EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
Ett brev som betydde mycket?
LEX SÖREN
Systemfel eller individfel?
Några observanda 1 månad efter remissen är skickad till Onkologen har pat inget hört 8-9/12 får frun, som hon uppfattar, tre olika besked från tre olika läkare på tre olika kliniker inom loppet av två dagar Fortsatt utredning efter detta Anmäld till gastro/onk rond men ingen anteckning finns togs pat upp?? 2 månader till diagnos
Hur skulle det varit??!!! Pat skulle inte skickats hem från Kardiologen utan en tid när hans fall tas upp i multidisciplinärt team. Hustrun borde varit med vid informationen på Kardiologen. Remiss till koordinator multidisciplinärt team. Kir kliniken?! Tiden bekräftas med teamet per telefon (via koordinator) innan hemgång. (tid inom en vecka) På teamronden diskuteras fallet undersökningar som ska göras, möjliga behandlingar, är pat möjlig att behandla även om man hittar primärtumören? På teamronden utses även en ansvarig läkare för fortsatt utredning och detta dokumenteras i journalen
Fördelar Tydligt ansvar Samlad information till patienten Undvika onödiga utredningar Bättre handläggande både ur humana och ekonomiska aspekter
Systems are often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for the system (Richard Grol)
10 Patient berättelse
11 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse?
Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och anhöriga när patienten var inlagd? Vad kan man göra för att något liknande inte ska hända igen? 12
Patienternas högsta önskan 13 Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas
Patientsäkerhet 14 Att skydda patienten mot vårdskada
Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. 15
Vårdskada eller komplikation? Exempel: Patient får antibiotika och reagerar med andningsbesvär och urtikaria CAVE fanns noterad i läkemedelsmodul men uppmärksammades inte Ingen känd läkemedelsallergi 16
Individsyn / Systemsyn Individsyn Systemsyn 17
18
Ett fall bland många? 23 årig kvinna med varböld i ena ljumsken. Kommer till akutmottagningen kl 00.43. Status: ordentligt smärtpåverkad, svårt att gå och sitta. Varfylld förändring 3x4 cm, svullnad ner på låret Läggs in av AT-läkare på kirurgkliniken. Brist på vårdplatser gör att patienten hamnar på gynekologisk avdelning (avd 21) 19
Till avd 21 kl 05.30 (tid på akutmottagningen c:a 5 timmar). Kirurg söks 09.30 - ordination på smärtlindring saknas. Kirurg anländer och bedömer att patienten borde höra till HPK (Hand- och Plastikkirurgiska kliniken). Går sin väg. 20
HPK avvisar ansvar och ny kontakt tas med kirurg som åter hänvisar till HPK. HPK avvisar återigen ansvaret och kirurgen tar kontakt med verksamhetschefen, som också tycker att patienten tillhör HPK Verksamhetschefen på Kvinnokliniken ringer chefläkare. Så fortsätter det till c:a kl 17 då både jourhavande på kirurgen och HPK kommer och bölden töms på var, patienten får antibiotika och skickas hem. Operation planeras 21
Slutresultat Smärtpåverkad och frustrerad patient. Ingen läkarbedömning på 12 timmar. Irriterad anhörig Frustrerade ssk. på KK Frustrerade läkare på KK, HPK, KIR Fundersam chefläkare 22
Jag skäms för den situation som råder där både patienter och medarbetare kommer i kläm och emellanåt behandlas på ett sätt som är direkt kränkande. ur ett brev från verksamhetschef Ann Josefsson, jan 2010 23
24
Andel (%) Andel vårdtillfällen med skador respektive vårdskador per månad 2013-2014 20 VTF med skador VTF med vårdskador 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Jan Feb Mar Apr Maj Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Juni 2013 2014
Skadornas fördelning 2013-2014 Fallskada 5,1% Svikt i vitala parametrar 2,8% Neurologisk skada 0,6% Trycksår kategori 2-4 6,9% Vårdrelaterade infektioner 33,5% Läkemedelsrelaterad skada 9,4% Blåsöverfyllnad 9,5% Kirurgiska skador 12,9% Annat 19,4%
Skadornas allvarlighetsgrad 2013-2014 H. Krävde livsuppehållande åtgärder 0,6% G. Bidrog till eller orsakade permanent skada 2,6% I. Bidrog till patientens död 2,0% F. Bidrog/resulterad e i temporär skada som krävde vård 44,3% E. Bidrog/resulterad e i temporär skada som krävde åtgärd 50,5%
Några verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Riskanalys..ser framåt Händelseanalys ser tillbaka Vad kan hända? Analys för att förebygga Vad har hänt? Analys för att undvika upprepning framtid idag dåtid 28
Händelseanalys skall ge svar på Vad Varför Hur Inte vem 29
Några verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Riskanalys..ser framåt Händelseanalys ser tillbaka Vad kan hända? Analys för att förebygga Vad har hänt? Analys för att undvika upprepning framtid idag dåtid 30
Vad är en riskanalys? En systematisk analysmetod för att arbeta förebyggande identifiera risker Identifiera orsaker till riskerna föreslå åtgärder som minskar riskerna 31
32
Patientsäkerhetsarbete Ur patientens perspektiv spelar det ingen roll om en viss komplikation förekommer ofta eller sällan samma konsekvens. Därför strävar patientsäkerhetsarbetet mot en 0-vision 33
34 www.skl.se/publikationer
Ökad medverkan av patienter o anhöriga Vägledning till personalen för stöd till patienten och närstående vid vårdskada Öka kunskaper om risker, ex. rökning före och efter operation. Patientmedverkan i riskanalys. SBAR mellan vårdpersonal och patient Patientsäkerhetskommitté Intervjuer i händelseanalys Olika checklistor 35