2014-04-17 Implementering av Personcentrerat arbetssätt i akut slutenvård Ett pedagogiskt projektarbete inom ramen för ansökan om docentur vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet Putte Abrahamsson Med. dr. Avd för molekylär och klinisk medicin, Institutionen för medicin, Sahlgrenska Akademin. Verksamhetschef, VO medicin, geriatrik och akutenhet, Område 2, SU Handledare: Kerstin Dudas, Med dr. Universitetslektor. Inst. för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska Akademin.
INLEDNING Följande pedagogiska projektarbete handlar om hur vi gick tillväga med att implementera arbetssättet personcentrerad vård inom en verksamhet med flera hundra medarbetare och där arbetssättet var relativt okänt för de flesta vid implementeringens start. Att arbeta med förändring i stora organisationer har speciella utmaningar. Rätt incitament till förändring och rätt metod för genomförande är avgörande för att uppnå genomgripande och bestående förändringsresultat. Olika företag och organisationer har olika strukturer och kulturer och därigenom också olika förutsättningar och olika angreppssätt vid genomförande av förändringsarbete. Som exempel kan ett framgångsrikt förändringsarbete inom en organisation som bygger på tydliga strukturer, regelverk och hierarkier vara helt fel modell inom en organisation som bygger på decentraliserade beslutsmandat och en bred delaktighet, och vise versa. BAKGRUND ORGANISATION OCH FÖRETAGSKULTURER Michael Beer och Nitin Nohria beskriver två typer av företagskulturer där kategori Economy (E) arbetar med hård ekonomistyrning där direkt mätbara ekonomiska utfall är styrande, ekonomiska incitament är drivande och organisationen är strikt hierarkisk. Förändringar drivs genom centralt fattade beslut som skall följas. Stora och snabba förändringar i struktur, organisation eller inriktning t.ex. nedläggning av verksamheter med bristande lönsamhet eller kvalitet är vanligare lösningar på problem. Konsulter och outsourcing är vanliga företeelser inom kategori E företag. Otåliga aktieägare eller styrelser som kräver snabba resultat tenderar att stimulera fram ett Kategori E beteende inom en organisation. Kategori Organisation (O) däremot är företag som arbetar mer med att utveckla kulturen och kompetensen inom den egna organisationen. Individuellt och kollektivt lärande, feedback och reflektion är ledande vid förändringsarbete inom kategori O företag. Inom kategori O företag tillåter man sig att ta mer tid i anspråk för att uppnå en förändring som kommer inifrån. Beroendet av enskilda medarbetares engagemang är mer uppenbart och snabba resultat kan få stå tillbaka i strävan efter att uppnå långsiktig hållbarhet i kategori O organisationer.
Författarna (1) konkluderar att kategori E klimatet är vanligare i amerikanska företag medan kategori O är vanligare i Europa och Asien och att förekomst av båda ingredienserna behöver finnas för bästa resultat (1). PEDAGOGISK MODELL En förändring av arbetssätt i stora organisationer kräver en genomtänkt strategi och en pedagogisk modell för lärandet i gruppen. Ju större organisationen är, desto större är behovet. Om förändringen skall vara väl förankrad och bestående krävs en hög grad av engagemang och delaktighet på medarbetarnivå. Aktionslärande är en pedagogisk modell för utveckling och lärande i organisationer och är speciellt tillämplig i interaktion mellan olika grupper såsom lärare och elever, eller patienter och olika sjukvårdsprofessioner (2). Centralt inom aktionslärande är att lärprocessen initieras av de aktiva dvs. medarbetare som faktiskt skall möta patienter, anhöriga och andra medarbetare styr vilka problemställningar som behöver adresseras. Därigenom blir lärandet relevant för verksamheten i klinisk praxis, i mötet mellan patienter och vårdgivare. Vid aktionslärande sker ett successivt uppbyggande av gemensam kunskap genom fortlöpande rörelse mellan Observation, Reflektion, Plan och Aktion. Under reflektionsfasen sker en reflektion utifrån tidigare erfarenheter för att hitta vägar fram till en lösning. Planeringsfasen innebär att utifrån observation och reflektion bygga upp en plan för hur förändringen skall genomföras. Under aktionsfasen genomförs en aktivitet, förändring eller motsvarande. Då en ny utgångspunkt uppnåtts, sker ett fortsatt arbete enligt modellen (3). PERSONCENTRERING INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Syftet med det förändringsarbete som planerades i verksamheten var att införa ett personcentrerat arbetssätt. Personcentrerad vård är en vårdidé som i grunden bygger på tillvaratagande av patientens självskattade förmågor, resurser, engagemang och vilja att uppnå förbättring utifrån sina egna behov. Patientens eller personens behov är inte bara medicinska, utan också psykologiska och sociala. Förhållandet mellan patient och vårdgivare skall i personcentrerad vård utgöras av en ömsesidig överenskommelse gällande planering och genomförande av utredning, vård, behandling och uppföljning i en hälsoplan (4, 5).
Personcentrerad vård kan sägas vila på tre konkreta hörnpelare: 1) Berättelsen, vilken är en förutsättning för partnerskap 2) Överenskommelsen, där partnerskapet konkretiseras, och 3) Dokumentation och uppföljning av överenskommelsen i patientens journal. Berättelsen Ett partnerskap mellan vårdgivare och patient förutsätter att vårdgivaren tillsammans med patienten på ett genomgripande sätt identifierar patientens behov av stöd, möjligheter och begränsningar. Identifieringen skall omfatta såväl vilka symtom patienten har som vilka begränsningar som dessa symtom utgör i livssituationen d.v.s. såväl psykologiskt som socialt och praktiskt. Inventering av begränsningar och möjligheter skall omfatta faktorer såsom socialt nätverk, kommunala stödinsatser, boendesituation, motivation, vilja och ambition hos patienten själv. Överenskommelsen Själva partnerskapet innebär att utifrån berättelsen komma överens med patienten vad vårdgivaren och vårdorganisationen kan bidra med respektive vad patienten kan bidra med själv. Vårdgivarens bidrag kan utgöras av utredning, behandling, vård eller hjälpmedel. Här är det viktigt att överenskomma t.ex. när ett slutenvårdstillfälle förväntas vara avslutat, eller vilka undersökningar respektive vilka åtgärder som skall genomföras. Det är också viktigt att överenskomma vilka symtom eller funktioner som förväntas bli bättre och till vilken grad förbättring skall ske innan slutenvårdstillfälle kan avslutas. Patientens bidrag kan vara egenvård, funktionsträning eller egenkontroller. En viktig faktor här är som nämnts att tillvarata patientens förmåga och resurser i form av vilja och motivation. Dokumentation och uppföljning Tredje hörnpelaren i personcentrerad vård utgörs av dokumentation och uppföljning. Med uppföljning avses utvärdering av hur patienten rör sig mot de mål som gemensamt uppsatts i partnerskapet. Utvärdering kan utgöras av förbättring av symtom eller förbättring av funktioner och utgöra grund för att överenskomna mål uppnåtts. Uppföljning skall ske i dialog med patient och dokumenteras i journal. Tidigare studier Personcentrerad vård är vetenskapligt utvärderad genom studier bland patienter med hjärtsvikt samt patienter med höftfraktur (6-10). Ekman m.fl. visade att patienter med hjärtsvikt som
vårdades enligt personcentrerad vård hade signifikant kortare vårdtider, bättre bevarad ADLfunktion och upplevde sig tryggare avseende vård och behandling i jämförelse med patienter i kontrollgrupp som vårdades traditionellt (6, 7). I en grupp bestående av patienter med höftfraktur som genomgick akut operation påvisades att ett personcentrerat förhållningssätt reducerade vårdtiden påtagligt och att huvuddelen av denna effekt kunde tillskrivas den vård och det bemötande som gavs patienterna (8-10). Tidigare erfarenheter av personcentrering i verksamheten Verksamhetsområde medicin-geriatrik och akutenhet inom område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Östra, är en universitetsklinik med fokus på den invärtesmedicinska akutvårdkedjan. Det geriatriska innehållet är integrerat med det invärtesmedicinska d.v.s. patienter flyttar inte från medicinplats till geriatrikplats, utan färdigvårdas inom samma avdelning. Inom verksamheten vårdas ca 95% av patienterna efter en akut oplanerad inläggning. Medelvårdtiden är knappt fem dygn men varierar stort mellan avdelningar med olika profil där medicinsk akutvårdsavdelning har knappt tre dygn och strokeavdelning har cirka sju dygn. Tidigare erfarenheter av personcentrerad vård inom verksamheten härrör från en studie som genomfördes på fem vårdenheter PCC-HF (6) där inkluderade patienter vårdades enligt personcentrerad vård och för jämförelse utvärderades patienter som vårdades inom samma enheter under en tidigare period (2008-2009). Resultaten av studie nämns ovan. Efter de mycket positiva erfarenheterna av PCC HF studien beslutade verksamhetsledningen år 2010 att helt övergå till att arbeta enligt personcentrerad vård. Såsom minsta gemensamma nämnare fastslogs att ett gemensamt protokoll skulle användas på varje patient. I detta skulle nyckeldata om patientens symtom, begränsningar och möjligheter, överenskommelse och uppföljningsdata dokumenteras. Beslutet att starta arbete enligt personcentrerad vård fattades i verksamhetens ledningsgrupp med endast begränsad förankring ute i verksamheten. Resultatet av detta försök att införa personcentrerad vård var att personal på ett flertal vårdenheter ansåg att protokollet var alltför tidskrävande och att respektive vårdenhets speciella profil inte återspeglades. Framför allt inom två vårdenheter arbetade alla medarbetare dock vidare med att införa personcentrerad vård. Avdelning A fortsatte att arbeta enligt protokollet. Beslutet att arbeta enligt protokollet följdes av samtliga medarbetare och patientens berättelse dokumenterades för stor andel av de
inskrivna patienterna. Vid uppföljning efter ett antal månader var ifyllandegraden av de initiala delarna av protokollet hög, d.v.s. initiala berättelsen och inventering av symtom, begränsningar och möjligheter, men upprättande av överenskommelse och uppföljning saknades hos de flesta patienter. Således kunde konstateras att efter några månader hade implementeringen varit begränsad trots tydliga direktiv. Avdelning B hade också klara ambitioner att införa personcentrerat arbetssätt men man motsatte sig införande av det gemensamma protokollet. Man ville istället bygga vidare på ett tidigare arbetssätt som utarbetats inom den egna enheten. Avdelningens idéer gick ut på att inskränka dokumentationen kring personcentrerad vård till endast grundpelare utan detaljerat styrd informationsinhämtning. De enkla rubrikerna skulle endast vara: patientens berättelse, social situation och teambeslut. Några implementeringsproblem hade man inte eftersom man byggde vidare på redan utarbetade arbetssätt. Efter hand började man emellertid inom avdelningen se behovet av mera strukturerad information kring patientens berättelse. SYFTE Dittillsvarande försök att införa arbetssättet personcentrerad vård med hjälp av utfärdade direktiv från verksamhetsledningen, vilket kan tolkas som ett uttryck för företagsmodell E, lyckades inte. Syftet med det aktuella förändringsarbetet var att införa personcentrerat arbetssätt på flera avdelningar genom att använda aktionslärande som pedagogisk modell. Syftet med det pedagogiska fördjupningsarbetet är att utvärdera den valda modellen för förändringsarbete i en stor organisation. METOD Lärprocessen Ett utbildningspaket för två avdelningar utarbetades i samarbete mellan Gothenburg University School for Executive Education (GUSEE) och verksamheten, vilken representerades av verksamhetschef (undertecknad), berörda enhetschefer och sektionschefer. Utbildningen genomfördes gemensamt för de båda enheterna under perioden mars till augusti 2012.
Utbildningsprogrammet strukturerades i tre nivåer: 1) styrgrupp 2) kursdeltagare och 3) övriga medarbetare. Under programmets gång skedde en fortlöpande interaktion mellan de tre nivåerna (Figur 1). Styrgruppsmöten syftade till att verksamhetsledning och kursledning gemensamt skulle konkretisera de övergripande målen med utbildningen. Genom återkommande avstämningar mellan styrgrupp, kursledning, kursdeltagare, medarbetare och patienter, kunde innehållet modifieras under utbildningsprogrammet utifrån de dittillsvarande erfarenheterna. Till själva programmet utvaldes tjugotvå medarbetare från de båda vårdenheterna. Urvalet av deltagare gjordes av sektionschefer, vårdenhetschefer och verksamhetschef, i samråd med kursledning, och var baserat både på ett personligt intresse hos medarbetaren och att denne/denna hade en formellt eller informellt ledande roll inom vårdenheten. Den sistnämnda faktorn var inte minst viktig då det under och efter genomgången utbildning förutsattes att kunskap och arbetssätt skulle spridas till övriga medarbetare inom enheten. Således blev de utvalda medarbetarna tre vårdenhetschefer, två sektionschefer, sju läkare, nio sjuksköterskor och en undersköterska, samtliga med ledande roll och intresse för utvecklingsarbete. Gemensamma fördjupningsdagar varvades med mellanliggande lärgruppsarbete inom den egna vårdenheten. Alla kursdeltagare indelades i ett antal lärgrupper bestående av 3-4 personer av olika yrkeskategori, men från samma vårdenhet. Fördjupningsdagarna bestod av teoretiska genomgångar av personcentrerad vård och gruppdynamik. Alla aktiviteter syftande till att stärka lärgruppernas samarbetsförutsättningar och att förbereda de hemarbetsuppgifter som grupperna skulle genomföra mellan fördjupningsdagarna. Observation, reflektion och planering av lärgruppsarbetena genomfördes enligt modellen för aktionslärande. Engagemanget av övriga medarbetare på enheten, som inte deltog i programmet, bestod i hemarbetsuppgifter som genomfördes av lärgrupperna tillsammans med övriga medarbetare. Som inledande moment i programmet genomfördes en enkät bland alla medarbetare på vårdenheterna (se Bilaga 1). Enkäten användes i lärgruppsarbete och samma enkät användes för uppföljning efter genomfört kursprogram. Första lärgruppsarbetet handlade om att grupperna tillsammans med en patient skulle lägga upp ett personacentrerat vårdtillfälle inkluderande inskrivning, inhämtande av patientens berättelse och upprättande av överenskommelse och vårdplan. Mycket av arbetet skulle
handla om hur man praktiskt lägger upp detta arbete i den egna vårdenheten. Erfarenheterna från detta arbete skulle generera reflektion och förslag på lösningar. Det andra lärgruppsarbetet innebar att lärgrupperna tillsammans med övriga medarbetare skulle gå igenom och diskutera resultaten av den genomförda enkäten. Varje lärgruppsmedlem fick i uppdrag att bjuda med två andra medarbetare på arbetslunch för denna arbetsuppgift. Diskussionerna skulle generera underlag för nya reflektioner och förslag till nya lösningar. Med ledning av erfarenheterna från lärgruppsarbetena fick grupperna sedan i uppdrag att genomföra ett förändringsuppdrag inom den egna vårdenheten. Detta kunde bestå av ett moment eller en detalj som var av betydelse för möjligheterna att arbeta personcentrerat. Särskild tonvikt lades vid att arbetssättet skulle växa fram utifrån respektive avdelnings förutsättningar och att tid för denna process skulle vara tillräcklig. Figur 1: Organisation av utbildningsprogram personcentrerad vård i praktiken Utvärdering För utvärdering av utbildningens resultat genomfördes en medarbetarenkät på berörda avdelningar före och efter genomgången utbildning (april respektive oktober 2012).
Patienternas upplevelser utvärderades genom den nationella patientenkäten 2010, som användes som referens, och samma enkät för utvärdering 2012 samt 2013 (bilaga2). Enkät 2012 kan sägas representera en utvärdering under pågående implementering och 2013 i ett senare skede av implementering. RESULTAT MEDARBETARENKÄTEN Enkäten delades ut till alla medarbetare före utbildningen och 77 svar inkom. Av dessa svar var det en jämn fördelning mellan läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Efter utbildningen utdelades enkäter ånyo och 55 svar inkom, även dessa jämnt fördelade mellan läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Enkäten presenteras i sin helhet i Bilaga 1. Medarbetare fick ange i vilken utsträckning man själv hade ett personcentrerat arbetssätt. En högre andel ansåg sig arbeta personcentrerat efter genomgången utbildning (Bilaga 1, Tabell 2). I kommentarerna framgick att man redan före genomförd utbildning försökte arbeta personcentrerat, eller i alla fall hade ambitionen, men att tidsbrist, stress, personalbrist eller överbeläggningar utgjorde begränsningar (Bilaga 1, Tabell 3). Bilden av detta kvarstod delvis även efter utbildningarna, men då framgick även uppfattningen av att arbetet med personcentrerad vård utvecklats med utbildningarna och att ytterligare stor förbättringspotential fanns kvar (Bilaga 1, Tabell 4). På frågan om vad är personcentrerad vård för dig före utbildningen var deltagarna mycket måna om att lyssna in patientens behov, sätta patienten i centrum och göra det som är bäst för denne/denna. Vidare poängterades att patienten skall vara väl informerad (Bilaga 1, Tabell 5). På samma fråga efter utbildningen var fokuseringen tydligare på att ta in patientens förväntningar på vården samt att träffa den gemensamma överenskommelsen om vården. Vidare var deltagarna efter utbildningen mera fokuserade på att aktivera patienten i både beslut och egna aktiviteter för att nå målet med behandlingen (bilaga 1, tabell 6). På frågan om vilka möjligheter som ses med personcentrerat arbetssätt svarade deltagarna före utbildningen mycket i termer av kortare vårdtider, effektivare vård, högre kvalitet, nöjdare patienter, nöjdare personal och tryggare patienter (Bilaga 1, Tabell 7). Efter genomförd utbildning var svaren på samma fråga väsentligen likartade. Emellertid kunde
ytterligare några aspekter ses; mer patientmedverkan, bättre förmåga hos patienten att hantera sin sjukdom själv, mer tid för att göra rätt saker och bättre samarbete mellan medarbetare (Bilaga 1, Tabell 8). Hinder för att utveckla ett personcentrerat arbetssätt beskrevs före utbildningen framförallt som tidsbrist och stress. Även aspekter såsom personalomsättning och avancerat och krångligt framkom, men även brister i journalsystem och lokaler (Bilaga 1, Tabell 9). Efter utbildningen beskrevs även att hindret skulle vara om inte alla avdelningar började arbeta personcentrerat. Detta skulle då medföra att en ökad effektivitet på egen avdelning skulle dra över arbete från andra avdelningar med längre vårdtider. Dubbeldokumentation och ökad administration lyftes också mer efter utbildningen (Bilaga 1, Tabell 10). PATIENTENKÄTEN Den nationella patientenkäten användes som utvärderingsmaterial. Enkät 2010 användes som referens. Samma enkät skickades ut till patienter på de berörda avdelningarna 2012 respektive 2013. Både resultaten 2012 och 2013 skall ses som utvärderingar under pågående implementering. År 2010 skickades nationella enkäten ut till alla patienter. År 2012 skickades 100 respektive 178 patientenkäter och svarsfrekvensen var 45.3% respektive 57% på avdelning A och B. Motsvarande för år 2013 var 190 respektive 309 patientenkäter och svarsfrekvensen var 48.8% respektive 54.2%. Enkäten kan indelas i ett antal områden som var för sig är uppbyggda av ett antal frågor: Bemötande: Blev du bra bemött av personalen som tog emot dig när du kom? Hur bedömer du bemötandet du fick från läkarna? Hur bedömer du bemötandet du fick från sköterskorna? Patientmedverkan/Delaktighet: Anser du att läkarna hade en helhetssyn på din vård? Om det var studerande närvarande när du blev behandlad eller undersökt, fick du då möjlighet att godkänna detta? Känner du dig delaktig i planeringen av din fortsatta vård? Läkemedel: Förklarade någon läkare varför du skulle ta de läkemedel du fått på ett sätt som du förstod. Berättade någon läkare för dig om eventuella biverkningar av läkemedel som du skulle uppmärksamma? Frågade någon läkare dig om andra läkemedel som du använder?
J3 J2 J4 C2 J5 J1 J6 Information: När du frågade en läkare om något som var viktigt för dig, fick du da svar som du förstod? Förklarade någon läkare riskerna och fördelarna med behandlingen, på ett sätt som du förstod? Fick du tillräcklig information om hur din sjukdom eller dina besvär kan komma att inverka. Fortsatt vård: Berättade någon ur personalen för dig om vilka eventuella varningssignaler som du skulle vara uppmärksam på. Fick du i samband med utskrivningen veta vart du kunde vända dig om du hade frågor. Har den/de som ger dig fortsatt behandling fått information om din sjukdom och behandling. Helhetsintryck: Hur värderar du som helhet den vård/behandling du fick? Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett under din tid på avdelningen? Skulle du rekommendera den här avdelningen till andra? Såväl avdelning A som B visade generellt hög patientupplevd kvalitet såväl före som under pågående implementering. Avdelning A samt avdelning B:2 uppvisade förbättringar under 2012 och 2013 jämfört med 2010, medan avdelning B:1 i stort sett visade oförändrad patientupplevd kvalitet (Figur 3). Avdelning A uppvisade förbättringar inom såväl helhetsintryck, upplevd nytta, information, delaktighet som bemötande. Ingen förbättring kunde ses i fråga om förtroende jämfört med 2010 (Figur 2). Avdelning B:2 uppvisade förbättringar framför allt inom fortsatt vård, information, läkemedel och patientmedverkan, men inte i fråga om bemötande (Figur 4). Rekommendera Helhetsintryck Upplevd nytta Förtroende Information Avd 352A 2010 (PUK) svd 352A 2012 (PUK) Avd 352A 2013 (PUK) Delaktighet Bemötande 0 20 40 60 80 100
DI1 DI2 DI3 DI4 DI5 DI6 Figur 2: Patientupplevd kvalitet avdelning A Helhetsintryck Fortsatt vård Information Läkemedel Patientmedverkan Patientupplevd kvalitet avd 353A 2013 Patientupplevd kvalitet avd 353A 2012 Patientupplevd kvalitet avd 353A 2010 Bemötande 0 20 40 60 80 100 Figur 3: Patientupplevd kvalitet avdelning B:1
DI1 DI2 DI3 DI4 DI5 DI6 Helhetsintryck Fortsatt vård Information Läkemedel Patientmedverkan Patientupplevd kvalitet avd 353B 2013 Patientupplevd kvalitet avd 353B 2012 Patientupplevd kvalitet avd 353B 2010 Bemötande 0 20 40 60 80 100 Figur 4: Patientupplevd kvalitet avdelning B:2
VÅRDTIDER. Medelvårdtiderna för avdelningarna A respektive B1 och B2 studerades under perioden 2010-2013. För avdelning A observerades en förkortning av vårdtider från 6,1 dagar år 2010 till 4,9 dagar år 2013. För avdelning B1 var motsvarande förändring från 6,9 dagar till 6,3 och för avdelning B2 från 6,2 till 6,7 (Figur 5). 8 7 6 Medelvårdtid dagar 5 4 3 2 1 2010 2011 2012 2013 0 A B1 B2 Avdelning Figur 5: Medelvårdtider 2010 2013 DISKUSSION Personcentrerad vård är i grunden ett synsätt och förhållningssätt till patienten som i praktiken får påtagliga konsekvenser i fråga planering och upplägg av vården. Då vi inom verksamheten haft diskussioner om införande av personcentrerad vård har de vanligaste motargumenten varit så arbetar vi redan respektive så hinner vi inte arbeta. Det är en pedagogisk utmaning att i en stor arbetsgrupp med flera olika yrkeskategorier hitta förmer för att skapa ett personcentrerat arbetssätt så att såväl patient som alla personalkategorier är med och skapar förändring. Våra initiala försök att snabbt införa arbetssättet genom att helt enkelt besluta om att vissa protokoll skulle användas på avdelningarna misslyckades. Detta visar att komplexa förändringar av arbetssätt kräver både tid och alla medarbetares engagemang och medverkan för att det skall bli en verkningsfulla och hållbara.
Enligt Beer och Nohria s kategorisering av företags förändringsklimat skulle våra initiala försök kunna sägas mer representera en typ E organisation där förändring är styrd från topp till botten. Tydliga direktiv och en fast linjeorganisation skall i en sådan organisation garantera genomförande och följsamhet till förändring. Emellertid är den bristande graden av förankring och delaktighet avgörande riskfaktorer för att inte uppnå målet i ett typ E klimat (1). Vår fortsatta strategi med utbildningar som i första hand skulle säkra den djupare förståelsen av personcentrerad vård och samtidigt låta alla medarbetare utarbeta formerna visade sig vara mera fruktbar. Arbetssättet aktionslärande tillämpades, vilket bygger på en gemensam uppbyggnad av kunskap och lösningar genom att gruppen på ett strukturerat sätt identifierar problemområden, formar förslag till lösning och prövar dessa, för att sedan återkomma till ny analys för att komma vidare (2, 3). Utbildningens upplägg med seminarier kring teoretisk bakgrund för personcentrerad vård, observationer av vilka hinder som behöver överbryggas samt planering för vilka åtgärder som skulle vidtas varvades med lärgruppsarbeten som var själva aktiviteterna i verksamheten. Denna arbetsform matchar väl den beskrivning som Beer och Nohria ger åt organisationer som bygger förändringsarbete på kompetensuppbyggnad och delaktighet på alla nivåer d.v.s. kategori O - företag. Det påpekas emellertid att framgångsrika organisationer behöver ha både komponenter av E och O, d.v.s. en viss grad av auktoritärt ledarskap tillsammans med delaktighet. I vårt arbete med implementering av personcentrerad vård kan sägas att kombinationen av ett tydligt beslut och angivande av riktning från ledning, engagerade enhetschefer och tillvaratagande av medarbetares och patienters engagemang i en form av aktionslärande varit framgångsrikt. I enkäter bland personal före och efter utbildningarna ser vi hur betydelsen av patientens medverkan uppvärderas efter utbildningen. Att patientnyttan har varit högsta prioritet även utan personcentrerad vård har varit uppenbart, men synen på patienten som en aktiv partner i vården har tillkommit. Patientens upplevelse av vården före och efter införande av personcentrerad vård speglas i resultaten av nationella patientenkäten. För två av de tre enheterna sågs en klar trend mot att patientnöjdheten ökade i en rad avseenden, inte minst information och medverkan. Att en av enheterna inte visar tydlig förbättring saknar förklaring i upplägg eller införande. Generellt sett kan emellertid sägas att patientnöjdheten var hög såväl före som efter införande av personcentrerad vård.
Ett personcentrerat arbetssätt innebär att tidigt under vårdförloppet komma överens med patienten om vad som skall göras, på vilket sätt, med vilket mål och inom vilken tidsrymd. Det finns skäl att tro att ett personcentrerat arbetssätt är effektivt, och i genomförda studier har förkortning av vårdtider kunnat påvisas (6-10). Ett mått på effektivitet kan vara vårdtider. Det bör observeras att detta är en sanning med modifikation. Det är svårt att jämföra vårdtider för olika patientgrupper och vårdtider är endast ett av flera utfallsmått på effektivitet. Utan bibehållen kvalitet och patientnöjdhet kan eventuella vårdtidsförkortningar inte sägas vara indikatorer på ökad effektivitet. Effektivitet mätt som medelvårdtider visade varierande resultat för enheterna. För avdelning A var vårdtidsförkortningen påtaglig, medan den var måttlig för avdelning B1 och frånvarande för B2. Vid närmare betraktelse av arbetssätten på avdelningarna ses ett klart mönster att avdelning A var snabbare på att etablera det partnerbaserade vårdbeslutet och att dokumentera detta jämfört med de övriga enheterna. Målsättning var dokumenterat beslut inom 24 timmar på avdelning A samt inom 72 timmar på avdelning B1 och B2. Troligen har detta haft betydelse för effekten på vårdtider. En omfattande förändring av arbetssätt riskerar alltid att falla tillbaka till tidigare läge. Det är därför av avgörande betydelse att arbeta med att bibehålla och vidareutveckla de positiva förändringar som man åstadkommit. Inom verksamheten har vi därför etablerat ett särskilt forum för införande och utveckling av personcentrerad vård, forum för personcentrerad vård. I detta träffas alla chefer i verksamheten en gång per månad för att diskutera utmaningar och möjligheter och att tillsammans stödja varandra i det fort satta arbetet. KONKLUSION Personcentrerad vård, som tidigare visats effektiv i studier, kan tillämpas inom akutsjukvård med goda resultat. Införande av personcentrerad vård kräver tydlig målsättning från ledning och tid och ett brett engagemang av såväl chefer som medarbetare. Förändringsarbetet med hjälp av aktionslärande har tillvaratagit chefers, medarbetares och patienters delaktighet och förmåga att utarbeta former för personcentrerad vård.
Referenser: 1. Beer, Nohria. Cracking the code of change. Harvard Business Review, 2000, R00301. 2. Tom Tiller. Aktionslärande: Forskande partnerskap i skolan. Liber. 3. Orre, Bli en aktör- utveckla din verksamhet. Lärarnas nyheter, 2010. 4. Edvardsson, D. 2010. Personcentrerad omvårdnad i Teori och praktik. Lund. Studentlitteratur. 5. Ekman, I. m.fl. Person-centered-care- Ready for prime time. Eur J Cardiovasc Nurs 2011;10(4):248-51. 6. Ekman I, Wolf A, Olsson LE, Taft C, Dudas K, Schaufelberger M, et al. Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF study. Eur Heart J 2012;33(9):1112-9. 7. Dudas K, Olsson LE, Wolf A, Swedberg K, Taft C, Schaufelberger M, et al. Uncertainty in illness among patients with chronic heart failure is less in personcentred care than in usual care. Eur J Cardiovasc Nurs 2013. 8. Olsson LE, Karlsson J, Ekman I. The integrated care pathway reduced the number of hospital days by half: a prospective comparative study of patients with acute hip fracture. J Orthop Surg Res 2006;1:3. 9. Olsson LE, Karlsson J, Ekman I. Effects of nursing interventions within an integrated care pathway for patients with hip fracture. J Adv Nurs 2007;58(2):116-25. 10. Olsson LE, Hansson E, Ekman I, Karlsson J. A cost-effectiveness study of a patientcentred integrated care pathway. J Adv Nurs 2009;65(8):1626-35.