Sjuksköterskans samtal med patienter i palliativ vård

Sjuksköterskans samtal med patienter i palliativ vård - En litteraturstudie The nurse s dialogue with patients in palliative care - A literature study Sanna Magnil Elin Silén Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Mona Fackel Examinerande lärare: Cecilia Olsson 2016-05-12

Sammanfattning Titel: Sjuksköterskans samtal med patienter i palliativ vård - En litteraturstudie The nurse s dialogue with patients in palliative care - A literature study Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper Ämne: Omvårdnad Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Sanna Magnil och Elin Silén Handledare: Mona Fackel Sidor: 21 Nyckelord: Palliativ vård, Samtal, Sjuksköterska-patientrelation Introduktion: En viktig del i palliativ vård är samtalet mellan sjuksköterskan och patienten. Samtalet kan vara komplext och innehålla många delar. Syfte: Att beskriva vad sjuksköterskor ansåg var av betydelse i samtal med patienter i palliativ vård. Metod: Denna litteraturstudie är gjord med en modifiering av Polit & Becks (2012) niostegmetod. Databassökningarna gjordes i databaserna Cinahl och Pubmed. Tio artiklar återstod efter urval och kvalitetsgranskning och tre kategorier framkom utifrån artiklarnas resultat. Resultat: De tre kategorier som framkom var Organisatoriskt stöd, Sjuksköterskans egenskaper och kompetens och Sjuksköterska-patientrelationen. Samtal underlättades av att sjuksköterskor hade tid för samtal, hade stöd från sina kollegor, var öppensinnade samt hade erfarenhet av och var trygga med samtal. Sjuksköterskorna ansåg också att det var av betydelse att de var tillgängliga, fokuserade och lyssnade på patienten. Samtalet gynnades av ömsesidigt förtroende och respekt mellan patienten och sjuksköterskan. Slutsats: Sjuksköterskan ansåg att det var av betydelse att ha tid för samtal och att samtal prioriterades. Erfarenhet gav mod att våga stanna i svåra samtal och att kunna skydda sig själv emotionellt. Sjuksköterskor behövde vara genuint närvarande, lyssna på och ha en bra relation med sina patienter. En god relation underlättades av ömsesidigt förtroende, förståelse och respekt mellan sjuksköterskan och patienten.

Innehållsförteckning 1. Introduktion... 4 1.1 Palliativ vård... 4 1.2 Samtal i palliativ vård... 5 1.3 Sjuksköterska-patientrelation... 6 1.4 Problemformulering... 7 1.5 Syfte... 7 2. Metod... 8 2.1 Litteratursökning... 8 2.2 Urval... 9 2.3 Databearbetning... 10 2.4 Forskningsetiska överväganden... 10 3. Resultat... 11 3.1 Organisatoriskt stöd... 11 3.2 Sjuksköterskans egenskaper och kompetens... 12 3.3 Sjuksköterska-patientrelationen... 13 4. Diskussion... 14 4.1 Resultatdiskussion... 14 4.2 Metoddiskussion... 16 4.3 Klinisk betydelse... 17 4.4 Förslag till fortsatt forskning... 17 4.5 Slutsats... 17 5. Referenser... 18 Bilaga 1 - Artikelmatris

1. Introduktion 1.1 Palliativ vård Palliativ vård ges till patienter som inte kan botas med kurativ behandling och därmed inte kommer att överleva sin sjukdom. Patienters behov av palliativ vård kan variera från en mycket kort tid till att behöva flera års vård (Glimeus 2012). Den palliativa vården vilar på fyra hörnstenar som tillsammans bildar stommen i vården av den palliativa patienten: Symtomkontroll, Teamarbete, Närståendestöd och Kommunikation. Dessa hörnstenar utgår från World Health Organizations [WHO] (2015) definition av palliativ vård samt människovärdesprincipen (att alla människor är lika värda) och är ett stöd när vården kring en palliativ patient organiseras (SOU 2001:6). WHOs (2015) definition lyder: Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Grunderna i palliativ vård är internationella och vården ska inte syfta till att skjuta fram eller tidigarelägga patientens död och döden ska ses som en normal process. Patienten ska få hjälp med god symtomkontroll och få möjlighet att leva ett så normalt och aktivt liv som möjligt tillsammans med sina anhöriga (WHO 2015). Det är viktigt att patienter i ett tidigt skede får tillgång till palliativ vård och filosofin i palliativ vård handlar om att individanpassa vården för att patienten ska få bästa möjliga vård. Vården är därför inte bunden till endast specialiserade palliativa enheter utan kan och ska bedrivas på alla vårdenheter och i alla hem där det finns patienter med progressiva obotliga sjukdomar (SOU 2001:6). Förutom den fysiska dimensionen av människan som ofta är en självklar del av vården finns även psykiska, sociala och existentiella dimensioner vilket betyder att människan inte bara behöver fysisk omvårdnad. Omvårdnaden måste se till hela patienten. Inom palliativ vård ska sjuksköterskan se till samtliga dimensioner och inte bara behandla den fysiska kroppen utan även se till patientens psykiska mående samt patientens existentiella och sociala problem (Björklund 2012). Sjuksköterskor måste vara medicinskt kunniga samt kunna värdera risker och se när vinsten av åtgärder är större än dess biverkningar (Glimeus 2012). Palliativ vård måste formas utifrån patienten och dennes behov. Patienten står i centrum och behandlingen ska syfta till att underlätta patientens situation (Bolmsjö 2013). Patientens upplevelse av sin ohälsa ska vara central och patienten ska vara delaktig i utformningen av vården. Anhöriga till patienten ska bjudas in till delaktighet om patienten önskar detta och kommunikation mellan vårdare, patient och anhöriga är betydelsefull (Willman 2013). Att vara delaktig kan också betyda att aktivt välja att inte ta beslut om sin vård och känna sig trygg med att lämna över beslutsfattande till vårdpersonal (Eriksson & Andershed 2008). Om vården kring patienten utformas med patienten i centrum och patienten och anhöriga tillåts vara delaktiga kan oro och lidande hos patienten och anhöriga lindras (Pringle et al. 2015). 4

Socialstyrelsen (2013) beskriver i sitt Kunskapsstöd för en god palliativ vård i livets slutskede att patienter med cancersjukdom traditionellt sätt har haft förtur till den svenska specialiserade palliativa vården och att den palliativa vården behöver utvecklas för att även patienter med andra obotliga sjukdomar ska få professionell palliativ vård. Exempel på patientgrupper som trots stort behov av palliativ vård men i lägre utsträckning har tillgång till den är patienter med demenssjukdom (Goodman et al. 2010), patienter med svår kronisk hjärtsvikt (Brännström et al. 2012) och patienter med amyotrofisk lateral skleros (ALS)(Bolmsjö 2013). Tillgången av palliativ vård är även generellt mer begränsad för utrikesfödda, patienter långt ut på landsbygden, patienter med funktionsnedsättningar, patienter med missbruk och äldre (Norberg & Ternestedt 2013). 1.2 Samtal i palliativ vård Ett samtal är utbyte av information mellan två eller flera människor där verbal- och ickeverbal kommunikation används (Fiske 1997). Ett samtal innehåller många delar och dimensioner och samtal inom palliativ vård blir ofta ytterst komplexa då många faktorer så som känslor, relationen mellan patienten och sjuksköterskan och syftet med samtalet påverkar. Sjuksköterskan kan vara ett stort stöd men även skapa stor oro och ökad stress om patienten inte är mottaglig för samtal (Thorne et al. 2008). Patienter förväntar sig att personal som väljer att arbeta i vård där de möter palliativa patienter ska ha vana av och kunna prata med patienter om deras livshotande sjukdomstillstånd och om frågor kring döden (Stajduhar et al. 2010). Det existentiella samtalet mellan patient och sjuksköterska är centralt i palliativ vård men samtal om fysiska och medicinska frågor är ändå mer vanligt förekommande. De existentiella samtalen kan handla om hur döden fysiskt kommer kännas och på vilket sätt patienten kommer dö. Frågor av religiös eller andlig karaktär förekommer, exempelvis frågor om vad som händer efter döden. Många uttrycker också oro för hur deras anhöriga ska må och klara sig efter dödsfallet (Friedrichsen 2013). Sjuksköterskan kan tycka att patienten ställer banala frågor eller frågor om saker som sjuksköterskan inte har någonting med att göra men för patienten kan det lindra oro bara att säga något som oroar högt till någon som lyssnar (Rainbird et al. 2009). Inom palliativ vård sker flera brytpunkter. Den första kan vara när patienten får besked om sjukdom, den andra när patientens sjukdom inte går att bota och en tredje när livsförlängande behandling inte heller fungerar. Brytpunktssamtal sker då mellan ansvarig läkare, patient och anhöriga för att diskutera och förklara patientens prognos och eventuella behandlingsalternativ (Friedrichsen 2013). En aspekt att komma ihåg är dock att patienten även upplever andra brytpunkter, exempel på detta kan vara när symtom ökar, när anhöriga visar emotionell påverkan inför patienten eller att en behandling förändras (Wittenberg-Lyles et al. 2011). Sjuksköterskor har en viktig roll i att förklara och diskutera information som patienten fått av läkaren och låta patienten ställa frågor som kommit upp i samband med, eller efter, brytpunktssamtal. Om sjuksköterskor undviker att prata med patienten om diagnos och prognos finns risken att patienten känner sig ensam, förvirrad och blir osäker angående behandling. Sjuksköterskor kan ofta ge bra svar och vara goda lyssnare och bör inte undvika svåra samtal med sina patienter (Dalgaard et al. 2010). För att vården av patienten ska fungera bra och bli av hög kvalitet är det viktigt med bra samtal. Samtliga parter i ett samtal har egna erfarenheter och tankar om det som sägs och det kan därför tolkas på olika sätt. Ibland misstolkas även information på grund av att mottagaren inte är redo att bearbeta informationen som ges. Samtal ska ske på patientens villkor och ett svårt ämne ska 5

inte behandlas om patienten inte vill eller är redo (Dobratz 2011; Svensk sjuksköterskeförening 2013). Innan ett samtal med en patient kan sjuksköterskan förbereda sig för att kunna anpassa samtalet efter patientens personlighet och situation. Frågor som sjuksköterskan kan ställa sig själv innan samtalet är exempelvis vart patienten befinner sig i sjukdomsförloppet, vad patienten har framför sig och hur patienten tidigare hanterat samtal. Detta brukar kallas för att kalibrera sig inför ett svårt samtal, att anpassa sig till situationen (Birgegård 2012). Samtal mellan sjuksköterskan och patienten kan även vara icke-verbalt. Kroppsspråk så som ansiktsuttryck och kroppshållning kan ha stor påverkan på ett samtal med en patient då kroppsspråket antingen kan bekräfta det sjuksköterskan säger eller visa på motsatsen och då skapa oro hos patienten och leda till misstanke om att information undanhålls (Friedrichsen et.al 2011). Icke verbal kommunikation kan användas genom att sjuksköterskan kan sitta tyst och bara lyssna eller bara befinna sig i rummet för att visa patienten att hen inte är ensam. Samtalet påverkas även av platsen det förs på men sjuksköterskor kan med sitt kroppsspråk visa att de är närvarande i rummet och att de har fokus på patienten trots att det pågår mycket runt omkring (Birgegård 2012). Med hjälp av kroppsspråk och ord kan sjuksköterskan "förvarna" om ett svårt samtal, patienten får då tid att förbereda sig inför vad som kommer sägas. Ett exempel på det är att sjuksköterskan säger "det kan vara bra om du har med en anhörig till läkarsamtalet imorgon" (Friedrichsen et al. 2002) eller genom att sätta sig ner och tydligt visa att samtalet med patienten har ett specifikt syfte (Clayton et al. 2007). 1.3 Sjuksköterska-patientrelation Svensk sjuksköterskeförening (2010) beskriver att sjuksköterskans ansvar är att stötta, vårda och guida patienter i behov av vård. Patienter och anhöriga ska känna sig trygga och delaktiga i vården samt väl bemötta och respekterade av sjuksköterskan. Omvårdnaden syftar till att öka patientens välbefinnande och hälsa samt lindra lidande och förebygga ohälsa. Omvårdnaden ska även ge patient och anhöriga möjlighet till ett värdigt och fridfullt avslut på livet. Hawtorn (2015) tillägger att i relationen med patienten är det viktigt att ha ett holistiskt och personcentrerat synsätt för att se till patients fysiska-, psykiska-, sociala- och psykosociala behov. I Patersons och Zderads (1988) humanistiska omvårdnadsteori beskrivs sjuksköterskapatientrelationen som en ansvarsfull relation där sjuksköterskan måste möta patienten i ett äkta möte mellan två människor. Detta genom att sjuksköterskan exempelvis ger ärlig information, tilltalar patienten vid namn, respekterar patienten som en person med rätt att fatta egna beslut samt uppmuntra patienten att ge uttryck för sina känslor och upplevelser. Wu och Volker (2012) jämför den humanistiska omvårdnadsteorin med sjuksköterska-patientrelationen i palliativ vård och menar att om sjuksköterskan och patienten möts som två olika individer och genom att respektera varandra skapas en vårdande relation vilken är en förutsättning för ett gott samtal. Relationen mellan sjuksköterskan och patienten är speciell då patienten ofta har en föreställning om hur relationen bör se ut. Sjuksköterskan har kunskap och befinner sig oftast i en bekant miljö medan patienten i de flesta fall har mindre erfarenhet och kunskap och dessutom kanske befinner sig på en främmande plats. Patienter kan uppleva att sjuksköterskors rutiner styr relationen. Patienten får anpassa sig till att svara på sjuksköterskans frågor när det passar sig för sjuksköterskan att ställa dem och patienten kan känna att det inte finns utrymme för egna frågor och funderingar (Vandecasteele et al. 2015). 6

En vårdrelation är en beroenderelation, vilket betyder att det är en part som är beroende av den andra. I vårdrelationen kan patienten vara beroende av sjuksköterskan och annan vårdpersonal vid exempelvis matning, lägesändringar, toalettbesök eller för behandling. Att söka hjälp vid ohälsa sätter personer i en beroenderelation då de måste förlita sig på att tas om hand av en annan människa. Både att vara beroende och att vara den som någon är beroende av kan vara ytterst komplext och det krävs att båda parter lyssnar och respekterar varandra (Strandberg 2013). På grund utav denna beroenderelation kan stora problem uppstå när patienten känner att den inte får sin röst hörd och inte kan styra över sin egen vård. För att undvika att patienten känner sig utnyttjad och osäker måste sjuksköterskan vara trygg. Balans i relationen ger sjuksköterskan möjlighet att ge god omvårdnad utan att känna att det tar för mycket kraft och energi (Kristoffersen & Friberg 2016). 1.4 Problemformulering Vården av patienter i palliativ vård bör vara individanpassad. Samtal mellan sjuksköterskan och patienten kan möjliggöra detta genom att sjuksköterskan lär känna patientens behov. Bristfälliga samtal mellan sjuksköterskan och patienten bidrar till försämrad vårdkvalité och ökar risken för missförstånd. Vid vård av palliativa patienter möter sjuksköterskan mycket sorg, ilska och ångest och ibland saknar sjuksköterskan verktyg för att kunna möta dessa känslor. Sjuksköterskors erfarenhet, känslor och tankar om samtal med palliativa patienter är centrala att beskriva då ökad kunskap om samtal kan ge förutsättningar för bättre omvårdnad i palliativ vård. 1.5 Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vad sjuksköterskor ansåg var av betydelse i samtal med patienter i palliativ vård. 7

2. Metod Till denna studie har data samlats in i form av en litteraturstudie vilket enligt Forsberg och Wengström (2013) är en metod där forskning sammanställs och analyseras inom ett visst område. Litteraturstudien är gjord i enlighet med en modifiering av Polit och Becks (2012) niostegsmetod vilken är en metod med nio steg som systematiserar processen. Litteraturstudiens data är byggd på vetenskapliga artiklar och artiklarna har bearbetats och analyserats systematiskt. I denna litteraturstudie har Steg 6 och Steg 7 genomförts parallellt eftersom det gav arbetet en tydligare struktur. Stegen beskrivs i figur 2. Steg 1. Studiens syfte formuleras Steg 6 & 7. Datan granskas kritiskt och en sammanfattning av materialet görs Steg 2. Relevanta sökord och databaser identifieras Steg 5. Artiklarna läses och ett urval görs Steg 8. Data analyseras och teman identifieras Steg 3. Databassökningen genomförs Steg 4. Artiklarna bedöms med hänsyn till syftet Steg 9. Resultatet sammanställs Figur 2, Fritt översatt och modifierad niostegsmetod (Polit & Becks, 2012). 2.1 Litteratursökning I Steg 1 av Polit och Becks (2012) niostegsmetod formulerades syftet och problemformuleringen. I Steg 2 valdes databaserna Cinahl och PubMed, vilka är databaser som båda innehåller omfattande mängd omvårdnadsforskning (Polit & Beck 2012), samt sökord som gav träffar som svarade mot syftet. De sökord som användes var ämnesord och dessa benämns som MESH-termer i PubMed och Cinahl headings i Cinahl (Polit & Beck 2012). I Steg 3 genomfördes databassökningen med sökorden: Palliative care (MeSH och Cinahl heading) Hospice and palliative nursing (Cinahl heading) Hospice and palliative care nursing (MeSH) Hospice care (MeSH och Cinahl heading) Nurse-patient relation (MeSH och Cinahl heading) Communication (MeSH och Cinahl heading). Inklusions- och exklusionskriterier används för att definiera populationen (Polit & Beck 2012). I litteraturstudien inkluderades studier som handlade om sjuksköterskor som vårdar patienter över 18 år med obotlig progressiv sjukdom och som vårdades palliativt på sjukhus eller i hemsjukvård. Artiklarna var skrivna på engelska och professionellt kritiskt granskade. Både 8

kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades och studierna var skrivna ur sjuksköterskeperspektiv. Artiklarna var från och med januari 2011 till och med december 2015. De artiklar som var sammanfattningar valdes bort. Studier som var gjorda med patienter med demenssjukdom exkluderades. Tabell 2, Databassökning genomförd 2015-02-02. Databas Sökord Antal Urval 1 Urval 2 Urval 3 träffar Cinahl (S1) Palliative care 6142 (S2) Hospice and Palliative nursing 764 (S3) Hospice care 1252 (S4) Nurse-patient relation 3494 (S5) Communication + 39184 (S6) = (S1) OR (S2) OR (S3) 7497 (S4) AND (S5) AND (S6) 72 19 8 6 PubMed (S1) Palliative care 8154 (S2) Hospice and palliative care nursing 155 (S3) Hospice care 1220 (S4) Nurse-patient relation 3981 (S5) Communication 81465 (S6) = (S1) OR (S2) OR (S3) 9024 (S4) AND (S5) AND (S6) 44 12(3*) 4 4 Summa 28 12 10 (*) externa dubbletter För att specificera sökträffarna användes de booleska operatorerna AND och OR. AND används för att kombinera sökord och få färre och mer träffande sökträffar. För att bredda en sökning används operatorn OR (Forsberg & Wengström 2013). På sökordet Communication gjordes tillägget explode (+) i databasen Cinahl vilket betydde att samtliga underrubriker är med i sökningen. 2.2 Urval Polit och Beck (2012) beskriver att urval i en litteraturstudie ska göras i flera steg för att säkerställa att litteraturstudiens underlag blir av hög kvalité. Urval 1. I Steg 4 genomfördes urval 1. Titel och abstrakt av de 116 artiklarna från Cinahl och Pubmed lästes igenom och granskades utifrån litteraturstudiens syfte. 88 artiklar valdes bort då de inte tycktes överensstämma med studiens syfte, inklusions- och/eller exklusionskriterier. Urval 2. De 28 artiklarna från urval 1 lästes igenom i sin helhet i Steg 5. Efter att artiklarna lästs igenom återstod 12 artiklar som svarade mot syftet. De artiklar som valdes bort i urval 2 svarade inte mot syftet då de till exempel var skrivna ur läkare-, undersköterske-, patient- eller anhörigperspektiv vilket framkom när artiklarna lästes i sin helhet. Urval 3. I denna litteraturstudie gjordes valet att genomföra Steg 6 och Steg 7 parallellt. I Steg 7 granskades samtliga artiklar enligt Polit och Becks (2012) granskningsmallar Guide to an 9

Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report. Granskningsmallarna är skapade som ett stöd till forskare inom omvårdnad för att avgöra hur hög kvalité en studie har och avgöra om den ska ingå i en litteraturstudie eller ej (Polit & Beck 2012). När artiklarna granskats fördes de in i artikelmatrisen, se (bilaga 1), i enlighet med Steg 6 i Polit och Becks (2012) niostegsmetod. Två artiklar valdes bort i urval 3 på grund av att forskningsprocesserna var otydligt beskrivna. De tio artiklarna som återstod bildade underlaget till litteraturstudien. 2.3 Databearbetning För att analysera materialet i en litteraturstudie rekommenderar Polit och Beck (2012) forskare att välja en analysmetod som gör att forskaren får en överskådlig bild av de olika studiernas resultat för att kunna identifiera likheter och skillnader. Av den anledningen valdes att i Steg 8 använda Post-it lappar för att analysera materialet. Artiklarna numrerades från ett till tio och samtliga delar från artiklarnas resultat vilka svarade på litteraturstudiens syfte togs ut och skrevs ner på post-it lappar. Delarna numrerades i artiklarna och samma numrering skrevs på post-it lapparna. Dessa post-it lappar studerades noga och de lappar som ansågs ha likande innehåll lades samman i högar. Materialet bearbetades och sorterades om ett flertal gånger för att hitta passande kategorier. Till slut bildades tre kategorier och dessa namngavs efter innehållet. De kategorier som bildades var: Organisatoriskt stöd, Sjuksköterskans egenskaper och kompetens och Sjuksköterska-patientrelationen. Med hjälp av överstrykningspennor markerades delarna i artiklarna med olika färger beroende på vilken kategori de tillhörde. Resultatet sammanställdes till flytande text i Steg 9. I resultatdelen presenterades först kategorierna i text och i en figur (figur 2) för att ge läsaren en tydlig och logisk struktur av resultatet. Allt identifierat resultat presenterades sedan i text vilket ska göras i Steg 9 enligt Polit och Becks (2012) niostegsmetod. Samtliga post-it lappar inom varje kategori lästes och parades ihop med de som var likvärdiga och sorterades i en passande ordningsföljd och skrevs sedan ihop till flytande text under varje kategori. I samband med textsyntesen kontrollerades varje post-it lapp med delen i artikeln där den var uttagen ifrån för att försäkra att texten inte misstolkats. 2.4 Forskningsetiska överväganden Vetenskapsrådet (2011) beskriver att vetenskaplig oredlighet så som fusk, plagiering och fabricering av data är förbjudet. Till vetenskaplig oredlighet hör också slarv och att forskarens eget arbete beskrivs felaktigt. Därför beskrevs samtliga steg som gjorts i denna litteraturstudie noggrant och sanningsenligt. Varken plagiat, fusk eller fabricering av data förekom. I en litteraturstudie ska etiska överväganden ha gjorts i de studier som ingår (Forsberg & Wengström 2013). Samtliga artiklar som användes i litteraturstudien var etiskt genomförda. De var antingen godkända av en etisk kommitté eller genomförda på ett etiskt försvarbart sätt. Studien beskrevs då vara genomförd på ett vis som inte skadade deltagarna, deltagandet var frivilligt och att resultatet redovisades utan förvrängning. Alla artiklar som framkommer i databassökningar till litteraturstudier ska redovisas och allt resultat som motsvarar litteraturstudiens syfte ska redogöras för (Forsberg & Wengström 2013). Därför har alla sökträffar i de två databaserna redovisats i Tabell 1. Orsaken till att artiklar 10

valdes bort i urval 1, 2 och 3 beskrevs även. Alla delar i studiernas resultat som motsvarade denna litteraturstudies syfte togs med och presenterades. Personlig erfarenhet och förförståelse kring ämnet får inte påverka hur resultatet tolkas och framställs (Olsson & Sörensen 2011). Av den anledningen har egna åsikter och förförståelse i största möjliga mån åsidosatts vid urval och granskning. 3. Resultat Underlaget till litteraturstudien bestod av tio artiklar. Sju kvalitativa studier, två kvantitativa studier och en artikel där de kombinerat kvantitativ och kvalitativ metod. Studierna var gjorda i Sverige, Norge, USA, Australien, Spanien, Polen, Iran, Nederländerna och Singapore. Artiklarna sammanfattades i en artikelmatris (bilaga 1). Litteraturstudiens resultat delades in i tre sammanfattande kategorier: Organisatoriskt stöd, Sjuksköterskans egenskaper och kompetens och Sjuksköterska-patientrelationen vilket även redovisas nedan i Figur 3. Organisatoriskt stöd Sjuksköterskans egenskaper och kompetens Sjuksköterskapatientrelationen Figur 3, Kategorier som beskrev vad sjuksköterskan ansåg var av betydelse i samtal med patienter i palliativ vård. 3.1 Organisatoriskt stöd För att ett samtal ska kunna ske var det av betydelse att sjuksköterskorna hade tid till samtal (Arantzamendi et al. 2012; Keall et al. 2014; O Shea 2014; Strang et al. 2014) och att arbetsbelastningen tillät att samtal prioriterades (Keall et al. 2014; O Shea 2014). Arbete med studenter bidrog även det till tidsbrist (O Shea 2014). Kontinuitet i vården, då sjuksköterskan 11

träffar samma patient flera gånger, gjorde det lättare för att få tillfälle för samtal (Hjelmfors et al. 2014; Keall et al. 2014; O Shea 2014). För att kontinuitet skulle vara möjligt krävdes en god bemanning (Strang et al. 2014). Samtalen blev även bättre om sjuksköterskan fick tillfälle att samtala med patienter i ett tidigt palliativt skede (Verschuur et al. 2014). En uppmuntrande organisation var betydande för att sjuksköterskor skulle kunna och vilja prioritera samtal med sina patienter (Tay et al. 2011; Strang et al. 2014). Om sjuksköterskor inte prioriterade samtal blev de inte av även om tid och möjlighet fanns (Strang et al. 2014). Det underlättades också av att det fanns rutiner för sjuksköterskan och patientens samtal samt att de hade möjlighet att tala ostört (Keall et al. 2014; Strang et al. 2014) vilket kunde vara svårt i hemsjukvård då sjuksköterskan alltid behövde vara tillgänglig på telefon (Strang et al. 2014). För att sjuksköterskan skulle kunna prata om prognos och livets slutskede med patienten borde patientens läkare tidigare har informerat patienten om prognos (Hjelmfors et al. 2014; O Shea 2014). I flera av studierna nämndes också att det var av betydelse att ha stöd från, och möjlighet till att kommunicera med, andra sjuksköterskor (Arantzamendi et al. 2012; Andreassen Devik et al 2013; O Shea 2014; Strang et al. 2014) och chefer (Arantzamendi et al. 2012). Sjuksköterskan behövde känna att hen kunde be om hjälp med samtal som hen inte hade kompetens för (Keall et al. 2014; Strang et al. 2014) samt att sjuksköterskan hade möjlighet att ta en paus och få avlastning när det behövdes (Strang et al 2014). 3.2 Sjuksköterskans egenskaper och kompetens Flera egenskaper hos sjuksköterskan som främjade samtalet med patienter kom med erfarenhet (Keall et al. 2014; Strang et al. 2014) men det var också av betydelse med kunskap om palliativ vård och om hur sjukdomsprognos kunde diskuteras med patienten (Hjelmfors et al. 2014). Studierna framhöll också att sjuksköterskorna kände att de behövde ökad kunskap om existentiella frågor (Strang et al. 2014) och om kommunikation i allmänhet (Kozlowska & Doboszynska 2012). De nämnde också ett behov av att kontinuerligt träna och reflektera över existentiella frågor i sitt arbete (Strang et al. 2014). Sjuksköterskorna i studierna värdesatte hos sig själva god samtalsförmåga (Hjelmfors et al. 2014; Keall et al. 2014; Strang et al. 2014) och god rådgivningsförmåga (Arantzamendi et al. 2012). Sjuksköterskorna i studierna ansåg att de behövde vara flexibla och anpassa sig efter patientens behov av att prata (Andreassen Devik et al 2013; Strang et al. 2014) och vara tillgängliga för patienten (Keall et al. 2014; Strang et al. 2014). De behövde också vara uppmärksamma på när patienten ville prata (Strang et al. 2014). För att få ett bra samtal med patienten ansåg sjuksköterskorna att de behövde vara genuint närvarande (Keall et al. 2014; Strang et al. 2014). De behövde också anstränga sig för att skapa en god samtalsmiljö (Keall et al. 2014) och hitta lämpligt tillfälle för samtal (Hjelmfors et al. 2014). De intervjuade sjuksköterskorna beskrev att de i samtal också behövde god självkännedom och att de behövde kunna ställa realistiska krav på sig själva (Keall et al. 2014). Sjuksköterskor behövde lära sig att skydda sig emotionellt och hantera sin egen sorg i situationer när patienter var ledsna eller mådde dåligt (Arantzamendi et al. 2012; Andreassen Devik et al 2013; O Shea 2014; Strang et al. 2014). Även då patienter riktade oro, rädsla eller ilska mot sjuksköterskan behövde sjuksköterskan kunna hantera sina känslor och inte ta det personligt (Strang et al. 2014). 12

Sjuksköterskor kunde tycka att samtal med palliativa patienter var svåra och skrämmande och det krävdes ibland mod för att våga starta, eller stanna i, ett samtal (Tay et al. 2011, Strang et al. 2014). Sjuksköterskorna kunde också behöva komma ihåg att det var okej att de inte hade svar på alla frågor och att patienterna inte förväntade sig det heller (Keall et al. 2014). Ibland ansåg sjuksköterskorna att det svåra var att vara tyst vilket det också var av betydelse att våga vara eftersom patienten då fick en chans att i sin takt utveckla sina tankar (Keall et al. 2014). Vid samtal ansåg sjuksköterskorna att de behövde visa empati (Keall et al. 2014; Strang et al. 2014), vara goda lyssnare (Keall et al. 2014; O Shea 2014; Seyedfatemi et al. 2014) och inte döma patienten (Strang et al. 2014). Slutligen sa sjuksköterskorna att de behövde vara öppensinnade (Andreassen Devik et al 2013; Hjelmfors et al. 2014; Keall et al. 2014; O Shea 2014; Strang et al. 2014), genuina, mänskliga och ha gott självförtroende (Keall et al. 2014). 3.3 Sjuksköterska-patientrelationen I studierna visades att en stor del av ett bra samtal var att ha en god sjuksköterska-patient relation (Hjelmfors et al. 2014; Keall et al. 2014). Ömsesidigt förtroende (Andreassen Devik et al. 2013; Keall et al. 2014; Strang et al. 2014), förståelse (Tay et al. 2011; Andreassen Devik et al. 2013) och respekt mellan sjuksköterskan och patienten var av betydelse för samtalet (Tay et al. 2011). Samtalet främjades av att sjuksköterskan var ärlig och uppriktig mot patienten (Andreassen Devik et al 2013; Keall et al. 2014; O Shea 2014) samt att information förmedlades sanningsenligt (Seyedfatemi et al. 2014). Att sjuksköterskan och patienten förstod varandra språkligt och kulturellt var av betydelse för samtalet (Tay et al. 2011) samt att sjuksköterskan och patienten hade liknande intressen (Andreassen Devik et al 2013). Ett samtal underlättades om patienten ville prata, ställde frågor (Hjelmfors et al. 2014) och hade en öppen attityd (Hjelmfors et al. 2014; Keall et al. 2014). Det kunde också vara lättare att samtala om patienten varit med om något konkret som patienten ville diskutera (Hjelmfors et al. 2014). Sjuksköterskorna upplevde också att det var av betydelse att försöka hjälpa patienten att uttrycka sina känslor (Verechuur et al. 2014). För att underlätta samtal kunde sjuksköterskan följa patientens sinnesstämning (Strang et al. 2014) och vara uppmärksam på patientens signaler, både när patienten ville prata och när hen inte ville prata (Keall et al. 2014; Strang et al. 2014). Kroppskontakt och att le mot patienten kunde också främja samtalet (Kozlowska & Doboszynska 2012). Sjuksköterskan behövde respektera patientens integritet (Tay et al. 2011; Keall et al. 2014; Strang et al. 2014; Verechuur et al. 2014) och inte tvinga fram samtal (Tay et al. 2011; Keall et al. 2014; Strang et al. 2014). För att samtalet skulle bli så bra som möjligt behövde sjuksköterskan kunna stötta patienten (Arantzamendi et al. 2012; Seyedfatemi et al. 2014) och möta patientens oro och svåra frågor (Arantzamendi et al. 2012). Sjuksköterskorna ansåg också att de borde undvika fraser så som jag förstår precis eftersom de menade att de inte helt kunde förstå hur patienten kände (Strang et al. 2014). Sjuksköterskorna beskrev att de kände att det var ett privilegium att få förtroendet att ha betydelsefulla samtal med patienter vilket gav sjuksköterskorna känslan av att de hade ett meningsfullt arbete (Strang et al. 2014). 13

4. Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vad sjuksköterskor ansåg var av betydelse i samtal med patienter i palliativ vård. Resultatet visade att Organisatoriskt stöd, Sjuksköterskans egenskaper och kompetens och Sjuksköterska-patientrelationen var av betydelse. Resultat som var sammanfattande var att ha tid för samtal och att sjuksköterskorna hade stöd från sina kollegor. Samtal underlättades också om sjuksköterskorna lyssnande in patienten och var öppensinnade samt hade erfarenhet av- och var trygga med samtal. Sjuksköterskorna ansåg också att de skulle vara tillgängliga, fokuserade och att de lyssnade på patienten. Samtalet gynnades också av en god sjuksköterska-patientrelation med ömsesidigt förtroende och respekt. 4.1 Resultatdiskussion I kategorin Organisatoriskt stöd beskrevs bland annat att sjuksköterskorna behövde prioritera samtal med sina patienter. Tidsbrist och dålig bemanning inom vården har länge varit ett problem, vilket utmanar vårdkvalitén. För att sjuksköterskor ska kunna prioritera samtal krävs bättre bemanning och en jämnare fördelning av resurser (Duffield 2009). En annan aspekt som enligt litteraturstudien påverkade samtalet var vårdklimatet på avdelningen, möjligheten att hålla ett samtal med en patient utan att bli störd samt att få stöd från kollegor vid svåra samtal. Även detta stödjer Duffield (2009) som i sin studie visade att låg arbetsbelastning, lugn miljö på avdelningen och ett bra klimat mellan kollegorna skapade mer tid som kunde läggas på patienterna. I kategorin Sjuksköterskans egenskaper och kompetens beskrevs att sjuksköterskor ansåg att erfarenhet var av betydelse för att lära sig att samtala med patienter i palliativ vård. Sjuksköterskor blir bättre på samtal i palliativ vård efter hand de samlat på sig erfarenhet vilket betyder att nyutexaminerande sjuksköterskor kan ha svårt, och inte känna sig tillräckligt väl förberedda för, att hantera vården kring palliativa patienter. De blir dock trots detta ofta lämnade ensamma i vård kring dessa patienter vilket gör dem otrygga och sårbara (Zheng et al. 2015). Erfarenheten av att vårda och samtala med en palliativ patient kan få en sjuksköterska att växa men det krävs att sjuksköterskan har stöd från mer erfarna sjuksköterskor för att vården ska bli bra och att den nya sjuksköterskan ska kunna växa utav det (Anderson et al. 2015). Sjuksköterskestudenter känner sig ofta nervösa och oroliga för hur de ska klara av att hantera de första mötena med patienter i palliativ vård och beskriver en rädsla för hur de själva ska känna för att vårda och samtala med dessa patienter (Ek et al. 2014). Att öva på att samtala med patienter i palliativ vård under utbildning är svårt men viktigt. Det komplexa mötet med en palliativ patient är svårt att iscensätta i samtalsövningar och därför bör alla sjuksköterskestudenter komma i kontakt med och vårda palliativa patienter under sin utbildning (Gillett et al. 2016). Sjuksköterskestudenter som varit med och vårdat och samtalat med palliativa patienter samt varit med och gjort i ordning en patient efter hen avlidit har en mer positiv attityd gällande palliativ vård och vill i större grad arbeta med palliativa patienter efter examen (Grubb & Arthur 2016). I palliativ vård är kommunikation med patienter och deras anhöriga viktigt och personal inom den palliativa vården bör erbjudas träning av sin kommunikationsförmåga (Nelson & Hope 2012). Sjuksköterskan kan själv förbättra sina kunskaper inom samtal genom att öva på att samtala med sina patienter och reflektera över sina egna tankar och känslor (Hawthorn 2015). 14

Sjuksköterskorna ansåg att det var av betydelse att vara öppen och ärlig med patienten. Joan Smith (2014) beskriver vad patienter ansåg var viktigt vid palliativ vård och nämner då vikten av att sjuksköterskan är öppen och ärlig i sin kommunikation. Flera av de egenskaper hos sjuksköterskan som de själva ansåg var av betydelse enligt denna litteraturstudie beskrivs även av Simon et al. (2009) värdesättas av patienten. Exempelvis att sjuksköterskan ger patienten sanningsenlig information och inte undanhåller vissa delar. Patienten önskar också att sjuksköterskan ska vara genuint närvarande, lyssna på patienten och visa medkänsla. Att som sjuksköterska lära sig att hantera sina känslor och att våga stanna i samtalet var enligt studierna betydelsefullt. För att kunna hantera sina känslor och möta svåra samtal måste sjuksköterskan inse att det inte handlar om att stänga av känslor helt utan att våga vara ledsen och känna hopplöshet inför situationen. Känslorna är okej att känna men detta kan vara svårt att acceptera i början men det blir lättare när sjuksköterskan får mer erfarenhet av palliativ vård. Med erfarenhet ökar även förståelsen för att alla dödsfall inte kan vara perfekta och att det inte finns en rätt sak att säga utan sjuksköterskan får anpassa sig efter den unika situationen (Hopkinson et.al 2004). I kategorin Sjuksköterska-patientrelation beskrivs kulturskillnader och språkproblem som en barriär för samtal i palliativ vård. Karlsson (2013) beskriver kultur och språk som en barriär inom vården och som oftast beror på förutfattade meningar. Sjuksköterskan tror ofta att patienten vill ha en annan typ av vård för att patienten kommer från ett annat land eller kultur. Sjuksköterskan kunde också undvika samtal med patienten på grund utav språkbarriärer och osäkerhet över situationen. Sjuksköterskan kan också tro att anhöriga vill vårda den palliativa patienten istället för sjuksköterskan och att sjuksköterskan av den anledningen håller sig undan. Sjuksköterskorna ville ha mer utbildning inom olika kulturer och religioner för att få en större förståelse och lättare kunna hjälpa patienterna (Karlsson 2013). Rädslan för samtal kan komma från sjuksköterskans förutfattade meningar om kultur och religion snarare än av att patienten på grund utav kulturella skillnader är svårare att samtala med. Kunskap är en del i att få en ökad förståelse för olika kulturer och religioner men det finns en risk att om sjuksköterskan får mer utbildning om olika religioner och kulturer placerar patienter i ännu tydligare fack. Sjuksköterskan kan då utgå ifrån att patienten vill ha det på ett visst sätt för att hen bekänner sig till en specifik religion istället för att sjuksköterskan individanpassar all vård av palliativa patienter (Karlsson 2008). För att patienten ska kunna känna sig som en egen självständig individ i vården måste sjuksköterskan göra sitt yttersta för att själv se patienten som självständig. Att alltid presentera sig som sjuksköterska och med sitt namn anses vara en god start på ett samtal och en trygg relation. Om patienten känner att relationen med sjuksköterskan är trygg och att sjuksköterskan ger tydlig information om patientens vård kan patienten själv bestämma och känna att hen behåller sin självständighet vilket gör patienten tryggare i samtalen (Smith 2014). 15

4.2 Metoddiskussion I denna litteraturstudie ingick tio vetenskapliga artiklar som alla höll en bra standard enligt Polit och Becks (2012) granskningsmallar. Av de tio artiklarna i studien var två gjorda med kvantitativ metod, sju med kvalitativ metod och en artikel var gjord med en del kvantitativ- och en del kvalitativ metod. Att studien innehöll olika typer av artiklar kan ses som en styrka då kvalitativa studier ger djupare förståelse och kvantitativa studier ger ett mer generaliserande resultat (Forsberg & Wengström 2013). Att det var fler artiklar med kvalitativ metod är även det något som kan ses som en styrka då sjuksköterskorna fått chansen att berätta vilket gav en djupare bild av vad de faktiskt ansåg. Alla artiklar som ingick i studien var max fem år gamla vilket kan ses som en styrka eftersom det var färsk forskning men skulle också kunna ses som en svaghet då det eventuellt var mycket bra forskning som är gjord tidigare som inte kom fram i databassökningen. Litteraturstudien gjordes efter Polit och Becks (2012) niostegsmetod vilket gjorde studien mer systematisk, dock var den fritt översatt till svenska, tolkad och modifierad vilket kan ha gjort att stegen inte blev utförda så som de var menade. Översättning från engelska till svenska har också gjorts vid tolkning av samtliga artiklar som ingår i litteraturstudien vilket eventuellt kan ha lett till viss misstolkning av studiernas resultat. Studierna var från nio olika länder runt om i världen vilket gav en stor global variation till resultatet. Två av artiklarna var från Sverige vilket kan visa på att resultatet är applicerbart i svensk vård. I studierna ingick inte bara allmänsjuksköterskor utan även specialistsjuksköterskor inom palliativ vård. De artiklarna uteslöts inte eftersom de hade stor erfarenhet av att vårda palliativa patienter och kunde därför bidra med en djupare förståelse till resultatet. De tio artiklarna som ingick i litteraturstudien hade olika stora delar som motsvarade litteraturstudiens syfte vilket gjorde att några av artiklarna tog upp större del av resultatet. Detta hade kanske kunnat undvikas med en mer specifik databassökning. Dock fanns det delar i varje vald artikel som svarade bra mot litteraturstudiens syfte. Fler databaser hade kunnat användas för att få fram artiklar, men eftersom många bra sökträffar kom fram i Cinahl och Pubmed gjordes valet att inte söka vidare i fler databaser. Både i Cinahl och Pubmed kunde samma sökord användas vilket gjorde att sökträffarna i de båda databaserna kunde ses som likvärdiga. Flera sökningar gjordes i båda databaserna med flera olika sökord, till exempel ämnesordet Terminal care som gav träffar som främst riktade sig mot den absolut sista tiden i livet, livets slutskede. De sökord som till slut användes gav träffar som svarade väl på litteraturstudiens syfte. Författarna till denna litteraturstudie har genomfört samtliga steg och bearbetat allt material tillsammans. Detta beslut togs för att kunna diskutera och reflektera fortgående genom hela processen. På grund utav att delar ur resultaten skrevs ner på post-it lappar kan sammanhang ha tappats bort trots att varje del kontrollerats i samband med textsyntes. Hade delarna istället klippts ut ur artiklarna hade kanske sammanhanget hängt med bättre men det hade blivit svårare att dela upp resultatet och identifiera likheter artiklarna emellan. I litteraturstudien valdes att inkludera både vård i hemmet och på sjukhus. Hade valet gjorts att endast se till det endera skulle resultatet kunna bli mer specifikt och givit en bättre bild av hur just dessa samtal sett ut eftersom det kan vara en stor skillnad i att samtala med en patient i sitt hem eller på sjukhus. Dock var det inget som tydligt kunde urskiljas i någon av artiklarna i litteraturstudien. 16

Traditionellt delas palliativ vård upp i tidig- och sen fas (Socialstyrelsen 2013). Eftersom det i artiklarna var svårt att urskilja i vilket skede patienterna som sjuksköterskorna vårdat befann sig i gjordes ingen begränsning till en specifik fas. Beslut togs även att utesluta patienter med demenssjukdom eftersom samtalet mellan sjuksköterskor och patienter med demens på många sätt är olikt samtalet med en patient utan demenssjukdom. Exempelvis menar Norberg (2013) att personer med demens har svårt att kommunicera verbalt och sjuksköterskan måste förlita sig på sina observationer och anhörigas upplevelse av hur patienten mår och hur hen vill ha det. 4.3 Klinisk betydelse Överallt i vården möter sjuksköterskor patienter i palliativt skede. Att kunna samtala på ett bra sätt med dessa patienter och möta deras känslor och frågor gör att sjuksköterskan kan anpassa vården till varje individ. Att som sjuksköterska kunna föra samtal med sina patienter är av samma anledning viktigt i all annan typ av vård. Genom att läsa denna studie hoppas författarna kunna ge läsaren ökad kunskap om vad sjuksköterskor anser är av betydelse i samtal med palliativa patienter. Ökad kunskap om samtal i palliativ vård kan ge sjuksköterskan redskap för att ta reda på hur patienten vill ha sin sista tid i livet och anpassa vården därefter och därmed göra den palliativa vården så bra som möjligt. 4.4 Förslag till fortsatt forskning Samtal och mötet med patienten är en stor del av palliativ vård och det finns mycket forskning inom området. Forskning om hur patienter och anhöriga ser på vad som påverkar samtal inom vården kan utvecklas. Ett annat område som också kan utvecklas är hur personalgrupp, ledarskap och gruppdynamik påverkar hur sjuksköterskan förhåller sig till och prioriterar samtal. Ytterligare ett förslag till fortsatt forskning är vilka organisatoriska faktorer som hindrar och möjliggör ett samtal mellan sjuksköterskan och en palliativ patient. 4.5 Slutsats I denna litteraturstudies resultat framkommer det att sjuksköterskan ansåg att ha tid för samtal och att samtal prioriteras är av betydelse för samtalet. Många egenskaper som värdesattes hos sjuksköterskorna själva kom med erfarenhet så som mod att våga stanna i svåra samtal och att kunna skydda sig själv emotionellt. I samtal behövde sjuksköterskorna vara genuint närvarande och lyssna på sina patienter. Många sjuksköterskor ansåg att en bra relation med patienten främjade samtal och för att skapa en god relation krävdes ett ömsesidigt förtroende, förståelse och respekt mellan sjuksköterskan och patienten. 17

5. Referenser Artiklarna som ingår i resultatet markeras med (*). *Andreassen Devik, S., Enmarker, I. & Hellzen, O. (2013). When expressions make impressions Nurses narratives about meeting severely ill patients in home nursing care: A phenomenological- hermeneutic approach to understanding. International Journal of qualitative studies on health and well-being, 17(8), 1-11. doi: 10.3402/qhw.v8i0.21880 Anderson, N., Kent, B. & Owens, R. (2015). Experiencing patient death in clinical practice: Nurses' recollections of their earliest memorable patient death. International Journal of Nursing Studies, 52(3), 695-704. *Arantzamendi, M., Addington-Hall, J., Saracibar, M. & Richardson, A. (2012). Spanish nurses preparedness to care for hospitalized terminally ill patients and their daily approach to caring. International Journal of Palliative Nursing, 18(12), 597-605. Birgegård, G. (2012). Samtalskonst. I Strang, P. & Beck-Friis, B. (red.) Palliativ Medicin och Vård. 4. uppl. Stockholm: Liber, ss. 110-124. Björklund, L. (2012). Att lämna svåra besked. I Strang, P & Beck-Friis (red.). Palliativ Medicin och Vård. 4.uppl. Stockholm: Liber ss. 125-129. Bolmsjö, I. (2013). Livet med amyotrofisk lateral skleros (ALS). I Andershed, B., Ternestedt, B-M. & Håkansson, C. (red.). Palliativ vård Begrepp & perspektiv i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. ss. 339-349. Brännström, M., Hägglund, L., Fürst, C. & Boman, K. (2012). Unequal care for dying patientes in Sweden: a cimparative registry study of death from heart disease and cancer. European Journal of Cardiovascular Nursing, 11(4), 454-459. Dalgaard, K-M., Thorsell, G. & Delmar, C. (2010). Identifying transitions in terminal illness trajectories: a critical factor in hospital-based palliative care. International Journal of Palliative Nursing, 16(2), 87-92. Duffield, C., Diers, D., O'Brien-Pallas, L., Aisbett, C., Roche, M., King, M. & Aisbett, K. (2009). Nursing staffing, nursing workload, the work environment and patient outcomes. Applied Nursing Research, 24(4), 244-255. Ek, K., Westin, L., Prahl, C., Österlind, J., Strang, S., Bergh, I., Henoch, I. & Hammarlund, K. (2014). Death and care for dying patients: Exploring first-year nursing students descriptive experiences. International Journal of Palliative Nursing, 20(10), 509-515. Eriksson, M. & Andershed, B. (2008). Care dependence. A struggle toward moments of respite. Clinical Nursing Research, 17, ss 220-236. Fiske, J. (1997). Kommunikationsteorier: en introduktion. Stockholm: Wahlström & Widstrand. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3. uppl. Stockholm: Natur & Kultur. 18

Friedrichsen, M. (2013) Språkets och samtalets betydelse. I Andershed, B., Ternestedt, B-M. & Håkansson, C. (red.). Palliativ vård Begrepp & perspektiv i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. ss. 431-439. Friedrichsen, M., Lindholm, A. & Millberg, A. (2011). Experiences of truth disclosure in terminally ill cancer patients in palliative home care. Palliative and Supportive care. 9 (2), 173-180. Friedrichsen, M., Strang, P. & Carlsson, M. (2002) Cancer patients interpretations of verbal expressions when given information about ending cancer treatment. Palliative Medicine, (16) ss. 323-330. Gillett, K., O Neill, B. & Bloomfield, J. (2016). Factors influencing the development of endof-life communication skills: A focus group study of nursing and medical students. Nurse Education Today, 36, ss. 395-400. Goodman, C., Evans, C., Wilcock, J., Froggatt, K., Drennan, V., Sampson, E., Blanchard, M., Bissett, M. & Iliffe, S. (2010). End of life care for community dwelling older people with dementia: an integrated review. International Journal of Geriatric Psychiatry, 2(4) 329-337. Grubb, C. & Arthur, A. (2016). Student nurses' experience of and attitudes towards care of the dying: A cross-sectional study. Palliative Medicine, 30(1), 83-88. Hawthorn, M. (2015). The importance of communication in sustaining hope at the end of life. Brittish journal of Nursing, 24(13), 702-705. *Hjelmfors, L., Strömberg, A., Friedrichsen, M., Mårtensson, J. & Jaarsma, T. (2014). Communicating prognosis and end-of-life care to heart failure patients: A survey of heart failure nurses perspectives. European Journal of Cardiovascular nursing, 13(2), 152-161. Hopkinson, J., Hallett, C. & Luker, K. (2004). Everyday death: how do nurses cope with caring for dying people in hospital? International Journal of Nursing Studies, (42), ss. 125 133. Karlsson, E. (2008). Livet nära döden. Situationer status och social solidaritet vid vård i livets slutskede. Botkyrka: Mångkulturellt centrum. Karlsson, E. (2013). Kategoriserad Annorlundahet. I Andershed, B., Ternestedt, B-M. & Håkansson, C. (red.). Palliativ vård - Begrepp & perspektiv i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur, ss. 71-78. *Keall, R., Clayton, J. & Butow, P. (2014). How do Australian palliative care nurses address existential and spiritual concerns? Facilitators, barriers and strategies. Journal of Clinical Nursing, (23), ss. 3197-3205. *Kozlowska, L. & Doboszynska, A. (2012). Nurses non-verbal methods of communicating with patients in the terminal phase. International Journal of Palliative Nursing, 18(1), 40-46. Kristoffersen, M & Friberg, F. (2016). Relationship-based nursing care and destructive demands [epubl. före tryckning]. Nursing ethics. doi: 10.1177/0969733015623097 19