Vårdkedja: från akutmottagning till eget boende

Vårdkedja: från akutmottagning till eget boende 2013-03-15

Multidisciplinär forskargrupp (medicin, vårdvetenskap och samhällsvetenskap) 7 Forskare (2 professorer, 2 docenter, 2 post dok (docentur på gång),1 junior forskare) 5 Doktorander 2

Skapa en sammanhållen vårdkedja, från akutmottagning och ut i det egna hemmet för sköra äldre personer Utvecklats tillsammans med företrädare för sjukhuset, kommun, primärvård och forskare Evidens och beprövad erfarenhet 3

Vänder sig till sköra äldre personer med aktivitetsnedsättning och risk för hög vårdkonsumtion Hypotesen var att interventionen kan minska vårdkonsumtion, öka personernas nöjdhet med hälso och sjukvård samt omsorg samt att bibehålla aktivitetsförmåga 4

Deltagare Hemmaboende 80 år och äldre eller 65 år och minst en kronisk sjukdom och beroende i minst en vardaglig aktivitet Söker på akuten Mölndals sjukhus Boende i Mölndal Ej dement/svår kognitiv svikt Ej i palliativt skede 5

Vilket arbetssätt har utvärderats Intervention: Sjuksköterska med geriatrisk kompetens på akuten, case manager med multiprofessionellt team i kommunen, planering i hemmet, tidig och aktiv uppföljning, tidigt anhörigstöd Kontrollgrupp: sedvanlig vård och omsorg 6

Hur har utvärderingen gått till 1) Randomiserad och kontrollerad studie Uppföljning 3 månader, 6 månader och 1 år 2) och en explorativ design - kvalitativa metoder 3) implementeringsstudie 7

Randomiserad kontrollerad design randomisering Intervention 85 personer Kontroll 76 personer 8

Baslinje Antal deltagare totalt (161 stycken) Kontroll n=76 % Intervention n=85 % Kvinna 55,3 55,3 Man 44,7 44,7 Ensamboende 60,5 56,5 Akademisk utbildning Upplevd hälsa (Utmärkt/mycket god/god) 15,8 12,2 28,9 31,4 9

Åldersfördelning, baslinje Kontroll n=76 Intervention n=82 Ålder Median 83 83 Åldersintervall 66-92 70-96 10

Kajsa Eklund Fil.Dr., leg. arbetsterapeut 2013-03-15 FRail Elderly Support research group - FRESH 11

Skörhetsindikatorer (minskad reservkapacitet) Trötthet Svaghet Minskad uthållighet Viktminskning Låg fysisk aktivitet Dålig balans Nedsatt kognition Synnedsättning Stark koppling till Aktivitetsbegränsningar Multipla sjukdomar 2013-03-15 FRail Elderly Support research group - FRESH 12

Skörhetsindikatorer baslinje Antal skörhets- Kontroll Intervention indikatorer % % 0 0 4 1 7 8 2 17 18 3 21 19 4 17 18 5 18 15 6 14 8 7 4 9 13

ADL-trappan; Nio kumulativa aktiviteter oberoende av personlig hjälp städning inköp transport matlagning badning påklädning toalettbesök P-ADL förflyttning födointag I-ADL ADL 14

Förbättrad ADL Uppföljning Kontroll % OR Intervention % OR (95% CI) 3 mån 24 1 42 2.37 (1.2 4.68) 6 mån 28 1 36 1.50 (0.77 2.94) 12 mån 24 1 39 2.04 (1.03 4.06) 15

Försämrad ADL Uppföljning Kontroll % OR Intervention % OR (95% CI) 3 mån 33 1 20 0.51 (0.25 1.04) 6 mån 46 1 31 0.52 (0.27 0.98) 12 mån 47 1 38 0.67 (0.36 1.26) 16

Eva Holmgren Med. Dr. Leg. sjukgymnast 2013-03-15 FRail Elderly Support research group - FRESH 17

Fysiska mått Promenader el annan liknande fysisk aktivitet Gång - hastighet Balans Bergs Balansskala Fall Rädsla, fallhistorik 18

Promenader el annan liknande fysisk aktivitet Interventionsgrupp 3 mån Aldrig Sällan Regelbundet Kontrollgrupp 3 mån Aldrig Sällan Regelbundet 15% 16% 67% 18% 63% 21% 19

Gånghastighet, m/s 0,7 0,6 0,5 0,59 0,57 0,53 0,52 0,45 0,45 0,4 0,3 0,2 0,1 0 3 mån 6 mån 1 år Interventionsgrupp Kontrollgrupp 22

Balans 55 50 45 40 35 38,6 40,34 39,2 36,3 35,9 36,6 30 25 20 3 mån 6 mån 1 år Interventionsgrupp Kontrollgrupp 23

Rädda för att falla, % 100 80 60 57 60 49 49 56 58 40 20 0 3 mån 6 mån 1 år Interventionsgrupp Kontrollgrupp 24

Har fallit de senaste 3 månaderna, % 100 80 60 40 20 29 33 18 20 23 20 0 3 mån 6 mån 1 år Interventionsgrupp Kontrollgrupp 25

Katarina Wilhelmson Med.Dr., geriatriker 2013-03-15 FRail Elderly Support research group - FRESH 26

Sjukdomsbörda The Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics Mäter medicinska problem från 13 olika organsystem + psykiska besvär Skattar hur drabbad man är av sin sjukdom 0= inga besvär 1= lindriga besvär eller tidigare besvär 2= moderata besvär, oftast lika med kronisk sjukdom 3= svåra besvär, sjukdomen ej under kontroll 4= extremt svåra besvär 27

Antal kroniska sjukdomar vid baslinje (skattning minst 2) antal kroniska sjukdomar vid baslinje % 30 25 Kontroll (n=76) Intervention (n=85) 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 >7 antal organsystem med skattning minst 2 28

Svår sjukdom, baslinje (skattning 3 eller 4) sjukdom ej under kontroll, baslinje % 50 40 30 20 Kontroll (n=76) Intervention (n=85) 10 0 0 1 2 3 4 antal organsystem med 3 eller 4 29

Vårdtillfället vid inkludering Antal vårddagar Kontroll Intervention n=76 n=85 Totalt 468 559 Per deltagare 6.2 6.6 30

Antal återinläggningar Kontroll n=76 Intervention n=85 Totalt 143 170 Per deltagare 1.9 2.0 Per deltagare som haft minst ett vårdtillfälle 4.1 3.0 31

Inom ett år efter inkludering Antal vårddagar Kontroll Intervention n=76 n=85 Totalt 922 875 Per deltagare 12.1 10.4 Per vårdtillfälle 6.4 5.1 Per deltagare som haft minst ett vårdtillfälle 17.0 15.6 32

Antal återinläggningar med svår sjukdom (3 eller 4 på sjukdomsbörda) Kontroll n=42 Intervention n=56 Totalt 63 78 Per deltagare 1.5 1.4 Per deltagare som haft minst ett vårdtillfälle 2.3 2.5 33

Inom ett år efter inkludering svår sjukdom (3 eller 4 på sjukdomsbördan) Antal vårddagar Kontroll Intervention n=42 n=56 Totalt 441 399 Per deltagare 10.5 7.1 Per vårdtillfälle 7.0 5.1 Per deltagare som haft minst ett vårdtillfälle 16.3 12.9 34

Betaldagar upp till 6 månader Kontroll n=76 Intervention n=85 Antal 34 3 35

Evidens hittills Minskat sjukvårdskonsumtionen Dubblerat chansen för att förbättra ADL förmågan vid 3 och 12 mån Halverat risken att minska sin ADL förmåga vid 6 mån Självbestämmandet minskat mer i kontrollgrupp Ökat tillfredsställelsen med vård och omsorg 36

Självbestämmande varför och resultat Kajsa Eklund, Fil.Dr, leg arbetsterapeut Christina Ekelund, Fil. Mag., leg arbetsterapeut, doktorand Institutionen för neurovetenskap/arbetsterapi 2013-03-15 FRail Elderly Support research group - FRESH 37

Skydd för självbestämmandet för äldre personer HSL SoL (2011 inkluderades äldreomsorgens nationella värdegrund) EU s deklaration om äldres rättigheter; 2:a artikeln FN s deklaration om principer för äldre 2013-03-15 FRail FRail Elderly Elderly Support Support research research group group - - FRESH 38

Självbestämmande Värnas av hälso- och sjukvårdspersonal Ingår i etiska koder 2013-03-15 FRail FRail Elderly Elderly Support Support research research group group - - FRESH 39

Äldre och självbestämmande Studier visar på brister i självbestämmande oavsett yrkesprofession; Vid målformulering Behandlingsinriktning Hjälpmedelsordination Utskrivning från klinik Hemtjänstbeslut Hemtjänstens innehåll 2013-03-15 FRail FRail Elderly Elderly Support Support research research group group - - FRESH 40

Självbestämmande hos äldre Betydelse för livskvalité Koppling till depression och dödlighet 2013-03-15 FRail FRail Elderly Elderly Support Support research research group group - - FRESH 41

Vad vi ville veta mer om självbestämmande Hur definieras det i vetenskaplig litteratur om äldre Hur uppfattar äldre sårbara som bor i eget boende det själva Instrument för att mäta Kan självbestämmandet i vardagen bibehållas i en personcentrerad integrerad vårdkedja? FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 42

Självbestämmande begreppsanalys Syfte; definiera och förtydliga begreppet i relation till hemmaboende sköra äldre personer Metod; Walker & Avant Systematisk litteratursökning innehållsanalys FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 43

Attributen som definierar självbestämmande Förmåga att ta beslut Ha kunskap Agera och besluta grundat på eget val Ha kontroll i hela processen Ha legala och etiska rättigheter FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 44

Definition som bygger på attribut En process i vilken personen har kontroll, har lagliga och etiska rättigheter, kunskap och förmåga att ta beslut som bygger på egna val 45

Modellfall Mary är en äldre dam som är van att klara sina dagliga aktiviteter självständigt och gör det fortfarande, förutom att duscha, som hemtjänsten hjälper henne med tisdag och fredag morgon. Hon har kunskap och förmåga att själv besluta och har bestämt att hon vill duscha tisdag och fredag morgon. Det är alltid samma kvinna från hemtjänsten som hjälper henne, vilket är viktigt ur etisk synvinkel för Mary. De har känt varandra en tid och kommer bra överens. Hon hjälper Mary med att tvätta håret och med att tvätta ryggen. Det fungerar mycket bra och hon känner att hon kan själv bestämma i vilken ordning hon vill tvätta sina kroppsdelar och kvinnan från hemtjänsten respekterar det. Hon upplever att hon har kontroll genom hela processen. Mary är självbestämmande FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 46

Äldre sköras uppfattningar om självbestämmande Metod; Kvalitativ design med fenomenografisk inriktning Femton personer 8 män, 7 kvinnor 68 92 år varierande grad av beroende av hjälp intervjuades i sina hem FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 47

Resultat Vara agent i sitt eget liv som äldre Självbestämmande är villkorat Självbestämmande kan inte tas för givet. FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 48

Vara agent i sitt eget liv som äldre att vara stark och att ha makt och frihet att styra över sig själv för att må bra att kämpa för sitt oberoende att ta ansvar och stå upp för sina behov 2013-03-15 FRail FRail Elderly Elderly Support Support research research group group - - FRESH 49

Självbestämmande är villkorat Det krävs att man blir lyssnad på, känner trygghet, samt får möjlighet till inflytande och kan vara delaktig 2013-03-15 FRail FRail Elderly Elderly Support Support research research group group - - FRESH 50

Självbestämmande kan inte tas för givet är föränderligt blir fråntagen självbestämmandet styrs av attityder i samhället 51

Självbestämmande; IPA-Ä 7 områden, 22 påståenden fem-gradig skala; instämmer helt - instämmer inte alls Rörlighet Ex. Jag bestämmer vart jag vill förflytta mig i min egenbostad Personliga bestyr Ex. Jag bestämmer när jag ska lägga mig och stiga upp Aktiviteter hemma Ex. Jag får gjort tyngre hushållsarbete (ex städning), antingen själv eller av någon annan så som jag vill Ekonomiska situation Jag använder mina egna pengar så som jag vill 52

IPA-Ä forts Användning av tid Jag använder min tid så som jag vill Sociala kontakter Ex. Jag träffar andra människor så ofta jag vill Hjälpa och stödja andra Min möjlighet att hjälpa eller stödja andra människor är god Sammanfattning Min möjlighet att leva det liv jag vill är god FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 53

Vårdkedjan - personcentrerad Betonar att den äldre personen är med i alla beslut Vårdplanering i hemmet ger den äldre en starkare röst och teamet ser personen i sin omgivning FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 54

Self-determination theory (SDT) självbestämmande teorin Motivationsteori som tydligt anger självbestämmande som ett mänskligt behov och som stödjer individens förändring Ng et.al. 2012 FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 55

Självbestämmandeteorins delar Omgivning -Stödjer egna beslut -Personliga värderingar - personliga mål Basbehov -Autonomi Styr själv sitt beteende -Kompetens Känner sig dugande -Samhörighet Känner sig förstådd Förändring Psykisk hälsa Fysisk hälsa Ryan et.al. 2008 FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 56

Personcentrering Självbestämmandeteorin Varje persons vardagsliv, motivation och drivkraft ska uppmärksammas varje person är unik. Komplexa personer beroende av mellanmänskliga relationer och sin omgivning Omgivning -Stödjer egna beslut -Personliga värderingar -personliga mål Basbehov -Autonomi Styr själv sitt beteende -Kompetens Känner sig dugande - Samhörighet Känner sig förstådd FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 57

Bibehållet eller ökat självbestämmande Kontroll % Vårdkedja % OR CI 3 mån 64 73 1.53 0.78-3.0 6 mån 58 73 2.02 1.03-3.93 12 mån 57 72 1.92 1.0-3.71 FRail Elderly Support research group - FRESH 2013-03-15 58

Synneve Dahlin-Ivanoff Professor, leg. arbetsterapeut 2013-03-15 FRail Elderly Support research group - FRESH

Processutvärdering av Sammanhållen va rdkedja för sköra äldre personer 2013-03-15

Utvärdering sköra äldre personer 75+ Utvärdering av fullskalig implementering 61

Arbetssättet som skall utvärderas Akutmottagning Screening Geriatrisk bedömning Överföring information: -avdelning, -CM i kommun, -primärvård Inlagda CM kontaktar avdelning och patient - Kommunen förbereder för utskrivning Ej inlagda CM erbjuder vårdplanering Vårdplanering i hemmet av multiprofessionellt team baserat på screeningen och en omfattande geriatrisk bedömning 62

Frågeställningar Identifierar programmet äldre sköra personer med komplexa behov? Hur hållbar är nyttan för målgruppen när programmet genomförs i verkligheten? Hur genomförs programmet i de berörda organisationerna? Hur kan genomförandet förstås i termer av att hindrande och underlättande faktorer i organisationen 63

Utvärdering implementering äldre personens perspektiv Data insamlas vid hembesök vid baslinjen, 3 mån, 6 mån och 1 år 75 år eller äldre Samma frågor och mätinstrument som RCT studien Minst 80 persons beräknas ingå för att uppnå power RCT studien- historiska kontroller 64

Utvärdering implementering äldre personens perspektiv 6-8 fallstudier följs genom vårdkedjan (baslinje, 3 mån, 6 mån och 1 år) Fördjupa (få förståelse för kvantitiva data (frågeformulär och instrument) med fokus på vårdprocessen, skörhet, självbestämmande och beroende över tid 65

Utvärdering implementering personalens perspektiv Enkät studie med personal (direkt och indirekt) baselinje, 3 mån, 6 månader och 1 år Individuella intervjuer och fokusgrupper med personal alla organisationer genomförs 66

Screnningformulär Litteraturöversikt pågår Utvärdera screnningsinstrument kvalitet 67

Flerdimensionell bedömning för sköra äldre personer en fokusgruppsstudie Synneve Dahlin-Ivanoff Anna Dunér Kajsa Eklund Eva Lidén Eva Holmgren Katarina Wilhelmson 2013-03-15

Varför? För att vidareutveckla den interprofessionella behovsbedömningen för sköra äldre personer Att utveckla en modell/instrument som stöd för bedömningsarbetet 69

Syfte - att undersöka olika yrkesgruppers synpunkter på: Vad som bör ingå i en flerdimensionell bedömning av äldre sköra personer och Vilken specifik bedömning kan och bör den egna yrkesgruppen utföra 70

Datainsamling pågår Sammanlagt 10 fokusgruppsintervjuer inom kommunal vård och omsorg samt inom sluten vård med: Arbetsterapeuter Biståndshandläggare/kuratorer Läkare Sjukgymnaster Sjuksköterskor 71