Psykoterapienheten 2003-09-23 PSYKOTERAPIENHETENS VÅRDPROCESSER Verksamhetschef Marie Kristensson-Svärdh Neuropsykolog Margareta Nilsson Psykoterapeut Kjell Ryberg Postadress Besöksadress Telefon Telefax Box 1223 351 12 Växjö Emil Lindells väg 13-15 Växjö 0470-58 60 00
Psykoterapienhetens vårdprocesser Detta dokument har utarbetats av en arbetsgrupp inom Psykoterapienheten, bestående av verksamhetschef Marie Kristensson-Svärdh, neuropsykolog Margareta Nilsson och psykoterapeut Kjell Ryberg i dialog med enhetens samtliga medarbetare. Det är att betrakta som en preliminär version av ett arbete som avses att pågå fortlöpande.
Psykoterapienhetens vårdprocesser INNEHÅLL PSYKOTERAPI SOM PROCESS...1 Bakgrund...1 Definition av psykoterapi...1 Definition av vårdprocess...1 Definition av psykoterapi som process.....2 Psykoterapeutiska processer - Remiss....2 - Bedömning...2 - Väntelista för behandling...3 - Ingen förtur.....3 - Terapeutisk kompetens.......4 - Terapistart...4 - Terapiarbetet...4 - Terapins avslutning...5 Samverkan med andra vårdgivare...6 Framtida processer...7 DEN NEUROPSYKOLOGISKA VÅRDPROCESSEN....9 Vad är neuropsykologi?....9 Neuropsykologen...9 Arbetsfält...9 Neuropsykologiska metoder...9 Psykoterapienheten och neuropsykologisk utredningsverksamhet...10 Den neuropsykologiska vårdprocessen...10 Indikationer för neuropsykologisk utredning...10 Remiss...11 Väntelista för utredning...11 Förtur...12 Neuropsykologisk kompetens.....12 Den neuropsykologiska utredningen - Startpunkt...12 - Intervju...12 - Neuropsykologisk testning - omfattning och innehåll...13 - Utredningens avslutning...13 Samverkan med vårdgrannar...14 Synpunkter på framtida processer - Väntetider...15 - Vårdprocessen för patientgruppen med neuropsykiatriska störningar...15 - Utredningssamarbete på bas- respektive specialistnivå...15 - Organisatorisk inplacering och namnfrågan...16
Psykoterapienhetens vårdprocesser 1 PSYKOTERAPI SOM PROCESS Bakgrund Processgruppen Psykisk ohälsa har i maj 2003 lagt fram en rapport som bl.a. beskriver psykiatrins diagnosgrupper och utvecklingstendenser i befolkningsgruppen, vårdens möjligheter i framtiden samt hur behoven tillfredsställs idag av länssjukvård, regionsjukvård och kommunala insatser. I den här aktuella beskrivningen ska istället insatserna psykoterapi och neuropsykologisk utredning tas som utgångspunkt för en diskussion om just dessa processer. Men först några definitioner. Definition av psykoterapi Psykoterapi är en behandling av psykisk ohälsa i form av regelbundna samtal hos en legitimerad psykoterapeut under längre eller kortare tid, allt från några veckor till flera år. Syftet är förändring eller stabilisering av emotionella, kognitiva och/eller beteendemässiga faktorer av betydelse för patientens psykiska hälsa. Behandlingen sker inom fastställda ramar vad gäller tider, frekvens och tidsperspektiv. En överenskommelse om detta, baserad på patientens behov, görs i början av behandlingen. Vid behov omprövas överenskommelsen under terapins gång. Psykoterapi som behandlingsform är en mer än två tusen år gammal tradition. Platon utarbetade t.ex. en terapi där Logos (ordet) harmoniserade föreställningar, känslor och impulser med kunskap, tankar och värderingar. En ny axel skapades i själen av Logos Kalos (det vackra ordet) i form av nya föreställningar kring vilka självets många element organiserades. Denna reorganiserings- och upplysningsprocess kallade Platon för Katharsis. Aristoteles bidrog med betoningen av Kairos (timing), d.v.s. att den terapeutiska interventionen måste göras vid rätt tidpunkt, samt med Diathesis (kontextens) betydelse, att interventionen måste anpassas till patientens situation. Moderna psykoterapiformer har inspirerats av denna gamla kunskapstradition och kan ses som sofistikerade vidareutvecklingar av densamma. Definition av vårdprocess Med vårdprocess avses det förfarande eller det tillvägagångssätt som vårdgivaren tillämpar vid undersökning, vård och behandling av den vårdsökande patienten.
Psykoterapienhetens vårdprocesser 2 I ett brukarperspektiv ska utgångspunkten vara patientens vårdprocess, d.v.s. hela den kedja av bemötande, insatser och resultat som han eller hon möter i sin interaktion med vården, oavsett om denna stannar vid sin första instans eller om den följer en hel kedja av olika vårdgivare. Definition av psykoterapi som process Med psykoterapi som process avses - analogt med ovanstående - det förfarande eller det tillvägagångssätt som psykoterapeuten tillämpar vid psykoterapeutisk bedömning och behandling av patienter. Åtskilliga av psykiatrins patienter bedöms förr eller senare i sina vårdprocesser av redan inkopplade vårdgivare - eller av dem själva - behöva psykoterapeutisk behandling. Via remiss kommer många av dem så småningom till Psykoterapienheten för ställningstagande till psykoterapeutisk behandling. I det ögonblicket får Psykoterapienheten det direkta ansvaret för hur deras psykoterapiprocess, i samverkan med dem själva, utformas. Den psykoterapeutiska processen ska dessutom i många fall samordnas med andra vårdgivare, både interna inom länspsykiatrin och externa inom primärvård, kommunal vård, företagshälsovård etc. Psykoterapeutiska processer Remiss Från remitterande instanser, huvudsakligen vuxenpsykiatriska kliniken, vårdcentralerna och företagshälsovården men också från andra, inkommer årligen ett stort antal remisser (90 st. år 2002). Remisserna tas emot och registreras av enhetens sekreterare och varje veckas skörd gås igenom och fördelas för bedömning vid enhetens veckovisa administrativa möten. Av remisserna skall framgå anamnes, diagnos, frågeställning/önskemål samt patientens egen inställning till psykoterapeutisk behandling. Vissa remisser saknar nödvändig information om patienten, varför kompletterande kontakt måste tas med remittenten innan patienten kan kallas för bedömningssamtal. Andra remisser kan vara tveksamma ärenden för Psykoterapienheten, och också vid sådana fall krävs kompletterande diskussioner med remittenten innan klarhet om ärendets relevans kan nås. Bedömning Vid enhetens administrativa möten blir således alla inkomna remisser placerade hos någon av terapeuterna för fortsatt handläggning, och sedan eventuella oklarheter retts ut kallas patienten till ett bedömningssamtal, vars syfte är att utröna huruvida psykoterapi - och i så fall vilken typ av psykoterapi - är en lämplig behandlingsform för just henne eller honom. Tid för sådant bedömningssamtal kan patienten vanligtvis få inom två till fyra veckor efter det att remissen har inkommit till enheten. Vid bedömningen undersöks patientens symtombild, allmänna livshistoria och psykologiska anamnes, förmågan att relatera till andra människor, förmågan till introspektion och intellektuell och emotionell bearbetning av sitt material samt motivation för att ge sig in i en ofta krävande psykoterapeutisk behandling.
Psykoterapienhetens vårdprocesser 3 Undersökningen sker i dialog med patienten och tillsammans resonerar man sig fram till ett beslut. Terapeuten har sista ordet beträffande det lämpliga i att erbjuda en terapi eller ej, men patientens synpunkter och önskemål om terapiform, terapeut etc. beaktas så långt möjligt. Ofta krävs fler än ett samtal innan bedömningen kan slutföras och ibland kompletteras den kliniska intervjun och observationen med psykologiska test och frågeformulär. Ett fåtal ärenden resulterar i återremiss eller vidareremiss till annan instans. Men finner den bedömande terapeuten att patienten bättre kan bli hjälpt på annat vis än genom psykoterapi vid Psykoterapienheten, så sker detta. Ibland förutsätter en psykoterapeutisk behandling också att det finns andra samtidiga och koordinerade insatser för patienten, t.ex. i form av lämpligt utformad slutenvård eller socialpsykiatriska stödåtgärder. När bedömningen är klar meddelas remittenten resultatet samt hur lång väntetiden för behandling beräknas vara. Åtskilliga av de patienter som placeras på Psykoterapienhetens väntelista har en pågående kontakt med läkare eller annan personal vid remitterande instans och kan vid behov fortsätta den i avvaktan på att plats för behandling skall bli ledig vid Psykoterapienheten. Väntelista för behandling De patienter som bedöms lämpliga för psykoterapeutisk behandling placeras efter bedömningssamtalet på väntelista för sådan behandling. Placeringen på väntelista beror naturligtvis på den obalans som råder mellan efterfrågan på enhetens insatser och tillgängliga resurser. Väntetidens längd fluktuerar över tiden men är vanligtvis åtskilliga månader lång, ibland så lång som ett år. Denna väntan är oftast antiterapeutisk för patienterna. Deras lidande förlängs och deras problematik kan fördjupas ytterligare, ibland med ett ökat vårdbehov hos andra instanser under tiden som följd. I några få undantagsfall kan väntetiden tolereras utan nämnvärt men för patienten. För patienten adderas ofta väntetid till väntetid, så att den reella väntetiden fram till adekvat behandling ofta är långt mycket längre än den vården redovisar. Den patient som p.g.a. psykisk ohälsa t.ex. söker hjälp på en vårdcentral får först vänta på tid till läkare där. Bedömer då denne läkare, eventuellt först efter egna behandlingsförsök, att patientens besvär är sådana att han måste remitteras vidare till länspsykiatrin, så uppstår ny väntetid i avvaktan på att Akut- och Remissenheten kan erbjuda honom tid. Inte sällan remitterar Akut- och Remissenheten patienten vidare till Psykoterapienheten, ibland utan att själva ha sett patienten, ibland först efter att ha gjort egna behandlingsinsatser. Vid Psykoterapienheten tar så väntan på bedömningssamtalet vid, och även när den här beskrivna processen gått som snabbast har nog i vart fall tre månader passerat från det att patienten först identifierade sitt besvär som psykiskt och kontaktade vårdcentralen, innan han sitter i bedömningssamtalet. Och först därefter kommer den verkligt långa väntetiden. Ingen förtur Patienterna kallas till behandling i den turordning de först blivit remitterade till Psykoterapienheten i. Psykoterapienheten har ej uppdrag att arbeta som akutverksamhet. Den ansvarar istället den Vuxenpsykiatriska kliniken för. Likväl förekommer i ett mycket ringa antal fall att förtur ges, vanligen i form av modifierad inplacering i kön. Det gäller patienter där vården själv förorsakat iatrogena skador
Psykoterapienhetens vårdprocesser 4 eller patienter vars remiss kraftigt försenats p.g.a. glömska eller överbelastning. Den typen av systemfel får inte drabba den enskilde patienten och inplacering i kön sker i sådana fall utifrån när remissen rätteligen skulle ha skrivits och anlänt till Psykoterapienheten. Terapeutisk kompetens Vid Psykoterapienheten finns för närvarande befattningshavare med legitimationsgrundande utbildning inom familjeterapi, kognitiv terapi och psykodynamisk terapi. Samtliga terapeuter har emellertid kompletterande utbildningar av både bredd och djup, och kompetens finns därför inom fler inriktningar, metoder och tekniker än vad de legitimationsgrundande utbildningarna synes ange. Så finns t.ex. både beteendeterapi, gruppterapi och transpersonell terapi företrädda liksom hypnos, psykodrama, psykospsykoterapi, symboldrama m.m. Alla enhetens terapeuter har också lång praktisk erfarenhet från olika placeringar inom och/eller utom offentlig vård, vilket tillsammans med den formella utbildningen utgör en stor kunskaps- och trygghetsbas i mötet med patienterna och vid det konkreta utformandet av den enskilde patientens terapi. I överensstämmelse med aktuella utvecklingslinjer inom psykoterapin utformas varje terapi individuellt och modifieras vid behov under terapins gång till fromma för patienten. Inriktningen kan därför sägas vara eklektisk. Terapistart När ledig tid uppstått hos terapeut, med för den aktuelle patienten lämplig inriktning och/eller andra viktade kriterier (t.ex. kvinnlig/manlig terapeut), kallar terapeuten patienten till ett inledande terapisamtal. Vid detta uppdaterar terapeuten sig i förhållande till den information som fanns vid tiden för bedömningssamtalet, vilket ofta genomförts av annan terapeut, gör en förnyad egen bedömning samt börjar planera terapins utformning mera i detalj tillsammans med patienten. Överenskommelse träffas om ansats, mål, tidpunkter för terapin, tidsram m.m. Ofta anges ett bestämt fokus för terapin. Ofta överenskommes också om i förväg angivna kontrollstationer under terapins gång, då man tillsammans utvärderar hur arbetet fortlöper. Terapiarbetet Om arbetet bedrivs strikt enligt viss skolbildning, kan det bäst beskrivas i termer av dennas förståelse av vad det är som händer i terapirummet. Under senare år har emellertid de olika terapitraditionerna tenderat att närma sig varandra i såväl teoretiskt hänseende som i praktisk tillämpning, och då en individualiserad och eklektisk utgångspunkt gäller för arbetet kan det inte så väl beskrivas i termer av teoretiska begrepp med hemvist i de olika bidragande traditionerna. Utgångspunkten är att människan är hel och odelbar och att såväl känslolivet som föreställningsvärlden och beteendet är involverade i både störningens manifestationer som i dess bearbetning och hälsans återvinnande. Ingångspunkten i arbetet kan variera utifrån terapeutens prioriteringar och patientens preferenser. Med en kognitiv ansats startar arbetet med patientens föreställningsvärld. Hans eller hennes tankemönster och grundantaganden om livet och sig själv kartläggs och modifieras, varigenom även emotionerna kommer att påverkas när synen på tillvaron
Psykoterapienhetens vårdprocesser 5 förändras. Beteendeförändringar som stödjer de nya föreställningarna blir möjliga och övas för att befästa den nya helheten. Med en psykodynamisk ansats startar istället arbetet med avtäckning och bearbetning av känslomässiga traumata och konflikter. Bearbetningen av dem följs upp med exploration av vad den förändrade upplevelsen får för konsekvenser på det kognitiva området och vilka nya beteenden och förhållningssätt som nu blivit möjliga. Dessa övas inom och utanför terapirummet för att förändringen ska bli manifest. Med en beteendeterapeutisk ansats startar arbetet med kartläggning av det störda beteendet. Om det t.ex. rör sig om ett fobiskt beteende övas sedan i små steg ett successivt närmande. De små stegen, ofta i kombination med trygghetsskapande faktorer, säkrar framgång till ett nytt beteende, vilket ger patienten andra upplevelser av den tidigare skrämmande situationen. Såväl känsla som föreställningar förändras därigenom och befästes genom noggrann genomgång av patientens upplevelser och händelseförloppet. Människan är också en relaterande varelse och sargas mycket lätt om relationerna inte är gynnsamma. Patientens förmåga att relatera är därför alltid föremål för uppmärksamhet och vederbörlig bearbetning i alla terapier. I fall där patientens problematik uppfattas ligga huvudsakligen i relaterandet till familjen eller i själva familjesystemet kan ibland en familjeterapeutisk ansats vara en bra utgångspunkt. Patientens partner eller hela familj är då med i samtalen och fokus är på familjemedlemmarnas sätt att förhålla sig till och kommunicera med varandra. Dysfunktionella kommunikationssätt bearbetas och nya konstruktiva övas in. Om djupare individuell problematik visar sig kvarstå kan individuell terapi av ovan angivet slag ta vid. Det terapeutiska arbetet kan också beskrivas utifrån hur svårt störd patienten är i psykiskt hänseende. Gäller det en patient med psykotisk eller borderline problematik och med försvar som vanföreställningar, själv-objekt fusion, projektioner och splitting kan i princip bara strukturbyggande tekniker komma i fråga. Med en patient med neurotisk problematik och mer mogna försvar som t.ex. isolering, bortträngning och förskjutning kan avtäckande och bearbetande tekniker användas. Fundamental för allt psykoterapeutiskt arbete är emellertid kvaliteten på den terapeutiska relation som etableras mellan terapeut och patient. Är den god och autentisk är den ensam den faktor som har störst betydelse för utfallet av terapin, oavsett metod och teknik. Bättre utbildade terapeuter, oavsett inriktning, har också bättre resultat än mindre utbildade terapeuter. Upprepad forskning visar att specifika tekniker har en mycket begränsad betydelse, de svarar för ca 15 % av variansen, medan mötet, relationen mellan terapeut och patient, svarar för mer än dubbelt så stor del av variansen. Terapins avslutning Redan vid terapins inledande försöker terapeut och patient bilda sig en uppfattning om hur lång terapiperiod man behöver räkna med. Ibland håller detta väl streck och
Psykoterapienhetens vårdprocesser 6 terapin förlöper helt planenligt. Emellanåt visar sig dock situationen och problemens art vara delvis av annan beskaffenhet än vad man först uppfattat och korrigeringar i tidplanen kan behöva göras. Ibland går det inte att göra en närmare uppskattning av den tid som kommer att krävas än att det handlar om år. Betydande delar av Psykoterapienhetens patientgrupp utgörs av personer som behandlats av såväl primärvård som länspsykiatri under lång tid, ibland mer än 10 år. Olika typer av farmakologiska behandlingar har prövats, ofta även samtal och tränande tekniker. När problemen ändå kvarstår remitteras patienten till sist till Psykoterapienheten, inte sällan under fortsatt farmakologisk behandling och kontrollbesök hos psykiater. Andra remitteras till enheten under den uttryckliga motiveringen att patienten behöver en tidskrävande psykoterapeutisk behandling vilken ej kan inrymmas inom öppenvårdens uppdrag. Att behandlingstiderna därför ibland blir mycket långa är lätt att förstå. Likväl är de genomsnittligt förhållandevis korta. En preliminär analys av de under första halvåret 2003 avslutade terapierna visar att dessa genomsnittligt pågått i 14 månader eller 32 timmar. Patienten förbereds inför avslutningen. Den terapeutiska kontakten har vid det laget ofta blivit mycket viktig för henne/honom. Betydelsefulla inre förändringar har skett och symtomen och det lidande de förorsakat har minskat eller försvunnit helt. Terapeuten, och det utrymme för psykisk bearbetning som terapeuten tillhandahållit, har förknippats med stora vinster för patienten, och den förestående separationen kan väcka oro och även ångest. Symtomen kan dyka upp på nytt och patienten kan argumentera för att få fortsätta terapin ännu en tid. Klarifiering och genomarbetning av vad det är som har aktualiserats inom patienten inför avslutet brukar snabbt återföra patienten till den redan vunna positionen igen och terapin kan avslutas. Samverkan med andra vårdgivare Åtskilliga av de patienter som behandlas vid Psykoterapienheten har tidigare haft kontakt med en eller flera andra vårdgivare för nu aktuellt problem. Redan i remissförfarandet ligger ju att en annan vårdgivare måste ha haft kontakt med patienten innan denne kommer till Psykoterapienheten. Ibland har remittenten fortsatt kontakt med patienten också under behandlingen på Psykoterapienheten. Det kan t.ex. vara en distrikts- eller företagshälsovårdsläkare som fortsatt behandlar patienten farmakologiskt under psykoterapins gång, men det kan också vara en psykiater eller annan psykiatrisk personal som har behandlingsuppdrag parallellt med den pågående psykoterapin. Ca 1/3 av de patienter som nu är i behandling på enheten medicineras t.ex. samtidigt av läkare. Enheten kommunicerar rutinmässigt med remittenterna i samband med att bedömningen görs samt då andra frågeställningar uppstår kring remisserna. Också vid behandlingens avslutande informeras remittenterna vanligtvis om detta. I vissa fall vid parallellt pågående behandlingar måste emellertid en tätare kontakt upprätthållas för att rätt koordinering av insatserna ska kunna komma till stånd. Den kan ske via telefon eller brev men äger ibland också rum i form av gemensamma behandlingskonferenser då stundom även patienten är närvarande.
Psykoterapienhetens vårdprocesser 7 Patienterna intar en skiftande hållning till denna typ av samverkan. Många ser positivt på den och tar ibland själva initiativet till att terapeuten ska kontakta någon annan samtidig behandlare för att diskutera patientens situation. Andra är mycket noga med integriteten och vill inte att någon information från den terapeutiska kontakten ska lämnas ut ens till remittenten. Ofta kan patienternas önskemål tillgodoses, men det förekommer att patienten måste övertalas till att acceptera att information måste delas med annan behandlare, t.ex. patientens psykiater, om patienten exempelvis är suicidnära. Samverkan med andra vårdgivare sker enbart utifrån uppkommet behov kring en enskild patient. Endast ansvarig terapeut deltar från Psykoterapienhetens sida. Administrativ samverkan för planering och samordning av förvaltningens enheter, liksom för information och omvärldsintegrering, svarar huvudsakligen enhetens verksamhetschef för. Framtida processer Ur den vårdsökande patientens synvinkel är det inte särskilt intressant hur landstinget organiserar och leder vården. Lider man av psykisk ohälsa har man ett intresse av att snabbt och effektivt komma under sakkunnig bedömning och behandling och vill inte hindras av förvaltningsgränser (primärvård-länspsykiatri) eller bas- och delenhetsgränser inom förvaltningarna. Om primärvården alls fortsättningsvis ska vara första linjens psykiatri måste den bemannas med på området fullt kompetent personal, vilken utan dröjsmål kan göra kvalificerade bedömningar och även fullgoda öppenvårdsbehandlingar. I detta innefattas såväl psykiater- som psykolog- och psykoterapeutfunktioner. Åtskilligt av det som nu görs inom den psykiatriska öppenvården skulle bättre kunna utföras inom den framtida närsjukvården. Också en del av Psykoterapienhetens arbete skulle kunna förläggas dit. En viktig aspekt när det gäller psykoterapi är emellertid att den måste få utövas under optimala förhållanden där psykoterapins förutsättningar får organisera och styra arbetet, så som nu sker vid Psykoterapienheten. Avkastningen blir då större än om arbetet måste bedrivas under förhållanden som mera styrs av den medicinska kulturen. Endast om optimala förhållanden för psykoterapins bedrivande kan säkras inom den kommande närsjukvården är det en vinst med att flytta delar av Psykoterapienhetens verksamhet dit. I annat fall medför det effektivitetsförlust. I ett helhetsperspektiv är det fyra olika aspekter eller kunskapsområden som alla måste beaktas vid utformandet av en vårdprocess, i detta fall processen psykoterapi. Först måste djupaspekten beaktas, patientens subjektiva lidande och formulering av sin situation. Den utforskas i samtal mot en förförståelse grundad i terapeutens utbildning och erfarenhet. Därnäst måste ramar, metoder och tekniker övervägas med hänseende till patientens problematik och resurser samt terapeutens kompetens.
Psykoterapienhetens vårdprocesser 8 Därefter måste en fungerande harmoni sökas mellan det arbete som behöver göras och den vårdkultur i form av skrivna och oskrivna regler, beslutshierarkier, samverkansformer och allmänna attityder som råder i verksamheten. Slutligen måste arbetet också bedrivas med ett strukturellt stöd i form av ändamålsenliga lokaler, utrustning, lokalisering och dimensionering. Fallerar utformandet av processen i något av dessa hänseenden tappar den ofelbart i effektivitet och kan i värsta fall helt förlora sin mening. Ytterligare en aspekt som måste beaktas vid utformandet av vårdprocessen, är brukarperspektivet. Patientens väg in i vårdprocessen ska vara öppen och lättillgänglig. En "vårdresurs" ska vara säkrad så snart patientens "spår" öppnats och följa henne/honom hela vägen utan störningar av administrativa eller finansiella gränser. Värdet av en sådan lösning ligger inte bara i ökad effektivitet p.g.a. minskat dubbel- och extraarbete utan också i att de iatrogena skadorna till följd av orimliga hinder och förseningar blir färre. Och patienten behöver inte utsättas för upprepade exponeringar inför nya vårdgivare utan upplever en smidigare, öppnare, rimligare och mindre provocerande vårdmiljö.
Psykoterapienhetens vårdprocesser 9 DEN NEUROPSYKOLOGISKA VÅRDPROCESSEN Vad är neuropsykologi? Neuropsykologin studerar sambandet mellan hjärnans funktioner och beteendet. Man vet numera ganska väl hur en skada i hjärnan genom yttre våld kan ta sig uttryck i t ex språksvårigheter, minnesproblem eller personlighetsförändringar. Likaså kan vissa sjukdomar som t ex Alzheimers sjukdom orsaka smygande förändringar och med tiden en global försämring av hjärnans funktioner. Utvecklingsrelaterade störningar 1 som ADHD och autismspektrumstörning ger nedsatta funktioner vad gäller t ex uppmärksamhet resp. kommunikationsförmåga. Miljöbetingelser som t ex långvariga stresstillstånd ibland i kombination med psykisk eller fysisk sjukdom kan också orsaka nedsättningar i t ex koncentration och korttidsminne. Neuropsykologen En neuropsykolog har efter sin legitimation som psykolog vidareutbildat sig och innehar specialistkunskaper om hjärnans funktioner. Sedan 1995 finns neuropsykologi som ett område i specialistförordningen för psykologer. För närvarande finns i Sverige ett 70-tal specialister i neuropsykologi. Förutom att de flesta neuropsykologer arbetar inom sjukvården är ett stort antal engagerade inom forskning och ett flertal har avlagt doktorsexamen. Arbetsfält Neuropsykologer arbetar såväl med barn som vuxna, med både organiska tillstånd och funktionella störningar samt med både medfödda och förvärvade funktionsstörningar. Med sina speciella kunskaper om hjärnans funktioner och om psykologiska reaktioner är neuropsykologen en viktig samarbetspartner för läkare, psykologer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, logopeder och speciallärare när det gäller utredning och rehabilitering av hjärnskadade patienter, både inom sjukvården och ute i samhället. Neuropsykologer anlitas ofta som handledare och utbildare till psykologer och andra yrkeskategorier. Neuropsykologiska metoder De neuropsykologiska verktygen utgörs av intervjuer, test och observationer. Intervjun ger viktig information om hur personen fungerar i den komplexa 1 Med utvecklingsrelaterad avses medfödd eller mycket tidigt förvärvad störning i centrala nervsystemet.
Psykoterapienhetens vårdprocesser 10 verkligheten. I vissa utredningsfall är det också viktigt att intervjua anhöriga för att få en bild av patientens tidiga utveckling. Neuropsykologiska test används för att studera kognitiva förmågor som minne, språk, spatial förmåga, perception och exekutiva funktioner. Kvantitativa test ger data som sedan kan jämföras med normvärden. Normerna kan utgöras av hur en slumpmässigt utvald grupp presterar på testet eller hur en speciellt utvald grupp presterar. Utifrån dessa jämförelser kan man uttala sig om prestationen är inom normalområdet eller inte. Kvalitativa test används för att studera HUR en person går tillväga för att lösa en uppgift. Dessa är användbara för att kunna beskriva en enskild persons kognitiva förmågor och mer komplicerade processer vid problemlösning. Även i neuropsykologiska sammanhang används personlighetsbeskrivande test. Psykisk struktur, psykologiska försvarsmekanismer, copingmekanismer och tidigare psykologiska traumatiska upplevelser är exempel på faktorer som kan ha en direkt avgörande betydelse för om en rehabilitering blir framgångsrik eller ej. Psykoterapienheten och neuropsykologisk utredningsverksamhet Sedan 1990 har det funnits en neuropsykologtjänst vid dåvarande Resursenheten, sedermera Psykoterapienheten. De som innehaft och nu innehar tjänsten har varit specialistkompetenta i neuropsykologi, varför utredningsverksamheten har fokuserat på länsövergripande och mer komplicerade utredningar. Den neuropsykologiska vårdprocessen Den neuropsykologiska vårdprocessen är i regel en del av en annan vårdprocess. Många är inne i en psykiatrisk vårdprocess och bedöms av andra vårdgivare vara i behov av en neuropsykologisk utredning för att man skall komma vidare i denna vårdprocess. Via remiss kommer de sedan till Psykoterapienheten för ställningstagande till en neuropsykologisk utredning. Neuropsykologen ansvarar för att utredningen genomförs och att resultaten av utredningen skriftligt i form av ett utlåtande återförs till den inremitterande instansen. Ofta kompletteras utlåtandet med att neuropsykologen samordnar ett möte mellan patient och andra handläggare inom den övergripande vårdprocessen för att föra vårdprocessen vidare med utredningsresultaten som ny kunskap. Indikationer för neuropsykologisk utredning Utredningar på neuropsykologisk specialistnivå är länsövergripande. I uppdraget ingår neuropsykologiska funktionsutredningar/diagnostik - ej behandling - av patienter med problematik i form av kognitiva och personlighetsmässiga symtom och psykosociala konsekvenser av dessa. De diagnoser/problemområden som står i fokus är vuxna patienter (>18 år) med kognitiva/personlighetsmässiga symtom i samband med neurologiska sjukdomar, tumör- och infektionssjukdomar, posttraumatiska stressyndrom (PTSD), förvärvade diffusa hjärnskador, kognitiva svikttillstånd av oklar genes som vid stressutlösta utmattningsdepressioner samt neuropsykiatriska störningar som ADHD (Attention Deficeit Hyperactivity Disorder). Vidare förekommer personlighetsbedömningar och differentialdiagnos i samband med psykiatrisk utredningar samt körkortsbedömning. Autismspektrumstörningar och demenssjukdomar ingår normalt inte i uppdraget.
Psykoterapienhetens vårdprocesser 11 Remiss Remisser för neuropsykologisk utredning inkommer huvudsakligen från Vuxenpsykiatriska kliniken men även från Regionpsykiatriska kliniken, Flyktingpsykiatrin, Primärvården och företagshälsovården. I bakgrunden finns ofta Försäkringskassan eller AF rehab, som pådrivare, då flertalet patienter varit sjukskrivna under lång tid. Remissinflödet har varierat mycket under de senaste åren till viss del kanske beroende på att det varit känt att neuropsykologtjänsten varit vakant eller endast delvis tillsatt. Under 2002 inkom emellertid 26 remisser och under 2003 ser det ut att bli betydligt fler. Av remisserna skall framgå anamnes, diagnos, frågeställning/önskemål samt patientens inställning till en neuropsykologisk utredning. Inkomna remisser registreras av enhetens sekreterare. Varannan vecka gås nyinkomna remisser igenom. Tveksamma remisser kan ibland kräva kompletterande diskussioner med remittenten. Kompletterande information kan med patientens godkännande behövas från vårdgrannar före ställningstagande till om patienten skall utredas vid Psykoterapienheten eller någon annanstans. Väntelista för utredning De patienter som anses lämpliga för neuropsykologisk utredning placeras på väntelista. Eftersom efterfrågan är mycket större än tillgången på utredningsresurser har väntetiden under flera år varit mycket lång, ofta över ett år och under perioder upp till två år. Inremitterande läkare eller annan remittent informeras skriftligen om väntetiden. Under väntetiden är ett stort antal patienter sjukskrivna helt eller delvis. Ofta är patienten sjukskriven i avvaktan på att utredningen skall ge klarhet om diagnosen innan man kan sätta in eventuell ny behandling som t ex vid ADHD-diagnoser. I andra fall är patienten fortsatt sjukskriven i avvaktan på att utredningen skall ge klarhet i om det föreligger några funktionsnedsättningar och vilka konsekvenser det kan ge t ex för rehabilitering eller arbetsförmåga. De långa väntetiderna skapar ofta nya problem för patienterna eller fördjupar ytterligare deras problematik. Under tiden söker en del patienter akutpsykiatrin för ångest eller depression. En del självmedicinerar med tabletter eller droger. Suicidförsök förekommer. Många stöttas av socialpsykiatrin. När nuvarande neuropsykolog tillträdde tjänsten 02-01-01 hade tjänsten varit vakant under en längre tid. Det fanns då en avsevärd kö av gamla remisser, de äldsta från 1998, som så att säga ärvdes. Arbetet med att "beta av" denna kö har därför lett till en fortlöpande fördröjning för nyinkomna remisser. En stor del av de gamla remisserna gällde ADHD-frågeställningar. Eftersom det inte fanns någon utredningsrutin kring dessa remisser, som egentligen kräver insatser från ett tvärfackligt team, har man måst bygga upp detta, ett arbete som fortfarande pågår. Här kan hänvisas till ett
Psykoterapienhetens vårdprocesser 12 förslag som utarbetats under våren 2003 av en arbetsgrupp kring neuropsykiatriska utvecklingsrelaterade störningar dvs. ADHD, Autism/Aspberger, Tourettes syndrom mm. I denna arbetsgrupp har Psykoterapienhetens neuropsykolog ingått. Förslaget syftar dels till att korta utredningstiderna för dessa patientgrupper dels till att öka kvaliteten i utredningarna genom tillskapande av fasta tvärfackliga utrednings- och behandlingsteam (se även avsnittet Synpunkter på framtida vårdprocesser). Förtur Patienterna kallas till utredning i den turordning remisserna inkommit till Psykoterapienheten. I princip ges ingen förtur eftersom det är nästan omöjligt att avgöra på grundval av remissen vems lidande som är störst. I ett litet antal fall ges dock förtur efter konsultation med inremitterande instans. Denna förtur betyder endast i enstaka fall att patienten utreds omgående. Oftast placeras patienten istället in lite längre fram i kön. Neuropsykologisk kompetens Vid Psykoterapienheten finns för närvarande två legitimerade psykologer med specialistkompetens i neuropsykologi, varav en arbetar 75% och en 25% med neuropsykologiska utredningar. Båda har lång klinisk erfarenhet genom arbete med olika patientgrupper från rättspsykiatriska utredningar till geriatrik och demensutredningar. Den neuropsykologiska utredningen Startpunkt När ledig tid uppstått kallas nästa patient i kön skriftligen till första utredningstillfället. I vissa fall måste tid avtalas med tolk, vilket främst gäller patienter från Flyktingpsykiatrin. I andra fall behöver patienten ha med en kontaktperson från socialpsykiatrin som stöd eller för att patienten har svårt att själv passa tider eller för att patienten pga. fobiska besvär inte vågar åka buss utan måste bli hämtad etc. I sådana fall har en första kontakt redan etablerats mellan Psykoterapienhetens neuropsykolog och socialpsykiatrin under väntetiden. I de flesta fallen kommer emellertid patienten själv. Intervju Utredningen inleds alltid med att patienten informeras om vad en neuropsykologisk utredning är, hur lång tid den beräknas taga och vad den syftar till i det enskilda fallet mot bakgrund av frågeställningen i remissen. Vidare informeras patienten om sekretessfrågor, om att remissvaret ges i form av skriftligt utlåtande till remittenten men att patienten dessförinnan själv får feedback på utredningsresultaten. I det inledande samtalet är det vikigt att få en uppfattning om patientens inställning, motivation och förväntningar och vilka frågor som patienten vill ha svar på. I den första kontakten görs också en bedömning av patientens testbarhet och grundfunktioner som syn och hörsel samt pågående medicinering eftersom dessa faktorer kan påverka patientens prestationer. Anamnesen verifieras och kompletteras utifrån en neuropsykologiskt relevant probleminventering. Viktiga områden att
Psykoterapienhetens vårdprocesser 13 kartlägga är symtomens debut och varaktighet, patientens strategier för att hantera dem, stressfaktorer och omgivningskrav från t ex familj och arbete samt personlighetsmässiga faktorer. Det kan också vara av stort värde att anhöriga och andra viktiga personer får ge sin syn på patientens situation. Neuropsykologisk testning - omfattning och innehåll Det finns ett stort antal psykologiska test för klinisk verksamhet. Vilka som används i det enskilda fallet avgörs av utredande psykolog utifrån patientens sjukdomsbild och frågeställningen. Det är dock viktigt att först få en bred bild av patientens nuvarande funktionsnivå och en uppfattning om den premorbida nivån dvs. på vilken nivå patienten fungerat i kognitivt avseende före sjukdomens eller skadans debut eller om störningen är utvecklingsrelaterad. Förutom fundamentala funktioner som uppmärksamhet, snabbhet omfattar utredningen verbala och visuo-spatiala funktioner, inlärning och minne, exekutiva funktioner, affekter/emotioner/personlighet och kompensatoriska strategier. Det finns olika typer av neuropsykologiska testbatterier och man använder såväl kvantitativa som kvalitativa metoder. De kvantitativa testen är standardiserade dvs. det finns regler för administrering och poängsättning och normerade dvs. man kan relatera den enskildes resultat till en normalpopulation och detta tillåter jämförelser med prestationer i andra test. Oftast kartläggs patientens basfunktioner med ett brett testbatteri av detta slag. Med basfunktioner avses uppmärksamhet, inlärning och minne, perception, visuospatial förmåga, språklig förmåga, problemlösningsförmåga och motorik. De kvalitativa metoderna visar HUR patienten går tillväga, vilket också brukar benämnas som exekutiva funktioner. Dessa avser karakteristiska sätt att bete sig, reagera och kompensera för brister. Kvalitativa metoder ger också möjlighet att testa patientens gränsförmågor under optimala förhållanden, initiativförmåga, självinsikt, förmåga till självkorrektion och förmåga att ta till sig feedback. De kvalitativa metoderna kräver större kunskap om hjärnans funktioner vid tolkningen. Båda metoderna krävs för en allsidig neuropsykologisk bedömning. Kvantitativa och kvalitativa data måste integreras och de kvalitativa observationerna styr tolkningen av enskilda kvantitativa testresultat. Affektiva funktioner och personlighet kan studeras med psykometriska metoder som självskattningsskalor av olika slag, genom projektiva metoder där psykisk struktur och försvarsmekanismer kan observeras samt genom intervju och observation. Utredningens omfattning gör att den alltid delas upp på flera tillfällen om 2-3 timmars längd vid varje tillfälle. Många faktorer spelar in när det gäller utredningstidens längd förutom frågeställningens art såsom patientens uthållighet, trötthet, ålder, koncentrationssvårigheter mm. Patienten måste också ha tid att hinna smälta upplevelser och få möjligheter att diskutera dem. Det är också viktigt att utredaren mellan testtillfällena skall hinna gå igenom och utvärdera testresultat för att kunna planera innehållet i nästa testsession. Utredningens avslutning Utredningen avslutas genom att patienten får feedback på utredningsresultaten och att ett remissvar i form av ett utlåtande skickas till remittenten. I utlåtandet redovisas intervju- och testresultat och i en sammanfattande bedömning diskuteras patientens starka och svaga sidor samt konsekvenser för vardagsliv och rehabilitering och vilka funktioner som kan förbättras med olika rehabiliteringsåtgärder, pedagogiska stödåtgärder eller förändringar på arbetsplatsen. Ibland används utredningen som en hjälp vid diagnostik. Neuropsykologen kan också
Psykoterapienhetens vårdprocesser 14 göra en bedömning av invaliditetsgrad i försäkringsärenden och ställningstagande i körkortsfrågor. Åtgärdsförslag kan också innefatta krisstöd eller psykoterapi. Återkopplingen till patienten är det centrala i den neuropsykologiska utredningen genom att patienten får ökad insikt om kopplingen mellan upplevda svårigheter och dess orsaker. Patienten kan också behöva återbesökstider för att få möjligheter att ställa nya frågor. Ofta är det viktigt att andra personer i patientens nätverk eller vårdgivare får information om utredningsresultaten för att öka förståelsen för patientens svårigheter genom att den kan relateras till en viss skada eller störning. Denna information kan ske på patientens, anhörigas, andra vårdgivares eller på neuropsykologens initiativ men alltid med patientens samtycke. Oftast sker denna information i form av ett möte där patienten är med men ibland väljer patienten att inte vara närvarande. Samverkan med vårdgrannar Både före, under och efter utredningen förekommer kontakter med vårdgrannar. Remissförfarandet i sig innebär ju att patienten har kontakt med en annan vårdgivare. Ofta har remittenten någon form av kontakt med patienten även under utredningstiden. Det gäller då ofta aspekter på pågående medicinering som uppföljning eller medicinbyte. Det förekommer också att patienterna söker akutpsykiatrin under väntetiden. I samband med utredningen begärs i förekommande fall journal från den psykiatriska öppen- och/eller slutenvården och med patientens samtycke från andra vårdgrannar som Autismcentrum, Vuxenhabiliteringen eller BUP. Det förekommer också en annan typ av samarbete mellan läkare och neuropsykolog. När det gäller ADHD-utredningar har läkaren ofta administrerat frågeformulär till patient och anhörig. Frågeformuläret är en screeningmetod inför vidareremiss till neuropsykologisk utredning. Läkaren kan då ta kontakt med neuropsykologen för diskussion om man skall gå vidare med en neuropsykologisk utredning eller inte. Som tidigare nämnts har en del patienter kontaktpersoner inom socialpsykiatrin. En del har mycket intensiv kontakt med socialpsykiatrin, som då blir engagerad i utredningen på olika sätt t ex praktiskt genom att hjälpa patienten att hålla reda på nästa utredningstid och följa med patienten till varje besök. När utredningen är klar har socialpsykiatrins handläggare ett behov av att veta hur man skall gå vidare i sitt arbete med den nya kunskap som den neuropsykologiska utredningen ger. Gemensamma behandlingskonferenser anordnas då där patienten oftast är närvarande. Under utredningens gång kan det ibland visa sig att en patient har en annan eller mer mångfacetterad problematik än den som angavs i remissen. Patienten har en problematik som kanske behöver belysas av kollegor inom andra enheter av landstinget. Detta ömsesidiga behov hos verksamma neuropsykologer har resulterat i återkommande nätverksmöten, där enskilda "gränsfallspatienters" problematik, testresultat etc. kan diskuteras och andra kollegors expertkunskap vad gäller t.ex. utvecklingsstörning och autismstörningar kan utnyttjas. Neuropsykologer vid Psykoterapienheten, Psykiatriska Öppenvårdsmottagningarna och
Psykoterapienhetens vårdprocesser 15 Vuxenhabiliteringsenheterna i Växjö och Ljungby samt Autismcentrum har hittills deltagit. Synpunkter på framtida processer Väntetider Det för närvarande viktigaste framtidsmålet är att få ner väntetiden för neuropsykologiska utredningar. Ur patientens synpunkt är det helt oacceptabelt med väntetider i värsta fall uppemot 1½ - 2 år. Detta kräver en resursförstärkning med ytterligare en neuropsykologtjänst. Vårdprocessen för patientgruppen med neuropsykiatriska störningar Ett exempel på brister i vårdprocessen är nuvarande uppdelning inom landstinget på olika instanser (Vuxenpsykiatriska kliniken, Psykoterapienheten, Vuxenhabiliteringen, Autismcentrum) när det gäller utredning och behandling av patientgruppen neuropsykiatriska störningar (ADHD, autismspektrumstörningar, Aspbergers syndrom, Tourettes syndrom), vilka utgör cirka 30-35 % av remisserna till Psykoterapienheten. Speciellt tydligt blir detta för de patienter som uppvisar en blandad symtomatologi med både psykiatriska och neuropsykiatriska symtom som inte följer landstingets organisatoriska uppdelning, varför utredningstider förlängs och onödigt lidande skapas för patienten. Ett förslag till förbättrat flöde genom vårdprocessen för patientgruppen neuropsykiatriska störningar har utarbetats (2003-08-26) av en arbetsgrupp med namnet Neuropsykiatri för vuxna. Uppdraget gällde att identifiera vårdprocesserna och vårdsambandet inom landstinget, visa vilka kontaktytor som finns och ge förslag på hur vårdprocesserna kan utvecklas och optimeras. Arbetsgruppen visade att vuxengruppen med neuropsykiatriska störningar inte söker primärt för detta utan för sekundära problem som värk-smärta, ångest, anorexi mm och att flera olika instanser förutom psykiatrin kommer i kontakt med denna patientgrupp som försäkringskassan, arbetsförmedlingen, socialtjänsten, missbruks- och kriminalvården m.fl. Vägen för patienten fram till behandling kan vara mycket lång och krånglig och olika instanser känner inte till varandras arbete med den enskilde patienten. Det utarbetade förslaget innebär i korthet att det bildas tvärfackliga neuropsykiatriska team med ansvar för såväl diagnostik som behandling. Detta kräver en resursförstärkning. I avvaktan på att ett neuropsykiatriskt team bildas föreslås remissteam med representanter från de olika verksamhetsområden som nu utreder denna patientgrupp (Vuxenpsykiatriska kliniken, Psykoterapienheten, Vuxenhabiliteringen, Autismcentrum) samt att det utses en särskild remissmottagare. Utredningssamarbete på bas- respektive specialistnivå En diskussion som pågått länge är uppdelningen av vilka utredningsinsatser som skall utföras på basplanet t.ex. inom vuxenpsykiatrin och vilka som skall utföras inom Psykoterapienheten. Här finns ännu inte några bestämda samarbetsformer. För Psykoterapienhetens del känns det angeläget att betona den specialistkompetens i neuropsykologi som finns här och att den utnyttjas samtidigt som det är viktigt att det finns ett levande samarbete med de ofta nyutbildade psykologer i vuxenpsykiatrin som anställts för att göra olika utredningar vid sidan om andra uppdrag. För att stärka professionaliteten och få möjlighet att utbyta erfarenheter anordnar Psykoterapienhetens neuropsykologer och verksamhetschef sedan ett år tillbaka
Psykoterapienhetens vårdprocesser 16 regelbundna möten där alla frågor som rör ämnet kan ventileras t ex samarbetsfrågor, etiska aspekter, lokaler för testning, inköp av testmaterial, förvaring av testmaterial mm. Här kan idéer om samarbetsformer komma fram för att senare lyftas upp på chefsnivå för beslut om ett mer etablerat samarbete. Organisatorisk inplacering och namnfrågan Det finns lokala historiska orsaker till att den neuropsykologiska verksamheten organisatoriskt placerats inom Psykoterapienheten. Det finns för- och nackdelar med detta. På flera ställen i landet har det numera bildats neuroteam, enheter för neuropsykologi etc. ibland placerade direkt under sjukhusdirektören, i andra fall som en enhet inom någon annan klinik tex. neurorehabiliteringen En fördel med den nuvarande placeringen inom Psykoterapienheten är att det är lätt att nå en samsyn och gemensam värdegrund utifrån ett psykologiskt perspektiv i arbetet med patienter antingen det gäller utredning eller behandling. Ett problem med att neuropsykologin inryms under namnet Psykoterapienheten är dock att den neuropsykologiska delen av verksamheten blir anonym utåt. Detta medför i sig att remittenter som inte är väl förtrogna med dessa förhållanden blir osäkra om vart remisser för neuropsykologiska utredningar skall skickas. Ingången i denna vårdprocess blir således oklar. Det kan bli förvirrande även för patienten som vet att en neuropsykologisk utredning skall göras när han blir kallad till en psykoterapeutisk enhet. Därför är det viktigt att Psykoterapienhetens båda verksamhetsgrenar framgår av namnet.