Telemedicin vid warfarinbehandling Stockholm Arlanda 4 Februari 2016 Equalismöte Kurt Boman, professor, överläkare Forskningsenheten, Medicin-geriatrik-kliniken Skellefteå lasarett och Umeå universitet Intressekonflikt: Har samarbetsavtal med Explizit AB och haft forskningstöd från Nycomed och Roche Diagnostics.
Bakgrund problematik Vanligt Farligt Underbehandlat
Underbehandling varför? - Åldersproblematik - Fallrisk överskattad? - Blödningsrisk - relevant - Krångligt: Läkare - Patient Tidsbrist? Ger Trombyl istället! Jobbigt med provtagningar Jobbigt med ordinationer Interaktioner med warfarin Kan åtgärdas!
Net clinical benefit: stroke, artäremboli, totalmortalitet, lungemboli, hjärtinfarkt och större blödning. / 100 år vid centra med välinställda Waranbehandlade (TTR>72,6) Wallentin L. Lancet 2010 110 mg dagibatran 150 mg dagibatran warfarin 110mg vs warfarin 150mg vs warfarin 6,85 7,07 6,42 1,07 (0,87-1,30) 1,11 (0,91-1,35) Net clinical benefit: stroke, artäremboli, total mortalitet och större blödning. / 100 år vid centra med välinställda Waranbehandlade (TTR>71,2) Wallentin L. Circulation 2013; 127: 2166 Apixaban Warfarin HR 6,13 6,95 0,88 (0,75-1,04)
Adherence and perception of medication in patients with chronic heart failure during a five-year randomised trial. Inger Ekman, Kurt Boman, John G.F. Cleland, Karl Swedberg et.al. Patient Education and Counseling, 2006 Several studies have found that approximately 50 70% of CHF patients are adherent to 80% of the prescribed medication [4-6]. Ref: 4 H.P. McDonald, A.X. Garg, R.B.. J Am Med Assoc, 288 (2002), pp. 2868 287 5. Cline CMJ, A.K. Bjorck-Linne, Israelsson BYA, R.B. Willenheimer, L.R. Erhardt Eur J Heart Fail, 1 (1999), pp. 145 14[6] 6 P. Bohachick, L.E. Burke, S. Sereika, S. Murali, J. Dunbar-Jacob. Prog Cardiovasc Nurs, 17 (2002), pp. 160 166
Polyfarmaci-problem? Svarstad B, 1975
NOAC. Antidot? Acutely Injured Patients on Dabigatran Recently, we have cared for several injured patients receiving dabigatran, all of whom had poor outcomes. Bryan A. Cotton, M.D., M.P.H. Center for Translational Injury ResearchHouston, TX. N Engl J Med. November 24, 2011
Självtest och självdosering Evidensen? Socialstyrelsen rekommenderar (2008) självtestning och egenvård med prioritet 3. En Cochrane review (18 studier med 4723 patienter) visar att självtestning och egen dosering ökade kvaliteten. Tromboemboliska händelser halverades, RR 0.50 (95 % CI: 0.36-0.69, p<0.01). Dödsfall minskade med 36 % (95 % CI: 0.46-0.89, p=0.007) Begränsningen i studien var att endast cirka hälften av patienterna använde självtest.
Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and metaanalysis of individual patient data. 6417 participants and 12,800 person-years of follow-up. Reduction in thromboembolic events in the self-monitoring group (hazard ratio 0 51; 95% CI 0 31-0 85). Haemorrhagic events (0 88, 0 74-1 06) or death (0 82, 0 62-1 09). 55 years showed a striking reduction in thrombotic events (hazard ratio 0 33, 95% CI 0 17-0 66), as did participants with mechanical heart valve (0 52, 0 35-0 77). Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):322-34..
Time to first event (stroke, blödning, död): HR:= =0,88; CI:0,75-1,04, P=0,14 Förbättrad TTR: 66.2±14.2 vs. 62.4±17.1 3,8 procentenheter, P<0,001 Förbättrad livskvalitet: P<0,001 Förbättrad tillfredsställelse med AK-behandling. Ingen signifikant kostnadsskillnad.
Stor variation mellan olika länder Totalt finns för närvarande över 300 000 patienter i världen i självtestning eller egenvård Därtill många som monitoreras med professionell patientnära mätning (PNA) Tyskland >20% - huvudsakligen egenvård Nederländerna 18% - huvudsakligen egenvård Danmark 8% - huvudsakligen egenvård, över 50% med PNA UK: ca 1.5% i självtest/egenvård, 35-40% med PNA Schweiz: ca 80-90% med PNA USA: 30% (huvudsakligen PNA, 1% självtestning) Sverige: cirka1% självtestning/egenvård, med ca 1600 användare.» och ca 8000 patienter med CoaguChek Pro (PNA), motsv ca 4% av AVK-patienterna
Bakgrund- monitorering Laboratoriebaserad modell Venöst prov Svar till Transport av prov Analys Dosering mott Svar till patient Check-up baserad modell Kapillärt prov Analys/ överföring Dosering Svar till patient Doseringsstöd Patientsjälvtestning Kapillärt prov Analys Självdosering Egen behandling Angeläget att effektivisera och förenkla Waranbehandlingen ur säkerhets-, kostnads- och effektivitetssynpunkt
CheckUp Allmännt Mobilitet ( The Bag ) Patientkort Web-lösning tillgänglig på alla datorer Ingen installation behövs Automatisk datafångst
Sjukvård CheckUp olika ändamål Blodtryck, HB, glukos, INR, EKG, SPO2, puls, PEF, FEV1, CRP, vikt, kolesterol, triglycerider Hälsovård Blodtryck, puls, välbefinnande, kolesterol, BMI, frågeformulär Mobil lösnnig SPO2
Blåtand GSM/ GPRS Internet F i r e w a l l Databas
GINA-studien Målsättning: Att jämföra totala processtiden, dvs. tiden från provtagning tills ordination var utförd, mellan CheckUp-systemet och traditionell vårdprocess. Studiedesign:Prospektiv, randomiserad studie på två vårdcentraler (Skelleftehamn 18 km och Anderstorps vårdcentral 5 km) utanför centralorten. Patienter: Tjugo patienter oavsett bakomliggande orsaker till waranbehandling vid varje vårdcentral (10 i CheckUp-systemet och 10 i traditionell vårdprocess). Inklusionskriterier: Patienterna skall ha tillsvidare waranbehandling. Acceptera muntligt och skriftligt deltagande i studien. Exklusionskriterier: Kort behandlingstid av waran. Ej villig att delta.
Resultat CheckUp system Traditionell vårdprocess Total processtid Medelvärde 44 min Total processtid Medelvärde 351 min P-värde <0,0001 Maxvärde 113 min Maxvärde 1401 min
Hälsoekonomiska konsekvenser CheckUp systemet kostar 30.000 kr Coagu-Check XS Pro kostar 15.900 kr Dockningsstationen 4.850 kr Driftskostnad 950 kr/månad för support, felrättningar etc. Årlig kostnad för systemet beräknat till 21.550 kr/hälsocentral. Teststicka 30 kr Givet 1920 kontroller årligen (120 patienter för 16 kontroller) ger en kostnad för check-up på 41,20 kr/kontroll på hälsocentral.
Kostnad CheckUp INR vårdcentral Kostnadsminimeringsanalys: CheckUp bedöms som kostnadsneutral.42 kr/analys Transportkostnader ej inräknade Boman K, Davidson T, Gustavsson M, Olofsson M, Renström GB, Johansson L.J. Telemedicine improves the monitoring process in anticoagulant treatment.. Telemed Telecare. 2012 Sep;18(6):312-6
Värde för patienten Mycket kortare hanteringstid från provtagning till besked. Ökar tryggheten och säkerhet vid avvikande INR-värden Ökad flexibilitet och effektivisering av vårdkedjan. Minskar onödiga resor och väntan på mottagningar. Har potential att minska kostnaden för Warankontroll. Boman K, Davidson T, Gustavsson M, Olofsson M, Renström GB, Johansson L.J. Telemedicine improves the monitoring process in anticoagulant treatment.. Telemed Telecare. 2012 Sep;18(6):312-6
Patientkommentarer Enklare provtagning. Snabbt svar Jag är svårstucken på vanliga venprover, så jag tycker detta är jättebra. Checkup passar mig mycket bättre, ingen tidsbokning och slipper nål i armen - Checkup betydligt snabbare. Checkup bra pga att ej behöva tidsbeställa.
Teknologi 3G / GPRS v01s552.vll.s e Brandvägg Doktor/Sköterska CheckUp/Auricula Databas
INR-mätning Starta appen Skriv värdet Verifiera värdet
INR-mätning Värdet skickat Ingen uppkoppling Värdet skickat
Vilka är hindren? Organisatoriska - ändrat arbetssätt Professionen Ekonomiska Konkurrens Inte Patienten Inte Tekniken
För vem arbetar vi? Bästa möjliga vård för PATIENTEN AVK-mottagning Telemedicinsk monitorering med doseringsstöd. Självtest och självdosering. NOAC
Telemedicin kan förbättra och effektivisera behandling med warfarin. Evidensen finns för självtest och självmedicinering. Bättre kontroll ökar patientens trygghet och säkerhet vid avvikande INR-värden. Förenklade vårdrutiner. Snabbare processtid. Mindre transporter. Mindre manuella överföringsfel. Ökad flexibilitet och livskvalitet. Potential att minska kostnaden för warankontroll.
Sammanställning över kostnad per AK-mottagning 2004 Kem lab Spec mott Waranmott Waranmott Waranmott Spec mott Waranmott Läns sjh Univ sjh Univ sjh Länsdels sjh Länsdels sjh Läns sjh Univ sjh Karlstad Karolinska Malmö Mora Skellefteå Sundsvall Östra Kostnader Löner 847 000 kr 730 261 kr 1 618 291 kr 382 378 kr 477 085 kr 363 646 kr 809 145 kr Provtagning och AK-analys 868 000 kr 48 600 kr 1 240 000 kr 106 092 kr 421 375 kr 574 480 kr 2 013 024 kr Övriga kostnader (overhead) 211 750 kr 182 565 kr 2 141 709 kr 95 595 kr 119 271 kr 2 076 264 kr 207 983 kr Summa 1 926 750 kr 961 426 kr 5 000 000 kr 584 065 kr 1 017 731 kr 3 014 390 kr 3 030 152 kr Tillkommande laboratoriekostnad 3 503 000 kr 157 200 kr 2 720 000 kr 221 025 kr 674 200 kr 840 177 kr 838 760 kr Total kostnad 5 429 750 kr 1 118 626 kr 7 720 000 kr 805 090 kr 1 691 931 kr 3 854 567 kr 3 868 912 kr Antal patienter 1 400 pat 120 pat 3 000 pat 237 pat 798 pat 314 pat 1 505 pat Antal kontroller 31 000 prover 600 prover 40 000 prover 2 947 prover 16 855 prover 7 181 prover 20 969 prover Kostnad per patient och år 3 878 kr 9 322 kr 2 573 kr 3 397 kr 2 120 kr 12 276 kr 2 571 kr Kostnad per patient och dag 11 kr 26 kr 7 kr 9 kr 6 kr 34 kr 7 kr Kostnad per kontroll 175 kr 1 864 kr 193 kr 273 kr 100 kr 537 kr 185 kr
The Bag CheckUp - Includes Patient card Communication solution Chosen measuring tools Weight Blood pressure HB etc. Database Presentation tool (Web)
Följsamhetsproblem vid kronisk medicinering. Patient-related factors of compliance in heart failure: some new insights into an old problem. Compliance in heart failure patients: the importance of knowledge and beliefs» M.H.L. van der Wal et al. Eur Heart J, 2006 It is known that only a minority, about 5 10% of the patients, are completely non-compliant with treatment, 50 60% are always compliant, and the rest of the patients are partly compliant. Editorial.A. Strömberg 2006, Eur Heart Journal