sida 1 (8) Patientförberedelser Provmaterial Patienten bör om möjligt sitta ner 15 minuter före provtagning. Kontrollera om det finns speciella föreskrifter för beställda analyser och om så är fallet att patienten uppfyller dessa, se Sök Analys för respektive komponent på Akademiska laboratoriets webbsida. I laboratoriets analysförteckning markeras de analyser som kräver att patienten är fastande med f, till exempel fp-järn, se avsnittet Preanalytisk variation. Venblod Provrör och tillsatser Rörens tillsatser är anpassade för olika analyser/analysmetoder. Proppfärg Innehåll/Tillsats Ljusblå (blågul) CTAD Ljusblå (blåvit/blåsvart) Natriumcitrat Ljusgul ACD Röd Utan tillsats, med koagulationsaktivator Guldgul Utan tillsats, gel (SST) Vitsvart Utan tillsats, utan koagulationsaktivator Mintgrön Li-heparin, gel (PST) Gröngrön Na-heparin Mörkblåsvart Na-Heparin (för bl a spårmetaller) Grön Li-heparin (för analys på Stratus) Lila EDTA Svart Natriumcitrat, SR-rör Rosagrå Citronsyra-Citrat-NaF Förvaring Oanvända provrör förvaras i 4-25 C. Undvik att de utsätts för direkt solljus. CTAD-rör ska förvaras mörkt. Använd före utgångsdatum (EXP). Rekommenderad ordningsföljd mellan provtagningskärlen 1. Blododling 2. Citrat-/CTAD-rör 3. ACD-rör 4. Rör utan tillsats, med eller utan gel 5. Heparinrör, med eller utan gel 6. EDTA-rör 7. SR-rör
sida 2 (8) Provvolym 8. Glukosrör (Citronsyra-Citrat-NaF) Vid all venprovtagning skall man alltid sträva efter att fylla provrören. Rör med flytande tillsats måste fyllas helt för att spädningsförhållandet ska bli rätt. Provtagningsmaterial Förberedelser Provrörsvagga Handskar Desinfektion, hud: Klorhexidinsprit (5 mg/ml) Kanyl och hållare Burk/behållare för stickande och skärande Papperstork Plåster Stasband Underlägg Vakuumrör Vingkanyl (butterfly) med hållare Förbered dig själv Att avgöra om blodsmitta föreligger eller ej är i praktiken omöjligt. Man måste alltid beakta risken att blod kan vara smittförande. Använd därför alltid handskar vid all provtagning. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvård gäller för hela Sverige, se SOSFS 2007:19. All personal som arbetar med patienter skall konsekvent följa hygienregler från Styrgruppen för smittskydd och vårdhygien på Akademiska sjukhuset, Basala hygienregler, allmänna Kontroll av patientens identitet Det är provtagarens ansvar att försäkra sig om patientens identitet samt att uppgifter på remiss/beställning och provmärkning stämmer överens så att kopplingen mellan prov och patient blir korrekt. För provtagning till blodgruppserologisk analys, se SOSFS 2009:29, 4 kap. Transfusionsmedicinsk laboratorieundersökning, Provtagning. 1: Den som utför provtagning för transfusionsmedicinsk undersökning skall vara hälso- och sjukvårdspersonal som har utbildning för och är bedömd som kompetent för uppgiften. Icke inneliggande patienter bör uppvisa legitimation. För patient som inte har legitimation (t ex barn) men där provtagaren ändå bedömer det rimligt att genomföra provtagning, får patienten själv (alt. föräldern) säga namn och fullständigt personnummer. Inneliggande patienter identifieras med vid handleden fäst identitetsband eller om sådant ej finns, genom medverkan av person, som kan intyga patientens identitet.
sida 3 (8) RoS-beställningar Kontrollera att patient-id stämmer i samtliga remisser/etiketter. Provtagningsdatum/tid skall vid behov ändras på RoS-etiketten. Se Manual RoS-Provbunden. Pappersremisser Utförande Kontrollera att patient-id stämmer på samtliga remisser. Skriv etiketter eller skapa etiketter i Cosmic (via Patient -> Skriv ut patientdata -> Till lab tredelad rulle ) till de prover som har remisser utan märkmaterial på baksidan. Kontrollera att svarsmottagare finns på remisserna. Provtagningsdatum/tid skall fyllas i. Detta gäller för alla sorter av remisser t ex konsultremisser eller andra landstings remisser. Hantering av remiss med märkmaterial: Uppe till vänster på remissens framsida finns ett unikt nummer, ett så kallat LID-nummer. Detta nummer är samma som på provrörsetiketterna på remissens baksida. Numret ger koppling mellan provrör och remissen med personuppgifterna. LID-extensionen, de fyra sista siffrorna på provrörsetiketten, ger koppling till analysbeställningen. Etiketter används endast tillsammans med remissen de sitter på! Se även Provtagning, förberedelser- Remiss, provkärl på Akademiska laboratoriets hemsida. Förbered patienten och ordna arbetsplatsen 1. Stå/sitt bra, tänk på att provtagningen kan ta en stund. 2. Kontrollera patientens identitet, enligt ovan. 3. Informera patienten om provtagningen. 4. Märk provrören med etiketterna, sätt dessa längs med röret nära proppen. 5. Placera de märkta provrören och övrigt provtagningsmaterial inom räckhåll och rikta in belysningen. 6. Se till att patienten sitter eller ligger bekvämt. Risken att patienten vid svimning faller och skadar sig måste beaktas och åtgärder måste vidtas för att förhindra detta. Placera patientens arm med handen lägst. Provtagning 1. Desinfektera och lufttorka dina händer. 2. Ta på dig handskar. 3. Samtala med patienten under provtagningen, för att avleda rädsla och minska risken för svimning. 4. Syna armarna, speciellt i området runt armbågsvecket. Känn efter vilken ven som lämpar sig bäst. Tänk på att artärer, senor och ner-
sida 4 (8) ver går i närheten. Palpera alltid venen innan punktion utförs. Pulsationer indikerar att det är en artär eller att en artär ligger omedelbart under, vilken bör undvikas. Vissa patienter kan behöva ha en ven sparad för livsviktiga injektioner eller infusioner. Samråd gärna med patienten för val av lämplig ven. 5. Vid behov kan venfyllnaden ökas på olika sätt t ex kan patienten låta armen hänga lodrätt en stund alternativt kan man värma provtagningsstället med varmvatten eller en värmedyna. 6. Placera stasbandet 5-10 cm ovanför området för punktionen. Var försiktig så att huden ej kläms i veck under stasbandet. Stasa endast så hårt att det venösa blodflödet hindras. Pulsen ska kännas. 7. Pumpning med hand, hårt knuten hand eller att slå på provtagningsstället får ej förekomma, då dessa moment ändrar metabolismen lokalt och resulterar i felaktiga värden. Koagulationsprover bör tas med bra blodflöde och om möjligt utan stas. Om stas används bör stasen släppas inom ca 1 minut. 8. Välj kanyl med lämplig dimension. 9. Desinfektera provtagningsstället flödigt och omsorgsfullt med klorhexidinsprit och låt huden torka. Om sprit finns kvar ger det sveda vid instickningsstället. Efter desinficering ska man, om möjligt, undvika att känna med fingret igen. 10. Avlägsna skyddshylsan från kanylen, kasta skyddshylsan i sopsäck för hushållsavfall. 11. Perforera huden med kanylens "öga" uppåt och för in kanylen med ca 30 vinkel i venen, stick inte för djupt, nålsögat skall vara mitt i kärlet. 12. Var stadig, låt gärna handen vila mot patientens arm. 13. Om vingkanyl används kan nålen med fördel fixeras med tejp, båda händerna blir då fria för insättning av rör i hållaren. 14. Observera patienten under provtagningen. Vid tecken på blekhet eller illamående, avbryt provtagningen. 15. Rören ska fyllas i rekommenderad provtagningsordning 16. Fixera hållaren stadigt med ena handen. För in röret i hållaren med den andra handen, placera tummen på rörets botten, pekfinger och långfinger om hållarens kant. Detta grepp används för att nålsögat ej skall rubbas i kärlet. 17. Pressa röret mot hållarens botten. Nu bryts vakuum och blod sugs in i röret. Om detta ej sker kan man med försiktiga rörelser ändra nålens
sida 5 (8) läge för att söka finna venen eller om man misstänker att det är något fel på provtagningsröret, byta vakuumrör. 18. Rören skall fyllas tills sugverkan upphör för att erhålla rätta spädningsförhållanden mellan blod och eventuella tillsatser i rören. 19. Fixera hållaren stadigt och dra försiktigt ut det fyllda vakuumröret. 20. Lägg röret omedelbart på provtagningsvaggan, alt vänd röret långsamt tio gånger direkt efter fyllnad. 21. Placera ett nytt rör i hållaren. 22. När alla rör är fyllda och borttagna från hållaren: Håll en torr papperstork lätt över det ställe där kanylens spets ligger, tryck inte hårt då det kan göra ont. Drag ut kanyl och hållare. Tryck till venen med papperstorkens hjälp. Aktivera omedelbart kanylens stickskydd. Vingnålens stickskydd aktiverar du samtidigt som nålen avlägsnas från venen. 23. Hållare med kanyl eller vingnål läggs omedelbart i behållare för stickande och skärande. 24. Be patienten trycka på tussen över venen cirka 2 minuter eller till det slutat blöda. Sätt på plåster, hudvänligt finns. Se till att patienten ej reser sig för snabbt då svimningsrisk kan föreligga. 25. Ta av dig handskarna. 26. Desinfektera och lufttorka dina händer. Felkällor "Bra att veta" Felaktiga rör: anmäl till Varuförsörjningen, ange (LOT)-nummer. Vid provtagning för S-Etanol: provtagningsstället desinfekterat med klorhexidinsprit. Vid användande av vingkanyl med slang ( Butterfly ) får man en reducerad blodvolym i det första röret. Detta beror på att röret först drar in den luft som fanns i slangen. När enbart rör med svart eller ljusblå propp skall tas, börjar man provtagningen med att ta lite blod i ett slaskrör (använd ett rör utan tillsats, och utan gel). Rören med tillsats tas därefter så att de fylls till rätt nivå. Rör med gel: Gelens funktion är temperaturberoende. För att få maximal funktion på gelen ska gelröret ha temperaturen 18-25 C vid provtagning och centrifugering. Exakt hur mycket blod röret drar är beroende av: omgivande lufttryck, temperatur och det venösa trycket.
sida 6 (8) Indikation/Medicinsk betydelse Tillgång till pålitlig laboratorieservice är en viktig förutsättning för modern sjukvård. 70 % av alla diagnoser läkarna ställer säkerställs med hjälp av laboratoriesvar varför det är mycket viktigt att provtagningen görs på rätt sätt för att få så korrekta analyssvar som möjligt. Preanalytisk variation Analysresultat bestäms inte enbart av den analytiska proceduren utan också av preanalytiska faktorer. I den preanalytiska fasen ingår bland annat beställning av prov, provtagning, transport av prov och omhändertagande av provet på laboratoriet. Det finns många felkällor, t ex ordningsföljden av provrör vid provtagningen, blandning av rören och tid innan ankomst till laboratoriet. Allmänt Inför en provtagning är det viktigt att patienten är rätt förberedd. En rad olika variabler påverkar slutresultatet av en laboratorieundersökning (s k preanalytisk variation): Kost Inför de flesta undersökningar ska patienten äta och dricka som vanligt. Några undersökningar kräver dock att man undviker viss mat en tid före provtagningen. Fasta Inför vissa undersökningar måste patienten iaktta fasta. Detta betyder att patienten ej får äta, men får dricka vatten, från kl 22.00 dagen före provtagningen fram till efter provtagningen följande dag. Fastande patienter får inte heller röka/snusa. Fasteprov markeras genom att ett litet f finns med i systembeteckningen för en komponent, t ex fp-järn. Läkemedelsanalys Provtagning för analys av läkemedel för terapikontroll skall ske före dos ges, i regel före morgondos. Patientens medicinering ska registreras på läkemedelsblankett eller i datasystemet, dvs samtliga läkemedel som patienten står på och tidpunkt för intag av dessa. Särskilt viktigt är att ange tidpunkt för senaste dos av det läkemedel som skall analyseras och provtagningstidpunkten. Provtagningstidpunkt Ett antal komponenter har en dygnsvariation t ex S-Kortisol och fp-järn. För att kunna jämföra resultat från upprepade provtagningar bör provtagningen ske vid samma tidpunkt på dygnet t ex på morgonen, såvida det inte är själva dygnsvariationen man vill studera. Kroppsläge Kroppsläget påverkar fördelningen av vätska i kroppen och därigenom många analysresultat. Koncentrationen av högmolekylära komponenter och celler är högre i blodplasma om provet tas på stående patient jämfört med liggande
sida 7 (8) Hänvisningar pga omfördelning av kroppsvatten. Skillnaden kan vara upp till c:a 10%, detta gäller bl a för B-Hemoglobin. Fysisk aktivitet Många komponenter påverkas av om patienten ägnat sig åt kraftiga kroppsrörelser före provtagningen (cyklat, sprungit, gått i trappa etc). För vissa komponenter kan det vara helt avgörande att patienten vilat innan provtagning. Detta för att resultatet skall kunna tolkas på ett riktigt sätt. Till exempel kan B-Leukocyter öka till det dubbla efter en kraftig kroppsansträngning. På grund av detta är det önskvärt att patienten sitter ned och vilar åtminstone 15 min innan provtagning. Källor Handbok för hälso- och sjukvård, publ. 2007-08-07. Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin, 8:e uppl. 2003, Nilsson-Ehle. Manual RoS-Provbunden. Information på Akademiska laboratoriets webbsida under rubriken Provtagning. Socialstyrelsens föreskrifter. Vårdhygiens webbsida. Dokumenthistorik Version Orsak / ändring Senast ändrad av 2.0 1998-03-03 Revideringar under punkterna : Utrustning Allmänt Föreskrifter vid vissa smittfarliga infektioner. Utförande Förbered dig själv. Punktera venen. Handhavande av använd kanyl. Handhavande av använd behållare. Litteratur 2.1 2003-01-24 Revision av utförande och teoridelar. 2.2 2003-06-04 Rutinerna för användandet av handskar utvidgade. Nya rengöringsrutiner för kanylhållare. Rutin för vissa fall av provtagning vid problem med patientidentifiering tillagd. 2.3 2004-05-05 Reviderad efter önskemål från Primärvården. Reviderad enligt Handskar i vården från Enheten för vårdhygien. Karin Fugmann Frank Niklasson Anders Edström Peter Ridefelt Peter Ridefelt Peter Ridefelt 1 Tagit bort läkemedelsinverkan på andra analyter Ingrid Wahlberg, Helena Lekeby 2 Korrigerat länk Hygienregler för Akademiska sjukhuset Gudrun Linder 3 Ändrat version på SOSFS föreskrifter för transfusionsmedicin. Korrigerat proppfärg, innehåll/tillsats i provtagningsrör samt ställt upp proppfärg i alfabetisk ordning. Korrigerat länk till Gudrun Linder
sida 8 (8) Basala hygienregler för Akademiska Sjukhuset. Ändrat text vid hantering av pappersremiss med märkmaterial. 4 Korrigerat text ang märkning av provkärl, det får inte finnas något tolkningsutrymme för när märkningen ska utföras. Korrigerat proppfärger. Korrigerat länk till Basala hygienregler, allmänna. Ingrid Wahlberg, Helena Lekeby, Gudrun Linder 5 Uppdaterat. Förtydligat under Provtagning punkt 9. Helena Lekeby