samverkan och gränssnittsfrågor

samverkan och gränssnittsfrågor 3

Framtidsutredningen Hälso- och sjukvård Gotland, maj 2007 Gotlands kommun www.gotland.se/framtidsutredningen Projektledare Katarina Michanek Grafisk form: Roine Andersson Foto: Stig Hammarstedt

1. sammanfattning 2. regionsamarbetet 3. samverkan och gränssnittsfrågor 4. hälsofrämjande hälso- och sjukvård 5. prioriteringsarbetet 6. hemsjukvård 7. finansiell samordning 8. vården som regional utvecklingsfaktor 9. ekonomi/balans 10. närvård/närsjukvård specialistvårdens omfattning på ön

Innehållsförteckning Inledning... 5 Rekommendationer...6 Bakgrund... 7 Teorier om samverkan...7 Utveckling av samverkan på Gotland... 10 Aktuella nationella och lokala projekt... 11 Utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre... 11 Nationell psykiatrisamordning... 11 Ansvarsutredningen...12 Konsultuppdraget inom strategiskt nyckelområde Närvård/Specialistvård...12 Nuläge... 13

Inledning Samverkan är ett ständigt pågående arbete som kräver samsyn och kontinuerlig dialog. Målet med samverkan är att för brukaren/patienten/klienten skapa en säker och effektiv vård- och omsorgskedja för att säkra den enskildes och närståendes trygghet genom en säker, effektiv och tillgänglig vård och omsorg. Insatserna ska vara samordnade utifrån en helhetssyn på den enskildes behov och livssituation oberoende av vem som ansvarar för insatserna och syftet med nyckelområdet är att finna former/strukturer/arenor för förbättrad samverkan mellan förvaltningarna. Framgångsrik samverkan grundas på förmåga att pröva nya former och förhållningssätt. Det är nödvändigt att samarbeta mellan olika huvudmän, verksamheter och professioner för att åstadkomma goda lösningar. Att utveckla samarbete och samverkan över sektorsgränser är en process som behöver struktur och tid för att lyckas. Överenskommelser om samverkan är viktiga liksom engagerade människor och eldsjälar, men det krävs en formell struktur för att verksamheten inte skall bli sårbar. Erfarenhet visar att samarbete över sektorsgränserna fungerar bra om samverkansfrågorna tilldelas stor politisk tyngd. En tydlig politisk ledning och viljeinriktning är en av förutsättningarna för att kunna ta ett gemensamt ansvar för människor med sammansatt behov och stöd. Från ledningshåll måste finnas fungerade samarbetsöverenskommelser och forum som också ger legitimitet för gränsöverskridande arbete. Samfinansiering av verksamhet kan ingå för att underlätta samarbete. För att möta personer med omfattande behov av insatser från flera verksamheter och professioner behövs kompetens för att möta och hantera komplexitet. framtidsutredningen samverkan och gränssnittsfrågor

Oavsett organisation så bör uppdraget ses som ett gemensamt ansvar för insatser till de målgrupper som berörda nämnder ansvarar för. Gemensam utbildning och fortbildning och tid för samarbete är viktiga förutsättningar liksom den långsiktiga förankringen av samverkan. Samarbetet i utförarskedet behöver ett strukturerat stöd i form av gemensamma och förankrade mål, målgruppsbeskrivningar, uppföljningar och utvärderingar. Vid gemensamt arbetsutskott med social- och omsorgsnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden september 2005 fattades beslut om att anta förslag till en formell struktur för samverkan samt att samverkan framöver skall regleras i överenskommelser. Syftet med tecknade överenskommelser och uppdragsbeskrivningar är att skapa en god samverkansanda och undanröja oklarheter. Nämnderna har en skyldighet att i god tid ömsesidigt informera varandra om förändringar av betydelse som påverkar samverkan och ska delge varandra goda exempel för samverkan. Rekommendationer Samverkan och gränsöverskridande arbete måste prioriteras och få en central roll i det framtida arbetet. En formell struktur för samverkan mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och social- och omsorgsförvaltningen har antagits. För ett förverkligande i praktiken krävs att antagna beslut genomförs samt att arbetsordning för styrgrupp och arbetsgrupp upprättas. samverkan och gränssnittsfrågor framtidsutredningen

Bakgrund I vissa livssituationer behöver personer stöd och insatser från både hälso- och sjukvårdsförvaltningen och från social- och omsorgsförvaltningen. Förvaltningarna ansvarar för att samverkan sker så att den enskilde möter väl fungerande, integrerade organisationer och att resurserna utnyttjas effektivt. Samverkan sker kring barn och unga, personer med funktionshinder, missbrukare, äldre, brottsoffer, anhöriga/närstående. Teorier om samverkan I arbetet med att forma och utveckla samverkan mellan nämnder, förvaltningar och professioner har teoretisk kunskap på detta tema eftersökts/efterfrågats som kan förklara varför svårigheter i samverkan förekommer och samtidigt ge tips på möjligheter. Nedan redovisa kort från några rapporter. Berth Danemark, professor i sociologi har beskrivit olika faktorer som påverkar och är viktiga att beakta för en fruktbar samverkan. De beskrivningar som ges utgår till stor del kring samverkan mellan socialtjänsten, hälso- och sjukvården, skolan och försäkringskassan. Många är de tillfällen och stunder som frågor ställts varför samverkan mellan olika organisationer, verksamheter, myndigheter och professioner skall vara så svårt. För utomstående verkar det många gånger oförklarligt att det är svårt att förklara möjligheter och svårigheter och varför dessa uppstår. framtidsutredningen samverkan och gränssnittsfrågor

Författaren menar att all samverkan samverkar om något. Inom vård och omsorg handlar det om samverkan för människor och att individer på olika sätt är involverade. Ofta uppstår konkurrens om inflytande över kunskapsdimensionen. Olika professioner med olika kunskaper och synsätt möts kring problem som har flera dimensioner ex. medicinska, psykologiska och sociala. Det är angeläget att reflektera över maktförhållanden, förstå processer som pågår utifrån ett maktperspektiv. Om det råder en någorlunda jämlik maktrelation är det lättare att hantera. Men om någon person i gruppen gör anspråk på att bestämma i frågor som inte är relevant för det egna ansvaret uppstår problem. Författaren menar att makten framträder olika i olika konstellationer och att det är viktigt att försöka bestämma hur den aktuella situationen ser ut. Man bör vara uppmärksam på olika professioners roller, uppdrag och status, kön, ekonomiska resurser, ställning i hierarkin, olika lagstiftning och regelverk, samt sociala förutsättningar. En samverkansprocess bör ses som en lärande process där frågor om makt, inflytande och känslor spelar en stor roll. Författaren anser att följande förutsättningar bör klargöras: Att samverkan har en tydlig och klar ledning. Att samverkan har ett klart uttalat mål. Att tillräckliga resurser ställs till förfogande. Att skillnaderna mellan de samverkande avseende synsätt, organisation och regelverk har identifierats. Att hindrande skillnader undanröjts eller om detta inte går, sätt att hantera dem. Tre grundläggande områden som påverkar samverkan är kunskaps- och förklaringsmodeller (ex sociologi, biomedicinskt, psykologi) organisatoriska förhållanden och regelverk som styr verksamheten. samverkan och gränssnittsfrågor framtidsutredningen

De synpunkter som framförs kan användas i reflektioner, diskussioner, planering och uppföljning av olika samarbetsarbeten. Ur Om krav på ekonomisk styrning i social verksamhet inriktad mot barn och ungdomar hämtas följande citat. Premisser för att aktörer skall kunna dra nytta av varandras erfarenheter och kunskap är att man möts och samtalar. Det handlar alltså inte bara om att förmedla och samla information för att öka kunskapen, utan det är med hjälp av dialog som erfarenheter och kunskap kan tas tillvara och bidra till att utveckla ny kunskap, t.ex. nya alternativ för att lösa problem och nya förslag till hur arbetet kan bedrivas. Vid dessa tillfällen måste det sålunda finnas tillräckligt med tid avsatt för reflektion och analys. När gränsöverskridande mål, verksamhetsinnehåll och resultat i större utsträckning uppmärksammas i den ekonomiska styrningen ökar sannolikt även möjligheten och motiven för att åstadkomma kostnadsbilder över organisatoriska gränser i budget, löpande uppföljning och årsredovisning. Det finns dock två grundläggande förutsättningar som antagligen kommer att ha stor betydelse för möjligheten att införa en mer gränsöverskridande styrning. Den ena handlar om att man från ledningshåll markerar att det finns en förväntan på arbete över organisatoriska gränser. Det är därför viktigt att ledningen på olika organisatoriska nivåer stimulerar och premierar aktörernas förmåga att kommunicera och arbeta över organisatoriska gränser och ekonomiska gränser. Den andra betydelsefulla förutsättningen är att ge den politiska ledningen möjlighet att se värdet av en mer gränsöverskridande styrning. Arbetet med dokumenterade överenskommelser mellan förvaltningarna påbörjades under 2002 och är grunden för det arbete som nu formaliserats inom ramen för framtidsutredningen och antagits i ansvariga nämnder. framtidsutredningen samverkan och gränssnittsfrågor

Utveckling av samverkan på Gotland Under 2002 upprättades en överenskommelse mellan social- och omsorgsnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden. Överenskommelsen omfattade bland annat samverkan kring information, utskrivningsklara patienter/brukare, rehabilitering, läkarmedverkan, sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende och gemensamma utbildningar. En handlingsplan upprättades som antogs av förvaltningscheferna vid social- och omsorgsförvaltningen och hälsooch sjukvårdsförvaltningen. Utvecklingsledare vid social- och omsorgsförvaltningen utsågs att samordna uppdraget. Vid gemensamt arbetsutskott med social- och omsorgsnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden september 2005 fattades beslut om att anta förslag till en formell struktur för samverkan samt att samverkan framöver skall regleras i överenskommelser. Syftet med tecknade överenskommelser och uppdragsbeskrivningar är att skapa en god samverkansanda och undanröja oklarheter. Nämnderna har en skyldighet att i god tid ömsesidigt informera varandra om förändringar av betydelse som påverkar samverkan och ska delge varandra goda exempel för samverkan. Den formella strukturen styrs av styrgruppen som utgörs av förvaltningscheferna vid de båda förvaltningarna. Styrgruppen har utsett en arbetsgrupp bestående av stabschef vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen samt medicinskt ansvarig sjuksköterska och utvecklingsledare vid social- och omsorgsförvaltningen. Arbetsgruppen svarar för att initiera uppföljning och vid behov revidera ingångna överenskommelser samt att rapportera till styrgruppen. Under våren 2006 kartlade arbetsgruppen ingångna överenskommelser och uppdragsbeskrivningar samt behov av revidering. Ett antal överenskommelser har därefter reviderats och fastställts av styrgruppen. Fortfarande kvarstår arbetet med ett antal överenskommelser. Uppföljning av överenskommelserna ska 10 samverkan och gränssnittsfrågor framtidsutredningen

ske årligen. Respektive förvaltning svarar för att överenskommelserna når berörda inom sin organisation. Aktuella nationella och lokala projekt Utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre Riksdagen antog i juni 2006 en nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. Det är en plan för de kommande tio årens utveckling på området och satsningar görs inom sex olika områden. Berörda förvaltningar har påbörjat samverkan i linje med den riktning som planen anger. I ett gemensamt dokument har förvaltningarna tagit del av utvecklingsplanen med dess olika utvecklingsområden. Gruppen har dokumenterat vad som redan är genomförts, vad som påbörjats samt vilka ytterligare behov som behöver planeras och genomföras från respektive förvaltning för att förverkliga utvecklingsplanen. Ambition och ansvar, Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder SOU 2006:110 Nationell psykiatrisamordning Utredningen har övervägt förslag till förändring av huvudmannaskapet inom missbruksvården och inom områdena psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder, men inte funnit att det skull lösa samverkans- och samordningsproblemet inom psykiatriområdet. Skälet är att hur gränserna än dras kommer det alltid att vid någon punkt att krävas samarbete mellan två eller flera aktörer som har olika kulturer, arbetssätt, ansvar och budgetar. I stället för att flytta gränser måste huvudmännen ta ett gemensamt ansvar för samordningen av insatser, och det ansvaret bör förtydligas i framtidsutredningen samverkan och gränssnittsfrågor 11

lagstiftningen. Utredaren framhåller vikten av tydliga samarbetsformer med syfte att skapa mervärde för patienterna och klienterna. Landsting och kommuner ska vara skyldiga att ingå överenskommelser kring med personer med psykiska funktionshinder. Obligatoriska områden i gemensam överenskommelse preciseras i lagförslag. Ansvarsutredningen Ansvarskommittén har i uppdrag att bedöma om strukturen och uppgiftsfördelningen inom staten och mellan staten, landstingen och kommunerna behöver förändras. Kommittén skall där den finner det motiverat föreslå förändringar. I uppdraget ingår att analysera och vid behov föreslå förändringar av hälso- och sjukvårdens struktur och nuvarande uppgiftsfördelning mellan staten, landstingen och kommunerna. Konsultuppdraget inom strategiskt nyckelområde Närvård/Specialistvård Ett av Framtidsutredningens strategiska nyckelområden är Närvård/Närsjukvård. För detta område anlitade utredningen en konsult med uppdrag att besvara specificerade frågeställningar som bland annat berör samverkan: Hur skall en struktur/vårdkedja utformas genom utökad/förändrad samverkan/samgående mellan hälso- och sjukvård inom socialtjänsten, primärvård och specialistvård så att Gotlands speciella förutsättningar utnyttjas optimalt och patienternas behov därmed bättre tillgodoses? Uppdraget avrapporterades i november 2006. 12 samverkan och gränssnittsfrågor framtidsutredningen

Nuläge En övergripande överenskommelse avseende samverkan mellan social- och omsorgsförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen fastställdes i juni 2006, som grund för samverkan och överenskommelser inom specifika områden som förvaltningarna gemensamt bestämmer. Den övergripande överenskommelsen liksom de specifika fastställs av socialdirektör och hälso- och sjukvårdsdirektör. Den övergripande överenskommelsen gäller tillsvidare och ska följas upp årligen. Parterna äger rätt att när som helst påkalla diskussion och förhandlingar om villkoren i överenskommelse inte uppfylls eller förutsättningarna förändras. Överenskommelser och uppdragsbeskrivningar har upprättats i dialog med ansvariga chefer. I varje dokument framgår vilka funktioner som varit delaktig i upprättandet samt uppgifter om uppföljning och där det är lämpligt även angivet uppföljningsmått. Inom följande områden har specifika överenskommelser uppdragsbeskrivningar tecknats: Överenskommelse avseende läkarinsatser i särskilt boende för äldre, inkluderande Korttidsenheten, 2006. Överenskommelse avseende sjuksköterskeinsatser kväll och natt i särskilt boende och bostad med särskild service, 2006. Överenskommelse avseende rehabilitering i särskilt boende för äldre, 2006. Överenskommelse avseende vuxenhabilitering i samarbete med avdelningen för omsorg om funktionshindrade, 2006. Överenskommelse avseende uppdrag för äldrenätverk, 2006. framtidsutredningen samverkan och gränssnittsfrågor 13

Överenskommelse avseende samverkan mellan Psykiatriska kliniken, Hab/Rehabenheten, Primärvården och social- och omsorgsförvaltningen när det gäller vuxna personer med psykiska funktionshinder, 2006. Överenskommelse och rutin gällande identifiering och utfärdande av tandvårdsintyg enligt 8a tandvårdslagen, 2007. www.gotland.se/framtidsutredningen Följande överenskommelser är under revidering: Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård. Ny föreskrift SOSFS 2005:27. Överenskommelse avseende sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende. Samarbetsavtal avseende vård av äldre patienter med akut konfusion. 14 samverkan och gränssnittsfrågor framtidsutredningen

Källor: SOU 2006:110, Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Slutbetänkande av Nationell psykiatrisamordning. Prop. 2005/06:115, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. SOU 2004:68, Sammanhållen hemvård. Betänkande från Äldrevårdsutredningen. Westrup, U. (2002), Om krav på ekonomisk styrning i social verksamhet inriktad mot barn och ungdomar. Lunds universitet, Ekonomihögskolan Danemark, B. (1999), Samverkan Välfärdsstatens nya arbetsform. Lund. Studentlitteratur. Danemark, B. (2004), Samverkan en fråga om makt. Örebro: LäroMedia Örebro AB. Danemark, B.(2005), Samverkan himmel eller helvete. Örebro: LäroMedia Örebro AB. Olika strategidokument från Sveriges kommuner och landsting. Arbetsgrupp: Ia Lönngren, utvecklingsledare, social- och omsorgsförvaltningen Eva Sellberg, socialtjänststrateg, ledningskontoret Katarina Michanek, hälso- och sjukvårdsstrateg, ledningskontoret framtidsutredningen samverkan och gränssnittsfrågor 15

Samverkan och gränssnittsfrågor Samverkan är ett ständigt pågående arbete som kräver samsyn och kontinuerlig dialog. Tillsammans blir vi kunnigare, starkare, effektivare. Målet med samverkan är att för brukaren/patienten/klienten och närstående skapa trygghet genom en säker, effektiv och tillgänglig vård och omsorg där insatserna är samordnade utifrån en helhetssyn på den enskildes behov och livssituation. www.gotland.se/framtidsutredningen