Granskning av tre hälsocentraler Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER
2014-04-04 14REV38 2(16) Sammanfattning De omstruktureringar som genomfördes vid sjukhusen under 2009-2012 grundades bland aannat på oförändrade eller minskade patientströmmar in till akutmottagningarna (i samverkan med primärvården). Utvecklingen har dock varit den motsatta med allt fler akut sökande. Syftet med granskningen är att bedöma om Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden (FPTN) säkerställt att hälsocentralerna har en ändamålsenlig organisation för att möta patienter/patientströmmar. Hälsocentralerna Ankaret i Örnsköldsvik, Södra sundet i Härnösand och Centrum i Sundsvall granskas. De frågor som avses besvaras är: - Har hälsocentralerna ett effektivt patientomhändertagande (tillgänglighet)? - Har hälsocentralerna en tillfredsställande bemanning? - Hur är diabetesvården organiserad? Primärvården i Västernorrland har väsentligt förbättrat tillgängligheten för såväl läkarbesök som telefontillgänglighet sedan en tidigare utförd granskning år 2008. Det återstår samtidigt en del att åtgärda för att nå målet. FPTN har inte tillsett att primärvården helt uppfyller vårdgarantins mål ifråga om läkarbesök och telefonmottagning. Revisorerna har i flera granskningar påvisat den betydande användningen av hyrläkare/stafetter. Vi konstaterar att verksamhetscheferna vid de granskade hälsocentralerna visserligen ser en osäkerhet i ett ständigt behov av stafettläkare men att man menar sig klara vårdproduktionen på ett tillfredsställande sätt. Misstankar har framförts om att avtalade bemanningsföretag medvetet avböjer avrop för att höja prisnivån. Det bör föranleda FPTN att ombesörja en utredning av förekomsten och eventuellt tillse att ytterligare fokus läggs på upphandling av avtal med läkarbemanningsföretag. Vad gäller distriktssköterskor och andra specialistsjuksöterskor så har hälsocentralerna ännu inte upplevt några stora svårigheter att besätta tjänsterna. Oro har uttryckts för att kommande pensionsavgångar kan komma att medföra problem med rekryteringen. Vi menar att det är viktigt att nämnden bevakar och gör framställningar till utbildningsanordnare för att trygga specialistutbildning/fortbildning för sjuksköterskor. Vi noterar att hälsocentralscheferna har upplevt att remisser till specialistkliniker ifrågasätts. Vi har i denna granskning inte undersökt specialistklinikernas syn på remisser från primärvården. Vi menar att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden i samverkan med Hälso- och sjukvårdsnämnden, närmare bör undersöka hur primärvård respektive sjukhuskliniker ser på remissernas kvalitet, för att tillförsäkra en smidig remisshantering. Det finns en genomtänkt organisering för diabetesvården vid de tre granskade hälsocentralerna och verksamhetscheferna menar att diabetespatienterna får en strikt uppföljning med kontroll av att planerade besök och återbesök genomförs. Den deskriptiva ansatsen i genomgången av diabetesvården ger inte underlag för någon bedömning eller rekommendation.
2014-04-04 14REV38 3(16) Innehållsförteckning 1 Bakgrund 4 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning 4 3 Revisionskriterier 4 4 Metod 4 5 Nationell uppföljning 5 5.1 Förtroende för vården 5 5.2 Tillgänglighet läkarbesök 5 5.3 Tillgänglighet per telefon 6 6 Resultat av granskningen 7 6.1 Listning 7 6.2 Bemanning 8 6.3 Organisering av verksamheten vid hälsocentralerna 10 6.3.1 Organisering av diabetesvård 12 6.4 Kontaktformer för olika professioner 14 6.5 Utrustning och lokaler 15 7 Revisionella bedömningar 15
2014-04-04 14REV38 4(16) 1 Bakgrund De omstruktureringar som genomförts vid sjukhusen under 2009-2012 har grundats bland annat på oförändrade eller minskade patientströmmar in till akutmottagningarna (i samverkan med primärvården). Utvecklingen har dock varit den motsatta med allt fler akut sökande. En fråga i detta sammanhang är hur primärvården 1 arbetar för att möta krav på tillgänglighet, god mottagning och vård. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden (FPTN) säkerställt att hälsocentralerna har en ändamålsenlig organisation för att möta patienter/patientströmmar. Hälsocentralerna Ankaret i Örnsköldsvik, Södra sundet i Härnösand och Centrum i Sundsvall granskas och jämförs med avseende på tillgänglighet, listning, bemanning, verksamhetens organisering etc. Revisionsfrågor: - Har hälsocentralerna ett effektivt patientomhändertagande (tillgänglighet)? - Har hälsocentralerna en tillfredsställande bemanning? - Hur är diabetesvården organiserad? Granskningen avgränsas till tre större hälsocentraler och avser verksamhetens organisering. Den valda ansatsen - att undersöka organisering och tillgänglighet till vården - ger inte underlag för bedömningar av vårdens kvalitet. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag, Hälsooch sjukvårdslag, Patientsäkerhetslag, Socialstyrelsens föreskrifter. Landstingsplan, anvisningar, terapiråd och utvecklingsprocesser inom landstinget nyttjas för att ytterligare belysa områden för granskningen. 4 Metod Granskningen genomförs med stöd av dokumentstudier samt intervjuer med primärvårdsdirektör och verksamhetschefer vid de tre hälsocentralerna. Frågor kring diabetesvårdens organisering ställs i ett deskriptivt syfte i avsikt att lämna kunskaper för en senare hearing i ämnet diabetesvård. 1 Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. (Hälso- och sjukvårdslag 1982:763)
2014-04-04 14REV38 5(16) 5 Nationell uppföljning 5.1 Förtroende för vården I Öppna jämförelser 2 presenteras befolkningens förtroende för vårdcentraler eller motsvarande. Indikatorn visar andelen som uppgett sig ha olika grad av förtroende för vården på vårdcentral av totalt antal som svarat. Tabell 1 Förtroende för vårdcentraler/hälsocentraler, andel tillfrågade i % Riket LVN 3 VLL 4 JLL 5 NLL 6 Stort/ganska stort 66 63 64 65 63 Varken eller 22 25 23 23 24 Litet 12 12 13 12 13 Not: Bearbetning av Öppna jämförelser 2013, Diagram 26 I riket som helhet har 66 procent mycket eller ganska stort förtroende, med en variation mellan landstingen från 62 till 74 procent. Av tabellen framgår att siffrorna för landstingen i norr återfinns på den undre halvan eller till och med lägsta fjärdedelen bland landsting i Sverige. I Hallands och Jönköpings läns landsting anger 90-95% avbefolkningen högt förtroende för vårdcentralerna. Det är personer med dåligt eller mycket dåligt hälsotillstånd som har lägst förtroende för vårdcentraler eller motsvarande. Skillnader noteras även mellan olika åldersgrupper. De som är 70 år och äldre har störst förtroende för sitt landstings vårdcentraler. Det framgår också att män genomsnittligt sett har 3-4% större förtroende än kvinnor. 5.2 Tillgänglighet läkarbesök Hälso- och sjukvårdslagen (1983:763) 3, föreskriver angående tillgänglighet att: Landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget vårdgaranti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 1. kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 2. besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti) Tillgänglighet avser tidsrelaterad tillgänglighet. Garantin reglerar inom vilka tidsgränser en patient ska erbjudas den vård, som behörig vårdpersonal fattat ett beslut om i samråd med patienten, efter genomförd utredning och prioritering. Patientens kontakt med primärvården ska ske samma dag. Ett beslutat nybesök till läkare i primärvården ska ske inom högst sju dagar. (Ett besök inom den planerade specialiserade vården ska erbjudas inom högst 90 dagar efter datum för beslut. En beslutad behandling ska erbjudas inom ytterligare högst 90 dagar efter beslutsdatum.) 2 Öppna jämförelser 2013, Hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen och SKL 3 Landstinget Västernorrland 4 Västerbottens läns landsting 5 Jämtlands läns landsting 6 Norrbottens läns landsting
2014-04-04 14REV38 6(16) Tillgänglighet i primärvården granskades av revisorerna år 2008 7. I den mätning som redovisades från hösten 2008, av läkartillgänglighet inom sju dagar, hamnade Västernorrland i den tredjedel av landsting som hade den lägsta graden av uppfyllelse. Det fanns en betydande variation bland vårdcentralerna men samtidigt visade utvecklingen på en förbättring i jämförelse med föregående år. Av uppgifter i Öppna jämförelser 2013 8 visas att primärvården i Västernorrland flyttat fram sina positioner och är nummer tre bland landstingen i Sverige med en måluppfyllelse om 97,5%. Nära 70% fick träffa en läkare samma dag i Västernorrland och ytterligare ca 16% inom 1-3 dagar. Landstinget visar, trots detta, en liten försämring i förhållande till mätning år 2012. I genomsnitt fick ca 93 % i hela landet läkarbesök inom vårdgarantin. Såväl Norrbotten som Västerbotten och Jämtland hamnade på den undre halvan: 92,2, 92,2 respektive 92,5%. I tabellen nedan återges värden för de tre granskade hälsocentralerna. Materialet är hämtat från landstingens gemensamma databas - Väntetider i vården, som i sin tur utgör källmaterial för Öppna jämförelser i denna del. Tabell Tillgänglighet våren 2013: nybesök till läkare, andel i % Totalt Dag 0 1-3 4-7 8+ Centrum 100 78 5 16 0 Södra sundet 94 69 14 11 6 Ankaret 100 77 15 8 0 Offentl primärvård 98 68 17 11 2 Privat primärvår 97 69 18 9 3 Not: Landstingens gemensamma databas - Väntetider i vården Två av hälsocentralerna uppfyller i mars 2013 vårdgarantin med läkartid för samtliga sökande inom sju dagar. Södra sundet når inte målet men är något bättre än riksgenomsnittet. En kontroll med mätningar bakåt i tiden visar en viss variation för Centrum och Södra sundet medan hälsocentralen Ankaret når målet vid så gott som alla mätningar sedan våren 2010. Landstingets hälsocentraler och de privata utförarna visar totalt sett samma grad av måluppfyllelse. 5.3 Tillgänglighet per telefon Telefontillgängligheten mäts två gånger per år, mars och oktober. Indikatorn visar andelen besvarade samtal, enligt vårdgarantins intention. Mätningen visade en variation mellan landstingen från 78 till 99 procent besvarade samtal. Återigen visade Västernorrland bland de bästa värdena med 97,5% besvarade samtal och en 7 Primärvårdens tillgänglighet för befolkning och patienter. Revisionsrapport LVN i mars 2009. Jan-Erik Vuolo, Öhrlings/PWC. 8 Öppna jämförelser, sid 63, diagram och text, mätningar i mars 2013.
2014-04-04 14REV38 7(16) liten förbättring från 2012. Norrbotten hamnade nära medelvärdet för riket med 91,5% medan Västerbotten och Jämtland hade bland de tre lägsta svarsfrekvenserna. Tabell Tillgänglighet våren 2013 och hösten 2010 - telefon samma dag i % Centrum Södra sundet Ankaret Off primärv Priv primärv År 2013 90 91 100 99 96 År 2010 91 89 100 97 96 Not: Landstingens gemensamma databas - Väntetider i vården Telefontillgängligheten varierar i högre grad än läkarbesöken bland de tre granskade hälsocentralerna. Centrum och Södra sundet torde ha bland de lägre värdena av samtliga primärvårdsinrättningar med hänsyn till de höga totala jämförelsetalen. Variationen över tid är betydande för hälsocentralen Centrum som våren 2011 visade 97% tillgänglighet medan värdet våren 2012 var 55%. Södra sundet har sedan hösten 2010 pendlat mellan 89% och 92%. Kommentar Vårdgarantin är ett av de mål som fastställts i Landstingsplan 2013-2015. FPTN åtar sig att uppfylla målet till 100%. Primärvården i Västernorrland har väsentligt förbättrat tillgängligheten för såväl läkarbesök som telefontillgänglighet sedan den år 2008 genomförda granskningen. Riktade statsbidrag hade redan då fått genomslag med förbättringar från 2007 till 2008. Data från öppna jämförelser visar att Västernorrland under senare år uppfyller vårdgarantin bättre än tre fjärdedelar av landsting och regioner. Det återstår samtidigt en del att åtgärda för att nå målet och i synnerhet att över tid upprätthålla en hög telefontillgänglighet. 6 Resultat av granskningen 6.1 Listning Figur 1 18 000 Antal listade personer 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Månad Södra S Centrum Ankaret
2014-04-04 14REV38 8(16) Av Figur1 framgår storleksförhållandena mellan de granskade hälsocentralerna. Ankaret är störst med ca 16200 listade, Centrum hade i början och slutet av året ca 15500 medan Södra sundet minskat från ca 12900 till ca 12500 listade. Det genomsnittliga antalet listade vid hälsocentraler i Västernorrland är ca 7500. Figur 2 Listning över året, index 104 102 100 Index 98 96 94 92 Södra S Centrum Ankaret 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Månad Förändring över året beskrivs tydligare i Figur 2. Hälsocentralen Ankaret ligger på en stabil nivå medan Södra sundet har en vikande trend. Orsaken torde vara såväl en minskande befolkning som konkurrens från privata utförare. För hälsocentralen Centrum i Sundsvall sker en markant ökning av antalet listade vid halvårsskiftet till följd av nedläggning av konkurrerande vårdcentral. 6.2 Bemanning I Hälso- och sjukvårdslagen, 2e respektive 5, 2 st. anges: Där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges. Landstinget ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (min kursivering) I tabeller och text nedan redovisas bemanningssituationen för läkare och distriktssköterskor vid de tre granskade hälsocentralerna. Tabell 4 Bemanning - läkare och distriktssköterskor Läkare Vikariat o Distrikts- Diabetes- Budget Ordinarie stafett sköterska sköterska Centrum 9 4 2,25-3,25 13 1,5 Södra sundet 7 2,3 2,8-3,8 11 (10)* 1 Ankaret 9,5 4 3 14 1,5 Not: Diabetessköterskor utgör en delmängd av distriktssköterskor. * varav primärvårdsjour 1,5 Dssk
2014-04-04 14REV38 9(16) Hälsocentralscheferna menar generellt sett att det är problematiskt att upprätthålla verksamheten med så få fast anställda läkare. Alla uttrycker samtidigt att man lyckas relativt väl med att fånga läkare på längre vikariat, längre än en månad och upp till två år. Behovet av kortare stafetter är ofrånkomligt och, framförs det, tillgången till stafettläkare är avgörande för att möta patienttillströmningen. Stafettläkarna kan åläggas en högre produktion än fasta läkare. De kommer exempelvis inte ifråga för fortbildning, deltar inte i arbetsplatsträffar/verksamhetsplanering, har ej semester eller sjukfrånvaro. Ingen av verksamhetscheferna anser att det föreligger något akut hot mot patientsäkerheten eller att man inte ska klara av verksamheten. Ett problem som tilltagit på senare tid anges vara att de läkarbemanningsföretag som landstinget har avtal med allt oftare inte kan tillgodose stafettbehoven. En misstanke framförs om att företagen medvetet avstår förmedling för att höja prisnivån. Tabell 5 Listade per läkare Läkare i budget faktisk bemanning Centrum 1722 2480 Södra sundet 1786 2273 Ankaret 1705 2314 Hälsocentralerna har en budgeterad läkartäthet om 1700 till 1780 listade per läkare räknat på medeltalet listade under året. Den mer relevanta siffran, dvs hur många läkare som finns i tjänst resulterar i ca 2300 (Ankaret och Södra sundet) till 2500 (Centrum) per läkare. Den variation som anges för vikariat och stafetter beror på olika nyttjande över året. Det finns ingen central reglering av hur stor läkartätheten ska vara. En regeringsproposition från 1999 9 med riksdagsbeslut i november år 2000 brukar anföras i sammanhanget. I en överenskommelse om utvecklingsinsatser mellan staten och dåvarande Landstingsförbundet förutskickades ett tillskott av primärvårdsläkare som i slutet av utvecklingsperioden (i riksdagsbeslutet angiven till år 2008) beräknades ge ca 1500 listade per läkare. En kartläggning av Läkarförbundet i slutet av 2012 visade att situationen inte förbättrats sedan 1998. Variationen mellan vårdcentraler var mycket stor och endast ett landsting, Jämtland, hade i genomsnitt mindre än en läkare/1600 listade. Västernorrland hamnade som fjärde högsta med en läkare per 2236 listade. Utvecklingen var samtidigt påfallande negativ för Västernorrland: från 9:e plats bland landstingen år 1998 till 19:e plats år 2012. De tre hälsocentralerna har nästan uteslutande sköterskor med distriktssköterskekompetens. Södra sundet har en sköterska utan vidareutbildning, vilket medför en viss begränsning för delegation. Verksamhetscheferna har ännu inte upplevt några 9 Regeringens proposition 1999/2000:149 - Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården
2014-04-04 14REV38 10(16) stora svårigheter att besätta tjänsterna. En oro har dock uttryckts för att problem kan uppstå på sikt till följd av pensionsavgångar, eftersom medelåldern är relativt hög. Det framförs också att det för rekryteringen av distriktssköterskor och barnmorskor, är viktigt att den lokala specialistutbildningen kan säkras. Distriktssköterskorna har i många fall särskilt anvisade uppgifter vilket närmare framgår av avsnitt 6.3. Kommentar Revisorerna har i flera granskningar påvisat den betydande användningen av hyrläkare/stafetter. Sjukvårdsnämnderna har också framhållit hyrläkare som en delförklaring till stora ekonomiska underskott. Vi konstaterar att verksamhetscheferna vid de granskade hälsocentralerna visserligen ser en osäkerhet i ett ständigt behov av stafettläkare men att man menar sig klara vårdproduktionen på ett tillfredsställande sätt. De misstankar som framförs om att avtalade bemanningsföretag medvetet avböjer avrop för att höja prisnivån bör, menar vi, föranleda Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden att ombesörja en utredning av förekomsten och tillse att ytterligare fokus läggs på upphandling av avtal med läkarbemanningsföretag. Vi menar också att det är viktigt att nämnden bevakar och gör framställningar till utbildningsanordnare för att trygga specialistutbildning/fortbildning för sjuksköterskor. 6.3 Organisering av verksamheten vid hälsocentralerna Läkare och sköterskor organiseras inom en mängd olika uppdrag vid hälsocentralerna såsom: Läkarmottagning Hälsocentralerna strävar efter att knyta till sig såväl generella specialistläkare i allmänmedicin som läkare med särskilt intresse/kompetens för diabetesvård och också specialister inom exempelvis geriatrik. Södra sundet har en geriatriker enagerad en dag per vecka framförallt för demensutredningar och uppföljning. Vid hälsocentralen Ankaret finns en därtill specialister inom ortopedi och pediatrik. De lokala förutsättningarna, exempelvis närheten till sjukhus samt hälsocentralens storlek, spelar stor roll för möjligheten att erbjuda flera kompetenser. En särskild fördel med tillgång till specialistkompetenser som verksamhetscheferna pekar på, är att specialistklinikernas ifrågasättande av remisser minskar. Att remisser ibland ifrågasätts tycks vara ett generellt problem. En av verksamhetscheferna uppger att det förekommit att en allmänläkare sagt upp sin anställning av detta skäl. Primärvården har också ett uppdrag att erbjuda tjänstgöring för läkare under grundutbildning, AT-läkare, och vidareutbildning till specialist, ST-läkare. Utbildningen uppges också vara ett bra sätt att rekrytera/knyta till sig färdigutbildade läkare. Södra sundet har för närvarande inga läkare under utbildning medan centrum har två ST-läkare. Ankaret har två AT- och tre ST-läkare.
2014-04-04 14REV38 11(16) Distriktssköterskemottagning Distriktssköterskorna utför exempelvis blodtrycksmätning, förebyggande hälsovård, läkemedelsadministrering såsom injektion, infusion och vaccinationer, kontinensmottagning, rådgivning gällande livsstilsfaktorer, sårvård, resevaccination och hälsosamtal för 40-, 50- och 60-åringar. Särskild mottagning för astma-kol, barnavårdscentral och barnmorskemottagning samt mottagning hos diabetessköterska (se vidare avsnitt 6.3.1) är normalt förekommande. Vid Ankaret i Örnsköldsvik har en sjuksköterskeledd infektionsmottagning (SIM-mottagning) inrättats. Här uppges goda resultat ha nåtts med ett minskat behov av läkarinsatser. Metoden nyttjas också vid de andra hälsocentralerna. Paramedicin Inom paramedicinen återfinns koordinatorer som samordnar terapiinsatser för patienterna inom hälsocentralen och har kontakter med andra aktörer ex. försäkringskassa, arbetsförmedling och företagshälsovård. Sjukgymnaster, arbetsterapeuter räknas till den paramedicinska professionen medan paramedicinska team ofta också innefattar dietister, kuratorer och psykologer, dvs den psykosociala vården. Arbetsterapeut och sjukgymnast för hälsocentralen Centrum delas med hälsocentralen Gilleberget och finns i en annan byggnad. Verksamhetschefen menar att arrangemanget fungerar men att en bättre insyn i verksamheten vore att föredra. Psykosocial vård Inom ramen för den psykosociala vården arbetar kuratorer med kristillstånd/ traumatisering i samband med t ex sjukdom, sorg, misshandel och övergrepp, lätta och medelsvåra tillstånd av depression, nedstämdhet, ångest och sömnsvårigheter, stressrelaterade sjukdomstillstånd, psykosomatiska tillstånd och psykosocial problematik som leder till ohälsa samt livsstilsrelaterade problem. Psykologmottagning sker efter remiss från allmänläkare och inriktas mot besvär till följd av ångest, depression, utmattningsreaktioner, stress, smärttillstånd eller olika fobier. De tre granskade hälsocentralerna har alla en särskild organisering kring patienter med psykosociala problem. I vår granskning pekar särskilt hälsocentralen Centrum på behov av betydande insatser för patienter med drogmissbruk. Efter att ha provat sig fram menar man sig ha funnit en fungerande strategi med en medarbetare som har särskild erfarenhet av terapeutiska samtal. Behovet av kvalificerade psykolog och/eller läkarinsatser har minskat. Provtagning Provtagning för den egna verksamheten återfinns vid alla tre hälsocentraler medan denna verksamhet vid Södra Sundet också betjänar den specialiserade vårdens patienter. Verksamhetschefen uttrycker en viss oro för att patienter ibland upplever långa väntetider.
2014-04-04 14REV38 12(16) Anpassning till patientflöde För samtliga hälsocentraler gäller att man anpassar verksamhetens innehåll efter hur patientflödet varierar över veckan. Särskilt måndag och tisdag är behovet av telefonpassning mycket större än för veckans övriga dagar, med fler sköterskor avdelade för att ta emot samtal. I övrigt har erfarenheten visat vissa återkommande mönster för behov av olika typer av vård, vid Centrum i Sundsvall vet man exempelvis när besökare med missbruksproblem blir mer frekventa. Alla har också ansvar för organisering av primärvårdsjour. I denna bistår övrig offentlig och privat primärvård med bemanningen. Kommentar I Landstingsplan 2013-2015, avsnitt 7.1.1, 7.1.3, anges på ett övergripande plan primärvårdens uppdrag. Den organisering av granskade hälsocentraler som ovan redovisas är inte uttömmande, främst genom att den faktiska organiseringen inte är identisk mellan olika hälsocentraler. Över tid har verksamheten utvecklats och anpassats efter lokala behov, kompetenser osv. Storleken, antalet listade, avgör också i vilken mån specialiseringar (särskild mottagning) motiveras. Vi noterar likväl att det finns en god överensstämmelse mellan de övergripande uppdragen enligt Landstingsplanen och de särskilt inriktade mottagningar och team som utvecklats. Vi noterar att hälsocentralerna strävar efter att, där så är möjligt, engagera läkare med andra specialistkompetenser än allmänläkarens. Geriatrisk kompetens torde efterfrågas främst med anledning av den stora andelen äldre i behov av vård. Vi kan inte bedöma i vad mån fler specialistkompetenser motiveras av en effektivare remisshantering men hälsocentralscheferna har upplevt att remisser till specialistkliniker ifrågasätts. Vi har i denna granskning inte undersökt specialistklinikernas syn på remisser från primärvården. Vi menar att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden i samverkan med Hälso- och sjukvårdsnämnden, närmare bör undersöka hur primärvård respektive sjukhuskliniker ser på remissernas kvalitet, för att tillförsäkra en smidig remisshantering. 6.3.1 Organisering av diabetesvård Till en god diabetesbehandling hör bland annat att blodsockernivån ska hållas på en så normal nivå som möjligt. På längre sikt leder höga blodsockernivåer till ökad risk för komplikationer. Primärvården har det huvudsakliga ansvaret för uppföljning av patienter med diabetes typ 2. Öppna jämförelser listar hur landstingens primärvård lyckas med kontrollen av blodsocker för diabetespatienter. Den indikator som används betecknas HbA1c 10 med målnivån lägre än 52 mmol/mol. I länet uppnås målvärdet för 46,9% av diabetespatienterna, vilket är något lägre än medeltalet för riket (49,6%). Variationen över landet ligger mellan 37,3% på Gotland och 55,1% i Västra Götaland. I Öpp- 10 HbA1c är en form av hemoglobin, det vill säga det järnhaltiga protein som ger blodet dess röda färg. HbA1c, så kallat långtidssockerprov, är ett blodprov som ger ett mått på hur blodsockerhalten har legat två till tre månader innan provtagningen.
2014-04-04 14REV38 13(16) na jämförelser anges samtidigt att det finns en negativ trend i landet som helhet och att strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor och en mer aktiv läkemedelsbehandling bör övervägas. Risken för hjärt- kärlsjukdom är två till tre gånger högre för personer med diabetes än hos andra. En nationell uppföljning görs därför också över andelen diabetiker som har förhöjt blodtryck 11, det målvärde som definierats innebär ett blodtryck som får vara högst 130/80 mm Hg. Vid mätningar i mars 2013 nådde 20,9% av typ 2 diabetiker i Västernorrland målvärdet, att jämföra med medelvärdet 23,8% i riket. Medelvärdet för det systoliska trycket är detsamma som för hela landet, 135 mm Hg. Ett stort antal landsting ligger inom ett relativt snävt intervall kring medelvärdet medan man i Östergötland och Västra Götaland når 30%. I Norrbotten och Blekinge nås målnivån av endast 15-17%. Alla tre verksamhetschefer uppger att diabetespatienter får en uppföljning som är mer strikt än vad som gäller för patienter med kroniska sjukdomar i allmänhet. Anledningen till det är en väl känd progression för sjukdomen, särskilt om vården eftersätts samt de allvarliga följdsjukdomarna. Patienterna följs extra noga och om patienten inte kommer/missar en kallelse till återbesök tas ny kontakt med ny tidsbokning. Vid Centrum och Ankaret finns två diabetessköterskor som arbetar 75%. Vid Södra sundet arbetar en sköterska med diabetespatienterna. Varje läkare vid södra sundet har ansvar för sin andel av patienterna medan såväl Centrum som Ankaret har engagerat en pensionerad allmänläkare med specialintresse för diabetesvård en dag per vecka (Ankaret två dgr/vecka oktober-mars), förutom att övriga läkare har listade diabetiker. Vid hälsocentralen Centrum har ett särskilt stöd för diabetessköterskorna ordnats med hjälp av den pensionerade läkaren för samtal omkring vården och planering av densamma. Kommentar Under 2011 fastställdes i landstinget planen Ett Friskare Västernorrland, en långsiktig plan för 2011 2020 för att minska insjuknandet i bl a diabetes, med åtföljande uppdrag att fastställa behandlingslinje. Läkemedelskommittens expertgrupp Diabetes utgav i juni 2013 Terapiråd Diabetes och under hösten 2013 har, inom ramen för fempunktsprogrammet, en utvecklingsgrupp fått i uppdrag att kvalitetssäkra vårdprocessen för diabetesvård (omfattande hela vårdkedjan). Vi noterar att det finns en genomtänkt organisering för diabetesvården vid de tre granskade hälsocentralerna och att verksamhetscheferna menar att diabetespatienterna får en strikt uppföljning med kontroll av att planerade besök och återbesök genomförs. Av diabetesuppföljning, primärvård i Öppna jämförelser framgår att landstinget Västernorrland nästan, men inte riktigt, når upp till medelvärden för riket. Den deskriptiva ansatsen i genomgången av diabetesvården ger inte underlag för någon bedömning eller rekommendation. 11 Blodtrycket mäts i millimeter kvicksilver, mm Hg, och anges alltid med två tal, först övertrycket - det systoliska, därefter undertrycket - det diastoliska.
2014-04-04 14REV38 14(16) 6.4 Kontaktformer för olika professioner I tabellen nedan återges hur olika yrkesgrupper vid hälsocentralerna klassificerat sina patientmöten, helåret 2013. Tabell 6 Kontaktformer, andel i % Totalt Mottagning Hembesök Telefon Brev antal Läkare Centrum 86,5 0,2 12,4 0,0 22447 Sö Sundet 82,1 3,5 13,9 0,1 19568 Ankaret 52,7 18,4 2,1 26,3 32218 Dssk Centrum 65,6 22,1 12,3 0,1 27626 Sö Sundet 56,7 33,4 9,7 0,1 24111 Ankaret 65,8 16,2 13,8 4,0 28292 Barnmorska Centrum 97,5 0,0 2,5 0,0 5104 Sö Sundet 92,9 0,1 6,8 0,0 2364 Ankaret 96,4 0,0 3,6 0,0 4310 Psykolog Centrum 92,8 0,9 4,6 0,0 587 Sö Sundet 77,4 1,8 15,5 0,0 328 Ankaret 96,3 0,8 0,2 0,8 1997 Dietist Centrum 61,3 0,2 34,4 3,9 892 Sö Sundet 42,1 0,4 52,9 4,6 259 Ankaret 47,3 0,4 52,2 0,0 226 Källa: Vesta, landstingets system för verksamhetsstatistik Hälsocentralerna Centrum och Södra sundet uppvisar ett, i stort likartat, mönster för läkarbesök. Ankaret skiljer sig markant från övriga två. Den relativt stora mängden hembesök torde bero på ansvaret för många äldreboenden i Örnsköldsvik. Brevkontakterna förbryllade i förstone men visar sig kunna förklaras av att Ankaret kodat receptförskrivning som brevkontakt medan Centrum och Södra sundet kopplat recept till mottagning. Distriktssköterskor och barnmorskor har relativt likartade patientkontakter med något högre andel hembesök för distriktssköterskorna vid Södra sundet. Av tabellen framgår att distriktssköterskorna vid Centrum och Södra sundet har ca 20% fler patientkontakter än läkarna, medan Ankaret har fler läkarkontakter. Psykologkontakter vid Södra sundet sker i betydligt högre grad per telefon än vid de andra hälsocentralerna.
2014-04-04 14REV38 15(16) Kommentar Variationer i typ av patientkontakter mellan de granskade hälsocentralerna, torde kunna bero såväl på medvetna val av arbetssätt som på utveckling av lokala kulturer över tid, utan att det kan ställas mot någon vedertagen måttstock. 6.4 Utrustning och lokaler Verksamhetscheferna vid samtliga hälsocentraler är i stort sett nöjda med lokaler och utrustning. Det föreligger dock relativt stora skillnader i lokalhyra. En ständig anpassning eftersträvas för att minska lokalytor och därmed kostnader. Den fysiska utrustningen uppges också vara adekvat medan utrustning i form av ITsystem för vårdutveckling upplevs vara, i bästa fall icke-intuitiva och ofta leda till stress. 7 Revisionella bedömningar Primärvården i Västernorrland har väsentligt förbättrat tillgängligheten för såväl läkarbesök (nybesök) som telefontillgänglighet sedan en tidigare utförd granskning år 2008. Det återstår samtidigt en del att åtgärda för att nå målet. Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden har inte tillsett att primärvården helt uppfyller vårdgarantins mål ifråga om läkarbesök och telefonmottagning. Revisorerna har i flera granskningar påvisat den betydande användningen av hyrläkare/stafetter. Vi konstaterar att verksamhetscheferna vid de granskade hälsocentralerna visserligen ser en osäkerhet i ett ständigt behov av stafettläkare men att man menar sig klara vårdproduktionen på ett tillfredsställande sätt. Under granskningen har misstankar framförts om att avtalade bemanningsföretag ibland medvetet avböjer avrop för att höja prisnivån. Det bör föranleda FPTN att ombesörja en utredning av förekomsten och eventuellt tillse att ytterligare fokus läggs på upphandling av avtal med läkarbemanningsföretag. Vad gäller distriktssköterskor och andra specialistsjuksköterskor, så har hälsocentralerna ännu inte upplevt några stora svårigheter att besätta tjänsterna. Oro har uttryckts för att kommande pensionsavgångar kan komma att medföra problem med rekryteringen. Vi menar att det är viktigt att nämnden bevakar och gör framställningar till utbildningsanordnare för att trygga specialistutbildning/fortbildning för sjuksköterskor. Vi noterar att hälsocentralscheferna har upplevt att remisser till specialistkliniker ifrågasätts. Vi har i denna granskning inte undersökt specialistklinikernas syn på remisser från primärvården. Vi menar att Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden i samverkan med Hälso- och sjukvårdsnämnden, närmare bör undersöka hur primärvård respektive sjukhuskliniker ser på remissernas kvalitet, i avsikt att tillförsäkra en smidig remisshantering.
2014-04-04 14REV38 16(16) Det finns en genomtänkt organisering för diabetesvården vid de tre granskade hälsocentralerna och verksamhetscheferna menar att diabetespatienterna får en strikt uppföljning med kontroll av att planerade besök och återbesök genomförs. Av Öppna jämförelser primärvård framgår att Landstinget Västernorrland nästan, men inte riktigt, når upp till medelvärden för riket. Den deskriptiva ansatsen i genomgången av diabetesvården ger inte underlag för någon bedömning eller rekommendation. Vi har noterat att landstinget har igångsatt ett aktivt arbete för att förbättra diabetesvården, bland annat genom att prioritera en kvalitetssäkring av vårdprocessen. Härnösand 2014-04-04 Certifierad kommunal revisor