Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-03-01 Karin Wiberg t.f. verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2
Sammanfattning På Augustendals har vi under 2011 bl.a. utbildat medarbetare i basala hygienrutiner samt i lyft- och förflyttningsteknik. Vi arbetar med teammöten men de har på Augustendal kallats för rehabmöten. Det finns en utvecklingspotential för hur teammötena fungerar. Legitimerad personal utför riskbedömningar av fall, nutrition, munhälsa, psykiatrisk status, riskbedömningar, skyddsprevention, vilket behöver ytterligare förbättras. Vi har arbetat aktivt med att rapportera avvikelser i såväl Q-maxit som i Sofia Omfale samt förbättrat uppföljningen av dessa. Kvalitetsrådet, med alla professioner deltagande, har arbetat med förbättringar i verksamheten. Vi har deltagit i PPM-studier för basala hygienruitner samt för trycksår och avlidna har registrerats i Palliativa registret. Patienter och närstående erbjuds ankomstsamtal samt uppföljande vårdplanering två gånger år. Vi har ett gott samarbete med Danderydsgeriatriken med kontinuerliga möten. Närstående inbjuds två gånger per året för möten samt att närståenderådet träffas 4 gånger per år och vi informerar regelbundet om möjligheten att lämna synpunkter och klagomål. Sjuksköterska och rehabiliteringspersonal upprättar aktuella vård- och rehabiliteringsplaner vilket behöver ytterligare förbättras. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Carema Care ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Målet för 2011 på Augustendal var att arbeta utifrån ledningssystemet Qualimax samt att ha Vallentuna kommuns MAS riktlinjer väl implementerade, att ständigt utveckla och förbättra verksamheten samt att våra värderingar och att den reviderade versionen av konceptet Den Goda Dagen efterlevs. Målet var också att tillgodose hög patientsäkerhet och god kvalitet. Vår ambition har varit att utbilda medarbetare i kvalitetsledningssystemet samt förbättra uppföljningen av avvikelser och synpunkter och klagomål. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Carema Care har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt 3
att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Carema Care har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Carema Cares MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Carema Care inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, 4
synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. I samband med inflyttning till Augustendal erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Vid ankomst till boendet ska riskbedömningsanalys för kunden genomföras av legitimerad sjuksköterska. Denna process behöver förbättras. Augustendals äldreboende har haft kvalitetsråd 1ggr/mån. Deltagare är ledningsgruppen, legitimerad personal och omsorgsmedarbetare, en från varje avdelning. Vi har gått igenom avvikelser, klagomål/synpunkter, egenkontrollfrågorna som behöver åtgärdas samt följer upp och utvärderar olika förbättringsförslag. Carema Cares nyckeltal för kvalitetsmål diskuteras också. Vi har gått igenom resultaten från vår kvalitetstillsyner samt upprättar handlingsplaner. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under 2011 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under 2011 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningsystemet. Legitimerad personal har under 2011 vidare utbildats i ett preventivt förhållningssätt och där arbetssättet innebär att hela teamets kompetens tillvaratas. Under 2011 har Carema Care beslutat att samtliga enheter ska delta i PPMstudier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Det har även fattats beslut om att samtliga enheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. På Augustendal har sjukgymnasten under 2011 undervisat medarbetarna i lyftoch förflyttningsteknik. Fallavvikelser skrivs alltid då en kund har ramlat. Sjukgymnasten följer alltid upp denna tillsammans med sjuksköterska och utvärderar behov av hjälpmedel. Augustendals sjuksköterskor undervisade under våren 2011 medarbetare i basala hygienrutiner. 5
Under 2011 så har Augustendal deltagit i PPM-studie för basala hygienrutiner samt för trycksår. Personer som avlider på Augustendal registreras i Palliativa registret. Det har funnits en ambition att registrera i Senior Alert men som inte verkställts pga av dubbelarbete med nuvarande preventionsbedömningar. I december 2011 tecknades avtal mellan hela Carema Care och Senior Alert vilket betyder att samtliga enheter ska in i registret under våren 2012. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2011, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q- maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under 2011 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen. På Augustendals äldreboende har vi fört över förbättringsförslag från egenkontrollen, kvalitetstillsynen och andra inspektioner till Förbättringsloggen som sedan följs upp vid Kvalitetsrådet, APT och ledningsmöten. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Vallentuna kommuns MAS ansvarar för samverkansöverenskommelsen med läkarorganisationen.. Läkare från Danderydsgeriatriken har under 2011 varit ansvarig för läkarinsatserna vid Augustendals äldreboende. I samband med att landstinget förfrågan om eventuellt byte av läkarorganisation så har Augustendal valt ny läkarorganisation för 2012. Skälet till byte var inte missnöje utan att Carema Care önskade en enhetlighet i valen kring läkarinsatserna för sina äldreboenden. 6
Läkaren har kommit till Augustendal en gång per vecka. Sjuksköterska på verksamheten ansvarar för att aktuella ärenden tas upp samt är delaktig i läkemedelsgenomgångar. Vardagar mellan kl. 8-17 är den ansvarige läkaren från Danderydsgeriatriken tillgänglig för Augustendal. Övriga tider och dagar finns annan läkare vid Danderydsgeriatriken tillgänglig och kan nås via Danderyds sjukhus växel. Samarbetet har fungerat bra och läkaren har också på ett bra sätt funnits tillgänglig för närstående. Samverkan med uppdragsgivare MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2011 haft regelbundna samverkansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Augustendals äldreboende har verksamhetschef och uppdragsgivare haft samverkansmöte regelbundet. Uppdragsgivaren har representerats av Vallentuna kommuns MAS, biståndsenheten och den person som är Augustendals kontaktman på socialförvaltningen. Uppdragsgivaren har genomfört tillsyner under 2011. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Augustendals äldreboende har det planerats och genomförts ett välkomstsamtal med kund inom 7 dagar efter inflyttningen. Vid välkomstsamtalet har legitimerad personal, gruppchef, omsorgsmedarbetare, närstående och kund deltagit. Kontinuerlig uppföljning har skett minst 2 ggr/år samt omgående vid förändrade insatsbehov. Vi har haft teammöten som har kallats rehabmöten. Det är ofta som inte ansvarig sjuksköterska har kunnat medverka eftersom läkarbesöket har varit samma veckodag som rehabpersonalen kommit till Augustendal. Under teammötet/rehabmötet har det diskuterats kundens aktuella ADL-status samt behov av hjälpmedel och hälso- och sjukvårdsinsatser. Även HSL-avvikelser och Fallrapporter tas upp på dessa möten. Sjuksköterska och rehabpersonal upprättar aktuella vård- och rehabiliteringsplaner. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Augustendals äldreboende görs preventionsbedömningar av legitimerad personal gällande nutrition, trycksår, fallrisk, munhälsa, psykiatrisk status och förflyttning och hjälpmedelsbedömning samt ADL. Det finns dock brister i genomförandet av dessa preventionsbedömningar. Utifrån dessa preventions- 7
bedömningar upprättas omvårdnadsplaner. Vid inflyttning av ny kund görs bedömning utifrån säkerhet där man identifierar ev. risker för kund. Brandutbildningar och brandsäkerhetskontroller utförs kontinuerligt. Livsmedelshygien säkerställs genom utbildningar och egenkontrollprogram. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. På Augustendals äldreboende har all legitimerad personal och gruppchefer lagt in avvikelser i Qualimax. Legitimerad personal följer upp avvikelserna regelbundet. Åtgärder har följts upp och diskuteras med berörd personal. Avvikelserna har diskuterats på kvalitetsrådet, som bestått av verksamhetschef, gruppchefer, kvalitetsombud, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska. Läkemedelsavvikelser och fallincidenter dokumenteras även i Sofia Omfale som är Vallentuna kommuns dokumentationssystem. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Carema Cares hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Augustendal har de synpunkter och klagomål som inkommit hanterats omedelbart. Återkoppling muntligt sker direkt. Därefter vidtas de åtgärder som krävs för att eliminera problemet. De läggs också in i Q-maxit. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Rapporter och klagomål och syn- 8 punkter på Augustendals äldreboende
diskuteras och analyseras varje månad i Kvalitetsrådet. Därefter redovisas detta vid APT-möte. Även vid ledningsmöten tas detta upp och varje gruppchef följer upp på sin egen enhet. Ledningsgruppen har bestått av verksamhetschef och gruppchef och dessa möten har varit varje måndag. En gång i månaden ingår även sjuksköterskor och rehabpersonal i ledningsgruppen. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Carema Care har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer. Carema Care arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Carema Cares kundvägledare har till och med 31 oktober funnits tillgänglig för råd och stöd. Den 1 november 2011 inrättade Carema Care funktionen kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Augustendal har varje kund en egen kontaktman. En av kontaktmännens uppgifter är att ha kontakt med närstående och kommunicerar med dem vad gäller inköp och vardagsbehov. Kontaktman, gruppchef och sjuksköterska har inom två veckor efter inflyttning ett ankomstsamtal med kunden och närstående. I det samtalet har kund och närstående möjlighet att ge personalen värdefull information och uppgifter om kunden. Verksamheten berättar om hur vi arbetar här och om verksamhetens mål. Samma personer och eventuellt rehabiliteringspersonal har sedan två gånger per år uppföljningssamtal med närstående, där även den boende medverkar om så är möjligt. Då diskuterar man hur allt fungerar. Sjuksköterskan har löpande kontakt med närstående för information om medicinska ärenden, kundens hälsotillstånd m.m.. Vid Augustendal träffas Närståenderådet 4 ggr/år och det genomförs Närståendemöten 2 ggr/år samt vid behov. Det förekommer även regelbundna träffar tillsammans med personal, chefer och närstående. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 På Augustendals äldreboende ser resultatet ut på följande sätt 2011: 9
Frågeställning 2011 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Inga medarbetare har genomgått e- utbildning i basala hygienrutiner. Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på enheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Antal Lex Maria anmälningar under året. Det finns brister i hälso- och sjukvårdsdokumentationen. Kräver ytterligare uppföljning. Det finns brister i preventionsbedömningar för nutrition samt nutritionsplaner. Kräver ytterligare uppföljning. Oklar, behöver utredas ytterligare. Samtliga aktuella ska vara registrerade i Palliativa registret. Ingen Lex Maria är anmäld under 2011. Antal avvikelser tagna från Qualimax Frågeställning 2010 2011 Läkemedel Utebliven dos 49 26 Dubbel dos - - Felaktigt iordningsställande 22 16 Förväxling 4 7 Utebliven signering 26 25 Fall Fall i verksamheten 56 50 Frakturer pga fall (räknas manuellt) - - Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 20 2 Trycksår 10
Trycksår uppkomna inom verksamheten - - Övergripande mål och strategier för 2012 Fortsatt arbete med patientsäkerheten samt kontinuerlig utveckling och förbättring av verksamheten. Målet för 2012 är att förbättra kvaliten och därmed patientsäkerheten. Våra strategier kommer att vara ökad kompetens bland medarbetarna, efterleva de lagkrav som följs upp av olika tillsyner och inspektioner. Speciellt fokus kommer att läggas på preventionsbedömningar, hälso- och sjukvårdsdokumentationen samt att implementera registrering i Senior Alert. 11