Samverkan kring äldre personer i behov av särskilt stöd Region Gotland
Samverkan kring (äldre?) personer i behov av samordnat stöd Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) ska samverkan ske mellan kommun och landsting när medborgare behöver stöd och insatser från både Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) och Socialnämnden (SON). Samverkan i Region Gotland regleras i flera överenskommelser, se Tabell 1 nedan. Överenskommelser Syfte Målgrupp Övergripande överenskommelse avseende samverkan Samordnad individuell plan (SIP) Psykiska funktionsnedsättningar Samordnad vård- och omsorgsplanering Att samverkan sker mellan kommun och landsting när medborgare behöver stöd och insatser från båda parter Att tydliggöra och reglera samverkan mellan HSF och SOF kring enskilda personer i samordnad individuell plan (SIP) Att den enskilde får vård och insatser som är av god kvalitet och samordnade mellan HSF och SOF Att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan HSF och SOF för samverkan vid in- och utskrivning i slutenvård och samordnad vård- och omsorgsplanering Alla medborgare med stöd och insatser från HSN och SON Alla medborgare med stöd och insatser från HSN och SON Alla personer som bedömts ha psykisk funktionsnedsättning och/eller psykiatrisk problematik som även kan vara i kombination med missbruk Alla patienter med fortsatta vård- och omsorgsbehov vid utskrivning från slutenvård Tabell 1. Översikt över överenskommelser i Region Gotland som berör samverkan mellan SON och HSN. 2
Viktigt att samverka Syftet med samverkan kring äldre personer i behov av särskilt stöd är att den enskilde utifrån sina behov ska få samordnade insatser av god kvalitet. Den enskilde ska garanteras jämlika och kunskapsbaserade stöd och insatser som grundas på respektive verksamhets kompetensområde. Den enskilde och dess nätverk ska göras delaktiga i sökandet efter hållbara lösningar. Arbetet ska präglas av ett aktivt förhållningssätt, engagemang och hög kompetens. Personer i behov av särskilt stöd Äldre personer i behov av särskilt stöd är inte någon enhetlig grupp. Det kan vara personer som har funktionsnedsättning, kroniska sjukdomar eller psykisk ohälsa. Det kan också vara personer med en svår social situation som påverkar hälsan t ex missbruk eller våld i nära relation. För en del sammanfaller flera av dessa faktorer. 3
Insatser på olika nivåer Den grundläggande utgångspunkten för insatser till äldre personer som behöver stöd är att de i första hand ska få dessa tillgodosedda genom insatser i sin vardagsmiljö för att kunna bo kvar hemma. Det kan t ex handla om hemtjänst, anhörigstöd, hemsjukvård och vårdcentral. Det är viktigt att varje verksamhet i sin organisation har tillgång till de resurser/kompetenser som krävs för att bedöma behov. När den primära nivåns kompetens/resurser inte är tillräckliga och de har behov av konsultation ska andra nivåer kontaktas. Brister på en nivå motiverar inte insatser på en annan nivå. Specialistverksamheterna ska komplettera de övriga verksamheterna med konsultation och ansvarar för bedömning och utredning som kräver särskilda kunskaper, diagnostik och behandling. Det är viktigt att rätt prioritering sker av vilka personer som ska få insatser från specialistnivån. Samverkan övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte Samarbete gemensamt bedrivet arbete som gäller en avgränsad uppgift Samordning koordination av resurser och arbetsinsatser för att erhålla högre kvalitet och större effektivitet Källa: socialstyrelsens termbank Aktörernas uppdrag En grundförutsättning för samverkan är att varje aktör tar ansvar för sitt uppdrag. Socialtjänsten avgör om den enskilde ska få insatser enligt socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och hälso- och sjukvården avgör om personen ska erhålla hälso- och sjukvård. Samverkansskyldighet Enligt socialtjänstlagen (SoL 5 kap 1a) har socialnämnden en skyldighet och ett ansvar för att samverkan. En motsvarande skyldighet finns i hälso- och sjukvårdslagen PATIENTLAGEN 2015 ( xx). KOLLA. 4
Informationsskyldighet I en välfungerande samverkan är det en skyldighet att informera den andre huvudmannen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningar för samverkan eller samordning, eller få andra konsekvenser för den andre huvudmannens verksamhet. Samsyn Behovet av samsyn uppstår när flera aktörer behövs för att lösa ett problem. Samsyn innebär inte att skillnader mellan de professionellas olika uppfattningar suddas ut. Snarare handlar samsyn om tillit mellan de professionella, gemensam bild av arbetet och gemensamma begrepp. Tillit till andras kompetens är viktig mellan aktörer i olika nivåer men också mellan verksamheter. En nödvändig förutsättning är att det finns naturliga kontaktytor samt kunskap om varandras uppdrag, resurser och begränsningar. 5
Tolk Anhöriga Socialtjänsten Ideella organisationer/ föreningar Närstående Godman/ förvaltare Sjukvården Den som i sin yrkesutövning möter personer med stöd från flera verksamheter samtidigt och där behov av samordning finns, ska uppmärksamma frågan om samverkan. Personen har stöd eller insatser från flera verksamheter och behov av samordning finns. Samtycke inhämtas från personen. 6
Märta Märta är 68 år och bor ensam. Märta har i hela sitt vuxna liv haft återkommande kontakt med psykiatrin för psykosproblematik. Hon har som äldre även fått problem med högt blodtryck och har regelbunden kontakt med vårdcentralen. Hemtjänsten som sedan Märta blev 65 år tagit över boendestödet uppmärksammar att Märta på senare tid blivit sämre. Det hon tidigare klarat av dagliga aktiviteter fungerar inte längre. Personalen i hemtjänsten delger sina observationer till sin chef som bedömer att de i samråd med Märta ska föreslå en SIP tillsammans med vårdcentralen och psykiatrin. Syftet med SIP-mötet är att hemtjänstens, vårdcentralens och psykiatrins arbete samordnas. Arvid Arvid är 77 år och har hela livet klarat sig själv tillsammans med sin fru. Paret drev tillsammans en handelsträdgård och jobbade hårt. Men sedan frun gick bort upplever distriktssköterskan, som möter Arvid regelbundet för hans diabetes och bensår, att han fått svårare att ta han om sig själv. Han är smutsig, tappar tråden i samtalet och är ganska aggressiv. Några veckor senare drabbas Arvid av en stroke och blir inneliggande patient. I samband med utskrivning från slutenvård görs en samordnad vårdplanering. Väl hemma får Arvid hjälp med inhandling, mat och städning samt viss personlig hygien av hemtjänst. Hemsjukvården arbetar med Arvids rehabilitering efter stroken men efter några veckor märker man att Arvids diabetes kräver en ny läkarbedömning. Han mår inte bra varken i kroppen eller i själen. Läkaren Arvid möter noterar även hans dåliga tandhälsa och remitterar till tandvården. Läkaren föreslår en samordnad individuell plan (SIP) för Arvid då han har många långsiktigt pågående insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Arvid önskar att hans dotter ska bjudas in till mötet som ett stöd. Möte med representanter från de olika verksamheterna och personen. Samordnad individuell plan (SIP) som anger mål och vem som gör vad. Genomförande av SIP. Respektive huvudman svarar för insatser i enlighet med sitt ansvar. Uppföljning/utvärdering av SIP. Plan för fortsatt arbete eller arbetet avslutas. 7
Samordnad individuell plan (SIP) I Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser om att socialtjänst och hälso- och sjukvård, vid behov tillsammans ska upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Behovet av en samordnad individuell plan (SIP) kan uppmärksammas av socialtjänstens och/eller hälso- och sjukvårdens verksamheter och den andre huvudmannen är då skyldig att delta i upprättandet av planen. Behovet av en samordnad individuell plan (SIP)kan även uppmärksammas av den äldre personen och dess närstående. Det betyder att den som i sin yrkesutövning möter äldre personer med stöd och insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård och kanske ytterligare aktörer samtidigt, och där behov av samordning finns, ska initiera frågan om samverkan. Frågan om samverkan ska tas dels med den berörde och dels med chef eller av chef utsedd person. All personal ska stödja och motivera äldre personer för att få till stånd en individuell plan då professionen anser det nödvändigt. Arbetet inleds med att tillsammans med den äldre personen identifiera de aktörer som behövs i samverkan och att personen ger sitt samtycke till informationsutbyte om detta inte finns sedan tidigare (ev. samtyckesblankett). Därefter hålls ett SIP möte där en samordnad plan upprättas (SIP blankett). Syftet med mötet är att få en gemensam helhetsbild, klargöra personens resurser, behov, aktuella insatser samt målet med de olika insatserna. Det lagstadgade ansvaret medför att professionella aktörer ska prioritera inbjudan till ett sådant möte. Mötet skall komma till stånd så snart som möjligt dock senast inom 30 dagar. Planen ska upprättas tillsammans med den äldre personen och eventuell god man/förvaltare. 8
9
Att kalla till SIP-möte Kallelse till SIP mötet sker via mail till personal angivna i samtyckesblanketten. I mailen får endast stå; Kallelse till SIP, personens initialer samt de sex första sifforna i personnumret. Inget annat som kan röja person får skrivas i e-posten. Syftet med mötet anges i en skriftlig kallelse till både personal och personen själv (kallelseblanketten). SIP-mötet Någon i den inbjudande verksamheten leder mötet. Vid mötet formuleras gemensamma mål samt beslutas om hur det fortsatta arbetet ska bedrivas. Detta ska göras med hänsyn till sekretessbestämmelser. Respektive aktör beslutar om bedömning, utredning och/eller insats utifrån sitt kompetens- och ansvarsområde. Det ska i den samordnade individuella planen tydligt framgå vem som ansvarar för olika stöd-, vård- och behandlingsinsatser, omfattningen av insatserna samt uppföljning. Planen ska vara konkret avseende de insatser som respektive verksamhet ansvarar för. Kontaktperson I den samordnade individuella planen anges vem som mötet utsett till kontaktansvarig. Kontaktpersonens uppgift är att under mötet bevaka personens perspektiv, värna om delaktighet samt återkoppla till den äldre personen om denne inte varit med på mötet. 10
Uppföljning Slutligen regleras i den samordnade individuella planen hur och när och vem som kallar till uppföljning av insatserna. Uppföljning kan ske på olika sätt, i form av möte eller via telefon. Vid uppföljningen utvärderas arbetet och i vilken mån målen uppnåtts (uppföljningsblankett). Slutligen görs en ny plan för arbetet alternativt avslutas arbetet. Avvikelserapportering Identifierade brister i samverkan rapporteras i en avvikelserapport. Inom Region Gotland gäller Flexite. 11
Läs mer på gotland.se/vuxsam Bild&Reklam 2014 Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress 621 81 VISBY Tel 0498 26 90 00 (vxl) Hemsida www.gotland.se/vuxsam