Införande av portabel patientbunden utrustning för egentest av pk-värde

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN p 6 1 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Handläggare: Marika Berggrund Mats Ek Införande av portabel patientbunden utrustning för egentest av pk-värde Ärendebeskrivning Vid behandling med det blodförtunnande läkemedlet warfarin är mätning av effekten essentiell. Denna mätning sker oftast på husläkarmottagningar och vid mottagningar på sjukhus. En del av patienterna skulle kunna klara såväl provtagning som dosering på egen hand och i detta ärende föreslås att portabel patientbunden utrustning för egentest av pk-värde införs. Beslutsunderlag Förvaltningens tjänsteutlåtande, PM Självtestning vid warfarinbehandling Förenklad kostnadsanalys av tre behandlingsmöjligheter Ärendets beredning Ärendet har beretts i Programberedningen för akutsjukvård. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att införa portabel patientbunden utrustning för egentest av pk-värde. Förvaltningens motivering till förslaget Idag behandlas cirka patienter i Stockholms läns landsting med det blodförtunnande läkemedlet warfarin. Warfarin är ett beprövat och billigt läkemedel där mätning av effekt och enskild dosering är extremt viktig. Felaktig dosering kan leda till såväl proppbildning vid för låg dosering som blödning vid för hög dosering. Majoriteten av patienterna med livslång behandling har hjärtflimmer eller hjärtklaffprotes.

2 2 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Provtagningar sker på husläkarmottagningar och sjukhusmottagningar varifrån ordination om dosering ges. Beroende på behandlingens stabilitet, vilket är individuellt och tidsbundet, sker provtagningen flera gånger per vecka till var åttonde vecka. Det har funnits önskemål att landstinget ska bekosta portabla mätare till patienter. År 2007 tog beställarläkarrådet ställning att avvakta detta eftersom nya läkemedel utan behov av testning för dosering var i stånd att godkännas inom kort. Dessa läkemedel är nu under införande och av medicinska skäl bör de införas successivt. Warfarin kommer inte att kunna ersättas i större omfattning under överskådlig tid. På koagulationsmottagningarna vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Södersjukhuset bedrivs idag utbildning av patienter för egentestning. Dessa patienter får själva betala mätarna till ett pris av cirka kronor exklusive moms. En del av patienterna tar även ansvar för sin personliga dosering. Då det nu är klarlagt att medicinering med warfarin kommer att vara kvar som en viktig blodförtunnande behandling inom överskådlig tid föreslår förvaltningen att landstinget bekostar portabla patientbundna pk-mätare. Experter anser att det är cirka procent av warfarinbehandlade patienter som är lämpade och vill utföra egentest. För patienten innebär det att tidsbundna besök på mottagning kraftigt reduceras då testet kan utföras oberoende av var patienten är. Dock ska en årlig uppföljning på mottagning ske av patientens egentestning. Därmed erhålls, enligt studier, en fullgod kvalitet. För mottagningar som utför provtagning och dosering innebär detta en något minskad belastning medan de mottagningar som utbildar patienterna i egentest får en ökad efterfrågan. Hälsoekonomisk beräkning enligt SBU Alert samt : årlig kostnad för patienter som behandlas med warfarin på mottagning beräknas till cirka kronor per patient. Om portabel mätare införs medför det första året en engångskostnad på cirka kronor för mätaren samt en utbildningskostnad på cirka kronor per patient. Till detta tillkommer en löpande kostnad på cirka kronor per patient per år. Det nya antitrombotiska läkemedlet dabigatran medför en årskostnad med samma beräkningsgrund som ovan på cirka kronor.

3 3 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Ekonomiska konsekvenser Kostnaden för mätare, utbildning och löpande kostnader balanseras av minskade kostnader för mottagningsbesök på några års sikt. Konsekvenser för patientsäkerhet Studier har visat att patientsäkerheten är minst lika säker som rutinsjukvård. Det krävs dock ett säkert införande med utbildning av patienten samt regelbunden kontroll. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Inga konsekvenser för jämställd och jämlik vård. Miljökonsekvenser Införande av patientbunden portabel pk-mätare medför färre mottagningsbesök och torde då minska behov av transporter. Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Olle Olofsson Avdelningschef

4 Självtestning vid warfarinbehandling Bakgrund Idag behandlas ca patienter med det blodförtunnande läkemedlet warfarin i SLL. Majoriteten har en livslång behandling på grund av hjärtflimmer eller hjärtklaffsprotes. Stockholms läns landsting skiljer sig från övriga Sverige genom att majoriteten av dem kontrolleras inom primärvården och av ett stort antalet förskrivare. Warfarin är inte ett helt enkel läkemedel och med anledning av det så har mycket informationsmaterial och förskrivarstöd tagits fram för att säkra behandlingen. Genom att warfarin har använts under lång tid finns numera omfattande erfarenhet och tydliga rekommendationer och riktlinjer för hur man ska hantera dessa patienter vid olika händelser som vid operationer, blödningar, etc. En del mottagningar har speciellt intresserade och kunniga sjuksköterskor och läkare som ansvarar för antikoagulantiabehandlingen. Eftersom warfarinets antikoagulerande effekt kan variera mycket beroende på allt ifrån genetiska faktorer till läkemedel och födointag kräver behandlingen regelbundna kontroller av Pk INR. Behovet av regelbundna kontroller av warfarinbehandlingen innebär både fördelar och nackdelar för patienterna. Fördelen är att man har en regelbunden kontakt med sjukvården och att effekten av behandlingen lätt kan individualiseras och justeras vid behov. Nackdelar är att patienten måste åka till sin mottagning för provtagning. Ibland medför kontrollerna även väntetid på provsvar och ordination, även om flertalet koagulationsmottagningar/vårdcentraler sannolikt strävar efter att effektivisera provtagnings- och ordinationsrutiner. För patienter som ska ha behandlingen tills vidare, ofta livslångt, kan dock de återkommande kontrollerna, vanligen var 4-6:e vecka, vara ett problem. Dagens patienter är mer rörliga och reser mer både i arbete och på fritid jämfört med tidigare varför detta kan vara en betydelsefull faktor för hur man upplever sin behandling. Nya antikoagulantia som inte ska behöva kontrolleras är under införande. Det första av dessa läkemedel, Pradaxa, finns redan på marknaden. Inom en snar framtid kommer flera andra läkemedel på samma indikation. De kan vara ett alternativ till warfarin när kontroller är besvärliga för patienten, men även dessa läkemedel kan behöva kontrolleras individuellt. Vi rekommenderar av flera skäl fortsatt warfarin som förstahandsläkemedel för profylax av stroke hos patienter med förmaksflimmer. En ökad flexibilitet av warfarinkontrollerna enligt nedan är därför önskvärd för vissa patienter. Situationen idag för självtestning Självtestning med bärbara analysinstrument för kontroll av PkINR är sedan flera år tillgängliga på marknaden. Instrumenten har blivit allt enklare och stabilare och anses idag ge säkra värden när det används av patienter/användare som genomgått en utbildning. I Sverige domineras marknaden av ett instrument tillverkat av Roche Diagnostics, CoaguChek XS. För att en patient ska kunna köpa ett instrument krävs det att patienten ska genomgå en utbildning. Utbildningen har dels en teoretisk del där patienten får kunskap om sin warfarin-behandling, hur läkemedlet fungerar, vad som påverkar värdet och hur man ska tolka sina PkINR svar.

5 Den andra delen är en praktisk utbildning då patienten lär sig instrumentet, att ta provet och att jämföra sina prover mot ackrediterat lab med s.k. dubbelprover. Självtestningen kan utökas till att patienten även för ta ansvar för ordinationen av warfarin sk egenvård. Patienten får då instruktioner om hur han/hon ska justera sin warfarindos inom givet intervall. Idag finns koagulationsmottagningar vid två sjukhus i Stockholm som bedriver CoaguChek skolor, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och SÖS. Omkring 100 patienter utbildas per år (40 patienter på SÖS och ca 60 st på Karolinska Huddinge). Efterfrågan har ökat de senaste åren men utbildningsresurserna hos nuvarande skolor är begränsade. En annan viktig orsak till det låga antalet användare är att patienten själv måste stå för kostnaden för instrumentet vilket idag uppgår till 4796 kr exkl moms (enligt aktuell information från Roche Diagnostics). Däremot är teststickorna kostnadsfria och kan förskrivas på hjälpmedelskort. Sammanställning av utbildningen: Kurs del 1 (c:a 3 ½ timme), del 2 (c:a 1 timme) och del 3 (45 minuter) med föreläsare som är läkare och sjuksköterskor med god kunskap om warfarin och testprocedurerna. Patientbesök för genomgång av apparaten och stickteknik, uppföljning av teoridelen. Teoretiskt prov Uppföljning av självkontrollen med dubbelprover (jämförelse med resultat från lab) Behov av självtestning För närvarande är intresset för självtestning i ökande. I och med introduktionen av nya antikoagulantia har det blivit mer tydligt att för att uppnå en säker vård krävs mer än enbart läkemedlet i sig. För att nyttan ska vara större än risker och biverkningar behövs möjlighet till en individualisering av behandlingen, säkra riktlinjer för hur man ska agera i olika kliniska situationer och god följsamhet till behandlingen. Bland annat av dessa skäl har möjligheten att förenkla och säkra warfarinbehandlingen blivit väldigt aktuell. Antalet warfarinbehandlade patienter kommer sannolikt inte att förändras så mycket inom de närmaste åren, och behovet av att kunna göra den så säker och smidig som möjligt kvarstår. Enligt SBU Alert s rapport om självtestning från 2007 (nr ) uppskattades behovet till c:a 10-20% av alla warfarinbehandlade patienter vilket skulle motsvara patienter i Stockholm. I diskussionen kring vilka patienter som kan vara lämpliga för och kan ha nytta av nya blodförtunnande läkemedel har det blivit tydligt att en säker antikoagulantiabehandling kräver god kompetens både hos förskrivare och patienter, klinisk uppföljning och följsamhet till behandling oavsett vilket läkemedel man väljer. Warfarin är ett väl beprövat läkemedel och har som ovan nämnts en given plats i behandlingen av många patienter. Med en förbättrad och förenklad egenvård kan det mycket väl konkurrera i enkelhet med de nya läkemedlen och vara en mycket väl beprövad och kostnadseffektiv behandling. Vetenskaplig utvärdering av självtestning Självtestning som metod har utvärderats i ovannämnda SBU Alert rapport från Sammanfattningsvis konstaterades att egenvård är minst lika säkert som rutinsjukvård och att den stora nyttan med självtestning är en förbättrad livskvalitet. I de metaanalyser som då analyserades såg man att patienter med självtestning hade färre komplikationer i form av nya blodproppar men man såg ingen skillnad i blödningar eller dödlighet. Nu har ytterligare en

6 metaanalys publicerats (Lancet, december 2011). I den sammanställningen, som inkluderade 11 studier, såg man att självtestning halverade antalet allvarliga händelser i form av olika typer av blodpropp (inkluderat ny stroke) men antalet blödningar och risk för död var oförändrat jämför med konventionell behandling. Konklusionen var att självtestning är en säker metod och bör erbjudas lämpliga patienter men förutsätter ett bra stöd från sjukvården. Kostnader för warfarinbehandling i rutinsjukvård och självtestning, jämfört med kostnader för dabigatranbehandling. I en SBU Alert rapport från 2011 (nr ) jämförs behandling med warfarin gentemot dabigatran (Pradaxa ). Rapporten konkluderar att behandlingarna har lika god effekt och säkerhet utifrån det svenska perspektivet. Efter att den rapporten publicerats kom TLV s beslut vad gäller prissättning för dabigatran. Med det aktuella priset för dabigatran, d.v.s. 25,39 kr/dag, kommer den beräknade kostnaden för behandlingen att uppgå till kr/år jämfört med warfarinbehandling, som inklusive INR-kontroller på mottagning, beräknas kosta 7190 kr/år (enligt ovanstående rapport). När man ska analysera kostnaderna för warfarinbehandling med självmätning är det rimligt att dessa analyseras i tre delar. Vid warfarin behandling finns dels en insättningsfas när behandlingen initieras, en fas som består av själva CoaguChek-skolan och en sista del med löpande kostnad för den efterföljande tills vidare behandlingen. Sedan kan man också fördela uppstartskostnad och CoaguChek skola över lämpligt tidsintervall (annuitetsberäkning). I SBU Alert rapporten från 2007 har en annuitetsperiod på 5 år använts. I SBU Alert rapporten från 2007 angavs priset för uppstartskostnaden för självtestning till 8700 kr (inkl instrument) och sedan löpande kostnad till 4000 kr/år. Kostnaden för annuitet över 5 år beräknades till 1900 kr. I samma rapport beräknades uppstartskostnaden för enbart warfarinbehandling till 1400 kr och löpande kostnader för warfarinbehandling utan självtestning till 5200 kr per år. Annuiteten beräknades till 300 kr. Hänsyn hade inte tagits till reskostnader eller förbrukad tid i detta underlag, vilket sannolikt skulle innebära att kostnaden för självtestning är ännu mer kostnadseffektivt än vad den beräkningen visade. En förenklad kostnadsanalys av de tre behandlingsmöjligheterna, med hänsyn taget till dagens prisnivå presenteras i bilaga 1. Sammanfattning En säker antikoagulantiabehandling kräver god kompetens hos patienter och förskrivare, tydliga riktlinjer för behandling, möjlighet att individualisera och god följsamhet oavsett val av läkemedel. Den stora hälsoekonomiska vinsten med en behandling får samhället om rätt patienter behandlas och om risken för biverkningar och andra komplikationer minimeras. En god kvalité på behandlingen är därför grundläggande. Kontroller av läkemedlets effekt ger möjlighet att individualisera behandlingen, ökar sannolikt följsamhet och förbättrar därmed effekten av medicineringen. Det är också viktigt att beakta patienternas livskvalitet och erbjuda de möjligheter som finns för att förenkla behandling och öka säkerhet.

7 Självtestning med eller utan egenvård kan förbättra och förenkla warfarinbehandling för många patienter. För att detta ska kunna erbjudas de patienter som både är motiverade och är lämpade för självtestning krävs en subventionering av instrument, och en ökad tillgång till utbildning. För att kunna erbjuda fler utbildningsplatser föreslår vi att man i första hand också utökar nuvarande skolor, för att i ett senare skede även öka antalet enheter som kan erbjuda den utbildningen. Gerd Lärfars, Docent Ordförande i expertrådet för Plasma och vissa antitrombotiska läkemedel. Paul Hjemdahl, Professor Ordförande i expertrådet för Hjärt-kärl läkemedel

8 Warfarin Pradaxa CoaguChek Kostnad Kostnad Kostnad Kostnad Kostnad År 1 Å r 2 Varje år År 1 År 2 Uppstartskostnader warfarin Antal besök (200 kr/besök) * 5 st st Resekostnader (50 kr/resa) * 5 st st 250 Summa Uppstartskostnader Coaguchek Antal besök (200 kr/besök) * 5 st Resekostnader (50 kr/resa) * 5 st 250 Kostnad analys av prover (dubbelprov) 100 Utbildningskostnader ** Summa Löpande kostnader/år Läkemedel (ej Dabigatran)* kr 700 kr Antal besök (200 kr/besök) * 16 st st Resekostnader (50 kr/besök)* 16 st st Läkarbesök * 1 st st st Testremsor (60 st)** Övrigt förbrukningsmaterial ** Summa: Total kostnad per år exkl CoaguChekinstrument: Kostnad instrument Inköpskostnad exkl moms Kostnad per år, avskrivning 5 år 959 exkl moms * Från SBU Alert 2010 Kan sänkas av upphandling ** Från SBU Alert 2007 ***Uppgift från Roche Diagnostics OBS! Annuitetsberäkning ingår ej