Kunskapsstyrning - Landstinget i Kalmar län
Kunskapsstyrning Landstinget i Kalmar län Landstinget i Kalmar län 2012-05-31 Arbetssätt och organisation för kunskapsbaserad styrning Landstinget i Kalmar län har goda resultat avseende tillgänglighet, patienters upplevelse av kvaliteten och kostnader. En stor förbättringspotential finns dock inom vissa medicinska områden. Dessutom finns behov av att se över processer/vårdflöden samt stärka analysfunktionerna för att långsiktigt kunna bedriva kvalitativ och säker vård som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet och som är ekonomiskt hållbar på lång sikt. Målet är att landstinget ska erbjuda Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård 2014 och den enskilt viktigaste framgångsfaktorn blir att kanalisera ledarskapet mot förbättring. Vården ska utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Att ständigt ha patientens perspektiv i utvecklingsarbetet behöver därför bli en självklarhet. Varje dag lite bättre kraften hos många! Landstinget har en lång tradition av kvalitetsarbete. När God vård och den första rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet publicerades, hade landstinget under lång tid arbetat med kvalitetsutveckling och redovisat resultaten öppet. År 2007 fattades politiskt beslut om Strategier för effektivisering från ekonomistyrning till kunskapsstyrning. Bilaga 1. I samband med detta antogs också en kunskapsstrategi. Bilaga 2. Kunskapsstrategin arbetades fram av landstingets forskare inom FoU-kommittén. Avsikten var att åstadkomma ett strukturerat förbättringsarbete i nära samarbete med högskola och universitet för att överbrygga gapet mellan det vi vet och det vi gör att på ett effektivt sätt omsätta evidens till praktik. En vision för satsningen antogs - Vi är en lärande organisation som i allt fokuserar på ökat värde för patienten Mot denna bakgrund tog bilden av målet form och en satsning på systematiskt förbättringsarbete som i dagligt tal kom att heta Varje dag lite bättre kraften hos många! startade. Med detta har följt ett omfattande kvalitetsarbete på många olika plan. Politiskt beslut om 30 miljoner kronor som stöd för satsningen har möjliggjort att ett stort antal förbättrings- och forskningsaktiviteter genomförts på alla nivåer inom alla verksamheter och att många medarbetare inhämtat förbättringskunskap, till exempel i landstingets årliga förbättringsprogram. Långsiktighet och beslut om ytterligare ekonomiskt stöd innebär att arbetet för det patientnära förbättringsarbetet fortsätter.
2 Grundidén är att lära genom att göra och den röda tråden är landstingets värderingar, ständiga förbättringar samt kommunikation. Att jobba med kvalitet är ett arbete som aldrig blir färdigt och det är som det ska. En viktig utgångspunkt i kunskapsstyrningen är att förstå organisationens historia samt dess kultur och beredskap för förändring. Syftet med satsningen är att förbättringskunskapen tillsammans med landstingets värderingar, ska ge förutsättningar för ett ständigt pågående förändrings- och förbättringsarbete som engagerar alla medarbetare, patienter och närstående. En stor framgångsfaktor är den politiska och administrativa ledningens engagemang och intresse för kvalitets- och patientsäkerhetsfrågorna och att detta är mycket tydligt och välkänt i hela organisationen. Vi menar att nyckeln till framgång ligger i ledarskapet. Därför arbetar landstinget också med ett särskilt traineeprogram för potentiella chefer inom organisationen. Ledares ansvar Ett av huvudsyftena med öppna redovisningar och kvalitetsjämförelser är att sporra till förbättringar. I chefens uppdrag ingår att vara förbättringsledare med ansvar att bedriva ett systematiskt förbättringsarbete varje dag i syfte att ständigt öka kvalitet och att förbättra resultat. Det är viktigt att kvalitet och säkerhet är lika väsentligt som ekonomiska och produktionsinriktade faktorer och att dessa frågor är en del i planerings- och uppföljningsarbetet. Att gå från att redovisa öppet för jämförelse till att förbättra resultaten är ett stort steg som kräver ett långsiktigt och strategiskt arbete. I och med en ökad öppenhet om resultat och stärkt fokus på kunskapsstyrning blir det allt viktigare att skapa rätt förutsättningar för att omsätta olika kunskaper till praktik. Att utforma tillförlitliga processorienterade system för detta är en viktig och samtidigt svår ledningsuppgift som på sikt stärker organisationens beredskap för förändring. En särskild utmaning för ledare blir att i högre utsträckning analysera resultat för att använda detta för förbättringar, men också att effektivisera flöden och att uppmuntra innovation och nya möjligheter. Framgångsfaktorer i detta arbete är att på alla sätt stödja frontlinjen, där kvalitet skapas i mötet med patienten samt att engagera patienter till att aktivt delta i förbättringsarbetet. Öppna kvalitetsjämförelser En viktig del i arbetet med att förbättra den medicinska kvaliteten är Socialstyrelsens och Sveriges kommuner och Landstings (SKL) rapport Öppna jämförelser av hälsooch sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Resultaten i rapporten används i Landstinget i Kalmar län, som drivkraft för förbättring enligt en särskild modell. För varje indikator finns en ansvarig person. Idag omfattar detta drygt 40 medarbetare och chefer som är aktiva i verksamheten. Dessa personer har ett särskilt uppdrag att verka för ökad kvalitet inom indikatorområdet landstingsövergripande. I uppdraget ingår att årligen analysera resultaten, att beskriva pågående förbättringsaktiviteter och att ta fram handlingsplaner för ytterligare förbättringsaktiviteter. Materialet publiceras områdesvis på landstingets externa webb. Öppna jämförelser hälso- och sjukvård - Landstinget i Kalmar län
3 Verksamheten har genom indikatoransvariga också varit engagerade i särskilda fördjupade analyser av landstingets alla resultat i Öppna jämförelser. Dessa analyser har genomförts tillsammans med Linnéuniversitetet genom delaktighet från ehälsoinstitutet. För att stärka patientens ställning och skapa underlag för patientfokuserat förbättringsarbete har särskilt fokus lagts på genomförande och uppföljning av resultaten från Nationella patientenkäten. Publicering sker på liknande sätt som för Öppna jämförelser men med uppdelning per hälsocentral. Analys av kopplingar mellan resultat i Vårdbarometern, Öppna jämförelser och Nationella patientenkäten är av intresse. Medicinsk kunskapsorganisation Som medborgare och patient vill man ha tillgång till den bästa möjliga vården och sjukvårdspersonal är skyldig att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Samtidigt går kunskapsutvecklingen så snabbt att det är svårt för enskilda vårdgivaren att hinna följa den ständigt växande strömmen av nya forskningsrön. Forskningsresultaten behöver sorteras, kritiskt granskas och sammanställas för att de blir överskådliga. På nationell nivå sker detta till exempel på SBU i form av rapporter och på Socialstyrelsen i form av nationella riktlinjer och andra rekommendationer. Under de senaste åren har ett antal nationella riktlinjer kommit som med god följsamhet innebär ökad medicinsk kvalitet och säkerhet. Flera av dessa riktlinjer implementeras via regionala kunskapsseminarier där framförallt verksamhetsföreträdare deltar. Svårigheten ligger i det omfattande arbete som krävs för att omsätta nya riktlinjer till rutin i verksamheten. Ett processorienterat nationellt material med möjlighet att tillämpa i vardagen vore önskvärt för att evidens snabbare ska kunna omsättas till rutin i verksamheten. För bland annat stroke- diabetes- och hjärtsjukvården pågår omfattande kvalitetsarbete i landstinget där hela vårdkedjan beaktas. De nationella riktlinjerna, Öppna jämförelser, data från kvalitetsregister och nationella utvärderingar ligger till grund för förbättringsarbetet. Inom processarbetet har nationella riktlinjer omsatts till praktiskt verktyg i form av flödesorienterade vårdriktlinjer. Riktlinjerna har gjorts tillgänglig för alla berörda, oavsett organisationstillhörighet, genom landstingets Vårdriktlinjer.se - se www.vardriktlinjer.se. Riktlinjerna omfattar hela vårdkedjan, från primärpreventiva åtgärder till rehabilitering. Utöver det regionala sammanhanget sker hämtning av ny kunskap via kunskapsseminarier som ofta är anordnande av olika specialistföreningar, via artiklar, vetenskapliga publikationer eller vid resultatredovisning från medicinska kvalitetsregister. Det är viktigt med representation från vårt landsting i dessa sammanhang för att såväl hämta hem ny kunskap som för att lämna bidrag till kunskapsutvecklingen i form av egen forskning. Därför prioriteras deltagande i medicinska programgrupper, kunskapsseminarier och tid avsätts för forskning.
4 Kvalitetsregistren utgör ett väsentligt kunskapsunderlag. För att kunna nyttja dessa källor optimalt krävs nationella och lokala ansträngningar. Tekniska lösningar för koppling mellan journalsystem och kvalitetsregister ses som prioriterat och måste till för att frigöra de resurser som idag används för inmatning av data i olika register och för att säkerställa kvalitén. När detta är genomfört kan fokus flyttas från inmatning till analys. Spridningen av ny kunskap och nya riktlinjer sker inom landstinget via de rutiner och strukturer för samverkan som finns. Befintliga rutiner kan sägas vara en blandning av formaliserad samverkan och samverkan som uppstår spontan vid behov. Detta innebär att olika enheter med ansvar i samma vårdprocess möts och identifierar ansvarsområden främst vid övergångarna mellan olika organisatoriska enheter. Det innebär också att interna möten inom ett visst kunskaps-/ansvarsområde fortlöpande genomförs och att alla medarbetare på så sätt hålls uppdaterad kring kunskapsutvecklingen inom aktuellt område. Med den medicinska utvecklingen följer ökade kostnader. Den ökade tydligheten kring vad den medicinska utvecklingen innebär ställer också krav på att verkligen tillhandahålla det som beskrivs i till exempel nationella riktlinjer, vilket gör det svårt att påverka den ekonomiska kostnadsutvecklingen. Därför ställer kombinationen av nya dyra metoder och ekonomisk åtstramning stora krav på planering och utveckling av hälso- och sjukvårdens processer och organisation. Den medicinska kvaliteten är beroende av en stabil struktur för specialistkompetens. Ett exempel på detta är bildandet av Regionala Cancer Centra (RCC) och den planering kring nivåstrukturering som görs inom ramen för detta arbete. Landstinget bedömer att nivåstrukturering även kan tillämpas inom andra områden för att säkerställa en medicinsk kunskapsorganisation. Hög kvalitet innebär också att ha en god ekonomi. Det finns i landstinget rutiner för införande av nya behandlingsmetoder och läkemedelsterapier. Beslutsunderlag av god kvalitet är väsentligt då en förändring kan leda till behov av omprioritering mellan olika patientgrupper. Det är också värdefullt med nationell konsensus kring vilka behandlingsalternativ som kan utmönstras då nya införs. På så sätt finns stöd för att tidigare resurser skall riktas om mot nya områden. Ett hälsoekonomiskt tänk behöver finnas hos alla medarbetare och värdeberäkning är en viktig del i såväl i ledning och styrning som i det dagliga förbättringsarbetet. Folkhälsocentrum är landstingets kompetens- och resurscenter för folkhälsa, epidemiologi och miljömedicin. Arbetet utgår från ett livscykelperspektiv med fokus på goda uppväxtvillkor, god hälsa för den vuxna befolkningen samt en god hälsa när man åldras. Det finns i ett långsiktigt perspektiv stora hälsoekonomiska möjligheter i att i högre utsträckning ta tillvara denna kompetens i analys- och förbättringsarbetet.
5 Innovation/forskning Landstinget har ansvar för att hälso- och sjukvården utvecklas och utvärderas vilket ställer krav på att forskningen bedrivs över ett brett fält. För detta finns en FoUtradition i landstinget. Dock skiljer sig forskartraditionen mellan olika verksamhetsområden och det finns en risk för särintressen. Det är viktigt att forskning och utveckling samverkar för att på ett effektivt sätt omsätta evidens till praktik. Ett gott exempel på detta är den landstingsgemensamma forsknings- och utvecklingsenhet med tillhörande kliniska träningscenter (KTC) som har öppnat vid länssjukhuset i Kalmar. Här finns forskarrum och träningsrum med simulatorer för HLR, teamträning och skopier. Stödjande strukturer på såväl landstings- förvaltnings- som på basenhetsnivå ska skapa goda förutsättningar för engagemang inom forskning och utveckling. Landstingets FoU-verksamhet samordnas av landstingsstabens utvecklingsverksamhet. Inom varje förvaltning bör det sedan finnas en organisation för FoU-frågor. Det finns idag vissa brister inom denna struktur. Respektive förvaltning och basenhet ansvarar för att initiera, stödja och medfinansiera egna FoUprojekt. Förvaltningar/basenheter skall i sina verksamhetsplaner och verksamhetsberättelser redovisa FoU-insatser. Varje doktorand och enskilda forskningsprojekt har ett ansvar att implementera resultatet i den kliniska verksamheten. Här saknas i nuläget ett systematiserat arbetssätt för att införa nya forskningsresultat. På uppdrag av landstingsstyrelsen samordnar och stödjer FoU-kommittén forskning, utveckling och utbildning. FoU-kommittén tilldelas ett årligt anslag för länsövergripande uppgifter och för utveckling av verksamheten i enlighet med angiven inriktning och prioritering. En handlingsplan tas fram årligen och rapportering sker till landstingsstyrelsen. Den kunskapsstrategi som är antagen i landstinget har tagits fram av forskare inom FoU-kommittén. För att utveckla den regionala FoU-verksamheten medverkar landstinget i Forskningsrådet i Sydöstra Sverige (FORSS). Projekt som syftar till att belysa/stärka patientens ställning och projekt rörande uppföljning, utvärdering och kvalitetsutveckling uppmärksammas och stimuleras särskilt. Som ett led i satsningen på systematiskt förbättringsarbete har ett samarbete kring innovationer inletts med ALMI. Syftet är att stimulera och stödja medarbetares kreativitet och för att skapa förutsättningar för landstingsanställda att gå vidare från idé till produktutveckling. Uppföljning och verksamhetsanalys Uppföljning och verksamhetsanalyser sker på basenhetsnivå, förvaltningsnivå och landstingsnivå och är viktiga för en effektiv styrning av landstingets resurser och för att säkerställa att processer och rutiner är kvalitativa, effektiva och ändamålsenliga. Analysfunktion Samtidigt som lednings- och utvecklingsarbetet har en tydlig approach i landstinget finns det brister avseende strukturer för analys av resultat, framför allt ur ett ledningsoch styrningsperspektiv. En särskild satsning görs nu för att öka tillgången på data och för att stärka analysfunktionen. Syftet är att stödja verksamhetens
6 utvecklingsarbete med särskilt fokus på prioriterade medicinska områden men också att utgöra en resurs för ledning och styrning. Landstinget arbetar kontinuerligt med att förtydliga och stärka planerings- och uppföljningsprocessen med delaktighet hela vägen. En översyn pågår av de övergripande nyckeltalen i landstingsplanen för att få en tydligare koppling mellan vision, strategiska mål, framgångsfaktorer och nyckeltal. Vi har grunden som möjliggör kunskapsstyrning och en effektivare resursanvändning. Det vill säga data finns, men den är ännu inte fullt ut kvalitetssäkrad och lättåtkomlig för analys av verksamhet inför planering och prioriteringar. Dokumentationen av förbättringsarbete i plan och uppföljning blir meningsfull först när den upplevs som ett stöd för den egna verksamheten och som ett användbart språk i diskussionerna med ledningen om verksamhetens innehåll och mål. Inom landstinget ser vi öppna kvalitetsjämförelser som en väg till förbättringar. Det finns ett stort antal verksamhetsföreträdare som ansvarar för resultat och förbättringar inom respektive indikator i Öppna jämförelser och för resultat inom Nationella patientenkäten och i kvalitetsregister. För att utgöra största möjliga tillgång och drivkraft ser vi det som en förutsättning att resultat redovisas öppet och att verksamheten tar ansvar för och ges stöd att förbättra resultaten. Processarbete inom prioriterade områden Utifrån resultaten i Öppna jämförelser har landstinget sedan några år prioriterat stroke- diabetes- och hjärt- kärlsjukvården. Från och med 2012 tillkommer även cancer och de mest sjuka äldre som definierade processer. För varje process finns en processledare som är ansvarig och driver förbättringsarbetet. För att skapa tydligare koppling till verksamhetens löpande uppföljning, analys och utvecklingsarbete har ledning och styrning av processarbetet stärkts med bildandet av en styrgrupp, där förvaltningschefer ingår. Ett annat viktigt analysarbete som pågår är att med hjälp av ACG identifiera de patienter som fått flest och tyngst diagnoser och analysera ett eventuellt mönster. Detta är ett led i att förbättra flöden för de patienter som oftast söker hjälp, att rikta in resurserna rätt och försöka underlätta patientens väg i vården. För att öka kvalitet och innehåll i nationella rapporter måste landstingen ges gemensamma grundförutsättningar vid rapportering av data. Den nationella samordningen bör därför bli tydligare avseende att fastställa olika termer och begrepp inför att olika rapporter och publikationer ska sammanställas. Det vore även önskvärt med snabbare och mer lättåtkomlig information som är nedbrytbar på lägre nivå än landstingsnivå, exempelvis i Kolada. Uppföljningsverktyg, vårddatabaser, egen tillgång till kvalitetsregisterdata För varaktig, verklig förbättring av vården måste utveckling och förändring ske på verksamhetsnivå där det reella värdet för patienten/kunden skapas. Uppföljning och analys av verksamhet ska ses som ett led i landstingets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, inte som frågor för enbart ekonomer och andra administratörer. Kärnverksamhetens behov måste styra och samverkan mellan olika funktioner krävs för att uppnå bästa resultat. I landstinget finns viljan till
7 kvalitetsförbättringar och från och med 2011 finns ett särskilt utdatateam som ska bidra med att tillhandahålla data och lättnavigerade samt intuitiva uppföljningsverktyg. Behovet av detta är i nuläget mycket stort och det kommer att ta tid innan vi har en lösning på plats. Landstinget arbetar intensivt för att lösa problem med att registrering av data sker på olika sätt, är svårtillgänglig och spretig i presentationen. Särskilt fokus bör läggas på att förbättra tillgång till egna kvalitetsregisterdata och det finns stora möjligheter då medvetenhet om bristerna i registreringen nu ökar och målinriktat arbete för förbättringar initieras. Landstinget arbetar även med att bygga upp en struktur för verksamhet knuten till IT, pm3 i syfte att säkra kedjan inom flera områden. Det finns ett samlat systemstöd för planerings- och uppföljningsprocessen och ett chefsverktyg, är under uppbyggnad. Verktygets struktur bygger på de fem perspektiven i landstingets balanserade styrkort och ska vara ett stöd för chefer i planering och uppföljning av verksamheten. Inom psykiatrin har man för att kunna samordna utvecklings- och kvalitetsarbetet gällande vårdens IT-stöd sedan 2010 en arbetsgrupp, SamvIT, med representation från olika verksamheter och olika yrkesroller. Psykiatrins ledningsgrupp medverkar i prioriteringsarbetet och koppling mot den medicinska gruppen sker genom att representanter finns med i båda grupperna. Organisation/funktion för verksamhetsförbättring Varje medarbetare har i förhållande till graden av självständighet i yrkesrollen ett individuellt ansvar att förkovra sig och att utifrån sina förutsättningar göra sitt bästa för patienten. För legitimerad personal är detta ansvar också reglerat med tillsyn. Grunden i landstingets kunskapsstrategi är att skapa ett klimat i hela organisationen som uppmuntrar och utmanar de enskilda medarbetarnas engagemang och förmåga till utveckling och förändring. Arbetsformer som leder till delaktighet och eget ansvar, en positiv utbildningskultur både i fråga om inställning och finansiering samt närvaron av ett forskningsperspektiv i vardagsarbetet är viktiga ingredienser i kunskapsorganisationen. För att skapa energi i arbetet för kvalitet och säker vård siktar landstinget på att ha Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård 2014. Vi försöker att lära av och med varandra och av andra, för att få kraft i genomförandet. Bland annat har vi tagit till oss kunskaper från Institute for healthcare improvement - IHI och försöker i vårt strategiska arbete tänka på att; 1. Utveckla, kommunicera och följ upp övergripande systemmått. 2. Länka samman systemmått, strategier och förbättringsprojekt med ledningssystemet. 3. Kanalisera ledarskapets uppmärksamhet till förbättring/utveckling. 4. Bygg rätt team. 5. Tänk kvalitet och ekonomi tillsammans. 6. Engagera alla yrkesgrupper. 7. Bygg en lärande organisation. Satsningen på systematiskt förbättringsarbete - Varje dag lite bättre- kraften hos mång! - har skapat en positiv kultur för verksamhetsutveckling. Vi är på väg mot att mer fokusera på processer och vårdflöden, ett krav för att detta ska fungera är god samverkan mellan förvaltningarna, inte minst med tanke på att landstinget är utformat
8 som en stuprörsorganisation. Planering, utveckling och uppföljning sker inom förvaltningarna/i stuprören, samtidigt som patientprocesserna och utvecklingen av dessa löper tvärs över organisationsgränserna. Detta innebär risk för att olika intressen kan föreligga och därmed ökar kravet på samverkan och gemensamma mål. Det systematiska förbättringsarbetet stärks av att funktionsansvaret för utvecklingsfrågorna övergripande ligger hos utvecklingsdirektören i landstingsdirektörens stab. Då hälso- och sjukvårdens reella värde skapas i den patientnära verksamheten är det också dit landstingets utvecklingsarbete fokuseras. Resursförstärkning har skett för metodstöd i det systematiska, patientnära förbättringsarbetet. För samsyn och kraftsamling av stödet för kvalitetsutvecklingen samverkar stabsfunktion och förvaltningar genom en övergripande förbättringssupport som tillsammans genomför landstingsövergripande aktiviteter. Bland aktiviteter kan nämnas årliga förbättringsprogram, utbildning i förbättringskunskap för chefer och inom traineeprogram samt för AT- och ST-läkare. Inom satsningen på systematiskt förbättringsarbete finns en medveten strategi att stimulera alla medarbetare till att delta i förbättringsarbetet och att ta tillvara allas idéer för förbättringar. Detta har stor betydelse och förbättringskunskapen har genom det stora engagemanget, ökat i organisationen. I nuvarande ekonomiska läge kommer vi att utveckla ansatsen genom att med inarbetade metoder och aktiviteter i högre utsträckning kanalisera förbättringsarbetet mot förbättring inom prioriterade områden. Samverkan och erfarenhetsutbyte mellan landsting Samverkan är en förutsättning för vård på lika villkor med medicinsk kvalitet kopplat till hälsa och kostnadseffektivitet. Vi ska ta tillvara varandras erfarenheter och framsteg och lära av och med varandra. Regionala och nationella nätverk är en bra resurs för detta. Dock tar samverkan mycket tid i anspråk och landstingen/regionerna har olika förutsättningar. Vi ser möjligheter i en förbättrad samordning från SKL. Då det finns frågor eller områden som ska lyftas inom flera nätverk kan dessa möten med fördel samplaneras och delar av dagen hållas gemensamt. Detta skulle förutom att spara mycket resurser också ge möjlighet till samsyn och att lära och utveckla tillsammans. Sammanfattning Landstinget har valt ständiga förbättringar med allas delaktighet som vägen till god vård. Vår strävan är att uppmuntra idéer, innovation och människors inneboende möjligheter. Utveckling av kvalitet och säkerhet är prioriterat och ligger ständigt först på agendan. Vi menar att ledarskapet är nyckeln till framgång och att ständiga förbättringar med patientens perspektiv är en förutsättning. En enig ledning som skapar bilden av organisationens mål och med långsiktigt perspektiv tydligt kommunicerar strategierna är av största vikt. Allas engagemang ger kraft i kvalitetsarbetet och genom att systematiskt ta tillvara och sprida de goda berättelserna förbättras bemötandet och stoltheten hos medarbetarna växer. I nuvarande ekonomiska situation blir ansatsen för landstinget att fortsätta på inslagen väg och att genom inarbetade metoder och förbättringsaktiviteter i högre utsträckning kanalisera förbättringsarbetet mot de prioriterade områdena.
9 Framgångsfaktorer: En medveten strategi och uthållighet i budskapet Ett tydligt, aktivt och engagerat ledarskap där ledare på alla nivåer säger samma sak och framför samma budskap. Ett klimat för ständiga förbättringar med allas delaktighet som en naturlig del av vardagen Fokus på kvalitet/patientsäkerhet Att prata kvalitet och ekonomi tillsammans Tydlig strategi för arbete med värderingar och bemötande Stödja förbättringsarbetet i frontlinjen Satsning på systematiskt förbättringsarbete Varje dag lite bättre kraften hos många! Vår utmaning ligger i att hitta sätt att hantera den situation vi står inför med snabb medicinsk utveckling som ofta innebär nya dyra metoder, samtidigt som behovet ekonomiska åtstramningar är en nödvändighet. Ett sätt är att utveckla hälso- och sjukvårdens system och vårdprocesser men vi behöver också systematisera värdering och implementering av medicinsk evidens och stärka strukturerna för kunskapsstyrning samt för analys och förbättring av resultat. Nationell koncensus kring behandlingsalternativ som kan utmönstras när nya införs vore önskvärt. Som en del i kvalitetsutvecklingen måste vi säkra data och tillgång på data samt ta fram lättnavigerade och intuitiva uppföljningsverktyg. För att frigöra resurser och flytta fokus från inmatning av data till analys och förbättring måste tekniska lösningar för koppling mellan journalsystem och kvalitetsregister tas fram. Bättre grundförutsättningar för inrapportering till nationella databaser genom tydligare nationell samordning avseende exempel termer och begrepp vore önskvärt liksom snabbare och mer åtkomlig information på lägre nivå än för landsting från nationella databaser. De nationella riktlinjerna måste omsättas till verklighet i vardagen. Vi måste därför utveckla fler flödesorienterade vårdriktlinjer som ett praktiskt verktyg att arbeta evidensbaserat. Ett mer processorienterat nationellt kunskapsunderlag som underlättar transformeringen av evidens till praktik skulle ses som mycket värdefullt. Utmaningar: Att sprida på systemnivå Förbättra vårdprocesserna med smidigare och säkra övergångar i vården Att engagera patienterna som en resurs i utvecklingsarbetet Tillgång till färska data nationellt och i egna system Tillgång till ständigt uppdaterade nationella kunskapsunderlag Koppling mellan kvalitetsregister och journalsystem
Dnr 0700201 Övergripande strategier för forskning, utveckling och auskultation för Landstinget i Kalmar län Syfte Att åstadkomma ett strukturerat förbättringsarbete i en lärande organisation i nära samarbete med högskola och universitet. Bakgrund Landstinget i Kalmar län har visionen H-län Hälsolänet och bedriver sedan flera år ett målmedvetet arbete kring kvalitet och patientsäkerhet. I landstingsplanen finns en uttalad nollvision när det gäller patientskador. Att arbeta mot visionen om Hälsolänet och med ständiga förbättringar är strategiskt prioriterade områden för landstinget. Därför har landstingets FoU-delegation beslutat om en särskild inriktning mot system för förbättring. Ett uppdrag lämnades i januari 2007 till utvecklingsdirektören att sammanställa ett övergripande och gemensamt strategidokument för forskning och utveckling i landstinget. FoUdelegationen beslutade också att ett särskilt strategidokument skall tas fram för varje annat FoU-arbete som bedrivs i Landstinget. Landstingets utvecklingsenhet har tillsammans med processansvariga för prioriterade områden i landstingsplanen tagit fram förslag till övergripande strategier för forskning, utveckling och auskultation. Dessa strategier grundar sig bl a på aktuell forskning inom området. Strategin ska fungera som stöd för chefer för att hitta den rätta balansen mellan strategiskt arbete, uppföljning av system och hands-on i arbetet på olika sätt. Det är också viktigt att uppmärksamma vardagens förbättringsledare. Mellanchefers och specialisters uppdrag är att skapa och förändra de system som identifierats i strategin. Klinisk patientnära forskning är en viktig del i det långsiktiga förbättringsarbetet och skall belysas i det fortsatta strategiska arbetet. En viktig utgångspunkt är att förstå organisationens historia och dess beredskap för förändring. En avgörande uppgift är att omdefiniera alla ledares ansvar till att inkludera säkerhet och kvalitet och göra dessa frågor till en del i planerings- och uppföljningsarbetet. Det är viktigt att säkerhet och kvalitet blir lika viktiga faktorer som ekonomiska och produktionsinriktade faktorer. Likaså är det viktigt att skapa eller förändra nödvändiga system samt att identifiera och utreda patientsäkerhetstillbud inom ledarnas område för att stödja inblandad personal och vidta säkerhetsförebyggande åtgärder.
En särskild utmaning är att skapa utrymme för patienter i olika förbättringsgrupper så att patientmedverkan uppmuntras. En annan utgångspunkt för strategierna är det arbete som startades under 2006 då Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans med Socialstyrelsen publicerade de första resultatorienterade och mångdimensionella Öppna Jämförelserna av landstingens hälso- och sjukvård. Ett av huvudsyftena är att sporra till förbättringar. Att gå från att redovisa öppna jämförelser till att förbättra resultaten i jämförelserna är ett stort steg som kräver ett långsiktigt och strategiskt arbete. I och med en ökad öppenhet om resultat och stärkt fokus på kunskapsstyrning blir det allt viktigare för landstingen att skapa rätt förutsättningar för att omsätta olika kunskaper till praktik. Att utforma tillförlitliga system för detta är en viktig och samtidigt svår ledningsuppgift. Övergripande landstingsgemensamma strategier för forskning, utveckling och auskultation Följande övergripande strategier har FoU-delegationen ställt sig bakom: 1. Bedriv förbättringsarbete med systematik a/ Omdefiniera ledares ansvar b/ Utbilda brett i förbättringskunskap c/ Mät för att leda d/ Fokusera på patientsäkerhet och andra prioriterade områden i landstingsplanen 2. Organisera efter patientens väg i vården a/ Involvera patienten i förbättringsarbetet 3. Stöd forskningsprojekt med patientnära inriktning 4. Visa resultat öppet 5. Utgå från forskning och evidens 6. Utforma IT-system som stöder nya arbetssätt En viktig del i det systematiska förbättringsarbetet (strategi 1) är att utveckla ny, lokalt användbar, kunskap t.ex. genom auskultation. En förutsättning för att de övergripande strategierna ska bli framgångsrika är att handlingsplaner upprättas för var och en av dessa. Handlingsplanerna ska innehålla såväl konkreta mål som hur de ska mätas, följas upp samt till vem/vilka de ska rapporteras och hur ofta. Enligt beslut i FoU-delegationen skall också att ett särskilt strategidokument tas fram för varje övrigt FoU-arbete såsom kliniska FoU-center i sjukhusvård, utvecklingsenhet inom primärvård, Folkhälsocentrum, FoU-enhet inom psykiatri, FoUkommittén. Dessa strategidokument skall sammanställas utifrån ovan beskrivna landstingsgemensamma strategier för forskning, utveckling och auskultation.
2007-03-07 Bilaga 2 Bilaga 1 till övergripande strategier för forskning, utveckling och auskultation Kunskapsstrategi i Landstinget i Kalmar län Synpunkter och förslag från FoU-kommittén Bakgrund Kvalitetsregister, öppna jämförelser och andra former av uppföljande och jämförande studier inom hälso- och sjukvården visar att evidensbaserade kunskaper tillämpas i varierande utsträckning. Inom de olika professionerna diskuteras frågan om kunskapsbasen livligt, och även om det inte alltid är självklart att tillämpningen av evidens från vetenskapliga studier ger bättre kvalitet i vardagssjukvården, är glappet mellan vad som enligt kunskapen borde göras, och vad som faktiskt görs, ett påtagligt problem. Med sin aktiva spridning av kunskapsöversikter och rapporter har SBU på ett informerat och nyanserat sätt satt vedertagen praxis i den svenska sjukvården i fråga. Förbättringskunskapen har blivit ett eget forskningsområde. Här skiljs kunskapsutvecklingen i någon mån från själva kunskapen. Det är med detta synsätt inte alldeles självklart att förbättringsexperten behöver besitta alla delar av den expertkunskap som ska utvecklas. Däremot är det självklart att de processer som förbättringsexperten sätter igång måste involvera fackexpertisen. Hälso- och sjukvårdens ledningar har också blivit alltmer uppmärksammade på att avståndet mellan kunskap och praxis ibland är för stort. Det är naturligtvis ohållbart att som ansvarig få återkommande rapporter om att sjukvården i vissa delar bedrivs suboptimalt utan att försöka göra något åt saken. FoU-kommitténs roll I landstinget i Kalmar län har FoU-kommittén i olika omgångar under de senaste åren ombetts ta en aktiv roll när det gäller spridning av bl.a. SBU:s rapporter. Vi har uppfattat det så, att det från ledningens sida funnits en förhoppning att kommittén med sin förankring i forskning och vetenskap skulle kunna bli en pådrivare och auktoritet, som får verksamheterna att snabbt och konsekvent anamma den evidensbaserade kunskapen. Uppgiften har återkommande diskuterats i kommittén. Den är angelägen och ledningens behov är uppenbara men vi ser trots det att kommittén själv endast kan ha en begränsad roll i den direkta kunskapsutvecklingen ute i vården. FoU-kommittén har inte, och ska heller inte ha, en position i linjen. Den har heller inte med sin kompetens hos majoriteten av ledamöterna inom framför allt vetenskap och forskning automatiskt en position att leda förbättringsarbetet. Till detta behövs särskild kunskap och fallenhet som bara enstaka av oss har, men framför allt tror vi att förbättringskunskapen måste vara företrädd på verksamhetsnivå i nära och kontinuerlig samverkan med den professionella kunskapen. Allra bäst fungerar det om de professionella yrkesutövarna också har förbättringskunskapen. En tredje omständighet som begränsar FoUkommitténs möjliga roll är att kommittémedlemmarna tillsammans bara har expertkunskaper inom begränsade delar av den stora kunskapsmassa som dagligen omsätts i verksamheten. Att tala om för kollegor inom andra discipliner vilka kunskaper de ska ta fasta på i sin verksamhetsutveckling har vi inte kompetens för. Vi menar dock att landstinget oberoende av FoU-kommitténs roll har all anledning att utveckla en strategi för att säkerställa att kvaliteten i vården är i takt med kunskapsutvecklingen. I det följande presenterar vi ett förslag till en sådan strategi, där vi också preciserar FoU-kommitténs uppgifter. 1
Nivå 1 kunskapsorganisationen Varje medarbetare har i förhållande till graden av självständighet i yrkesrollen ett individuellt ansvar att förkovra sig och att utifrån sina förutsättningar göra sitt bästa för patienten. För legitimerad personal är detta ansvar också reglerat med tillsyn. Grunden i kunskapsstrategin är att skapa ett klimat i hela organisationen som samtidigt uppmuntrar och utmanar de enskilda medarbetarnas engagemang och förmåga till utveckling och förändring. Arbetsformer som leder till delaktighet och eget ansvar, en positiv utbildningskultur både i fråga om inställning och finansiering samt närvaron av ett forskningsperspektiv i vardagsarbetet tror vi är de viktigaste ingredienserna i kunskapsorganisationen. Landstingets FoU-verksamhet spelar en viktig roll framför allt genom att stimulera forskningen och forskarna, som numera blir allt fler. FoU-dagen når ut brett i landstinget. Vi hoppas, utan att säkert veta, att ett antal av alla de medarbetare som gått antingen regionala kursen i forskningsmetodik eller kurs i klinisk utvärdering, förutom att vara motorer i förbättringsarbetet, också medverkar i utbildningar i den egna verksamheten och externt. Vi har ännu inte funnit något mer metodiskt sätt att ta tillvara det intresse och de kunskaper som här finns, se mer nedan. Nivå 2 det systematiska förändringsarbetet Evidensbaserad kunskap och kunskapsfronten Den vetenskapliga kunskapen sprids framför allt som kunskapssammanställningar och metaanalyser SBU-rapporterna är ett bra exempel på detta - och som vetenskapliga originalarbeten, eller presentationer av tekniker, där några innebär snabba och efterlängtade genombrott, medan andra sprids på mindre klar grund. Den första kategorin är den egentliga evidensbaserade kunskapen, medan den andra är själva kunskapsfronten och den är till omfattningen mycket stor. Översiktsarbeten med lägre ambitionsnivå än de egentliga metaanalyserna, men viktiga för den kontinuerliga prövningen och spridningen av kunskapen, ligger däremellan. Metaanalyserna ligger långt efter kunskaps- och teknikfronten. Några medicinska specialiteter är nära knutna till fronten, medan andra mer går i metaanalysernas takt, eller något långsammare. Att t.ex. allmänmedicinen som en bred och pragmatiskt verksamhet tar till sig det nya med viss tröghet kan ibland vara bra. Godkända och kraftfullt lanserade läkemedel visar sig ibland ha nackdelar och försvinner från marknaden redan innan de hinner få en bred användning. Inom områden med snabb kunskapsutveckling kan å andra sidan metanalyser bli föråldrade nästan innan publiceringsdatum. Specialiteterna/verksamheterna har det primära ansvaret Bara den som är djupt insatt i kunskaps- och teknikutvecklingen inom en specialitet, eller inte sällan inom en subspecialitet, kan ta det konkreta ansvaret för att diagnostik, behandling och omvårdnad omprövas och förbättras. Därmed är det inte sagt ett denna fackkunskap garanterar en önskvärd utveckling. Lanstingsledningen behöver metoder och system som fångar vårdens kvalitet, och som gör förbättringsarbetets innehåll och former synliga. Där brister finns ska bra modeller kunna föreslås. Verksamhetsplanen och uppföljningen är grunden Varje verksamhetsplan ska innehålla en plan för det metodiska förbättringsarbetet. Den föreslås innehålla en beskrivning av följande: De viktigaste områdena för förändring 2
Det vetenskapliga underlaget som motiverar förändringen. Exempel på sådana underlag är SBU-rapporter och rekommendationer eller concensusuttalanden från specialitetsföreningar. Målen för planperioden och hur förändringarna ska mätas eller på annat sätt registreras Metoderna för förbättringsarbetet inklusive vilka medarbetare som engageras som nyckelpersoner och hur övriga medarbetare ska involveras. Här är det av särskild vikt att spela på den kompetens som finns hos de medarbetare som genomgått olika former av vetenskaplig utbildning. De utbildningar som är nödvändiga En kostnadsberäkning I verksamhetsuppföljningen föreslås att följande redovisas: Grad av måluppfyllelse Hur förbättringsarbetet genomförts i förhållande till hur det var planerat Jämförelser där sådana är möjliga, t.ex. med nationella register En kostnadsuppföljning Dokumentationen av förbättringsarbetet i plan och uppföljning blir meningsfull först när den upplevs som ett stöd för en egna verksamheten och som ett användbart språk i diskussionerna med ledningen om verksamhetens innehåll och mål. Det är därför angeläget att den ges en enkel och klar struktur och här finns sannolikt goda exempel att ta efter. Nya mål ska kunna tas in i planen om de är angelägna, även om det innebär en omprioritering. Inom ledningsgruppen bör även person med medicinsk kompetens finnas med i diskussionerna med verksamheterna motsvarande den representation som avdelningarna för personaladministration och ekonomi har. Förhållandet mellan verksamheter och kunskapsorganisation Alla verksamhetsgränser är inte självklart samtidigt gränser för kunskapsområden. Vissa professioner som psykologer och kuratorer finns inom flera olika verksamheter. Distriktssköterskor och allmänläkare är stora yrkesgrupper som dels arbetar mycket självständigt, dels är uppdelade på många mindre basenheter men inom en och samma primärvårdsförvaltning, och dels har en samordning av sin fortbildning inom länets tre naturliga delar. Några verksamheter samverkar över hela länet medan andra mer tydligt utgör avgränsade kliniker. Denna komplexitet måste också få råda i förbättringsarbetet som därför inte alltid kan låsas inom organisatoriska gränser. Ibland är ju kunskapsunderlagen påtagligt knutna till enskilda professioner. I förhållande till de kunskapsunderlag som produceras inom skilda områden har allmänläkarna en särskild ställning. Nästan alla SBU-rapporter berör deras patientarbete i större eller mindre utsträckning. Rapporterna om ångest och kronisk smärta är aktuella exempel. Vi föreslår här att primärvårdsledningen och företrädare för FoU-kommittén gemensamt inleder en diskussion med representanter för allmänläkarna om hur det samlade förbättringsarbetet bäst kan bedrivas. Det handlar inte bara om att anamma rekommendationer utan också att kritiskt vaska fram det mest väsentliga och bedöma vad som är en realistisk ambitionsnivå inom den stora bredden av allmänläkarens uppgifter. En allmängiltig struktur Vi tror att de flesta verksamheter finner sina former för förbättringsarbetet. Någon tar initiativet och ledningen. Vanligast är det chefen. Särskilda uppgifter fördelas utifrån yrkeskunskap och befattning i organisationen och sedan involveras alla de som berörs av förändringen. I detta finns en allmängiltig struktur som kan göras tydlig och stå som modell 3
för de verksamheter som har svårare att komma till skott. Här beskriver vi kortfattat en sådan struktur. Varje verksamhet behöver ett kunskapsombud, dvs. en medarbetare med ett utpekat ansvar för att bevaka kunskapsutvecklingen och initiera förbättringsarbetet. Denna person är landstingsledningens kontaktperson i frågor som rör det vetenskaps baserade förbättringsarbetet. I de flesta all är kunskapsombudet naturligt en läkare men det finns flera undantag Varje yrkesgrupp behöver en företrädare yrkesgruppsföreträdare som särskilt ansvarar för de delar av förbättringsarbetet som berör den egna yrkesgruppen och samordningen med andra. Här är medarbetare som gått kurs i forskningsmetodik eller KLUV-kurs självklara resurspersoner Kunskapsombud och yrkesföreträdare bildar en projektgrupp som gör upp planen och tillsammans med personalen genomför förändringen. Projektgruppen väljer och inbjuder vid behov externa experter för konkret vägledning eller utbildning. Omvärlden bevakning och samverkan Nya kunskapsunderlag produceras kontinuerligt. De som mest påtagligt belyser eftersläpningar eller andra problem i hälso- och sjukvårdens praxis väcker stort uppseende och får eko i press och debatt. Landstinget ingår också i nationella nätverk på ledningsnivå, där förbättringsarbete står högt på dagordningen. Landstingsledningen behöver därför kunna informera sig om vad som sker ute i verksamheterna; om kunskapsunderlagen uppmärksammats och kanske redan i praktiken vägleder vården, eller om vårdrutiner behöver förnyas. Vi föreslår att utvecklingsdirektören, som hittills, är nyckelpersonen i kontakt och samverkan mellan det egna landstinget och omvärlden. Han står naturligt som landstingets mottagare för de publikationer inom området som kommer från Sveriges kommuner och landsting, SBU, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket och eventuella andra organ. När relevanta och auktoritativa kunskapsunderlag kommer till hans kännedom kontaktar han verksamhetschef/ kunskapsombud i den verksamhet som främst berörs av kunskapen i fråga. FoU-kommittén kan här vid behov bistå med råd om vilka verksamheter och personer utvecklingsdirektören ska ta kontakt med. Lansering och introduktion av kunskapsstrategin Vi föreslår att landstingsledningen i regi av Utvecklingsenheten och FoU-kommittén inbjuder cheferna och medarbetare med utbildningsansvar inom de olika verksamheterna tillsammans med representanter för professionerna, till ett startseminarium, där bl.a. följande punkter kan tänkas ingå: Inledning av landstingsdirektör och utvecklingsdirektör Om forskningsbaserad kunskap och evidens vilken kunskap är oumbärlig. för vården. SBU Förbättringsarbetets ABC från kunskap till patientnytta. Konkreta och utvärderade erfarenheter. Qulturum eller motsvarande Praktiskt arbete verksamhets- och professionsvis: Välj område, sätt mål, gör en plan, beräkna kostnaderna, planera uppföljning Redovisning under rubriken: Hur ser minsta gemensamma nämnaren ut för en mall för plan och uppföljning 4
Rimlig tidpunkt för startseminariet är september 2007. Förbättringsarbetet läggs in i det reguljära planarbetet inför 2008. En grundmall används med modifieringar utifrån de särskilda behov som kan föreligga. FoU-kommittén har en konsultroll visavis landstingsledningen och verksamheterna. under införandet av förbättringsarbetet i verksamhetsplanerna FoU-kommitténs uppgifter Förberedelser och förslag till innehåll och genomförande av kunskapsstrategin Planering av starseminarium och sammanställning av erfarenheterna Konsultroll under införandet av förbättringsarbetet i planerna Konsultroll i förhållande till utvecklingsdirektören när det gäller vilka verksamheter och personer som ska kontaktas när nya kunskapsunderlag kommer på hans bord Arrangera utbildningar om kunskapssökning och förbättringsarbete Kontaktlänk med institutioner och enheter som arbetar med systematiskt förbättringsarbete som Qulturum i Jönköpings län Bistå med vetenskapligt stöd när förbättringsprojekt ska planeras och utvärderas Icke evidensbaserat förbättringsarbete En satsning på evidensbaserat förbättringsarbete får inte leda till att andra former av förbättringsarbete kommer i skuggan. Vardagsnära förbättringar som införande av nya och effektiviserande arbetsformer, omfördelning av arbetsuppgifter och målinriktad färdighetsträning är ständigt angelägna och kan betyda stora vinster för patienterna och en förbättrad resursanvändning på ett omedelbart sätt utan att vara vetenskapligt utvärderade. I förbättringsarbetet behöver olika mål och metoder ställas mot varandra. Strävan bör vara att en verksamhets utveckling ska vara resultatet av väl genomtänkta prioriteringar. 5