Skrivning i Speciell patobiologi, Malmö och Lund Måndagen den 29 maj 2006

Skrivning i Speciell patobiologi, Malmö och Lund Måndagen den 29 maj 2006 Skrivtid: 08.30-11.30 Antal sidor: 18 Namn: Personnummer: Signatur: Fylls i av skrivningsvakt Uppvisad legitimation Betald terminsavgift Inlämnat dörrkort Signatur:.. Läs detta först: Ta det lugnt! Mobiltelefoner (avstängda), väskor och ytterkläder skall förvaras där skrivningsvakt anger. Kontrollera att du fått alla sidor i skrivningen! Skriv tydligt! Endast det som kan läsas kommer att bedömas. Svaret ska rymmas inom det avsedda utrymmet. Skrivvakt tillhandahåller kladdpapper. Alla måste lämna in sina skrivningar senast vid skrivtidens slut. Även blanka skrivningar måste lämnas in och vara påskrivna med namn och personnummer samt att skrivningen är blank. Samtal får inte förekomma i skrivsal, under rökpaus eller toalettbesök. Lycka till! 1

1. Mellan vilka hålrum i hjärtat och i vilken riktning strömmar blodet genom ett öppetstående foramen ovale a) hos en frisk vuxen individ? b) vid uttalad pulmonell hypertension hos en vuxen? 2. När i sjukdomsförloppet ser man granulationsvävnad i myokardiet efter en genomgången myokardinfarkt? 3. Vad menas med ett hjärtaneurysm? Vad är den vanligaste orsaken? 4. Vilka är de viktigaste mikroskopiska fynden vid klassisk temporalisarterit? 5. Huvudvärk är ett rätt vanligt symtom. Vilken laboratorieundersökning kan du använda för att direkt på vårdcentralen stärka en misstanke om temporalisarterit? 6. Vad kännetecknar en atelektatisk lunga? 7. Vilken cancertyp ses vid stämbands cancer? 8. Vilken biologiskt aktiv substans innehåller carcinoid-tumörens granula? 2

9. Vad är den bakomliggande orsaken till hyalina pleuraplaque? 10. Hur är växtsättet för signet-ring cell cancer i ventrikeln? 11. Vilken artär är ockluderad vid ischemisk colit i vänster-colon? 12. Var sitter Meckels divertikel? 13. Vid vilken sjukdom i distala ileum ses en kronisk inflammation i tarmens alla vägglager med strikturer av lumen, fistelgångar och risk för ileus? 14. Plasmaproteinstatus används ofta för att bedöma utbredning/aktivitet av en sådan inflammatorisk sjukdom. Nämn tre plasmaproteiner som ofta är förhöjda vid inflammation! 15. De premaligna förstadierna i colon vid tumörsjukdomarna FAP respektive hereditär NP colon cancer har olika karakteristika. Vilken är den viktigaste skillnaden? 16. Vid vilken sjukdom förekommer komplikationen toxisk megacolon? 17. Vilken är sjukdomsmekanismen vid sekundär biliär cirrhos? Ge två konkreta exempel. 3

18. Vilken sjukdom hos barn och yngre vuxna går med malabsorption, kroniska nedre luftvägsinfektioner och förhöjd halt av NaCl i svetten? 19. Malabsorbtion ska utredas dels avseende orsak, dels avseende de bristtillstånd som kan ha uppstått. a. Ange en laboratorieanalys som används för att påvisa steatorré! b. Vilken analys kan användas för att enkelt stärka en misstanke om brist på fettlösliga vitaminer? 20. Ange en vanlig orsak i västvärlden till NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) NASH (non-alcoholic steatohepatitis) i levern! Vilken substans är det som inlagras i hepatocyterna? 21. Vid vilken åldersgrupp påträffas gallgångsatresi? 22. Vilken sjukdom ligger bakom inlagring av vid amyloid lätt kedja (AL) i njuren? 23. Två laboratorieundersökningar kan användas för att påvisa att patienten producerar sådana lätta kedjor i överskott. Vilka är de aktuella undersökningarna, och vad kallas de fynd som ger positiv diagnos? 24. Var är immunkomplex deponerade i njurarnas glomeruli vid a) Membranös glomerulonefrit? b) IgA-nefrit? 4

25. Vilken sjukdom i njuren kännetecknas av mikroabscesser i den tubulo-interstitiella vävnaden i barken? 26. Inte sällan är det svårt att veta om en infektion/inflammation är begränsad till nedre urinvägarna eller om den också engagerar själva njuren. Hur kan man enkelt, på mottagningen, påvisa att njurengagemang föreligger? 27. För att undersöka om den tubulära funktionen har påverkats vid en (uppåtstigande) urinvägsinfektion kan man utnyttja ett par olika analyser. Ange två! 28. Varför kan man få diabetes vid primär hemokromatos (bronsdiabetes)? 29. fb-glukos 6,1 mmol/l eller fp-glukos 7,0 mmol/l är enligt WHO åtgärdsgränserna för att ställa diagnosen diabetes mellitus. a) Varför skiljer sig glukoshalterna i blod och plasma? b) Kan man ha diabetes även om upprepade fasteblodsocker ligger under dessa åtgärdsgränser? I så fall, hur ställs diagnosen? 30. Sklerosen vid diabetesmikroangiopati och vid amyloidos skiljer sig etiologiskt. Vilka substanser är det som inlagras i arterioli vid: a) Diabetes-mikro-angiopati? 5

b) Amyloidos? 31. a) I vilket organ och struktur påträffas feokromocytom? b) Hur påverkas cirkulationen vid denna sjukdom? c) Vilken substans är det som orsakar till symtomen? 32. a) I vilken åldersgrupp är fibroadenom i mamma vanligast? b) Är risken att drabbas av bröstcancer ökad hos kvinnor som har eller har haft fibroadenom? 33. Vad karakteriserar ductal cancer in situ ( DCIS )? 34. Ange rätt eponym = sjukdomsnamn uppkallat efter den beskrivande läkarens namn vid: - Kronisk autoimmun lymfocytär thyreoidit. - Kronisk autoimmun lymfocytär adrenalit. - Crescentic, rapidly progressive glomerulonefrit med anti basalmembran antikroppar 6

- Makroglobulinemi pga IgM producerande B cell lymfom. - Autoimmun inflammatorisk kärlsjukdom i luftvägar och njurar med nekroser, histiocyter-makrofager och jätteceller samt positiv ANCA. 35. Det finns ett stort antal riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom. a) Vad menas med att riskfaktorer är synergistiska och inte additiva? b) Vilken är skillnaden mellan en riskmarkör och en riskfaktor? c) Vilka är de riskfaktorer man initialt ska ta ställning till då man vill bedöma den totala kardiovaskulära risken hos en individuell patient? 36. Antikoagulationsbehandling ges ofta i sluten och i öppen vård. Dessvärre förekommer allvarliga biverkningar. a) Vilken är den centrala verkningsmekanismen för heparin? b) Vilken är verkningsmekanismen för Waran (dikumarol)? 7

c) Vilka analyser används för att kontrollera behandlingeffekten av respektive behandling? 37. Nämn tre situationer där man i det kliniska rutinarbetet har nytta av molekylärbiologisk diagnostik! 38. CNS och tubulusepitelet i njuren är glukosberoende och vulnerabla för både anoxi och hypoglykemi. a) Vilken är den viktigaste mekanismen för att organismen, vid sjunkande blodglukosnivåer, ska styra tillgänglig cirkulerande glukos till dessa organ snarare än till muskulatur eller fettväv? b) Vad är substraten för och produkt av glukoneogenes? c) Nämn ett hormon som hämmar glukoneogenesen och ett som stimulerar den. 39. Vilken är, i de flesta fall, den enklaste och bästa icke-invasiva undersökningen för att bedöma behandlingsresultat vid ulcus duodeni? 8

40. Pancreasamylas har bra diagnostiskt informationsvärde både vid akut (förhöjt värde) och kronisk (sänkt nivå) pancreatit. Inte sällan glider en akut pancreatit så småningom över i en kronisk. Ungefär hur länge efter sjukdomsdebuten kvarstår förhöjda amylasnivåer som diagnostisk hjälp vid misstanke om akut pancreatit? 41. S-Ca är, med rätta, en populär analys i primärvården. Vilka är de två vanligaste orsakerna till hypercalcemi? 42. Vid thyreoideafunktionsrubbningar beställs, utöver hormonkoncentrationer, inte sällan S- TRAK. Vilket funktionstillstånd och vilken etiologisk diagnos kopplar du samman med förhöjda nivåer av S-TRAK? 43. Det metabola syndromet är ett konglomerulat av kardiovaskulära riskfaktorer, som ofta får behandlas symtomatiskt var och en för sig, något som leder till polyfarmaci och risk för biverkningar. Med kännedom om aktuella hypoteser om syndromets uppkomstmekanismer, vilken kurativ behandling borde vara den ideala? 44. Fria fettsyror och ketonkroppar är utmärkta substrat för metabolismen i de flesta celler. a) I vilka organ bildas dessa föreningar? b) Som energitransportörer i cirkulationen har de var och en nackdelar jämfört med andra substrat som glukos och lipoproteiner. Det ger tydliga kliniska/morfologiska konsekvenser om dessa transportsystem överutnyttjas, t ex vid diabetes. Vilka? 9

45. Vid uttalad hypoxi påverkas cirkulationen i lungorna. a) Vilken typ av påverkan rör det sig om? b) Ange en situation då mekanismen är till fördel för den drabbade. c) Ange en situation då mekanismen är till nackdel. 46. Vid astma uppträder luftvägsobstruktion till följd av olika patofysiologiska och patomorfologiska förändringar i lungan, som schematiskt kan indelas i olika tidsförlopp. a) Vilken förändring kan ske inom loppet av enstaka minuter? b) Vilka förändringar sker typiskt inom loppet av dagar veckor? c) Vilka förändringar riskerar man att utveckla under många år av sjukdom? 47. Dynamisk kompression vid astma och KOL beror på balansen mellan olika krafter och tryck. a) Vilken är naturen av kraft/tryck, som motverkar dynamisk kompression? 10

b) Vilken är naturen av kraft/tryck, som initialt leder till dynamisk kompression? c) Vilken är naturen av kraft/tryck, som sedan förstärker den dynamiska kompressionen? 48. Ateroskleros a) Vid platsen för ett förträngande aterosklerotisk plack i en stor artär kan man på en läkarmottagning göra iakttagelser som leder mot diagnos. Vilken observation kan leda till diagnos? b) Vid platsen för ett förträngande aterosklerotisk plack i en stor artär kan man på kärllaboratorium ställa diagnos. Ange metod och typiskt fynd. c) Distalt om ett förträngande aterosklerotisk plack i en stor artär kan man på en läkarmottagning göra iakttagelser som leder mot diagnos. Ange någon observation som kan leda till diagnos. d) Distalt om ett förträngande aterosklerotisk plack i en stor artär kan man på kärllaboratorium ställa diagnos. Ange metod och naturen av observationen. 49. Vid hjärtsvikt påverkar en sviktande vänsterkammare cirkulationen i lilla kretsloppet. a) Vilken är naturen av denna påverkan? 11

b) Ange något symtom, som kan kopplas till detta! 50. Sviktande vänsterkammare kan påverka cirkulationen i stora kretsloppet. a) Vilken är naturen av denna påverkan? b) Ange något symtom, som kan kopplas till detta! 51. För att bedöma avflödeshinder från en njure används en nuklearmedicinsk metod. Vilken är denna och hur bedömer man om det föreligger avflödeshinder? 52. Lungembolism kan diagnosticeras med olika bildgivande metoder, som bygger på intravenös tillförsel av någon substans. Ange: a) en röntgenologisk metod och vilken substans som injiceras b) en nuklearmedicinsk metod och vilken substans som injiceras 53. Ischämisk hjärtsjukdom ger upphov till EKG-förändringar, som variera med stadiet av sjukdom. Ange vad som är mest typiskt vid a) arbetsutlöst myokardischämi b) akut eller hotande infarkt 12

c) infarkt i senare skede. 54. Vilken är den normala relationen mellan det systoliska trycket i a. pulmonalis och aorta? 1:2, 1:4 eller 1:8? 55. För att undersöka om barn som bor i stadsmiljö har högre halter av bly i blodet än barn på landet genomför man en undersökning enligt följande. Man väljer ut 100 barn från en skola som ligger centralt i Malmö och 50 barn från sammanlagt tre skolor på Österlen. Samtliga barn får lämna blodprov, och deras föräldrar får fylla i en enkät med frågor om barnets hemmiljö. Vad är detta för typ av epidemiologisk studie? 56. Vid analys av blodproven visar det sig att Malmö-barnen har ett medianvärde för bly (B-Pb) på 22 µg/l (range 8-82) medan barnen från Österlen har ett medianvärde på 16 µg/l (range 10-21). Tolka medianvärden och range! 57. Eftersom data är snedfördelade logaritmerar man dem innan man använder ett t-test för att jämföra Malmö-barnen med Österlen-barnen. Hade man kunnat lösa det på ett annat sätt? 58. T- testet ger ett p-värde på 0,04. Tolka detta! 13

59. Vid en hälsoundersökning vill man använda en tumörmarkör (pris 48 kr) för en initial sortering av personerna. Vid åtgärdsgränsen 50 mikrog/l har denna tumörmarkör en sensitivitet på 75% och en specificitet på 98%. Det finns en mera omständlig och dyrbar metod (CT + punktionscytolog i) som kan ge exakt information om det föreligger någon malign tumör eller inte. I den planerade hälsoundersökningen är det förstås viktigt att man inte missar någon person som verkligen har tumör. Hur bär man sig åt för att uppnå detta, samtidigt som man utnyttjar sjukvårdsresurserna så effektivt som möjligt, d v s kan ransonera beställningarna av CT + punktionscytologi till ett minimum? 60. För vissa analyter (t ex S-Na) är koncentrationen hos varje person över tid mycket konstant. För andra (t ex fs-triglycerider, fp-glukos) varierar koncentrationen hos varje person/patient så mycket att det ställer till bekymmer både i diagnostik och kanske fr a vid uppföljning av patienter under behandling. Hur bär man sig då åt för att bli säkrare i diagnostiken, resp för att styra behandling och läkemedelsdosering på ett adekvat sätt? 14

61. I en publikation om ulcus duodeni läser du följande korta tabell. Koncentration av gastrin hos patienter och kontrollpersoner. Siffrorna anger medelvärden ± standardavvikelse Patienter (pmol/l) 72 ± 55 Kontroller (pmol/l) 28 ± 24 Vad har du för kommentarer till författarnas val av centralvärden och spridningsmått? Finns andra alternativ? 62. I en annan uppsats rapporteras en studie om vätske- och elektrolytbalans hos intensivvårdspatienter. Man skriver att albuminkoncentration hos de 25 ingående patienterna var 32 ± 5 g/l (medelvärde ± standardavvikelse). Det uppmätta medelvärdet har förstås en viss osäkerhet. a) Vilka två faktorer avgör hur exakt man i en studie kan fastställa det sanna medelvärdet? b) Vilka uttryck används för att beskriva osäkerheten i ett uppmätt medelvärde? 15

c) Kan du beräkna hur säkert det uppmätta medelvärdet i exemplet ovan är, d v s inom vilket intervall det sanna medelvärdet ligger? 63. I FASS-texten för Metformin Hexal finner du under rubriken Farmakokinetik följande påstående: Renal clearance av metformin är >400 ml/minut. Vilken information ger detta om metformin? 64. Hur kan man räkna ut den orala biotillgängligheten för ett läkemedel som endast i ringa grad utsöndras via njurarna? 65. I FASS-texten för Waran finner du bland annat följande uppgifter: Waran är ett racemat av (S)-warfarin och (R)-warfarin. S-warfarin är 2-5 gånger mer potent än R-formen med avseende på den antikoagulativa effekten. Warfarins kinetik är inte dosberoende. Warfarin elimineras nästan fullständigt via metabolism till inaktiva metaboliter. (R)- warfarin metaboliseras bland annat av CYP1A2, CYP3A4 och karbonylreduktas, medan (S)-warfarin metaboliseras så gott som fullständigt via det polymorfa enzymet CYP2C9. Polymorfismen av CYP2C9, som leder till stora interindividuella skillnader i förmågan att metabolisera S-warfarin, medför att samma dos kan resultera i stora variationer i 16

uppnådda koncentrationer av S-warfarin. Halveringstiden för R-warfarin varierar mellan 37 och 89 timmar, medan den för S-warfarin varierar mellan 21 och 43 timmar. Studier med radioaktivt märkt warfarin har visat att upp till 90% av en oral dos återfinns i urinen, huvudsakligen i form av metaboliter. Efter avslutad warfarinterapi normaliseras protrombinnivån efter ca 4-5 dagar. Vad tror du kan hända om man till en patient som står på Waran även skulle ge kapsel Flukonazol för en vaginal svampinfektion? Fluconazol är en potent hämmare av cytokrom P450 (CYP) isoenzym 2C9 och en måttlig hämmare av CYP3A4. 66. I FASS-texten för Plavix (klopidogrel) finns följande information: Kl opidogrel är en prodrug, som genomgår omfattande metabolisering i levern. Plasmakoncentrationen av modersubstansen når inte mätbara nivåer 2 timmar efter administreringen. Den aktiva metaboliten, ett tiolderivat, bildas genom oxidation. Det oxidativa steget regleras primärt och i huvudsak av cytokrom P450 isoenzymerna 2B6 och 3A4. Den aktiva tiolmetaboliten binds snabbt och irreversibelt till trombocytreceptorer, och hämmar på så sätt trombocytaggregationen. Denna metabolit har inte påvisats i plasma. Huvudmetaboliten, som är inaktiv, ger maximal koncentration i plasma cirka 1 timme efter oral administrering. Huvudmetaboliten uppvisar lineär och dosproportionell farmakokinetik i dosområdet 50 150 mg klopidogrel. H ur förväntar du dig att effekten av klopidogrel påverkas om patienten samtidigt intar ett läkemedel eller ett livsmedel som hämmar metabolismen via cytokrom P450? 67. I FASS-texten för Treo (acetylsalicylsyra plus koffein) finner man följande information: Acetylsalicylsyra absorberas snabbt och fullständigt samt deacetyleras därefter till salicylsyra (halveringstid ca 30 minuter). Även salicylsyra som är en aktiv metabolit bidrar till effekterna. Eliminationen av salicylsyra är dosberoende på grund av mättning av 17

de konjugerande enzymsystemen. V ad innebär det att eliminationen är dosberoende? 18