Diabetesnefropati Hereditära och interstitiella njursjukdomar 2015-04-22 Anna Fagergren Njurmedicinska kliniken DS
Diabetsnefropati Vanligaste diagnosen bland nystartade dialyspatienter (ca 25%) 40-45 % av alla dialyspatienter har DM Typ I oförändrat antal men allt äldre Typ II nu stationärt, men allt äldre Ca 1/3 av alla diabetiker drabbas Typ I 8 % drabbas av ESRD Typ II 20 % mikroalbuminuri vid diagnos
Diabetesnefropati Persisterande albuminuri Tilltagande albuminuri -> nefrotiskt syndrom Hypertoni Sjunkande GFR
Patofysiologi Högt blodsocker => ökad reabsorbtion av natrium proximalt (via TGF mekanismen) => dilatation av afferenta arteriolen, konstriktion av efferenta arteriolen => ökat tryck i glomerulus => hyperfiltration ( GFR >120 ml/min) => förstorade njurar
Patofysiologi fortsättning Högt blodsocker => AGE ( Advanced Glucosylated Endproducts) inflammation, ateroskleros => tillväxtfaktorer ökar => mesangiematrix ökar => interstiell fibros => minskad filtrationsyta => GFR sjunker => basalmembranet tjockare, läcker albumin
Orsaker till diabetesnefropati Metabola faktorer Hemodynamiska faktorer Högt blodsocker Högt blodflöde och intraglomerulärt tryck Sorbitol AGE Oxidativ stress Kärlaktiva och mekaniska faktorer Tillväxtfaktorer och Cytokiner ex TGF-beta Mesangieökning Glomeruloskleros Fibros Förtjockat basalmembran Ökat kärl-läckage Proteinuri
Patofysiologi Glukoskänslig receptor i glomeruli Stimulerar frisättning av prorenin i njuren, höga nivåer hos diabetiker Ger ökat blodtryck lokalt Proreninblockad kan ge regress av glomeruloskleros hos möss
Morfologi Mesangiematrixexpansion Basalmembranförtjockning Glomeruloskleros ( Kimmelstiel Wilson) Tubulointerstitiell fibros Arteriolär hyalinos
Normal glomerulus
Mesangieexpansion
Glomeruloskleros Arteriolär hyalinos
Typisk bild Diabetesduration > 10 år Dålig metabol kontroll Tillagande mikroalbuminuri Retinopati Hypertoni Urinsediment ua Ultraljud njurar ua
Atypisk bild Tidigt uppträdande albuminuri (< 5år) Snabb progress Makroskopisk hematuri Avsaknad av retinopati / neuropati Korniga cylindrar i urinsedimentet 30 % av typ II DM har annan njursjd
Definition av albuminurigrad Definition Dygnsurin Albumin / Albustix Micraltest mg / 24 h Kreatinin kvot mg/mmol Normalt 0-30 0-3,0 (morg) Negativ Negativ 0-5,0 (dag) Mikroalbuminuri 30-300 3,0-34 (m) 5,0-34(d) Negativ Positiv Makroalbuminuri >300 >34 Positiv Positiv
Naturalförlopp Fas I-II 0-5 år renal och glomerulär hypertrofi hyperfiltration, GFR ökad Fas III 5-15 år morfologiska förändringar mikroalbuminuri ( incipient DN) stigande blodtryck Fas IV 15-25 år makroalbuminuri ( overt DN ) nefrotiskt syndrom hypertoni sjunkande GFR Fas V >25 år terminal njursvikt (ESRD)
Behandling God metabol kontroll HbA1c (IFCC) < 52 mmol/l Tidigt insatt behandling, BT/ albuminuri Remiss till nefrolog när egfr < 40 ml/min eller u-alb/krea >300 Perorala antidiabetika ut vid GFR <30 ml/min, Januvia går bra även vid dialys Insulin när GFR < 25-30 ml/ min
Blodtrycksbehandling Minskar proteinuri och progresstakt 130-135 / 80-85 om u-alb/krea <30 <130 / 80 om u-alb/krea >30 RAAS-blockad förstahandsval minskad proteinurigrad viktigt, finns ingen säker lägsta nivå, ju lägre desto bättre diuretika saltrestriktion
Behandling Rökstopp! Utred och behandla hjärta, ögon, kärl, nerver Behandla hyperlipidemi LDL < 2,5 Proteinreducerad kost minskar hyperfiltration Dialysstart vid GFR < 10-12 ml/min Transplantation njure + pancreas
Cystnjurar Autosomalt dominant polycystisk njursjd Vanligaste ärftliga njursjukdomen 13% av patienter i aktiv uremivård
Patologi Defekt ger cystisk utvidgning av njurtubuli Cystisk omvandling av njurarna Kraftigt förstorade njurar
Levercystor
Klinik Asymptomatisk till 30-40 års ålder Utredning pga komplikationer Accidentell upptäckt Släktutredning
Komplikationer Cystruptur Cystinfektion Hypertoni Njursten Njursvikt Cerebrala aneurysm
Cerebrala aneurysm Drabbar 8 % Familjär anhopning < 5 mm avvakta, årliga kontroller >10 mm indikation för kirurgisk åtg
Cerebrala aneurysm
Diagnos Om känd hereditet: < 30 år 2 cystor uni eller bilat 30 59 år 2 cystor i vardera njuren > 60 år > 4 cystor i vardera njuren Ultraljud kan inte frikänna om < 30 år Genetiska analyser
Behandling Specifik behandling saknas Behandla hypertoni,130-135/80-85, RAAS-blockad Behandla UVI liberalt Rikligt vätskeintag, minst 3 L/dag ( ADH) Dialys-transplatation
Alports syndrom Hereditär nefrit X kromosombunden Defekt basalmembran 1-2 % av patienter med terminal njursvikt
Klinik Mikrohematuri Tilltagande proteinuri Hypertoni Hörselnedsättning Sjunkande GFR terminal njursvikt
Behandling Specifik terapi saknas Behandla hypertoni, 130-135/80-85 RAAS-blockad Behandla hyperlipidemi Dialys transplantation
Interstitiella njursjukdomar Akuta interstitiella nefriter Kroniskt interstitiella nefriter Sjukdomar som drabbar njurens tubulointerstitiella delar Sekundär påverkan på glomerulär funktion
Akut interstitiell nefrit Akut inflammation i njuren Sannolikt immunologisk orsakad överkänslighetsreaktion Ibland orsak till akut njursvikt
Interstitiell inflammation
Orsaker Förr - infektionsorsakat Nu - läkemedelsorsakat - betalaktamantibiotika (PcV, amoxicillin) - ciproxin, sulfonamider - furosemid - NSAID, ASA - omeprazol, cimetidin - allopurinol, fenytoin
Fler orsaker Infektioner ( tex HIV, Hepatit, gramneg bakt ) Direkt invasion av njurparenkymet Systemsjukdomar ( tex SLE ) Immunologiskt medierad inflammation
Klinik Proteinuri, hematuri, pyuri Flanksmärta Förstorade njurar Feber, ledvärk
Makulopapulöst exantem
Diagnos och behandling Klinisk bild Sätt ut misstänkt läkemedel Behandla bakomliggande sjukdom Njurbiopsi Steroider ibland
Nefropatia epidemica Sorkfeber Hemorragisk feber med njursvikt Norra Sverige Virus från urin, avföring, saliv
Klinik Först - influensaliknande bild Sedan - akut njursvikt med minskande diures Hematuri, proteinuri Blödningskomplikationer, trombocytopeni
Interstitiell blödning
Diagnos och behandling Serologi virusspecifikt IgM (SMI) Anmälningspliktig sjukdom Symptomatisk behandling Spontanläker
Kronisk interstitell nefrit Multifaktoriell genes Histologiskt samma bild Prognostisk markör 20 % av patienter med terminal njursvikt
Interstitiell fibros
Kroniskt interstitiella nefriter Tubulära funktionsrubbningar - glukosuri trots normalt p-glukos - glukosuri trots normalt p-glukos - tubulär proteinuri (protein HC) - nedsatt urinkoncentrationsförmåga - saltförluster - defekt surgörningsförmåga
Kronisk interstitiell nefrit Obstruktiv nefropati prostatahyperplasi Refluxnefropati - kronisk pyelonefrit Litium Strålning
Kronisk pyelonefrit Ärr efter akuta pyelonefriter Vesico-uretral reflux (VUR) Vanligt hos barn med pyelonefrit Långtidsantibiotika alt op
Grad av reflux + UVI
Sammanfattningsvis Diabetesnefropati HbA1c < 52mmol/l BT<130/80 RAAS-blockad Minska albuminuri Vid njursjukdom - fråga efter ärftlighet Ultraljud ska ingå i utredningen Läkemedel och sorkar kan ge njursvikt