Vårdprogram 1 (15) vid Utgåva: 1 Godkänd av: Gunnel Alexandersson Verksamhetschef Utarbetad av: -teamen i Arvika, Karlstad, Torsby Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Ev. diarienr: vid
Vårdprogram 2 (15) Innehållsförteckning STRESSRELATERAD OHÄLSA REHABILITERING VID RECURE REHAB...1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING...2 SAMMANFATTNING...3 För vilken patientgrupp programmet gäller...4 Syfte och mål med framtagande av programmet...4 BAKGRUND...4 MÅLGRUPP...5 Exklusionskriterier...5 DIAGNOS...5 Differentialdiagnoser och samsjuklighet...5 ÅTGÄRDER...6 Utredande åtgärder, diagnostik...6 Kartläggning och bedömning...6 Sjukgymnastbedömning...6 Läkarbedömning...6 Psykologbedömning...6 Teambedömning...6 Behandlande åtgärder...7 Gruppverksamhet...7 Samtalsgrupp...7 Kroppskännedom...7 Medicinsk behandling...8 Fysisk aktivitet...8 Utvärderingssamtal...8 Fortsatta rehabiliteringsåtgärder...8 Kroppskännedom...9 Psykologsamtal...9 Sömngrupper...9 UTVÄRDERING OCH METODUTVECKLING...9 Bedömnings- och utvärderingsinstrument i löpande verksamhet...9 Utvärdering av oberoende forskare...9 BILAGOR...10 Bilaga 1 Kriterier för diagnosen utmattningssyndrom...10 Bilaga 2 Differentialdiagnoser och samsjuklighet som kan förekomma vid utmattningssyndrom...11 Bilaga 3 Utvärdering av, rapport för perioden 2007-09-20 t.o.m. 2009-04-24...12 REFERENSER...14 vid
Vårdprogram 3 (15) Sammanfattning är en specialiserad stressmottagning inom Landstinget i Värmland med multimodala team i Karlstad, Arvika och Torsby. Verksamheten finansieras till största delen med statliga medel. Utvärdering av verksamheten har genomförts av oberoende forskare. Målet är att nå personer med stressrelaterad ohälsa såsom utmattningssyndrom. Efter kartläggning hos sjukgymnast, psykolog och läkare bedömer teamet om rehabiliteringsprogrammet är lämpligt för den enskilde patienten. I denna process är patientens medverkan och ansvarstagande viktigt. Behandlingen i Recure Rehab bygger på ett nära samarbete såväl inom teamet som tillsammans med deltagarna i rehabiliteringsprocessen. Rehabiliteringen sker i grupp med samtal respektive Basal Kroppskännedom TM (BK). Behandlingen bygger på ett pedagogiskt arbetssätt med kognitiv beteendeterapi (KBT) som grund. Ett mål är att bättre lära känna sina signaler på överbelastning och att öva lämpliga hanteringsstrategier. Efter avslutad gruppverksamhet görs en individuell utvärdering hos varje yrkeskategori och remissvar skrivs. Fortsatta rehabiliteringsåtgärder kan bestå av fortsatt BK i grupp, individuella samtal med psykolog samt vid behov sömngrupp. vid
Vårdprogram 4 (15) Inledning är en specialiserad stressmottagning med ett multimodalt team bestående av läkare, psykologer, sjukgymnaster och läkarsekreterare. Verksamheten som bedriver rehabilitering i gruppform, startade i Karlstad i januari 2005 och utökades i mars 2007 med ett team i Arvika. Hösten 2009 startades verksamhet även i Torsby. Större delen av verksamheten finansieras med statliga medel från Sjukskrivningsprocessen 1 och från 2010 från rehabiliteringsgarantin 2. För vilken patientgrupp programmet gäller Vårt mål är att i ett tidigt skede nå personer med stressrelaterad ohälsa såsom utmattningssyndrom, där risk för upprepad korttidssjukskrivning eller längre sjukskrivningsperiod föreligger. Vanliga symptom kan vara kroppslig anspänning, smärta/värk, sömnproblem, minnes- och koncentrationssvårigheter, depression och ångest. Patienterna ska vara somatiskt färdigutredda Aktuell missbruksproblematik, svår psykiatrisk problematik och personlighetsstörning får ej föreligga Syfte och mål med framtagande av programmet Syftet med framtagandet av vårdprogrammet är att beskriva s verksamhet och arbetssätt samt dess vetenskapliga grund. Målet är att remittenter, personer med stressrelaterad ohälsa och andra intresserade ska finna vägar till behandling och rehabilitering. Bakgrund Den sjukdomsgrupp som efter 1990 har ökat mest är den psykiska ohälsan. Från 1997 ökade antalet sjukskrivna kraftigt i Sverige, främst bland kvinnor. De diagnosgrupper som enligt Försäkringskassan i Värmland dominerade statistiken från 2004 var sjukdomar i rörelseapparaten (ungefär 40 %) respektive psykiska ohälsotillstånd (ungefär 35 %). I de senare utgjorde stressrelaterad ohälsa hälften. Övriga diagnosgrupper i denna statistik (tumörsjukdomar, nervsystem och sinnesorganens sjukdomar, hjärt- kärlsjukdomar, olycksfall samt övriga diagnoser) hamnar vardera kring 5 % av samtliga pågående sjukfall överstigande 59 dagar 3. Vårt moderna samhälle bjuder på många tillfällen då vi kan känna stress, frustration och en känsla av att inte kunna påverka vår situation 4,5. Stress är en naturlig reaktion på upplevda hot eller faror, ett larmtillstånd, vilket gör oss temporärt beredda till flykt eller strid. Stress har därmed ett överlevnadsvärde för oss. Hela organismen omfattas i denna mobilisering och omställning. Men upplevt i tid och otid, och utan avbrott och möjlighet till återhämtning, utgör reaktionen en potentiell fara för vår hälsa och resulterar inte sällan i en utmattningsreaktion 6. En depression kan i detta skede också utvecklas. En existentiell kris vid
Vårdprogram 5 (15) kan utlösas då man inte längre känner igen sig själv och tidigare förhållningssätt inte fungerar 7,8. Resultatet av stressrelaterad ohälsa kan vara olika smärttillstånd. Då är det betydelsefullt att översätta till begripligt språk vad som är fel, och vidta förändringar. Smärta kan således vara resultatet av ett stresstillstånd, men även en anledning till stressreaktioner. Stressjukdomar ses som livsstilsrelaterade tillstånd. Att bli varse detta kan vara såväl en skrämmande som hoppfull upplevelse. Att ersätta känslan av utanförskap, bristande kontroll eller en offerposition med övertygelsen om att man faktiskt kan påverka livet, är därför ett viktigt mål i återställandet av balans mellan livsvillkor, behov och resurser. Sårbarheten för stress varierar avsevärt. Personlighetsfaktorer skiljer oss åt vilket har betydelse för vår stresskänslighet. Tidigare livshändelser, och tolkningar av dessa, har betydelse för den fortsatta sårbarheten. Därför får samma yttre påfrestning olika följder för olika individer. Den betydelse som senare i livet upplevda stressituationer får, måste därför förstås och beaktas mot denna individuella bakgrund 9. Målgrupp Verksamheten riktar sig till personer med stressrelaterad ohälsa, såsom utmattningssyndrom, med varierande grad av arbetsförmåga. Patienterna ska bedömas ha behov av, och kunna tillgodogöra sig multimodal rehabilitering samt ha rimliga förutsättningar att med särskilda insatser nå en förbättrad funktionsnivå. Exklusionskriterier Hinder för rehabiliteringen kan utgöras av annan somatisk eller psykiatrisk sjukdom, personlighetsstörning, missbruk av alkohol, läkemedel eller droger. Svårigheter att tillgodogöra sig rehabiliteringen av andra skäl (till exempel språksvårigheter, sociala faktorer, mycket låga drivkrafter att arbeta) är också exklusionskriterier. Diagnos Långvariga stressreaktioner och utmattningstillstånd beskrivs i kriterierna för diagnosen utmattningssyndrom, F43.8A i ICD10. Dessa kriterier har utarbetats av en arbetsgrupp inom Socialstyrelsen 10, se bilaga 1. Differentialdiagnoser och samsjuklighet Många gånger kan stressutlösta utmattningstillstånd finnas tillsammans med eller dölja sig bakom flera andra diagnoser. Andra sjukdomar kan också dölja sig bakom utmattningsdiagnosen. För utförligare beskrivning av relaterade diagnoser, se bilaga 2. vid
Vårdprogram 6 (15) Åtgärder Utredande åtgärder, diagnostik Patienterna remitteras från allmänläkare i primärvården. Behandlingsansvaret med medicinsk uppföljning liksom eventuell sjukskrivning kvarstår hos inremitterande läkare med vilken ett nära samarbete prioriteras. Samverkan sker vid behov även med Försäkringskassa, Arbetsförmedling, arbetsgivare och andra aktuella aktörer genom till exempel deltagande i avstämningsmöten. Kartläggning och bedömning Patienten erbjuds tid till ett första informations- och bedömningssamtal inom fyra veckor. Syftet med samtalet är att ge patienten en bild av vad behandlingen innebär och bedöma om patienten ska gå vidare i fortsatt kartläggning. Därefter fortsätter den individuella kartläggningen med besök hos sjukgymnast, psykolog och läkare, vilken är en väsentlig del i rehabiliteringen och ses som startpunkt i förändringsprocessen där patienten arbetar med att påverka sin livssituation. Viktiga aspekter att ta hänsyn till är patientens motivation och förmåga till förändring samt förutsättningar att aktivt delta i s rehabiliteringsgrupp. Sjukgymnastbedömning Sjukgymnastbedömningen fokuserar på patientens upplevelse av sin problematik i ett kroppsligt perspektiv. En sjukgymnastisk undersökning genomförs med bedömning av kroppsjagfunktioner 11. Läkarbedömning Utredning avseende diagnos, differentialdiagnos och förekomst av samsjuklighet görs av läkare. Vad gäller kroppslig sjukdom förutsätts patienten vara färdigutredd. Psykologbedömning Psykologbedömningen fokuserar på patientens motivation och förutsättningar att vara i grupp. Förändringspotential och förmåga till reflektion är andra viktiga faktorer. Viktigt är också hur patienten har tillgodogjort sig tidigare hjälpinsatser samt livshistoria med copingstrategier. Teambedömning Kartläggningen resulterar i en teambedömning av rehabiliteringsprogrammets lämplighet för den enskilde patienten och i denna process är patientens medverkan och ansvarstagande viktigt. I de fall denna kartläggning av olika skäl inte resulterar i ett deltagande i rehabiliteringsgrupp, kan den ändå tillföra betydelsefull kunskap för eventuell fortsatt behandling eller de åtgärder som istället sker vid exempelvis primärvården. vid
Vårdprogram 7 (15) Behandlande åtgärder Inom har vi funnit att ett helhetsperspektiv som inkluderar både fysiska och psykiska reaktioner ger en bred förståelse av de här aktuella ohälsotillstånden. En konsekvens av detta synsätt är därmed ett nära professionellt samarbete i team bestående av läkare, sjukgymnast, psykolog och läkarsekreterare. Teamarbete innebär mer än bara tillgång till skilda professioner. Det är ett arbetssätt som innebär ett samtidigt interagerande från hela teamet tillsammans med deltagarna i rehabiliteringsprocessen. Förutsättning för ett framgångsrikt teamarbete är att teamets medlemmar både rums- och tidsmässigt ges möjlighet till detta samarbete 12,13. En stress- och utmattningsproblematik kan aldrig ses uteslutande som en somatisk eller psykisk problematik. Genom att teamet består av företrädare för skilda professioner kommer patientens problematik och resurser att samtidigt kunna mötas utifrån olika perspektiv. Förenandet av dessa perspektiv, vilket sker inom teamarbetet, möjliggör den helhetssyn på fenomenen vilken är nödvändig. Kontinuerlig teamhandledning med syfte att understödja teamsamarbetet är en förutsättning för ett effektivt arbete. Gruppverksamhet Patienter som bedöms ha nytta av och kunna tillgodogöra sig vårt program erbjuds fortsatt rehabilitering i grupp omfattande tolv tillfällen, två gånger/vecka à två timmar. Grupprehabiliteringen består av samtal i grupp och Basal Kroppskännedom TM (BK). Samtalsgrupp Gruppsamtal under ledning av psykolog innehåller information och samtal om stress- och utmattningstillstånd, fysiologiska och psykologiska reaktioner, samt olika hanteringsstrategier. Förmågan att hantera stress har konstaterats vara mycket beroende av känslan av sammanhang (KASAM) 14. Upplevelse av sammanhang och delaktighet i tillvaron, begriplighet och hanterbarhet, betonas som förutsättningar för hälsa. Ett mål är att bättre lära känna sina signaler på överbelastning och att stödja och motivera till fortsatt utvecklande av denna igenkänningsförmåga samt lämpliga hanteringsstrategier och livsstilsförändringar. Att känna igen sig i övriga gruppmedlemmar reducerar dessutom känslan av utanförskap. Gruppsamtalen kan sägas utgå från ett pedagogiskt arbetssätt med KBT som grund men innehåller även inslag av mindfulness och existentiell psykologi. Balans mellan personliga resurser och belastningsfaktorer i tillvaron är det slutliga målet och att inleda en förändringsprocess är målet för denna första rehabiliteringsfas. Kroppskännedom I BK övas mental närvaro, medvetenhet om muskulär anspänning och kroppsliga signaler. Övningarna siktar mot ett funktionellt och avspänt rörelsemönster 15. I metoden övas människans basala funktioner, det vill säga grundläggande rörelseförmåga, rörelsebeteende och kroppsmedvetande. Övningarna fokuserar vid
Vårdprogram 8 (15) på hållning, balans, koordination och de muskulära spänningsförhållandena i kroppen. Gyllensten med flera kunde påvisa upplevda förbättringar av balans och hållning samt bättre kontroll och kroppslig medvetenhet 16. Hur väl vi uppfattar vår kropp och kan förstå vad olika sensationer betyder är viktigt för hälsan. BK syftar till stimulering av kroppens djupa hållningsmuskler (postural muskulatur) så att dessa stabiliserar kroppen så optimalt som möjligt. Arbete med andningen är centralt i övandet och ett sätt att återknyta kontakten med egna sensationer, behov, känslor och vitalitet 17,18. Medicinsk behandling Utlösande stressfaktorer identifieras och åtgärdas om möjligt. Saklig medicinsk information ges i kombination med vägledning vad gäller livsföring, fysisk aktivitet och sömn. Det finns ingen specifik farmakologisk behandling för stressrelaterad ohälsa. Däremot kan läkemedel vara motiverat vid specifika psykiatriska tillstånd såsom depression, ångest och sömnsvårigheter. Fysisk aktivitet En åtgärd i s program är att uppmuntra alla patienter till regelbunden fysisk aktivitet. Regelbunden fysisk aktivitet har enligt vetenskaplig forskning en gynnsam behandlande och preventiv effekt på de symtom som patientgruppen uppvisar 19,20. Vid behov skrivs fysisk aktivitet på recept (FaR) ut och uppföljning och revidering av egenträningen sker regelbundet under hela behandlingstiden. Som grund för fysisk aktivitet används Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) 21. Starkt vetenskapligt stöd har fysisk aktivitet som behandling vid lätt/måttlig depression och som ett medel för att minska risken för återfall 22. För patienter med smärta har lagom doserad fysisk aktivitet stor betydelse då det både ger stimulering till kroppens smärthämmande system, och förbättrar prestationsförmåga och stämningsläge 23. Utvärderingssamtal Efter avslutad gruppverksamhet görs en individuell utvärdering hos varje yrkeskategori med syfte att undersöka hur patienten har tillgodogjort sig grupprehabiliteringen samt planering för fortsättning i rehabiliteringsprocessen. Därefter skickas ett remissvar till inremitterande läkare. Vid behov kan någon av teammedlemmarna delta i avstämningsmöte med till exempel försäkringskassa, arbetsgivare och arbetsförmedling. Fortsatta rehabiliteringsåtgärder Fortsatta rehabiliteringsåtgärder kan bestå av fortsatt BK i grupp, individuella samtal med psykolog samt vid behov sömngrupp. vid
Vårdprogram 9 (15) Kroppskännedom Efter avslutad grupprehabilitering följer ett begränsat antal glesare tillfällen där patienten har möjlighet att, utifrån egna erfarenheter och funderingar, ytterligare fördjupa och integrera de nya färdigheterna i vardagen. Psykologsamtal De individuella psykologsamtalen består av 3 4 samtal med cirka 1 månads mellanrum. Syftet är att fortsätta träna på att omsätta de stresshanteringsverktyg man har tillgodogjort sig i samtalsgruppen. Fokus läggs på patientens individuella problematik och fortsatta förändringsarbete. Tillsammans med patienten gör man upp delmål med hemuppgifter för att befästa strategier, vidmakthålla uppnådda mål och förhindra återfall. Sömngrupper Patienter som efter avslutad grupprehabilitering har kvarstående sömnproblem erbjuds att delta i gruppbehandling för sömnproblem. Denna gruppverksamhet är en manualbaserad KBT-behandling under 3-4 månader 24. Varje gruppträff innehåller teori, gruppdiskussion och genomgång av hemuppgifter. Exempel på teman som avhandlas är sömnfysiologi, stress och sömn, dygnsrytm, tankefällor, avspänningstekniker, hantering av bakslag och vidmakthållande av uppnådda framsteg. Utvärdering och metodutveckling Bedömnings- och utvärderingsinstrument i löpande verksamhet För att utvärdera verksamheten och följa varje individ under behandlingen används Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) 25 och Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ) 26,27 för samtliga patienter vid den första kontakten. Vid behov används i enskilda fall också Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) 28, Stress and Crisis Inventory (SCI-93) 29, Karolinska Institutets utbrändhetsformulär 30, Body Awareness Scale (BAS), BAS-Hälsa och Intervjuskala för kroppsjagsfunktioner (ISK) 31. Utvärdering av oberoende forskare Enligt de förutsättningar som föreskrivits i samband med delfinansieringen med statliga projektmedel har en utvärdering genomförts av oberoende forskare 32, se bilaga 3. Syftet med utvärderingen var att undersöka effekterna av stressrehabilitering i den form, som bedrivs vid. vid
Vårdprogram 10 (15) Bilagor Bilaga 1 Kriterier för diagnosen utmattningssyndrom Kriterier för diagnosen utmattningssyndrom, F43.8A i ICD10. Dessa kriterier har utarbetats av en arbetsgrupp inom Socialstyrelsen. A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst 2 veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst 6 månader. B. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden vilket visar sig i minskad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd tid för återhämtning i samband med psykisk belastning. C. Minst 4 av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod: 1. Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning 2. Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller göra saker under tidspress 3. Känslomässig labilitet eller irritabilitet 4. Sömnstörning 5. Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet 6. Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet D. Symtomen orsakat kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (till exempel hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom). F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndromet enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen. G. Diagnosen utmattningssyndrom betonar att långvarig stress är en viktig etiologisk faktor. Det innebär inte ett ställningstagande om att stress är relaterat till arbete eller inte. vid
Vårdprogram 11 (15) Bilaga 2 Differentialdiagnoser och samsjuklighet som kan förekomma vid utmattningssyndrom Ångestsyndrom: Affektiv sjukdom: F43.0 Akut stress/krisreaktion F32. Depression F43.1 Posttraumatiskt stresssyndrom (PTSD) F33 Recidiverande depression F43.2 Anpassningsstörning i samband med svår stress F31 Bipolärt syndrom F40. Fobiska syndrom F34 Kroniskt förstämningssyndrom F41. Paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom (GAD), blandat depressions- och ångesttillstånd F42 Tvångssyndrom F48 Neurasteni, kroniskt trötthetssyndrom F90 Hyperaktivitetsstörning M79 Myalgi vid
Vårdprogram 12 (15) Bilaga 3 Utvärdering av, rapport för perioden 2007-09-20 t.o.m. 2009-04-24 Frågeformulär, bland annat ångest- och depressionsskalan HAD, besvarades vid tre tillfällen av samtliga under perioden aktuella patienter vid teamen i Karlstad och Arvika. Från mitten av september 2007 till och med mitten av april 2009 besvarade 137 patienter frågeformulären vid första kontakten med, 83 patienter efter avslutad rehabilitering och 54 patienter vid fyra månaders uppföljning. Dessutom har 42 inremitterande läkare besvarat en enkät om samarbetet med och bedömda effekter på patienterna av rehabiliteringen. Patienternas sjukskrivningstider varierade före kontakten med från några få månader till flera (5-8) år. Även patienternas åldrar varierade mellan 18 63 år med medelvärdet 44,9 år. Antalet kvinnor (85 %) dominerade stort. De allra flesta patienterna upplevde före rehabiliteringen i att deras arbetsförmåga påtagligt begränsades, att de hade svårigheter att hantera vardagen på grund av hälsotillståndet, samt att den fysiska hälsan var dålig eller mycket dålig. Jämfört med en svensk så kallad normalgrupp var patienternas generella psykiska hälsa mycket dålig, utan att svårare psykiatrisk problematik indikerades. Härtill visade en mycket hög andel av patienterna klara ångest- och depressionstecken. Patienterna bedöms komma från projektets målgrupp vilken var personer med stressrelaterad ohälsa, utan förekomst av allvarligare psykopatologi, personlighetsavvikelser eller pågående missbruk. Uppfyllelsen av effektmål kan sammanfattas enligt följande: Sänkt ohälsotal: Det är statistiskt säkerställt att andelen sjukskrivna efter rehabiliteringen var klart lägre än före. Uppföljningsresultaten tyder också på att andelen sjukskrivna hade fortsatt minska efter rehabiliteringen. Efter Recure Rehab hade även den procentuella omfattningen av sjukskrivningarna minskat signifikant. Målet behöver även andra typer av utvärderingsmetodik för att fullständigt belysas (i synnerhet registerstudier), men inom ramen för vad som är möjligt att belägga med självrapporterade patientdata måste målet anses vara uppfyllt. Ökad kundkvalitet (patienternas upplevelse av behandlingen): Patienterna hade efter mycket tydligt, och statistiskt säkert, förbättrats avseende sina upplevelser av fysisk och psykisk hälsa samt arbetsförmåga. Uppföljningsresultaten visade att denna effekt stod sig över en längre tid. Patienternas egna bedömningar av behandlingen visade klart att de allra flesta patienterna var mycket nöjda och tyckte att de fått påtaglig hjälp. Effektmålet måste anses vara uppfyllt. vid
Vårdprogram 13 (15) Bortfallsanalyser visade att resultaten kan generaliseras till alla patienter som deltagit i s rehabilitering under utvärderingsperioden. Läkarutvärderingen visade på enbart positiva erfarenheter av samarbetet med. Majoriteten av läkarna ansåg att patienterna fått påtaglig hjälp av och att behovet av sjukskrivningar hade minskat. vid
Vårdprogram 14 (15) Referenser 1 Sveriges kommuner och landsting (2005). Tidiga insatser i samverkan. Stockholm. Hämtad 26 november 2009 från www.skl.se 2 Sveriges kommuner och landsting (2008). Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti. Stockholm. Hämtad 26 november 2009 från www.skl.se 3 Försäkringskassan i Värmland. Kartläggning i oktober 2004 av samtliga pågående sjukfall över 59 dagar i Värmlands län. 4 Perski A. (2006). Ur balans. Stockholm: Bonniers. 5 Rose J., Perski A. (2008). Duktighetsfällan. Stockholm: Prisma. 6 Währborg P. (2003) Stress och den nya ohälsan. Stockholm: Natur och Kultur. 7 Perski, A. (2006). Ur balans. Stockholm: Bonniers. 8 Grossi G. (2004). I Balans. Stockholm: Bonniers. 9 Rose J., Perski A. (2008). Duktighetsfällan. Stockholm: Prisma. 10 Socialstyrelsen. (2003). Utmattningssyndrom (www.sos.se). 11 Roxendal G., Nordwall V. (1997). Tre BAS-skalor - Body Awareness Scale (BAS), BAS-hälsa, Intervjuskala för Kroppsjaget (ISK). Lund: Studentlitteratur. 12 Lundgren C., Molander C. (2008). Teamarbete i medicinsk rehabilitering. Stockholm: Liber AB. 13 Ektor-Andersen J. (2010). Smärt- och stressrelaterad arbetsförmåga Teambaserad beteendemedicinskt rehabilitering. Lund: Studentlitteratur. 14 Antonovsky A. (1987). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. 15 Roxendal G., Winberg A. (2006). Levande människa, basal kroppskännedom för rörelse och vila, Falköping: Natur och Kultur. 16 Gyllensten AL., Hansson L., Ekdahl C. (2003). Outcome of Basic Body Awareness Therapy. A randomized Controlled Study of Patients in Psychiatric Outpatient Care. Advances in Physiotherapy 2003;5(4):179-90. 17 Dropsy J. (1993). Leva i sin kropp - Kroppsuttryck och mänsklig kontakt. Finland: WSOY 18 Dropsy J. (1991). Den harmoniska kroppen - En osynlig övning. Borås: Centraltryckeriet AB. 19 Socialstyrelsen. (2003). Utmattningssyndrom: stressrelaterad psykisk ohälsa. (Socialstyrelsens rapporter: Underlag från experter: 2003-123-18). Stockholm: Socialstyrelsen. 20 FYSS 2008 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling., Yrkesföreningen för fysisk aktivitet (YFA) i samarbete med Statens Folkhälsoinstitut (FHI Rapport nr 2004;4:571-579). 21 FYSS 2008 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling., Yrkesföreningen för fysisk aktivitet (YFA) i samarbete med Statens Folkhälsoinstitut (FHI Rapport nr 2004:4). 22 FYSS 2008 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling., Yrkesföreningen för fysisk aktivitet (YFA) i samarbete med Statens Folkhälsoinstitut (FHI Rapport nr 2004;4:281-291). 23 FYSS 2008 Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling., Yrkesföreningen för fysisk aktivitet (YFA) i samarbete med Statens Folkhälsoinstitut (FHI Rapport nr 2004;4:552-570). 24 Adolfsson, M. KBT-behandling av sömnstörning vid stressrelaterad ohälsa en utvärdering av sömngrupp vid. Rapport 1/09, Centrum för klinisk forskning, Landstinget i Värmland. 25 Zigmond, AS., Snaith, RP. (1983). The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Scandinavica Psychiatrica; 67:361-370. 26 Shirom A., Melamed S. (2006). A Comparison of the Construct Validity of Two Burnout Measures in Two Groups of Professionals. International Journal of Stress Management 2006, Vol. 13, No. 2, 176-200. 27 Melamed S., et al. (1999). Chronic Burnout, Somatic Arousal and Elevated Salivary Cortisol Levels. Journal of Psychosomatic Research, 1999, Vol. 46, No. 6, 591-598. 28 Furukawa T.A. (2010). Assessment of Mood: Guides for clinicians. Journal of Psychosomatic Research 2010, Vol. 68(6), 581-589 29 Nyström C., Nyström O. (1998). Skattad stress verifierar autonom dysfunktion. Läkartidningen. 1998, Vol. 93, Nr. 28-29. 30 Theorell T. (2003). Psykosocial miljö och stress. Lund: Studentlitteratur. vid
Vårdprogram 15 (15) 31 Roxendal G., Nordwall V. (1997). Tre BAS-skalor - Body Awareness Scale (BAS), BAS-hälsa, Intervjuskala för Kroppsjaget (ISK). Lund: Studentlitteratur. 32 Elfström, M., fil.dr., leg psykolog Utvärdering av (2009). vid