissa muskelgrupper runt skuldran orsakad av muskelspänningar och överbelastning. Sällan upplever författarna inflammationstillstånd i senor eller senfästen vid det akuta eller subakuta smärttillståndet. De muskelgrupper som är mest spända och som ses under kliniskt arbete är pectoralmusklerna, infraspinatus samt trapezius övre del. Om dessa muskler är spända kan samspelet mellan skulderblad och överarmen påverkas så att vissa rörelser blir smärtsamma och/eller inskränkta [8]. Författarna misstänker att de varierande resultaten från studierna kan bero på att paraplegiker och tetraplegiker har olika aktivitetsförmåga och utsätter sig för olika sorters belastning. I författarnas studie ingick både tetra- och paraplegiker. Ju äldre vi blir desto skörare blir vi i muskler och leder. Axlarna är särskilt värdefulla och sårbara för personer som använder rullstol och som är helt beroende av sina armar. Det är lätt att muskler och senor blir överbelastade och reagerar med smärta. De negativa konsekvenserna kan bli stora med minskad möjlighet till självständig vardagsaktivitet. Hård och intensiv träning är en förlegad träningsfilosofi. Forskning visar att det gäller att tänka mer långsiktigt, träna smartare och vara mer frikostig med avlastande hjälpmedel för att undvika axelbesvär [17]. Även författarna till denna studie upplever att ryggmärgsskaderehabiliteringen har förändrats över tid. I dag fokuseras det på att tänka energieffektivt och skona axlar t ex genom att försöka undvika monotona och ogynnsamma rörelser samt använda hjälpmedel och ta mer hjälp av assistenter i större utsträckning. I Lagerströms artikel [17] ger hon exempel på hur axelproblem kan förebyggas. Träna styrkan, särskilt de små musklerna inne i leden, rotatorkuffen, musklerna på axelns baksida och de som håller in skulderbladen mot kroppen. Upprätthåll god rörlighet och hållning. Särskilt viktigt att töja bröst- och nackmuskler som ofta blir strama och ger framdragna axlar. Ha en så lättkörd rullstol som möjligt (lättbalanserad och med välpumpade däck). Ha så upprätt sittställning som möjligt. En sittställning med krokig rygg och framskjutna axlar ger ett dåligt anatomiskt läge för axeln med ökad skaderisk. Hjälp med sittanpassning i rullstol och/eller elastisk korsett kan ge rakare sittställning för den med dålig bålbalans. 5
Skaffa dig en bra avslappnad teknik för rullstolskörning (lång drivfas och mindre frekvens på drivringen). Använd hjälpmedel, till exempel glidbräda vid förflyttning, så fort du har ont eller om du har svårt att klara ett moment. Undvik att lyfta föremål långt utifrån kroppen med rak arm, till exempel rullstolen in i bilen. Om du istället lyfter med böjd armbåge (med biceps) nära kroppen minskar belastningen på axeln. Vid smärta: Undvik rörelser som smärtar. Till exempel brukar det gå lättare att förflytta sig mot den smärtande sidan än tvärtom. Sök hjälp av läkare eller sjukgymnast för att ta reda på orsaken till smärtan och få rätt behandling. Träna cirkulationen i axeln. Lätt och avlastad träning gynnar återhämtning och läkning. När smärtfrihet är uppnådd kan uthållighetsträning påbörjas. Se över förflyttnings- och rullstolsteknik och behov av hjälpmedel för att avlasta axlarna. Avlastning vid rullstolskörning kan vara att använda eldrivna hjul (typ e- motion). Författarna anser att Lagerströms råd är relevanta och överensstämmer väl med hur personalen på rehabiliteringskliniken i Gävleborg arbetar. Långvarig skuldersmärta som kvarstår obehandlad kan ge personen permanenta besvär. På rehabiliteringskliniken ingår det i vårdprogrammet för ryggmärgsskadade, att uppmärksamma skuldersmärta tidigt och se över lämpliga åtgärder. På rehabiliteringskliniken finns i princip ingen poliklinisk verksamhet utan primärvården verkställer de rekommenderade åtgärderna. Primärvården har dock inte specifik kompetens på ryggmärgsskador, vilket är en nackdel. Slutsats Eftersom denna studie är begränsad till underlag från 2009 års uppföljningar, blev det totalt 19 rullstolsburna ryggmärgsskadade personers data som bearbetades. Det hade varit intressant att undersöka samtliga rullstolsburna ryggmärgsskadade i länet. Dessutom skulle det vara spännande att genomföra en delstudie med intervention över tid gällande insatser och råd som nämnts tidigare i denna diskussionsdel. En frågeställning skulle kunna vara: minskar skuldersmärtan om träningsråd och regim följs enligt Lagerström? 6
Referenser 1. Curtis KA, Drysdale GA, Lanza RD. Shoulder pain in wheelchairusers with tetraplegia and paraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 453-457 2. Levi R, Holtz A. Ryggmärgsskador-behandling och rehabilitering. Lund: Studentlitteratur; 2006. (310 s) 3. Sie IH, MS,PT, Waters RL MD, Adkins RH, PhD, Gellman H, MD. Upper extremity pain in the postrehabilitation spinal cord injured patient. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 44-48 4. McCasland LD, MD, Budiman-Mak E, MD, Weaver FM, PhD, Adams E, MD, and Maiskevics S, BS. Shoulder pain in the traumatically injured spinal cord patient: evaluation of risk factors and function. J Clin Rheumatol 2006;12: 179-186 5. Burnham RS et al. Shoulder pain in wheelchair athletes. Am J Sports Med 1993; 21: 232-242 6. Rose M, Robinson JE, Ells P and Cole JD. Pain following spinal cord injury: results from a postal survey. Pain 1998; 34: 101-102 7. Kulig K, Newsam KJ. Mulroy SJ, Rao S, Gronley JK, Bontrager EL, Perry J. The effect of level spinal cord injury on shoulder joint kinetics during manual wheelchair propulsion. 8. Ballinger DA, PhD, Rintala DH, PhD, Hart KA, PhD. The relation of Shoulder pain and range-of-motion problems to functional limitations, disability, and perceived health of men with spinal cord injury: a multifaceted longitudinal study. Phys Med Rehabil 2000; 81: 1575-81 9. Samuelsson KAM,Tropp, Gerdle B. Shoulder pain and its consequences in paraplegic spinal cord-injured, wheelchair users. Spinal Cord 2004; 42: 41-46 10. Dalyan M, Vardenas DD and Gerard B. Upper extremity pain after spinal cord injury. Spinal Cord 1999; 37: 191-195 11. Alm M, RPT, Msc, Saraste H, MD, PhD, Norrbrink C, RPT, PhD. Shoulder pain in persons with thoracic spinal cord injury: prevalence and characteristics. J Rehabil Med 2008; 40: 277-283 12. Vårdprogram för ryggmärgsskador i Gävleborgs län, 2007 13. Curtis KA, Roach KE, Appelgate EB, Amar T, Benbow CS, Genecco TD et al. Development of the wheelchair user s shoulder pain index (WUSPI). Paraplegia 1995; 33: 290-3 14. Curtis KA, Roach KE, Appelgate EB, Amar T, Benbow CS, Genecco TD et al. Reliability and validity of the wheelchair user s shoulder pain index (WUSPI). Paraplegia 1995; 33: 595-601 15. Hayes MH, Patterson DG. Experimental development of the graphic rating method. Psychol Bull. 1021; 18: 98-9 16. Freyd M. The graphic rating scale. J Educ psychol. 1923; 14: 83-102 17. Lagerström A-C. Så undviker du axelproblem. Reflex 2010;1:14-15 7