Växjö 2013-09 -02 Slutrapport Samordning för Linnea lokala team med samordningsansvar i Kronobergs län Kronobergs län med sina åtta kommuner Projektledare: Bodil Edvardsson Elisabet Flennemo
1. Sammanfattning Samordning för Linnea är en försöksverksamhet där Landstinget Kronoberg och länets åtta kommuner ingår. Mångprofessionella team har bildats med medarbetare från landsting och kommun i syfte att förbättra omhändertagandet av de mest sjuka äldre. Linnea är länets symbol för en äldre person med stort behov av vård och omsorg. I en del fall har teamets samlade kompetens utnyttjats för att hitta Linneor medan andra team fokuserat på att gemensamt skapa förbättringar för Linneor som grupp. Mycket tid lades på att koppla äldrelotsar till Linneor vilket visade sig vara något som ej efterfrågades i någon större utsträckning i vårt län. Flertalet Linneor hade redan god kunskap om kontaktvägar till vården. Efter projektets avslutning kommer de lokala teamen i flertalet kommuner i en eller annan form ingå i länsstrukturen för ledning, styrning och utveckling av Kronobergs läns hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den uppföljande enkäten visar att Linneornas upplevelse av trygghet har ökat under perioden. Försöksverksamheten har även till viss del integrerats i arbetet inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre i vårt län. Den lokala arenan är en viktig förutsättning för förankring och genomförande av länets gemensamma handlingsplan för ett bättre liv för sjuka äldre. 2. Syftet vad har prövats i försöksverksamheten Det övergripande syftet med försöksverksamheten var att förbättra omhändertagandet av de mest sjuka äldre samt för deras närstående. Genom att skapa elva mångprofessionella team, med personal från såväl landsting som kommun, skulle de mest sjuka äldre erbjudas ett sammanhållet omhändertagande där verksamhetsgränser eller huvudmannaskap inte utgjorde ett hinder för den optimala samverkan. Samordning för Linnea har även haft till uppgift att sammanlänka redan genomförda och lyckade projekt samt att ta tillvara de erfarenheter och strukturer som finns. 3. Mål och förväntade resultat Övergripande mål Delmål identifiera brukare/patient som tillhör gruppen mest sjuka äldre förbättra omhändertagandet med brukaren/patient i fokus inrätta mångprofessionella team med representation från såväl landsting som kommun i syfte att uppnå en sammanhållen vård och omsorg med utgångspunkt från individuella behov sammanlänka pågående projekt med försöksverksamheten. Den mest sjuke äldre ska uppleva sig bättre informerad och mer delaktig i sin vård och omsorg ska känna sig trygg ska erbjudas möjlighet att, utifrån sin förmåga och intresse, delta i sociala aktiviteter som ökar välbefinnandet och ger livskvalité 1
ska vara informerad om vilka läkemedel som är ordinerade, varför de är ordinerade samt vara införstådd med betydelsen av läkemedelsföreskrivningen ska ha en utsedd samordnare/lots ska ha en utsedd patientansvarig läkare, sjuksköterska samt en utsedd undersköterska/vårdbiträde i ordinarie verksamhet ska endast behöva åka till sjukhusens akutmottagningar när det bedöms som bäst för den enskilde ska (om behov finns) snabbt erbjudas hjälpmedel för att underlätta vardagen ska ha en uppdaterad vårdplan ska få utökade möjligheter till hembesök med läkarmedverkan. För att nå målen tillsattes processledare och lokala mångprofessionella team bildades. Processledaren har samordnat det lokala teamet samt varit länken mellan team och projektledare. Projektledarna har tillsammans med processledarna bildat en processledningsgrupp som träffats regelbundet var tredje vecka under hela försöksverksamheten. En pilotstudie ACG (Adjusted Clinical Groups) har genomförts av primärvårdens chefläkare i syfte att identifiera Linnea och möjliggöra ett tidigt omhändertagande. I försöksverksamheten fanns ett tydligt uppdrag att tillvarata goda erfarenheter som gjorts i länet både när det gäller samverkansprojekt mellan kommun landsting och specifika kommunprojekt. Under hela projekttiden har de lokala teamen getts möjlighet att avsätta tid för utbildning, reflektion och dialog dels genom länsgemensamma samlingar och i samband med de lokala teamträffarna. När försöksverksamheten är avslutad ska det i varje kommun finnas väl etablerade lokala mångprofessionella team som systematiskt ska genomföra förbättringsarbeten samt följa upp de mest sjuka äldre. Teamen kommer att utgöra en del i den långsiktiga struktur som byggs på Regionförbundet södra Småland där huvudmannagränser inte utgör något hinder för ett hållbart och länsövergripande arbetssätt i Kronobergs län. 4. Projektets målgrupp Målgruppen har varit personer i Kronbergs län som är 75 år eller äldre med en eller flera sjukdomar och stora behov av omsorg och sjukvård. Under projekttiden har en diskussion förts i försöksverksamheten mot bakgrund av den nya målgruppsdefinition som Socialstyrelsen tagit fram. Projektledningen beslutade att inte ändra målgruppsdefinitionen för försöksverksamheten. 2
5. Försöksverksamhetens genomförande Försöksverksamhetens organisation; roller och utförare Projektägare Regionförbundet södra Småland Lednings/styrgrupp Projektledningsgrupp Projektledare Processledningsgrupp Lokala team Resurspersoner/projektstöd Referensgrupp Ledningsgrupp för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst. Beslutande. Utsedd av ledningsgruppen. Förankringsnivå, bollplank för projektledare. Delegerat beslutande gällande det löpande operativa arbetet. Projektstöd. Ansvariga för projektets genomförande. Grupp bestående av processledare från länets åtta kommuner samt projektledare. Träffas regelbundet var tredje vecka. Operativt och strategiskt ansvariga för förbättringsarbetet på lokal nivå. Samordnare är processledaren. Processledare på Regionförbundet, enheten för process och metodstöd på Landstinget Kronoberg, handledare till projektledarna Ingen fast organiserad grupp. Regelbundna möten med pensionärsorganisationer, samverkansberedningen (Landstinget Kronoberg). Länsgemensamma aktiviteter Framtidsverkstad Hur kan vi kreativt, effektivt och nytänktande samordna våra insatser kring Linnea på bästa vis? Denna frågeställning inledde framtidsverkstaden som genomfördes i alla åtta kommuner vid uppstarten av de mångprofessionella teamens arbete. Framtidsverkstäderna bidrog till förankring av försöksverksamheten på hemmaplan. Under 2013 genomför samtliga kommuner uppföljande träffar av framtidsverkstaden där samma personer bjuds in. Syftet med dessa träffar är informera om hur förbättringsarbetet bedrivits utifrån den input man fick på framtidsverkstaden. Läs mer om framtidsverkstäderna: Åtta framtidsverkstäder i åtta kommuner Metod ACG pilotstudie I syfte att hitta en metod som tidigt skulle kunna identifiera Linnea och möjliggöra ett tidigt omhändertagande bestämdes att göra en pilotstudie kring ACG. I vårdvalet mäts vårdtyngden i form av ACG varje månad. Varje patient får en ACG-poäng baserad på de diagnoser som satts i sjukvården både primärvård och slutenvård under de senaste två åren. Förslaget i pilotstudien var att använda en viss poäng som gräns för att kalla en person mest sjuk äldre. 3
Fyra vårdcentraler i fyra kommuner ingick i pilotstudien. Vid ett avslutande seminarium presenterades erfarenheter och resultat från de lokala team som medverkat och samordnat piloten i respektive kommun. Av sammanlagt 174 identifierade Linneor tillfrågades 121 om att ingå i försöksverksamheten. Sex (6) personer tackade ja. Metoden fångade inte målgruppen och resultatet från pilotprojektet innebar att metoden inte spreds till andra team. Läs mer om pilotstudien: Pilotstudie kring ACG. Äldrelotsträff I länet har 30 äldrelotsar varit verksamma och under hösten 2012 anordnades en träff för äldrelotsarna där syftet var att ge möjlighet till erfarenhetsutbyte och inspiration. I varje kommun har det lokala teamet utsett äldrelotsar. Att vara äldrelots har varit ett personligt uppdrag inom ramen för den ordinarie tjänstgöringen. Äldrelotsens huvudsakliga uppgift har varit att i samråd med Linnea stödja, vägleda och samordna den vård och omsorg som Linnea haft behov av. Sammanfattningsvis framkom under dagen tveksamheter till både begreppet äldrelots och till uppdraget. Äldrelotsens uppdrag skiljer sig inte nämnvärt från de arbetsuppgifter som redan utförs av personal kring Linnea, t.ex, distriktssköterska eller kontaktperson. En situation då det skulle kunna vara motiverat med en äldrelots är när Linnea har ett utökat behov av både vård och omsorg. Arbetsplanen som har tagits fram för äldrelotsuppdraget uppfattades till viss del positivt då den förtydligade omhändetagandet och samordningen kring Linnea. Läs mer om: Äldrelotsuppdraget och Äldrelotsens arbetsplan Seminariedagar i förbättringskunskap Under 2012 har en seminarieserie (4 dagar) om förbättringskunskap getts till alla lokala team. Med stöd av förbättringsmetoder och användbara verktyg har ett förbättringsarbete genomförts och samtidigt har ett lärande getts om hur team och metoder samverkar i att nå resultat. Föreläsningar om bl.a. microteam, förändringspsykologi och teamarbete har varit viktiga moment under seminarierna. Ca 70 deltagare från de lokala teamen har medverkat vid varje seminarietillfälle. Vid det avslutande seminariet bjöds chefer och politiker från samtliga kommuner och Landstinget Kronoberg in. Ett 40-tal gäster deltog. Varje team presenterade kort sitt förbättringsarbete och därefter bjöds deltagarna in till en posterutställning där teamet närmare presenterade sina förbättringsarbeten. Sammanfattningsvis bidrog utbildningssatsningen till att teamen fick ny energi och motivation att driva förbättringsarbeten i syfte att förbättra omhändertagandet av Linnea. I de arbeten som nu pågår skapas nya sätt att identifiera Linnea. I vissa av förbättringsarbetena granskas och uppgraderas gamla rutiner och planer för implementering tas fram. Det framkom också att det finns en diskrepans mellan beslutade och rådande arbetssätt. Implementeringen har inte fungerat fullt ut. Läs dokumentationen från slutseminariet: Slutseminarium 4
Seminarium kring samverkan Under det avslutande projektåret 2012-2013 har mycket av diskussionerna i projektledningsgruppen handlat om samverkan och dess utmaningar. Det är viktigt att hitta strategier för en fortsatt samverkan mellan länets kommuner och landstinget när försöksverksamheten avslutats. Berth Danermark, professor i sociologi vid Örebro universitet bjöds in till ett seminiarum med titeln Att samverka en ledningsfråga. Danermark har under många år forskat om samverkan och skrivit ett antal böcker om den svåra konsten att bygga hållbara samverkansstrukturer. Till seminariet inbjöds chefer från samtliga kommuner och landstinget samt politiker från kommunala nämnder samt landstingsstyrelsen. Ett 40-tal personer deltog. Läs dokumentationen från Danemarks seminarium: Samverkansseminarium Lokala aktiviteter Teamen I länet finns 11 mångprofessionella team fördelade på de åtta kommunerna Teamen består av personer från olika verksamheter inom kommun och landsting. Initialt var det inte planerat att representanter från slutenvården skulle ingå i teamen och det tog lite tid innan teamen hade medverkande aktörer därifrån. Vissa team har också tidvis saknat läkarrepresentanter. De lokala teamen har arbetat med identifieringen av Linnea och förbättringsarbeten. Teammedlemmarna har poängterat vikten av att bevara och stärka det som fungerar och har försökt sprida detta som goda exempel. Det man har lyft extra är samarbete och kännedom om varandras professioner både inom den egna organisationen men också över organisationsgränser. Teamen har även haft i uppdrag att fördjupa sig i förbättringsområden som definierades och prioriterades under framtidsverkstaden. Teamen har svarat för förankring av försöksverksamheten på lokal nivå. Förbättringsarbeten I samband med utbildningen i förbättringskunskap startade samtliga team upp förbättringsarbeten. Urval av förbättringsarbeten som pågår/har pågått förbättrad patientinformation med fokus på ADL i samband med inläggning förbättrad information i samband med hemgång komplettera dikteringsmallen för sökord som rör funktionsförmåga uppdatering och införande av nya rutiner kring vårdplanering utreda om det finns problem i samband med att Linnea skrivs ut från akutvårdavdelning (AVA), Centrallasarettet i Växjö (CLV). En inläggning på AVA ses som ett förlängt akutbesök och därmed utnyttjas inte kommunikation via journalsystemen. minska antalet onödiga ambulansresor förbättringsarbeten kring mångbesökare på vårdcentraler 5
förbättringsarbete kring patienter med hjärtsvikt som innebär ett utökat teamarbete med aktörer från vårdcentral hemtjänst hemsjukvård slutenvård förbättringsarbeten kring samordnad vårdplanering och informationsöverföring förbättringsarbeten kring sjukresor En fördjupad beskrivning av några förbättringsområden. Älmhults kommun har haft ett projekt riktat till alla över 65 år i ordinärt boende med trygghetslarm som enda insats. Antalet i målgruppen uppskattades till 170 personer. Utfallet blev gott. 157 personer erbjöds hembesök och endast 34 tackade nej till besök. 82 personer registrerades i Senior alert och av dessa hade 52 personer konstaterad risk. Vanliga åtgärder har varit hjälpmedel och bostadsanpassning. Några har fått hjälp med att kontakta olika instanser men insatserna har inte varit särskilt omfattande men ändå bidragit till en avsevärd kvalitetshöjning av Linneas vardagssituation. Projektet har varit ett bra exempel på ett förebyggande och uppsökande arbete som nu håller på att implementeras som en permanent insats i Älmhults kommun. Läs mer om projektet: Friskare Linneor i Älmhults kommun. Under tre månader våren 2013 genomfördes ett pilotprojekt på en akutgeriatrisk avdelning på Centrallasarettet i Växjö (CLV) avdelning 13. Där erbjöds patienter från ordinärt boende kontakt med äldrelots efter utskrivning från sjukhuset. Patientkriterier utarbetades i arbetsgruppen och kommuner som ingick i projektet var sedan tidigare inkluderade i Samordning för Linnéa. Under perioden vårdades 133 patienter på avdelningen. Sammanlagt har 32 patienter (6 män och 26 kvinnor) i åldern 76-98 år inkluderats i projektet och erbjudits äldrelots. Tio stycken tackade ja (två män och åtta kvinnor). Kontakt med patientens hemkommun har sedan tagits i samband med utskrivning för uppföljning i hemmet. Av 32 patienter som inkluderades i projektet visste nio patienter inte vart de skulle vända sig i de fall de behövde sjukvård eller hjälp från kommunen. Yngre patienter verkade ha sämre kunskap än äldre om vem man tar kontakt med om man behöver stöd eller hjälp med vård eller omsorg. Ju äldre patient - desto fler kontakter med sjukvården och kommunen. Läs mer om projektet: Äldrelots behovsinventering inom slutenvård Akutvårdsavdelningen (AVA) på CLV har 28 platser varav fyra är övervakningsplatser. Vårdtiden är planerad till maximalt 36timmar. De lokala teamen har vid upprepade tillfällen identifierat problem i samband med Linneas hemgång från AVA. Förbättringsarbetet innebär att en arbetsterapeut utför en ADL-bedömning på Linnea före hemgång i syfte att tydliggöra behovet av stöd utöver rent medicinska behov tydliggöra kommunikationen mellan aktörer som verkar runt Linnea Under fyra veckor våren 2013 gjordes 71 bedömningar på 59 Linneor. Av dessa 59 Linneor gick 34 direkt hem, 24 blev inlagda på avdelning. Ett uppföljande samtal erbjöds de Linneor (34) som bedömts och gick direkt hem. Av dessa tackade 27 ja. Samtliga 27 Linneor menar att arbetsterapeutens insats bidrog till stor trygghet och gjorde att hemgången fungerade bra. T.ex. har de som behövt hjälpmedel kunnat få det omgående. 6
Resultat från övrig databearbetning pågår, där b.la interventionens effekt på eventuell återinläggning ska kartläggas, väntas komma under hösten 2013. Uppföljning/utvärdering FoU Kronoberg fick i uppdrag av Regionförbundet södra Smålane (Rfss) att utvärdera försöksverksamheten och datainsamlingen avslutades årsskiftet 2012/13. Utvärderingsrapporten lämnas till projektledningen i september 2013. Vid sidan av den övergripande utvärderingen har uppföljning i projektet skett regelbundet genom att projektledarna varje halvår följt upp projektplanen och markerat ev. avvikelser. På motsvarande sätt har varje processledare gjort uppföljningar på sina respektive handlingsplaner för teamens arbete. Projektplanen har reviderats årligen. Kopplingar till Bättre liv för sjuka äldre På Regionförbundet södra Småland har det funnits en grupp bestående av utvecklingsledare för SKL:s särskilda satsningar. Dessa har tillsammans med projektledarna för försöksverksamheten träffats en gång/månaden sen 2011. Detta har varit ett länsgemensamt forum för dialog- och erfarenhetsutbyte när det gäller samtliga SKL-satsningar. Mötena har letts av processledaren för Stärkta strukturer. Projektledarna har även ingått som resurspersoner i Ledningskraft fram till våren 2013. I Regionförbundet södra Smålands handlingsplan 2013 Bättre liv för sjuka äldre är det inskrivet att erfarenheter av försöksverksamheten Samordning för Linnea ska tas tillvaro inom ramen för satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Det som särskilt lyfts fram är den lokala strukturen med de mångprofessionella teamen. Läs mer i länets handlingsplan: Bättre liv för sjuka äldre Erfarenheter Erfarenheter från teamen Positiva erfarenheter - vad har fungerat bra? stöd från chefer och engagemang och att arbeta i team har varit framgångsfaktorer att komma från olika verksamheter och olika huvudmän och bidra med sin kunskap utifrån den egna professionen har gjort att teamen fått en nyanserad bild av den vård och omsorg Linnea har tillgång till förståelse för varandras professioner och bättre förståelse för varandras verksamheter inom kommun - landsting arbetssättet med en uppsökande verksamhet länsgemensamma träffar med inbjudna föreläsare har varit inspirerande och kontaktskapande processledarens roll som samordnare och strukturhållare har varit värdefullt framtidsverkstaden med en bred representation av aktörer kring Linnea gav ett bra underlag att jobba vidare med 7
processledningsgruppens kontinuerliga och täta möten med viktiga erfarenhetsutbyten och stöd av varandra i utvecklingsarbetet har varit viktigt och värdefullt seminariedagarna i förbättringsarbeten Mindre positiva erfarenheter vad har fungerat mindre bra? svårighet att identifiera Linnea för mycket fokus på utvärdering och blanketter brister i samarbete med vårdcentralerna i synnerhet med de privata svårighet att få tillräckligt med tid till teamträffar byte av processledare och teammedlemmar har bromsat upp arbetet (rör några team) viss namnförvirring Samordning för Linnea (försöksverksamheten) och länets Linneaprojekt Läs mer om: Linneaprojektet Negativa erfarenheter vad har inte alls fungerat? identifiering via ACG träffar inte rätt personer. Tog kraft och energi från teamet äldrelotserbjudandet få tackat ja. Behovet verkar inte vara så stort i det lilla länet med en utbyggd kommunal hemsjukvård. Mycket tid ägnades tyvärr åt att försöka implementera äldrelotsar. Erfarenheter från projektledarna De två projektledarna började sitt uppdrag 1 februari 2011 på 50 % vardera. Uppstarten skedde sju månader efter att ansökan beviljats. Projektledarna utarbetade en projektplan med utgångspunkt från projektansökan som underhand diskuterades i projektledningsgruppen. Den försenade starten medförde att projektplanen fick skrivas parallellt med förankring och uppstart av försöksverksamheten. När det gäller försöksverksamhetens ledning och styrning har projektledningsgruppen haft en viktig funktion. Gruppens representanter har drivit på, backat upp och förankrat/nätverkat till förmån för försöksverksamheten. Den förmedlande länken till ledningsgruppen för länets hälso- och sjukvård och socialtjänst har varit de förvaltningschefer/centrumchefer som ingått i projektledningsgruppen. Vid två tillfällen har projektledarna varit inbjudna till ledningsgruppen. En positiv erfarenhet har processledningsgruppen varit med sin fasta mötesstruktur. Processledningsgruppen med projektledarna och de lokala teamen har varit en arena för dialog och utveckling. Projektledarna har också fungerat som handledare för processledarna i deras roll som ledare för de lokala teamen. Slutenvårdens roll och betydelse i arbetet med att förbättra för Linnea var inte uppmärksammad i ansökan men framträdde allt mer tydligt under 2011. Succesivt har länets båda sjukhus involverats, både i de lokala teamen och i mer avgränsade arbetsprocesser vilket bidragit till en positiv utveckling. Primärvården är en annan viktig aktör i samverkan kring Linnea. Vårdvalet har till viss del påverkat primärvårdens delaktighet då tid för medverkan inte alltid funnits. 8
Vårt intryck är dock att de enskilda vårdcentralerna har en utvecklad samverkan med kommunen kring våra Linneor. Utvärdering av projektet genomförs av FoU Kronoberg på uppdrag av Rfss. Någon regelbunden återkoppling från utvärderingen har inte gjorts under processens gång. 6. Vilka förändringar har skett under projekttiden Försenad start Under sommaren 2010 fick Regionförbundet södra Småland ansökan beviljad. Projektledarna anställdes 1 februari 2011. Som ett led av att försöksverksamheten kom igång sent kommer det att vara full aktivitet i projektet ända fram till 30 november 2013. Ett resultat av detta är att slutrapport och utvärdering inte kommer att innehålla all information om aktiviteter inom projektet. Växjöteamen Det geografiska området för försöksverksamheten är Kronobergs län med åtta kommuner av varierande storlek och karaktär. En av kommunerna (Växjö) utgör hälften av länets befolkning och är således storleksmässigt dominerande. I ansökan var tre team planerade för att hela kommunen skulle ingå i försöksverksamheten, vilket visade sig vara omöjligt. Efter många diskussioner beslutade projektledningsgruppen att de tre teamen kopplades till varsin vårdcentral. Detta innebär att endast en del av Växjö kommun har omfattats av försöksverksamheten. Identifiering av Linnea Ett av huvudmålen är att identifiera Linnea, som är länets symbol för den mest sjuka äldre. Primärvården och vårdval använder en metod för vårdtyngdsmätning som utgör grund för resursfördelning till länets vårdcentraler, ACG. Det fanns redan initialt en idé att använda sig av ACG för att identifiera Linnea. Fyra vårdcentraler fick ingå i en pilotundersökning där idén prövades. Tyvärr föll inte metoden väl ut eftersom den inte fångade målgruppen i tillräckligt hög utsträckning (se sid. 3-4) och arbetet med identifiering via ACG lades ned. Erbjuda Linnea äldrelots Ett av delmålen var att erbjuda Linnea en äldrelots. Totalt har det funnits ca 30 äldrelotsar. Tillvägagångssättet att rekrytera äldrelotsar har sett olika ut. I vissa team har teamdeltagare varit äldrelotsar och i andra fall annan person i kretsen kring Linnea. Vid metodseminariet om äldrelotsfunktionen framkom att det som ingår i äldrelotsens uppdrag redan på ett eller annat sätt är tillgodosett. Slutenvårdens roll I ansökan och projektplan var inte slutenvården uppmärksammad som medverkande aktör i försöksverksamheten vilket ganska tidigt visade sig vara en brist. I takt med att förbättringsarbeten påbörjades efterfrågade teamen deltagare från slutenvården och underhand besattes teamen med personal från något av sjukhusen i länet (Växjö och Ljungby). 9
Brukarperspektivet I projektansökan beskrevs länets pensionärsråd som en viktig aktör för en brukardialog. I samband med en organisationsförändring i landstinget lades rådet ner och detta sammanföll med uppstarten av försöksverksamheten. Brukarsamverkan har skett via pensionärsorganisationer och kommunernas pensionärsråd. 7. Vilka mätbara resultat har uppnåtts i förhållande till uppsatta mål Till denna punkt har information hämtats från utvärderingen som genomförts av FoU Kronoberg Mål 1: Skapa rutiner för att identifiera brukare/patienter som tillhör målgruppen Alla team har arbetat med att försöka hitta Linneor. Linneas väg in i projektet skedde på olika sätt: av det mångprofessionella teamet (22), via ACG (6), av personal i kommuner och på vårdcentraler (6), i utvalda områden där personer med både hemtjänst och hemsjukvård registrerades (3), av anhörigstödjare (2),av politiker (2), av personal i slutenvård (1), Linneas egenanmälan (1). Totalt 43 identifierade Linneor. Någon fungerande rutin för att hitta Linneor och ge dem ett mer sammanhållet omhändertagande realiserades inte inom projektets ram, även om en god grund lades. Mål 2: Förbättra omhändertagandet med brukaren/patienten i fokus I samband med att Linnea identifierades gavs ett erbjudande om att fylla i en enkät. 43 individer svarade. En uppföljande enkät fylldes i av 28 individer efter sex månader. Frågorna fångade sammantaget hur Linnea ser på sin situation i vården och omsorgen. För att besvara frågan om det blivit någon skillnad jämfördes inledningsenkäten med uppföljningsenkäten och inom två av fem områden visades förändringar med statistisk signifikans. 1. Upplevelsen av trygghet förbättrades för nio individer, försämrades för två och 16 angav ingen förändring. Alla sistnämnda uppgav att de kände sig ganska eller mycket trygga både före och efter teaminterventionen. 2. Deltagarnas vetskap om det fanns någon speciellt utsedd kontaktperson ökade efter teaminterventionen. I inledningsenkäten uppgav 21 individer att de inte hade någon utsedd kontaktperson mot 10 individer i uppföljningsenkäten. Tre deltagare uppgav vetskap om kontaktperson i inledningsenkäten mot 12 individer i uppföljningsenkäten. Övriga områden var: upplevd delaktighet i den egna vården och omsorgen, ordinerade läkemedel, anpassad vård och omsorg utifrån egna behov. 10
Äldres egenvärdering av trygghet före och efter teamintervention (grupp 2). (p= 0, 026) Äldres vetskap om speciellt utsedd kontaktperson före och efter teamintervention (grupp 2). (p=0,042) Mål 3: Inrätta tvärprofessionella team med representation från såväl landsting som kommun. Mångprofessionella team med yrkesmässig bredd skapades i samtliga kommuner. Samtliga team har utsett äldrelotsar till Linneor inom projektets ram. Mål 4: Sammanlänkning av pågående projekt med försöksverksamheten Erfarenheterna från andra projekt har varit svåra att integrera i Samordning för Linnea. Hinder i form av revirtänkande och de olika projektens egen organisation har funnits. En särplats intog Linneanätverket som också blev som en förebild för senare delen av försöksverksamheten när utbildning i förbättringskunskap genomfördes för samtliga team. 8. Att lära av misstagen Vid start av långvariga projekt bör ansökan och projektplan tas fram i samverkan mellan projektledare projektledningsgrupp styrgrupp för att redan från början skapa delaktighet 11
och engagemang. Färre antal deltagare i projekt ledningsgruppen med tydliga mandat.. Processen med att förankra ett omfattande projekt till politiker, ledningsgrupper och medarbetare på alla nivåer måste planeras och följas upp regelbundet för att säkerställa att alla får information. En god förankring skapar delaktighet och ger legitimitet. Om medarbetare närmast brukarna/patienterna känner sig delaktiga i införandet av nya metoder underlättas implementeringen. Det är viktigt att ha kontroll över tidsåtgången när nya metoder ska prövas. Ge processen tid i uppstarten så att gott om tid avsätts för nyckelpersoner (teammedlemmar, process/projektledare). En försöksverksamhet bygger på att våga pröva och undersöka nya saker men även mod krävs för att avsluta det som inte faller väl ut. Se till att analysstöd och återkoppling från utvärdering integreras i projektet. Regelbunden återföring av resultat leder till snabbare beslut om eventuella förändringar av projektets genomförande. 9. Förutsättningar för fortlevnad och spridning Vinsten kan räknas hem samhällsekonomiskt genom samverkan för att uppnå att insatser görs rätt från början, av rätt personer och vid rätt tidpunkt. Genom bra gemensamma arbetsmetoder kan man minska felaktigheter i vårdprocessen vilket resulterar i att man slipper att göra om och att den enskilde drabbas, vilket ger en kvalitetshöjning för den enskilde. Att rent ekonomiskt sätta en siffra på en eventuell vinst är mycket svårt. Ett antagande är dock att när fel görs och saker måste rättas till så kostar det i tid. För varje medborgare som undviker inläggning på sjukhus eller där man kan förebygga sparas pengar och lidande. Det finns en önskan från politikerna och ledande tjänstemän att samverkan ska tas tillvara. Samverkan är en viktig förutsättning för lokalt genomförande av SKL:s satsning Bättre liv för sjuka äldre. Utmaningen är att integrera de goda resultaten i ordinarie verksamhet. Det är viktigt att behålla nuvarande ledningsstruktur i länet men också att skapa lokala lösningar för att arbeta vidare med att fortsatt utveckla, implementera och följa upp. I det sammanhanget fyller de lokala teamen med sin närhet till verksamheten en viktig funktion. Samverkan på kommunnivå är viktig för fortlevnad. I länets handlingsplan lyfts fram att erfarenheter från Samordning för Linnea ska tas tillvara. Länets ledningsgrupp borgar för en fortsatt samverkan och gemensam utveckling i länet. De lokala teamen i Samordning Linnea kommer fortsättningsvis att se olika ut i länet, både vad det gäller sammansättning och uppdrag. En inventering visar dock att i flertalet kommuner kommer arbetet i en eller annan form att fortleva. Finansieringen för dessa är i dagsläget inte klar. Genom Ledningskraft och Leda för resultat har utbyte skett med andra kommuner och landsting. Ett stort intresse finns för den verksamhet vi bedrivit i försöksverksamheten. 10. Slutord från projektet Försöksverksamheten har inneburit en utmaning med en unik bred ansats i ett helt län. Samordning för Linnea är ett bra exempel på ett komplext adaptivt system där ett stort antal enheter (åtta kommuner, Landstinget Kronoberg, många professioner mm) samverkar och där erfarenhetsutbyte och lärande för utvecklingen framåt över tid. Med tanke på komplexiteten i 12
försöksverksamheten har tiden varit en begränsande faktor. De olika processerna som pågått har tagit olika lång tid och i nuläget är det hög aktivitet i de olika teamen trots att försöksverksamheten närmar sig slutet. De lokala förutsättningarna har genomgående lyfts fram och beaktats i försöksverksamheten. Projektplanen har bildat ramen och utifrån tydliga mål har en lokal utveckling och anpassning tillåtits. Försöksverksamheten är ett exempel på en process som i takt med tiden alltmer byggts underifrån. För ett lyckat resultat är det också viktigt att anlita nyckelpersoner med god och ändamålsenlig kompetens i syfte att gynna processen. För ett lyckat förbättringsarbete på lokal nivå krävs också att chefer ger berörd personal (teammedlemmar) möjlighet att avsätta ordentligt med tid för teamträffar, utbildning och egen reflektion, något som till viss del saknats under försöksverksamheten. Idag finns en struktur och ett fundament som kan gynna den fortsatta implementeringsprocessen. Inför denna process är det viktigt att ledningsgrupper/chefer i berörda verksamheter har god kunskap om vad som krävs. Ju fler delkomponenter som ingår för att uppnå en lyckad implementering, t.ex. utbildning, träning, coachning och stöd, desto bättre resultat. För mer information om implementeringens mödosamma konst hänvisas till Från nyhet till vardagsnytta, en forskningssammanställning av Karin Guldbrandsson. I försöksverksamheten har vissa effekter av vårdvalsreformen visat sig. Primärvården har idag ingen gemensam ledning vilket varit en försvårande faktor för att nå ut till och förankra försöksverksamheten både till offentligt och privat drivna vårdcentraler. Primärvården är en viktig aktör för samordningen av vård och omsorg kring Linnea och till viss del har försöksverksamheten inte nått ända fram i samverkan med primärvården. Bilagor 1. Åtta framtidsverkstäder 2. Pilotstudie kring ACG 3. Äldrelotsuppdrag 4. Äldrelotsens arbetsplan 5. Friskare Linneor i Älmhults kommun 6. Äldrelots behovsinventering inom slutenvård 7. Länets handlingsplan 2013 Bättre liv för sjuka äldre 8. Från nyhet till vardagsnytta 13