ST-uppsats. Nya Zeeland ur ett barnhälsoperspektiv - Ett välfärdsland för vissa?

ST-uppsats Nya Zeeland ur ett barnhälsoperspektiv - Ett välfärdsland för vissa? The true measure of a nation s standing is how well it attends to its children their health and safety, their material security, their education and socialization, and their sense of being loved, valued, and included in the families and societies into which they are born UNICEF Erika Kelso ST-läkare Flogsta Vårdcentral Uppsala, augusti 2012

Handledare: Karin Lindhagen 2

Innehållsförteckning Innehållsförteckning 3 Sammanfattning 4 Inledning 5 Metod 6 Bakgrund 6 Sjukvårdens finansiering och patientavgifter 6 Egenavgifter läkemedel 7 Nya Zeelands ekonomiska historia 7 Etniska grupper i Nya Zeeland 7 Nya Zeeland i jämförelse med andra länder 8 Faktorer som påverkar barnhälsa 11 Barnfattigdom 11 Bostäder 13 Barn som utsätts för passiv rökning 14 Nutrition 15 Vaccinationsprogram 16 Barnhälsa 17 Spädbarnsdödlighet och låg födelsevikt 17 Barnmisshandel, sexuella övergrepp och vanvård 18 Astma 18 Luftvägsinfektioner 19 Akut reumatisk feber 20 Meningokocksjukdom 21 Allvarliga hudinfektioner 22 Diskussion 23 Litteraturförteckning 25 Bilaga 1: Besöksavgifter 2011 28 Bilaga 2: WHO-data 29 Bilaga 3: Det Nya Zeeländska vaccinationsprogrammet 30 Bilaga 4: Det svenska vaccinationsprogrammet 31 3

Sammanfattning Syfte: Uppsatsen syftar till att beskriva det aktuella barnhälsoläget i Nya Zeeland med fokus på barn i förskole- och nedre skolålder. Dessutom gås bakomliggande faktorer som socialt skyddsnät, fattigdom, etnisk tillhörighet, bostäder, vaccinationer etc. igenom. Metod: Uppsatsen är en litteraturstudie. Underlaget utgörs av relevanta vetenskapliga artiklar, och rapporter från OECD, den Nya Zeeländska barnläkarföreningen och sociala myndigheter. Resultat: Nya Zeeland är ett relativt rikt land med en bra organiserad hälso- och sjukvård. Landet ligger dock, i många avseenden, sämre till än jämförbara länder vid internationella jämförelser vad gäller barnhälsa. Det finns stora skillnader mellan fattiga och rika och mellan de olika etniska grupperna. Dåliga bostäder, trångboddhet och relativt låga vaccinationstal är några ytterligare bidragande faktorer. I Nya Zeeland förekommer fortfarande akut reumatisk feber, en sjukdom som är utrotad i de flesta andra jämförbara länder. Flera andra smittsamma sjukdomar såsom nedre luftvägsinfektion, kikhosta, meningokocksjukdom och mässlingen, är vanligare i Nya Zeeland än i andra jämförbara länder. Slutsats: Uppsatsen illustrerar hur nedskärningar av den sociala välfärden och förekomsten av barnfattigdom tydligt kopplas till ohälsa bland barn. Många av de åtgärder som behöver åstadkommas för att förbättra hälsoläget för barnen, behöver komma till utanför hälso- och sjukvårdssektorn. 4

Inledning När jag bestämde mig för att åka till Nya Zeeland för att arbeta i primärvården förväntade jag mig ett sjukvårdssystem relativt likt det svenska och ett starkt välfärdssamhälle. Jag har arbetat deltid som läkare på en primärvårdsmottagning i Nelson på sydön under fem månader (januari maj 2012), samtidigt som jag har skrivit detta projektarbete. En av mina första patienter var en åttaårig pojke. Enligt min mening en frisk och aktiv pojke med anamnes på en okomplicerad virussjukdom som dessutom föreföll vara utläkt. Mammans farhåga var dock reumatisk feber. Reumatisk feber var för mig en historisk åkomma som i princip aldrig hitintills funnits med i mina differentialdiagnostiska överväganden. Det framkom att mamman till pojken själv hade haft reumatisk feber som barn och var hjärtklaffopererad till följd av detta. Efter att ha konsulterat en kollega föreföll det helt rimligt att ta en halsodling på en helt asymtomatisk pojke utan några som helst tecken till tonsillit eller någon annan allvarlig åkomma. När jag började läsa på om reumatisk feber insåg jag att mina erfarenheter och kunskaper från Sverige faktiskt inte kunde tillämpas på Nya Zeeland. I Sverige betraktar vi ju bärarskap av streptokocker i halsen hos barn som mer eller mindre ett normalfynd som endast ska behandlas vid kliniska symptom, vid upprepade infektioner inom samma familj eller vid epidemier på tex förskolor. Vi betraktar dessutom, med stöd av STRAMA, exspektans som ett alternativ till antibiotikabehandling hos de mildare fallen av streptokocktonsillit. På Nya Zeeland är situationen en helt annan, då man i vissa geografiska områden och etniska grupper fortfarande måste betrakta reumatisk feber som en fruktad och inte helt ovanlig komplikation till streptokocktonsillit. Innan jag kom till Nya Zeeland var jag inte medveten om att jag skulle mötaett samhälle med mycket större klasskillnader ändet svenska samhället och att man, trots ett till synes välfungerande sjukvårdssystem, har stora inhemska etniska grupper som har en hälsa ovärdig ett rikt välfärdsland. Inte heller var jag medveten om att barnen är en särskilt utsatt grupp. Den här uppsatsen syftar till att beskriva hur det aktuella hälsoläget ser ut för barnen i landet, samt att kortfattat beskriva hur sjukvårdssystemet och det sociala skyddsnätet är utformat. Anledningen till att jag har valt att begränsa mig till att titta på barnhälsa, är dels för att barnhälsa är ett erkänt bra mått på hälsoläget i ett land och också för att vilket barnhälsoläge man uppnår bestämmer vilka hälsoproblem man får brottas med i den vuxna befolkningen. Därutöver är barnhälsa förstås också intressant och viktigt ur ett humant och etiskt-moralisk perspektiv. Hur väl ett samhällelyckasta hand om och skydda sina barn och ungdomar från förebyggbara sjukdomar, ohälsa, olyckor, våld och vanvård är ju ytterst sett, enligt min mening, ett mått på hur välfungerande ett samhälle är och vad man värdesätter. Barnhälsa är ett mycket stort ämne, varför jag valt att inte ta med ungdomars hälsa, även om förekomst av tonårsgraviditeter, aborter, självmordstal och missbruk är viktiga faktorer för att fullständigt belysa ämnet barnhälsa. Uppsatsen koncentrerar sig på att beskriva hälsoläget för barn i förskole- och nedre skolåldern och tonvikten ligger på infektionssjukdomar samt på att beskriva bakomliggande faktorer som påverkar barnhälsoläget. För att man som läsare ska kunna relatera till den verkligenhet man är mer förtrogen med har jag i många fall tagit med 5

en jämförelse med andra OECD-länder A, däribland Sverige. Uppsatsen syftar dock inte till att vara någon fullständig jämförelse. Metod Uppsatsen utgörs huvudsakligen av en litteraturstudie, kompletterad med mina egna erfarenheterav det Nya Zeeländska sjukvårdssystemet och samhället. Utgångspunkten var en översiktsartikel om reumatisk feber (1) samt en dokumentär som behandlade ämnet barnfattigdom på Nya Zeeland (2). Efter att ha tagit del av dessa översikter och med de erfarenheter som jag fått genom att arbeta ilandet kunde några speciella intresseområden identifieras. Intressanta artiklar hittadesi officiella hemsidorsreferenslistor och dessa artiklars referenser gicks också igenom. Dessutom fann jag mycket användbar information i en OECD rapport om barnfattigdom i rika länder (3), i en rapport från Nya Zeeländska barnläkarföreningen (4) samt i utredningar genomförda av sociala myndigheter (5). PubMed-sökningar på MESH-termer såsom exempelvispublic health, housing, rheumaticfever, povertyhar ocksågenomförts, men gav inte mycket ytterligare information. Statistikenär uteslutande hämtad från officiell statistik från WHO, UNICEF och OECD. Bakgrund Sjukvårdens finansiering och patientavgifter Sjukvården i Nya Zeeland finansieras av Ministryofhealth genom 21 Districthealth boards, DHB, runt om ilandet. DHB fördelar pengarna mellan sjukhus, primärvård, hospice och tandvård. Primärvården är oftast privat driven men offentligt finansierad. Primärvårdens intäkter kommer mestadels från kapitering. Det utgår ingen särskild besöksersättning, men för patienter med stora vårdbehov kan man i vissa fall söka särskilda medel från DHB för att få lite längre tid för dessa patienter och för att patienterna ska få lägre avgifter. När medlen i den speciella fonden är slut återgår kostnaden till den ordinarie. Det innebär ett merarbete för mottagningen att administrera detta och patienten måste fylla speciella kriterier för att vara berättigad till bidraget. Det finns inget tak för patientavgifterna. I Nelson, där jag har arbetat, är besök i primärvården gratis för barn till och med fem års ålder.barn från 6 år betalar i princip full besöksavgift. Besöksavgifterna för att söka primärvård på kvällar och helgerär betydligt högre. Ett besök hos distriktsläkare är 15 minuter oavsett orsak. Om man vill komma på ett längre besök får man betala för två besök.ekg och röntgen kostar extra. Akutbesök på sjukhus är gratis, likaså besök till specialist på sjukhuset. En allmän olycksfallsförsäkring (ACC) omfattar alla som vistas i landet. Drabbas man av olycksfall innebär ACC billigare besök i primärvården samt att försäkringen täcker en del av kostaderna för privat A OECD-länder: OECD betyder Organisation for Economic Co-operation and Developmentoch denna organisation innefattar 35 länder med demokratiskt styre och där marknadsekonomi råder. 6

röntgenundersökning, sjukgymnastik och i vissa fall privat specialistvård. Privata sjukförsäkringar förekommer. Egenavgifter läkemedel I Nya Zeeland är läkemedel på recept är kraftigt subventionerade. Man betalar 3 NZD (ca 18 SEK) per läkemedel. Dessutom finns det ett tak och detta tak omfattar hela hushållet. Man hänvisar inte till receptfria läkemedel utan alla som kommer till vårdcentralen erbjuds recept på t.ex. Paracetamol. Baksidan av detta mycket förmånliga system är att många läkemedel helt är undantagna subventionering eller att man behöver särskilt tillstånd för att förskriva dessa. Nya Zeelands ekonomiska historia På sextiotalet var Nya Zeeland ett land som utmärkte sig i positiv bemärkelse i internationell jämförelse vad gäller barnhälsa. Man hade ett påkostat socialt skyddsnät och arbetslösheten var låg. Utvecklingen har gått från ett läge där Nya Zeeland var ett starkt socialt välfärdslandtill en successiv ökning av de sociala klyftorna (2). 1990 nådde arbetslösheten och antalet bidragsberoende rekordtal. Man försökte minska bidragen och därigenom stimulera till arbete. Sänkningar av sociala bidrag och inflation medförde att inkomsten för en ensamstående förälder med två barn minskade från 92% av medelinkomsten 1986 till 65% av medelinkomsten 1991 och därefter ytterligare minskning till 58% 2004 (4). Arbetslösheten började gå ner i början på 1990-talet och på 2000-talet har arbetslösheten legat lägre än för många andra OECD-länder. De flesta arbeten har skapats inom lågavlönade sektorer som service och handel. De ökade sociala klyftorna har medfört en ökning i antalet sjukhusvårdade barn från 1992 och framåt (6). På senare år har siffrorna för antalet sjukhusvårdade barn planat ut något, men är ännu inte i nivå med de siffror som fanns före 1990. Den senaste politiska reformen, Working for families, infördes 2004 och innebar minskade skatter till låg- och medelinkomsttagarfamiljer. De allra fattigaste grupperna, t.ex. ensamstående föräldrar med barn som helt lever på bidrag, har dock inte fått del av denna reform (2)(4). Etniska grupper i Nya Zeeland Nya Zeeland har en befolkning på 4,3 miljoner och den största andelen av befolkningenär av europeisk härkomst, ca 69%. Den inhemska gruppen, maori, är den näst största etniska gruppen och den utgör ca 15% av befolkningen och 87% av alla maori bor på Nordön (7). En annan etnisk minoritetsgrupp är den grupp som härstammar från Stillahavsöarna (främst från Samoa, Cook Islands, Tonga, Niue, Fiji, Tokalau, Tovalu)och som på Nya Zeeland benämnspacificpeople B. Pacific utgör ca 6% av den totala befolkningoch 93% av den här gruppen bor på Nordön, främst i Auckland (8).Den här gruppen ökar stadigt, främst på grund av höga födelsetal snarare än fortsatt invandring och har en yngre åldersfördelning än den övriga B Någon svensk översättning till begreppet Pacific peoplehar varit svår att hitta. Ibland benämns denna grupp polyneser i svensk skrift. I denna uppsats kommer det engelska begreppet Pacific användas. 7

befolkningen. 42% av Pacific hör till den allra fattigaste socioekonomiska gruppen, jämfört med förväntade 10% (9). Det finns också en asiatisk grupp som utgör ca 9% av Nya Zeelands befolkning (och utgörs av människor härstammande från Kina, Indien, Korea, Filippinerna, Japan, Sri Lanka, Kambodja och Thailand). Den här gruppen har en relativt god hälsa, mycket på grund av att god hälsa varit en förutsättning för att få immigrera till Nya Zeeland (9). Det är en mångkulturell grupp med sina särskilda hälsobekymmer, men gruppen utmärker sig inte vad gäller barnhälsa och kommer inte att beröras nämnvärt i denna uppsats. Nya Zeeland i jämförelse med andra länder Nya Zeeland räknas till ett av de 35 OECD-länderna. Nya Zeeland är inte ett lika rikt land som Sverige. Gross Domestic Product per Capita, GDP,är ett mått som kan användas som indikator för levnadsstandard i ett land och används ofta som mått vid internationella jämförelser. GDP fungerar någorlunda som ett grovt mått på levnadsstandard och kan indikera hur pass rikt ett land är. Däremot menar många att GDP inte är ett bra mått när man jämför olika rika länder vad gäller hälsa. Det finns inget självklart samband mellan GDP och barns hälsa och välstånd (3). Richard Wilkinson m.fl. (10) har visat att varken GDPeller medelinkomster förklarar skillnader i barnhälsa mellan olika rika länder. Istället har de funnitett samband mellan inkomstklyftor och barns hälsa. Klyftorna mellan de rikaste och de fattigaste är betydligt större i Nya Zeeland än i t.ex.sverige och de övriga nordiska länderna och detta avspeglar sig på faktorer som barnhälsa, tonårsgraviditeter, droganvändande, övervikt, spädbarnsdödlighet, etc. I diagram 1 ser man att medelinkomster inte har något samband med UNICEFs sammanvägda index för barns hälsa och välstånd. Diagram 1UNICEFs index för barns välmående relaterat till inkomst. Hämtad från www.equalitytrust.org.uk(10 augusti 2012) 8

När man istället undersökerinkomstskillnader (definierat som hur mycket rikare de 20% rikaste i ett land är jämfört med de 20% fattigaste i samma land) får man ett statistiskt samband mellan inkomstskillnaderna och olika hälsomått. I diagram 2 visas graden av olika länders ekonomiska ojämlikhet och deras relation till UNICEFs sammanvägda index för barns välmående. Diagram 2UNICEFs index för barns välmående relaterat till inkomstskillnader. Hämtad från www.equalitytrust.org.uk(10 augusti 2012) 9

Även i OECDs rapportkring barnfattigdom i rika länder (3), visar man att GDP inte är direkt kopplat till barnhälsa. I diagram 3 kan man se hur ett sammavägt index för barnhälsa ser ut förolika länder. Indexet innehåller komponenter som spädbarnsdöd, andel födda med låg födelsevikt, andel vaccinerade vid 12 respektive 23 månaders ålder (mot mässling, DPT C och polio) samt antal barn (0-19 år) som dör pga. olycksfall. Tabellen visar t.ex.att Tjeckien, som är ett av de mindre välbeställda OECD-länderna, uppnår minst ett likvärdigt barnhälsoläge som andra rikare OECD-länder och faktiskt uppnår ett betydligt bättre barnhälsoläge än t.ex. USA, Österrike och Belgien. Diagram 3Hälsa och säkerhet för barn i OECD-länderna. HämtadfrånrapportenChild Poverty in perspective: An overview of child well-being in rich countries, figure 2.0 Om man tittar särskilt på komponenten barnsäkerhet i OECDs rapport så utmärker sig Nya Zeeland i negativ bemärkelse (3). Att barn dör av olyckor, våld, mord eller självmord är ovanligt i OECD-länderna och enligt ovanstående rapport har detta minskat med 50% under de senaste 30 åren. Några länder, däribland Sverige, Storbritannien, Holland och Italien har pressat dessa siffror till strax under 10/100000 barn (0-19år). De övriga OECD-länderna ligger under 20/100000 barn, medan USA och Nya Zeeland ligger strax över 20/100000 barn. Risken för att ett barn skadas eller förolyckas ökar med fattigdom, låg utbildning hos mamman, låg ålder hos mamman, ensamstående föräldraskap, undermåliga bostäder och alkohol- och drogmissbruk hos föräldern (3). Även om risken att ett barn faktiskt omkommer till följd av olyckor och våld är relativ liten i alla OECD-länder, så representerar detta toppen av ett isberg av det antal barn som skadas eller lider men. Skulle alla OECD-länder ligga på samma nivå på barnsäkerhet som Sverige skulle 12000 färre barnomkomma per åri OECDländerna (3). C DPT betyder difteri, kikhosta och stelkramp 10

Nya Zeeland spenderar ungefär samma andel av sin GDP i hälso-och sjukvårdssektorn som Sverige och de övriga länderna i OECD. Däremot spenderar Nya Zeeland en mycket mindre del i socialt bistånd än Sverige, 18,4% av GDP 2007 jämfört med 27,3% av GDP för Sverige (11).Nya Zeeland spenderar dessutom, i jämförelse med de andra OECD länderna, mindre i hälsosektorn för just barn (6)(2). Faktorer som påverkar barnhälsa Barnfattigdom Att mäta barnfattigdom är på intet sätt enkelt. Det finns flera olika sätt att göra den här typen av mätningar, nedan redovisas några. Det traditionella sättet att mäta fattigdom är genom att använda begreppet absolut fattigdom som relaterar en individs inkomster till en skälig levnadsnivå (12). I många internationella jämförelser används dock begreppet relativ fattigdom. Detta är ett mått som när det används för barn beskriver hur många barn som lever i familjer som har mindre än 50% av medianinkomsten för det landet. Det finns endel invändningar mot detta begrepp då det inte tar hänsyn till faktisk brist på pengar utan hur man står sig i förhållande till övriga medborgare.begreppet relativ fattigdom definieras i relation till landets medelinkomst. Det innebär att en familj som bor i ett välbeställt land kan räknas som fattig med en betydligt högre inkomst räknat i kronor än en familj i ett mindre välbeställt land. Det finns också en del invändningar mot att sätta gränsen för relativ fattigdom vid 50% avmedianinkomsten. Många menar attman bör lägga gränsen vid60%(vilket också gäller inom EU sedan 2003 (12) )vilket innebär att fler hamnar under fattigdomsgränsen.. I diagram 4visas relativ barnfattigdomför barn 0-17 år i OECD-länderna. 11

Diagram 4Relativ fattigdom för barn (0-17 år) i OECD-länder uttryckt som andel av hushållen som har en inkomst lägre än 50% av medianinkomsten för det landet. HämtadfrånrapportenChild Poverty in perspective: An overview of child well-being in rich countrise, figure 1.1 I OECDs senaste rapportgällande barnfattigdom har man undersöktförekomsten av barnfattigdom genom att jämföra ett konstruerat index mellan olika länder (3). Hur detta index är uppbyggt ses i tabell 1. Tabell 1 Konstruerat index för barnfattigdom som används för attjämföra olika länder.hämtadochöversattfrånrapportenchild Poverty in perspective: An overview of child well-being in rich countries. Materiellt välstånd Komponenter Relativ fattigdom Hushåll utan jobb Rapporterad fattigdom Indikatorer Andel barn som bor i hem med minde än 50% av medianinkomsten för landet Andel av barnen som bor i familjer där ingen vuxen har anställning Andel av barnen som rapporterar lågt välstånd Andel av barn som rapporterar få utbildningsresurser i hemmet Andel av barn som rapporterar att det finns färre än 10 böcker i hemmet Diagram 5 jämför detta index för materiellt välstånd för OECD-länderna med ett teoretiskt genomsnitt på 100. 12

Diagram 5Materiellt välstånd för barn i OECD-länderna relaterat till ett genomsnitt. HämtadfrånrapportenChild Poverty in perspective: An overview of child well-being in rich countries, figure 1.0. 2008 genomfördes en stor undersökning av levnadsförhållandena i Nya Zeeland (5). Denna undersökning utgjordes av intervjuer med 5000 hushåll. Frågorna gällde sådant som ägande av konsumtionskapitalvaror och deras kvalitet, möjlighet till uppvärmning av bostaden, möjlighet att betala räkningar, förmåga att ersätta/reparera apparater omgående, förmåga att ha råd med hobbyer och andra intressen, betala för en utekväll och så vidare. Inkomstuppgifter samlades också in, men fokus i undersökningen var på indikatorer för levnadsstandard. Undersökningen visade att i hela den Nya Zeeländska befolkningen befann sig 2008 ca 13% i ekonomiska svårigheter. I åldersgruppen 65+ var siffran så låg som 4% medan bland barnen var siffran 19%. Jämfört med 2004, då samma undersökning genomfördes, kunde man se att andelen barn i familjer med ekonomiska svårigheter minskat något från 26%. Minskningen har kommit till stånd bland låg- till medelinkomstfamiljer. I gruppen barn till ensamstående bidragstagare levde55% i ekonomiska svårigheter. Bland de etniska grupperna maori och Pacific var 2-3 gånger så många individer i ekonomisk svårighet. Att vara ensamstående ökar risken för fattigdom. Andelen familjer med ensamstående föräldrar har ökat i Nya Zeeland under de senaste 25 åren (4). 1976 var andelen ensamstående hushåll med barn 10,4% och 2001 26,4%. Det är vanligare med ensamstående föräldrar bland maorier och Pacific än bland europeiskt och asiatiskt härstammande Nya Zeeländare. Det är också betydligt vanligare bland dem som lever i fattiga områden. Andelen ensamstående hushåll med barn är 7,9% i de rikaste områdena och 46,2% i de fattigaste. Bostäder Många människor i Nya Zeeland bor i husmed eftersatt underhåll, dålig ventilation och isolering och många människor har heller inte råd att värma upp sina hus under vinterhalvåret. Detta medför en inomhusmiljö med mögel och fukt. För att hålla värmen under vinterhalvåret är det vanligt att man tränger ihop sig i ett enda rum (2). På grund av svåra ekonomiska förutsättningar förekommer det också att två familjer tränger ihop sig i ett hus som är avsett 13

för en familj. Många menar att det även finns kulturella mönster och en önskan hos vissa grupper, främst maori, att bo tillsammans på detta sätt. En interventionsstudieav Jackson m.fl.undersökte hur ett program för att förbättra bostadsmiljön för de sämst ställda i södra Auckland påverkade antalet sjukhusinläggningar (13). Studien omfattade 9736 individer och genomfördes under åren 2001-2007. Studien innehöll uteslutande befolkning i den allra fattigaste percentilen och etnisk tillhörighet var i princip uteslutande Pacific. Programmet bestod av tre delar. En del som försökte underlätta tillgången till hälso- och sjukvård, en del som fokuserade på förbättringar i bostadsmiljön (minskning av trångboddhet och förbättring av inomhusmiljö främst genom isolering och ventilation) samt en del där man underlättade kontakter med sociala myndigheter där sådant behov fanns. Man kunde visa att programmet reducerade akuta inläggningar med 11% för barn 0-4 år och med 23% för barn och unga, 5-35 år. Om man begränsade antalet inläggningar till de sjukdomar som kunde antas vara relaterade till bostadsmiljön (smittsamma sjukdomar och andningsrelaterade sjukdomar) visade siffrorna en reduktion på 12% respektive 27%.Svagheten med denna studie är att man inte kan särskilja hur mycket av minskningen i sjukhusinläggningar som är relaterad till förbättringarna i bostadsmiljö och hur mycket som beror på underlättandet av kontakt med sociala myndigheter och hälso- och sjukvård. Däremot kan man anta att ett genomförande av ett likadant program i större skala skulle medföra en betydelsefull och kraftig reduktion av antalet sjukhusvårdade barn. Trångboddhet ökar risken för smittsamma infektionssjukdomar. Tydligast är detta visat för meningokocksjukdom, vilket kommer att visas längre fram i uppsatsen. Trångboddhet kan definieras genom att använda ett särskilt index, CanadianCrowding Index. Genom detta beräknas huruvida ett hushåll är trångbott. Man gör bl.a. vissa antaganden för huruvida det är rimligt att barn i olika åldrar delar rum. Med hjälp av dessa beräkningar få man fram om hushållet har tillräckligt eller för få sovrum. Med dessa beräkningar framkommer att ca 16,4% av barnen i Nya Zeeland lever i trångbodda hushåll (4). Trångboddhet är vanligast bland Pacific, därefter blandmaorier. Det finns förstås också en tydlig socioekonomisk gradient, där trångboddhet är betydligt vanligare i de allra fattigaste områdena. Bland Pacific i den allra fattigaste percentilen är drygt 60% trångbodda. Motsvarande siffra för maori är drygt 40%. Barn som utsätts för passiv rökning 1996 rapporterade 40,2%av barnen (0-14 år) att någon i hushållet rökte (4). Det var tydliga etniska skillnader vad gäller förekomst av rökning i hemmet. 2004 sågs en minskning av antal hushåll med barn där någon röker, men de etniska skillnaderna består, se diagram6. 14

Diagram 6Andel barn (0-14år) som bor i hushåll där någon röker. UppgifterhämtadefrånrapportenMonitoring the Health of New Zealand Children and Young People: Indicator Handbook Som när det gäller så mycket annat,är andelen barn som bor i hushåll där någon röker, större i de fattigare områdena än i de rika.2006 var det 15,8% av barnen som bodde i ett hushåll där någon rökteide rikaste områdena, jämfört med 56,6% bland de fattigaste (4). Det finns beräkningar som visat att passiv rökning årligen resulterar i ca 500 sjukhusinläggningar med lunginflammationer, 15000 episoder av astma hos barn, 27000 primärvårdsbesök för astma och andningsbesvär, 1500 rörinläggningar och 50 meningokockinfektioner (4). Rökning är dessutom associerat med intrauterin tillväxthämning och SIDS D. Att växa upp i ett hushåll där någon röker ökar risken för att barnet själv börjar röka. Dessutom är ju rökning dyrt, vilket resulterar i en än sämre ekonomi för framförallt rökande låginkomsttagare, vilket förstås också påverkar barn i dessa familjer negativt. Nutrition Nutrition är en viktig faktor för god barnhälsa. Redan vad mamman äter under månaderna före befruktningen, under graviditet och amning, hur länge barnet ammas och sedan hur barnet äter under barndomen påverkar olika hälsomått. Nya Zeeländska barn ammas i relativt hög utsträckning vid födseln och upp till 6 veckors ålder, men sedan minskar andelen ammade barn successivt (4). Det finns skillnader mellan de etniska grupperna och också beroende på socioekonomi, där barn i fattigare områden ammas mer sällan än i de rika områdena (4). Övervikt och fetma är vanligt hos Nya Zeeländska barn och det har ökat under senare år. Man beräknar att ca 20% av barnen är överviktiga och att ca 10% lider av fetma (4). Övervikt och fetma är vanligast hos barn i gruppen Pacific, där uppemot 65% av flickor 5-14 år är överviktiga eller lider av fetma, jämfört med drygt 45% bland maoriska flickor och 25% bland europeiskt härstammande flickor i samma ålder (4). Viss försiktighet rekommenderas när man tolkar dessa siffor efter etnicitet, då det är visat att Pacific flickor kommer tidigare i puberteten än europeiska och man har också visat att BMI är ett sämre mått för dessa grupper då det inte lika väl är korrelerat med kroppsfettsmängd (4). Det finns också en socioekonomisk gradient där övervikt och fetma är vanligare i fattigare grupper. D SIDS betyder Sudden infant death syndrom, dvs plötslig spädbarnsdöd 15

Vaccinationsprogram Både Sverige och Nya Zeeland har allmänna och relativt likartade vaccinationsprogram (se bilaga 3 och 4).Vaccinationsfrekvensen är högre i Sverige än i Nya Zeeland. I Nya Zeeland är barnavårdscentralen den hälsovårdsinrättning dit man vänder sig för vägning, mätning och allmänna råd kring barnet, men vaccinationerna bokas separat via vårdcentralen. På senare år har det förekommit utbrott av framför allt mässlingen och kikhosta på Nya Zeeland. De preliminära siffrorna för 2011 pekar på mer än 900 fall av kikhosta i Nya Zeeland under 2011 (14). Ett mässlingsutbrott startade långsamt redan under 2009-2010. 2011 års preliminära siffror för Nya Zeeland visar på ännu högre siffror, nämligen 597 fall av mässlingen. Hälften av de insjuknade var över 15 år och i 90 fall har det krävts sjukhusvård. Detta har medfört att man rekommenderat en tidigareläggning av den andra injektionen av mässlingsvaccin. Mässlingsutbrott har skett likartat i Västeuropa, Ryssland och Ukraina. Under början av 2012 har ett mindre utbrott startat även i Sverigeoch då i området kring Järna där vaccinationsfrekvensen är välkänt lägre (15). Det krävs en täckningsgrad på minst 95% för att man ska kunna utrota sjukdomar som tex mässlingen i hela regioner. I Nya Zeeland genomfördes en undersökning av vaccinationstäckningen 1996 och 2005 (16). Den senaste undersökningen från 2005 visade att 77,4% av barnen är fullt vaccinerade vid 2 års ålder. Diagram 7 visar hur vaccinationstäckningen ser ut för de olika etniska grupperna. Man kan se en tydlig förbättring i täckningsgraden för alla etniska grupper mellan 1996 och 2005. Diagram 7Vaccinationsgrad vid två års ålder för de olika etniska grupperna. SkapadefteruppgifterhämtadefrånrapportenThe National Childhood Immunisation Coverage Survey 2005, Public Health Intelligence, Occasional Bulletin No. 39 16

Barnhälsa I Nya Zeeland föreligger stora inkomstskillnader mellan rika och fattiga och barn är en särskilt utsatt grupp som har sämre ekonomiska förutsättningar än andra åldersgrupper i landet. Man har också stora problem med undermåliga bostäder utan tillräcklig uppvärmning. Primärvård är relativt kostsamt, fram för allt på jourtid. Alla dessa bakomliggande faktorer bidrar till att Nya Zeeland utmärker sig negativt i internationella jämförelser vad gäller förekomst av infektionssjukdomar, såsom meningokocksjukdom, reumatisk feber, pneumoni ochbronkieektasier. Talen för dessa sjukdomar är väsentligt högre än för andra rika länder, se tabell 2.Delar man statistiken för de olika etniska grupperna hamnar vissa grupper på nivå jämförbar med utvecklingsländerna. Tabell 2Nya Zeeland i internationell jämförelse vad gäller förekomst av allvarliga bakteriella infektioner och respiratoriska sjukdomar. Hämtad och översatt från http://www.cpag.org.nz/assets/publications/health/childpoverty2010.pdf(29 juni 2012) Sjukdom Andra OECD-länder Relativ risk Meningokocksjukdom 1 (Australien, Canada, USA) Reumatisk feber 1 (OECD) Allvarliga hudsjukdomar 1 (USA, Australien) Kikhosta 1 (Storbritannien, USA) Pneumoni 1 (USA) Bronkieektasi 1 (Finland, Storbritannien) Nya Zeeland Relativ risk 5-17 (1998) 1 (2007) 13,8 2 5-10 5-10 8-9 Spädbarnsdödlighet och låg födelsevikt Andelen barn som föds med låg födelsevikt (<2500 g) används ofta som ett mått på barnhälsa i utvecklingsländer då det är enkelt att mäta och inte kräver någon kunskap om graviditetslängden. Låg födelsevikt har två huvudsakliga, vitt skilda, bakomliggande orsaker. Den ena orsaken är för tidig förlossning, definierat som förlossning före 37:e graviditetsveckan. Den andra är intrauterin tillväxthämning och det tillhörande begreppet, liten för tiden, smallforgestational age, SGA (4). Man bör hålla isär begreppen förtidig förlossning och SGA då de har olika bakgrund. Andelen barn som föds små för tiden har minskat i Nya Zeeland. Det finns etniska skillnader i förekomst, det är vanligare hos asiatiskt härstammande barn, därefter maorier, sedan i den europeiska gruppen och minst vanligt hos Pacific. Andelen barn som föds små för tiden, är signifikant fler i fattiga socioekonomiska grupper och vanligare hos mammor som röker och har dåligt nutritionsstatus (4). Prematur förlossning ökar i Nya Zeeland på samma sätt som 17

internationellt. Det är oklart om detta beror på spontan prematur födsel eller ökad förekomst av obstetriska interventioner (4). Risken för att ett barn omkommer är större under det första levnadsåret än under resten av barndomen och ungdomsåren. Neonatal dödlighet, definierat som dödlighet under de första 28 dagarna i livet, beror främst på extrem underburenhet och medfödda missbildningar, medan postneonatal dödlighet (dag 29-364) främst beror på plötslig spädbansdöd, medfödda missbildningar och olyckor (4). Spädbarnsdödligheten i Nya Zeeland har sjunkit sedan 1930- talet, under senare år mest på grund av minskat antal fall av plötslig spädbarnsdöd. Minskningen har dock inte varit lika stor för alla etniska grupper och det är vanligare med plötslig spädbarnsdöd i familjer med maorisk eller Pacific etnisk tillhörighet. Internationellt är det är tydligt visat att plötslig spädbarnsdöd är vanligare i fattigare socioekonomiska grupper (17) och det ser likadant ut även i Nya Zeeland. Den relativa risken för plötslig spädbansdöd är drygt 6 gånger högre för maori och drygt 2 gånger högre för Pacific än för den europeiska gruppen. Den relativa risken är också ca 10 gånger högre i de fattigaste grupperna jämfört med de rikaste (4). Barnmisshandel, sexuella övergrepp och vanvård Longitudinella studier visar att 4-10% av Nya Zeeländska barn utsatts för fysisk misshandel och 11-20% utsatts för sexuella övergrepp under barndomen (4). Under 1990-taletgick man igenom hur många barn (0-15 år) som årligen omkom till följd av vanvård. Siffrorna är ett genomsnitt av fem år. Nya Zeelandsincidens var på 1,2/100000 barn vilket är betydligt högre siffror än de flesta andra rika länder och en incidens som placerade Nya Zeeland bland de fyra sämsta länderna (18).Antalet dödsfall representerar förstås bara toppen av ett isberg och antalet anmälningar till sociala myndigheter ökar år för år. Barn som växer upp under sådana här förhållanden lider ofta långvariga psykiska men, såsom depression, PTSD, missbruk, ökad självmordsfrekvens och riskfyllda sexualvanor. Risken för att ett barn ska växa upp i en familj där det utsätts för vanvård är större för fattiga områden, och vanligare bland maorier och Pacific än i den europeiska och asiatiska grupperna. Under spädbarnstiden och småbarnsåren är könsfördelning relativt jämn, men allt eftersom barnet blir äldre är det åtminstone vanligare att pojkar sjukhusvårdas för sina skador (4). Astma Förekomsten av astma bland barn är likartad för de olika etniska grupperna, däremot varierar svårhetsgraden. I Nya Zeeland är förekomsten av pågående astmasymptom hos barn högre hos maori (28,5%) och Pacific (25,2%) än hos europeiskt härstammande barn (20,7%) (19). Maoribarn med astma har dubbelt så många sjukhusinläggningar pga. av astma jämfört med icke-maorier, samt svårare astmasymptom när de söker sjukvård och de stannar oftare hemma från skolan pga. sina symptom (20). Det ser likartat ut för barn i Pacific gruppen. Vårdnadshavare till barn i dessa två etniska grupper anger i lägre utsträckning att de fått information om barnets astma och en behandlingsplan som varit enkel att förstå. Det verkar dessutom som om barn från dessa två grupper i lägre utsträckning får inhalationssteroider. (19) 18

Luftvägsinfektioner I en studieav Grant m.fl.har man tittat på betydelsen av näringsbrister för förekomsten av luftvägsinfektioner för barn (21). Akut sjukhusvårdpga.pneumoni, bronkiolit och RSvirusinfektionerför barn under fem år är 2-4 gånger vanligare i Nya Zeeland än i andra utvecklade länder. Förekomsten av sjukhusvård för akut nedre luftvägsinfektion, ALRI, hos barn under fem årär högst bland Pacific (29/1000), därefter maorier (14/1000) och lägst bland europeiskt härstammande Nya Zeeländska barn (6/1000). Sjukhusvård för spädbarn med bronkiolit är vanligare bland Pacific (162/1000) och maori (110/100) än bland europeiskt härstammande barn (37/1000). Globalt sett dör 9 miljoner barn under 5 års ålder varje år, varav20% av dessa dödsfall kan innefattas av begreppet ALRI. Man beräknar att malnutrition förklarar hälften av de globala dödsfallen. Globalt sett har man funnit fyra huvudriskfaktorer för ALRI, nämligen undernäring, låg födelsevikt, zinkbrist och suboptimal amning. Man har också sett att mammans näringsstatus har betydelse, likaså förekomsten avd-vitaminbrist hos mamma och barn. I ovan nämnda studie (21) undersöktes dessa faktorer hos Nya Zeeländska barn. Grant m.fl. fann att 80% av barnen (94% av Pacific, 84% av maori, 74% i den europeiska gruppen) mellan 6-23 månaders ålder hade ett S-25-hydroxy-vitamin-D under det nedre referensintervallet på 75nmol/l. Förekomsten av zinkbrist är otillräckligt undersökt. Järnbrist är dubbelt så vanligt bland Nya Zeeländska barn som bland barn i Australien, USA och Europa och förekommer hos 14%av barnen (6-23 mån) men har ingen känd koppling till ALRI. Zink- och järnupptag kommer från liknande källor vilket gör att man kan anta att även zinknivåerna är suboptimala hos barn med järnbrist. Förekomst av låg födelsevikt var likartad i Nya Zeeland (6%) som i den övriga utvecklade världen (7%). Bronkieektasi är en kronisk irreversibel inflammation av bronkerna. Återkommande luftvägsinfektioner, pneumoni, TBC eller kikhosta kan ligga bakom detta och det är vanligare hos barn med astma (22). I de flesta utveckladeländer har man numer låga tal av bronkieektasi. Frekvensen i Nya Zeeland är högre än i andra utvecklade länder och visar på ojämlikheter beroende på etnisk tillhörighet och fattigdom. Bronkieektasi är vanligare bland maori och Pacific, och förekommer 12 gånger så ofta hos Pacific somi den europeiska gruppen. Sjukdomen är betydligt vanligare i fattiga socialekonomiska grupper än i rika. En annan studiejämförde barn (0-4 år) som sjukhusvårdades pga. pneumoni med en åldersmatchad kontrollgrupp samt med en grupp barn med pneumoni som sökt på akutmottagning men som inte lades in (23). Man granskade journaler och genomförde intervjuer med vårdnadshavarna angående sjukhistorien för barnet och övriga familjemedlemmar samt att föräldrarna fick svara på en rad frågor kring olika bostadsmiljöfaktorer. Man fann att låg vikt för åldern var en riskfaktor, likaså att inte ha blivit ammad. Man kunde inte hitta något klart samband mellan längden av amningsperioden och risk för pneumoni, men noterade att endast 25% av barnen i studien helammades till 3 månaders ålder. Utomhusvistelse på kortare än i snitt 30 minuter per dag under de senaste 4 veckorna var en riskfaktor för pneumoni, vilket troligen kan förklaras av högre förekomst av D-vitaminbrist i dessa grupper. Till viss del kan dock kort utevistelse antas ha berott på att barnet varit sjukt innan det insjuknandet i den pneumoni som gjorde att det inkluderades i studien. Tobaksrökning i hemmet dubblerade riskenför lunginflammation, medan barn som bodde i hushåll som rapporterades alltid vara fuktiga hade en nästan 5 gånger ökad risk för lunginflammation (23). Förekomsten av 19

lunginflammation var likartad oberoende av socioekonomisk standard, men risken för sjukhusvård ökade med ökad fattigdom (23). Förekomst av mögel i barnet sovrum (rapporterat av föräldrarna) ökade risken för pneumoni drygt två gånger och medförde också dubblerad risk för inläggning (23). Akut reumatisk feber Akut reumatisk feber, ARF, är en fruktad komplikation till halsfluss.arf är en autoimmun reaktion som kan uppstå efter en infektion med Streptokocker grupp A och denna påverkar hjärtat, leder, CNS och huden (24). Globalt sett visar WHOs beräkningar att 15,6 miljoner (25) människor i världen har reumatisk hjärtsjukdom, som är en följd av ARF. Man beräknar att globalt sett uppkommer en halv miljon nya fall av ARF per år av vilka ca 300000 människor utvecklar reumatisk hjärtsjukdom. Det finns troligen ett stort mörkertal. Historiskt förekom ARF ofta i även den industrialiserade världen, men med förbättrade levnadsförhållanden, förbättrad nutrition och tillgång till sjukvård samt antibiotika har det blivit en så pass ovanlig komplikation att många av oss troligen inte skulle känna igen och kunna diagnostisera ett fall (26).Förutom att ARFfortfarande är vanligt i utvecklingsländerna förekommer det fortfarande i vissa grupper av inhemsk befolkning, t.ex. bland aboriginer i Australien samt maorier i Nya Zeeland. I Sverige är detta en idag mycket ovanlig komplikation till streptokocktonsillit och man har lyckats utrota den här sjukdomen i länder som är betydligt fattigare än Nya Zeeland (27). I Nya Zeeland har incidensen av ARFökat totalt sett, medan den har minskat för den europeiska gruppen och stigit bland maorier och Pacific. Detta är en sjukdom som är starkt associerad med fattigdom, undermåliga bostäder, trångboddhetoch otillräcklig hälso- och sjukvård. ARF är 23 gånger vanligare bland maorier och 50 gånger vanligare bland Pacific än bland övriga grupper (1). ARF är också starkt kopplad till fattigdom, den är 29 gånger vanligare i de två fattigaste socialgrupperna jämfört med de två rikaste (27). ARF är också kopplad till trångboddhet. I en studie tittade man på förstagångsinläggningar på sjukhus under åren 1996-2005 (28). Man korrelerade dessa fall till vilket geografiskt område de bodde i. Man kände till en rad faktorer om dessa områden på gruppnivå, bl.a. hur trångbodda befolkningen var i genomsnitt, medelinkomster, åldersfördelning och etnicitet. Denna studie visade att incidensen av ARF är 9,6/100000 i de mest trångbodda områdena. Detta innebär en 4 gånger högre risk att drabbas av ARF om man bor i ett sådant område jämfört med det näst mest trångbodda områdena samt 23 gånger högre risk jämfört med de minst trångbodda områdena. Denna risk kvarstår oavsett etnicitet och åldersgrupp. Siffrorna kan också uttryckas som att för varje enprocentig ökning av den genomsnittliga nivån av trångboddhet i ett område så ökar risken för ARF med uppskattningsvis 6,5%. Det finns ingen känd genetisk disposition för att få ARF, som är vanligast mellan 5-14 års ålder. Komplikationen till en obehandlad ARF är kronisk reumatisk hjärtsjukdom. För att minska risken för detta måste de som drabbats av ARF behandlas med månadsvisa penicillininjektioner under minst tio år (2). Detta minskar risken för återinsjuknande i ARF och förhindrar ytterligare skada på hjärtklaffarna. Uppskattningsvis 145 människor dör varje år av kronisk reumatisk hjärtsjukdom i Nya Zeeland (1).Människor med kronisk reumatisk hjärtsjukdom har ökad risk för att drabbas av endokardit och behöver ha god munhälsa samt ges antibiotikaprofylax vid t.ex. tandingrepp. ARF innebär således, förutom stort personligt lidande, stora kostnader för samhället i form av sjukvård, inkomstbortfall och eventuell för tidig död. 20

Man har gjort försök att komma åt reumatisk feber genom att öka medvetenheten kring sambandet mellan streptokocktonsillit och reumatisk feber och dessa har visat sig effektiva. I en studie genomförde man riktad information i ett område med hög förekomst av reumatisk feber genom bl.a. information till allmänheten och riktad information till familjer från drabbade skolor. Man kunde påvisa att detta ökade andelen halsodlingar i gruppen maori och Pacific. (29) Meningokocksjukdom Neisseria meningitis är en gramnegativ bakterie som man relativtofta kan hitta i näsa och svalg hos asymptomatiska bärare (30). Invasivmeningokocksjukdom ger symptom som feber, huvudvärk, sänkt vakenhet, irritabilitet, kräkning och petechiala blödningar (30). Obehandlad kan infektionen snabbt leda till döden pga. sepsis eller meningit. Meningokocksjukdom har en begränsad smittsamhet, men det är tydligt visat att trångboddhet leder till ökad andel bärare och troligen också till nedsatt motståndskraft (4). Baker m.fl. har i en studie från år 2000 undersökt vilka faktorer som ökar risken för meningokocksjukdom (31). Studien var en prospektiv fall-kontrollstudie och inkluderade barn yngre än 8 år med konstaterade och troliga fall av meningokocksjukdom under knappt 2 år (1997-99). Kontrollgruppen utgjordes av en ålders- och etnicitetsmatchad grupp. Man fann att den största riskfaktorn för meningokocksjukdom var trångboddhet. Baker m.fl. konstaterade att för varje tillskott avtvåindivider (10 år eller äldre) tillenbostad med sex rum, så dubblerades risken för meningokocksjukdom. Risk för meningokocksjukdom var också kopplad till bruk av analgetika, vilket man tolkade som en indirekt markör för att barnet nyligen varit sjukt. Ytterligare riskfaktorer inkluderade att ha varit på större social samling, att bo i hushåll med rökare, att ha delat mat, dryck eller napp med någon annansamt att någon i hushållet nyligen haft symptom på luftvägsinfektion. Nya Zeeland har varit drabbat av en epidemi av meningokocksjukdom sedan ca 1991 (4). Man har tidigare fokuserat på att försöka minska incidensen med hjälp av kampanjer för att öka medvetenheten, kontaktspårning och profylaktisk antibiotikabehandling. Under toppen av epidemin 2001 kunde man iaktta att 80% av alla fall av meingokockinfektion där bakterietypen kunde isoleras orsakades av en och samma bakteriestam (32). Detta gjorde att man tog fram ett skräddarsytt vaccin. Man började sedan kliniska prövningar med ett vaccin 2002 och efter godkännande genomförde man en vaccinationskampanj under 2004-05 för barn (6mån-19år) (4). Det verkar som om detta resulterat i att incidensen sjunkit (4), se diagram 8. 21

Diagram 8Antal fall av meningokocksjukdom under åren 1990-2010. Hämtadfrån The Epidemiology of Meningococcal disease in New Zealand in 2010, Ministry of Health, 2011 (figure 1) 96 fallav meningokocksjukdom rapporterades i Nya Zeeland under 2010, motsvarande en incidens på 2,4/100 000 individer (32). Detta är betydligt lägre siffror än under den värsta tiden av epidemin, men fortfarande signifikant högre än incidensen på 1,5/100 000 före epidemin startade (1989-90). 2010 var fortfarande samma epidemiska stam orsak till 31% (32) av meningokockinfektionerna. Den högsta incidensen återfinns i gruppen 0-1 år. Det fanns tydliga etniska skillnader mellan de olika grupperna under epidemin och dessa kvarstår. Det är ca 5-6 gånger högre risk att drabbas av meningokocksjukdom för barn under 1 år i gruppen maori och Pacific än för europeiskt härstammande barn. Däremot kan man konstatera att risken att drabbas nu inte i lika stor utsträckningär kopplad tillsocioekonomisktillhörighet som under toppen av epidemin. Dödligheten i meningokocksjukdom är likartad för de olika etniska grupperna. Hälften av de som insjuknade under 2010 sökte först på primärvårdsnivå innan de överfördes till sjukhusvård. Ungefär 30% av de som sökte primärvård gavs antibiotika redan innan de överfördes till sjukhus (32). Under 2010 rapporterades 68 fall(incidensen 0,7/100 000 invånare) av invasivmeningokockinfektion i Sverige (33). Årsincidensen i Sverige har varierat mellan 0,5-0,8/100 000 under perioden 2000-2010, vilket är lågt jämfört med många andra europeiska länder. Allvarliga hudinfektioner Bakteriella hudinfektioner är en vanlig orsak till sjukhusinläggningar hos barn i Nya Zeeland och orsakas oftast av stafylokocker eller streptokocker. Inläggningarna pga. allvarliga hudinfektioner har ökat på senare år och är nu dubbelt så höga som siffrorna för USA och Australien (4).Infektioner är vanligare under sommarmånaderna, vanligare bland maorier (2,77 gånger vanligare än i den europeiska gruppen) och Pacific (4,47 gånger vanligare än i den europeiska gruppen) än övriga grupper och också vanligare i fattigare områden (drygt fem gånger vanligare i de fattigaste områdena jämfört med de rikaste) (4). För att minska incidensen allvarliga hudinfektioner bör manminska trångboddheten, öka tillgången på tvättmaskin, förbättra kunskap och tillgång på material för sårvård, skydd mot insektsbett samt förbättra tillgång till primärvård. 22

Diskussion Det står klart att Nya Zeeland, trots sin ställning som rikt välfärdsland, brottas med en större ojämlikhet i hälsoläget hos sin befolkning än t.ex. Sverige. Det finns stora inkomstskillnader mellan de rikaste och de fattigaste i landet och barnen är en särskilt utsatt grupp. Omkring vart femte barn lever i relativ fattigdom. Det är välkänt att socioekonomisk tillhörighet är en mycket viktig prediktor för hälsa. I Nya Zeeland utmärker sig de två stora minoritetsgrupperna, maori och Pacific, genom att vara bland de allra fattigaste i landet. Detta inverkar negativt på hälsan. Dåligt uppvärmda bostäder och trångboddhet är två ytterligare starkt kopplade faktorer till den ökade förekomsten av smittsamma sjukdomar hos dessa grupper. I uppsatsen visas att förekomsten och/eller svårighetsgraden av smittsamma sjukdomar hos barn är förhållandevis hög i Nya Zeeland. Reumatisk feber förekommer betydligt oftare än i jämförbara länder och leder till såväl stort lidande som stora kostnader för hälso- och sjukvården och samhället i stort. Även nedre luftvägsinfektioner, meningokocksjukdom, mässlingen, kikhosta och allvarliga hudinfektioner är vanligare än i andra utvecklade länder. Bronkieektasi är en komplikation till upprepade nedre luftvägsinfektioner, TBC eller kikhosta och även detta tillstånd är vanligare än i jämförbara länder. Vad gäller dödsfall till följd av olycksfall har Nya Zeeland en högre incidens än andra OECD-länder. Samma sak gäller risken att omkomma till följd av vanvård. Under arbetet med faktainsamlingen till den här uppsatsen har målsättningen naturligtvis varit att vara så rättvis i urvalet som möjligt. Det finns dock alltid en risk att man väljer artiklar som stöder den uppfattning man redan har. Merparten av informationen är hämtad från officiell statistik från OECD, WHO och från större rapporter skrivna av betrodda källor och baserade på ett stort antal vetenskapliga arbeten. Det stärker trovärdigheten i det fakta som presenteras. Sökning via PubMed gav inte mycket ytterligare information. Det är på inget sätt enkelt att försöka komma till rätta med dessa ojämlikheter som har funnits under lång tid. Troligen krävs en lång rad förändringar för att man ska se en förbättring i barnhälsoläget. Områden som brukar lyftas fram som särskilt viktiga är förbättringar i den sociala välfärden för de allra sämst beställda samt att komma till rätta med de ohälsosamma bostäder som förekommer. Nutrition är en annan viktig faktor för barns hälsa. Att erbjuda näringsriktiga skolmåltider för alla barn skulle medföra att många barn fick en bättre näringsstatus och också större möjligheter att klara skolarbetet. Det är välkänt att förebyggande vård är kostnadseffektiv och bäst bedrivs på primärvårdsnivå eller inom skolhälsovård. En kostnadsfri primärvård för alla barn och ungdomar (och även på kvällar och helger) skulle med tiden säkerligen bidra till att komma tillrätta med de höga talen av förebyggbara sjukdomar. Att det är kostnadseffektivt att hellre förebygga än att vårda uppkomna komplikationer är visat många gånger om. Det finns beräkningar som indikerar att för varje investerad krona i förebyggande vård sparas fyra kronor i sekundär vård (2). Att t.ex. förhindra uppkomsten av ett fall av reumatisk feber sparar stora belopp i sekundär hälso- och sjukvård, för att inte tala om de individuella vinsterna för den enskilda individen och dennes familj. Nya Zeeland har precis som en lång rad andra länder skrivit på FNs konvention om barns rättigheter och har därigenom förbundit sig till att barn ska ha samma rättigheter oavsett 23

etnisk tillhörighet eller social ställning. Det är då inte rimligt att låta vart femte barn hamna under fattigdomsstrecket när man vet att fattigdom är en så pass betydelsefull faktor för framtida hälsa. Det är inte heller rimligt att vissa etniska grupper löper en kraftigt förhöjd risk för förebyggbara sjukdomar. Det tydligaste exemplet på detta är reumatisk feber, där barn som tillhör den etniska gruppen Pacific, har en 50 gånger ökad risk att drabbas jämfört med europeiskt härstammande barn. De hälsoskillnader som förekommer bland barn i Nya Zeeland är inte förenligt med en jämlik hälsa oberoende av etnisk tillhörighet och social ställning. Det är lätt att tänka att i och med att Nya Zeeland utmärker sig negativt vad gäller många barnhälsoparametrar så gör de ingenting rätt. Men å andra sidan vet man inte hur läget skulle vara utan de insatser som ändå görs. Den primärvård jag mötte i Nya Zeeland var full av duktiga allmänläkarkollegor med stort kunnande och intresse för primärvård. Mottagningen jag arbetade på var ytterst välfungerande och man hade ett gott samarbete mellan olika yrkesgrupper.min erfarenhet var att det fanns en stor medvetenhet bland hälso- och sjukvårdspersonal kring dessa frågor. Man jobbade aktivt med att uppmana och påminna om bl.a. vaccinationer. Min känsla var dock att detta arbete försvårades av kulturella och socioekonomiska faktorer. Under arbetet med denna uppsats har det varit uppenbart att det inte gått att hitta särskilt mycket kring eventuella skillnader i hälsoläget för olika etniska grupper i Sverige. I Nya Zeeland är (egenupplevd) etniskt tillhörighet registrerat i patientjournaler och insamlas också vid genomförande av studier. Detta medför att man kan studera skillnader mellan grupper på ett annat sätt än i Sverige. Det skulle vara intressant att veta mer om hur hälsoläget ser ut för våra invandrade barn samt för svenskfödda barn till invandrade föräldrar. I uppsatsen visas att Nya Zeeland tidigare var ett land som utmärkte sig positivt i internationella jämförelser vad det gäller barnhälsa. Man har genomfört neddragningar i den sociala välfärden från början av 1990-talet och det har skapat större klyftor mellan rika och fattiga. Trenden med ökade ohälsotal för barn har varit tydligt korrelerad till dessa förändringar på samhällsnivå. Det är lätt att ta de svenska barnens goda hälsoläge för givet. Det kommer dock rapporter om att barnfattigdomen ökar i Sverige. När man ser på de problem med förebyggbara sjukdomar som man har i Nya Zeeland är det bara att inse att om vi låter klyftorna mellan rika och fattiga öka i Sverige, finns det en risk att vi snart har dessa bekymmer även i Sverige. 24

Litteraturförteckning 1. Rheumatic fever in Maori. What can we do better. Sharpe. 37, 2011, Best Practice Journal. 2. Bruce, Bryan.Inside Child Poverty. Red sky Film & Television Ltd, 2011. 3. Child Poverty in perspective: An overview of child well-being in rich countries. UNICEF. u.o. : Innocenti research centre, 2007. 4. Craig E, Jackson C, Han DY, NZCYES Steering Committee.Monitoring the Health of New Zealand Children and Young People: Indicator Handbook. Auckland : Paedriatric Society of New Zwaland, New Zealand Child and Youth Epidemiology Service, 2007. 5. Non-income measures of material wellbeing and hardship: first results from the 2008 New Zealand Living Standards Survey, with international comparisons. Ministry of Social Development. Wellington : Bryan Perry, 2009. 6. How poverty hurts our children. July 2011, Nurs NZ, s. 33. 7. QuickStats About Māori. Statistics New Zealand. [Online] [Citat: den 14 May 2012.] http://www.stats.govt.nz/census/2006censushomepage/quickstats/quickstats-about-asubject/maori.aspx. 8. QuickStats About Pacific Peoples. Statistics New Zealand. [Online] [Citat: den 14 May 2012.] http://www.stats.govt.nz/census/2006censushomepage/quickstats/quickstats-abouta-subject/pacific-peoples/pacific-people-population.aspx. 9. Cole's Medical Practice in New Zealand. u.o. : The Medical Council, 2011. ISBN 978-0- 9582792-7-7. 10. Richard Wilkinson, Kate Pickett.Jämlikhetsanden. u.o. : Karneval förlag, 2011. 978-91- 85703-79-1. 11. Government social spending. OECD i Library. [Online] den 18 May 2012. http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/government-socialspending_20743904-table1. 12. Socialstyrelsen.Social rapport 2010. ISBN 978-91-86585-00-6. 13. Reduced acute hospitalisation with the healthy housing programme. Jackson G, Thornley S, Woolston J, Papa D, Bernacchi A, Moore T. July 2011, J Epidemiol Community Health, Vol. 65, ss. 588-93. 14. Updates - Immunisation. Ministry of Health. [Online] [Citat: den 29 June 2012.] www.health.govt.nz/our-work/preventative-health-wellness/immunisation/updatesimmunisation. 15. Smittskyddsinstitutet. www.smi.se. [Online] [Citat: den 29 June 2012.] 16. The National Childhood Immunisation Coverage Survey 2005, Public Health Intelligence. 25

17. Sudden unexpected death in infancy and socioeconomic status: a systematic review. Spencer N, Logan S. 2004, J Epidemiol Community Health, Vol. 58, ss. 366-373. 18. UNICEF.A league table of Child maltreatment Death in rich nations. u.o. : Innocenti Report Card, Issue No 5, 2003. 19. Diagnosing and managing asthma in children. 42, Best Practice Journal. 20. Asthma and chronic cough in Māori children. May 2008, Best Practice Journal. 21. Child nutrition and lower respiratory tract disease burden in New Zealand: a global context for a national perspective. Grant CC, Wall CR, Gibbons MJ, Morton SM, Santosham M, Black RE. August 2011, J Paediatr Child Health, Vol. 47, ss. 497-504. 22. The burden of bronchiectasis in Pacific peoples. November 2010, Best Practice Journal. 23. Risk factors for community-acquired pneumonia in pre-school-aged children. Grant CC, Emery D, Milne T, Coster G, Forrest CB, Wall CR, Scragg R, Aickin R, Crengle S, Leversha A, Tukuitonga C, Robinson EM. den 16 November 2011, J Paediatr Child Health. 24. Epidemiology of acute rheumatic fever in New Zealand 1996-2005. Jaine R, Baker M, Venugopal K. 2008, Journal of Paediatrics and Child Health, Vol. 44, ss. 564-571. 25. Acute rheumatic fever. Carapetis JR, McDonald M. Wilson NJ. den 9-15 July 2005, Lancet, ss. 366(9480):155-68. 26. Reumatisk feber bakom hastigt påkommen korea hos ung flicka. Malmborg P, Dahlström K. 34, 2001, Läkartidningen, Vol. 98. 27. Persistent Rheumatic fever in New Zealand a shameful indicator of child health. Hale M, Sharpe N. 1329, u.o. : Journal of the New Zealand Medical Association, den 11 February 2011, The New Zealand Medical Journal, Vol. 124. ISSN 11758716. 28. Acute rheumatic fever associated with household crowding in a developed country. Jaine B, Baker M, Venugopal K. den 30 April 2011, ss. 315-9. 29. Throat swabbing for the primary prevention of rheumatic fever following health information. Mardani, Calder, Haydon-Carr, Purdie, Jones. 1343, u.o. : Journal of the New Zealand Medical Association, 2011, The New Zealand Medical Journal, Vol. 124. ISSN 1175 8716. 30. Meningokockinfektion - Smittskyddsinstitutet. Smittskyddsinstitutet. [Online] [Citat: den 12 May 2012.] http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/meningokockinfektion/. 31. Household crowding a major risk factor for epidemic meningococcal disease in Auckland Children. Baker M, McNicholas A, Garrett N, Jones N, Stewart J, Koberstein V, Lennon D. 10, 2000, Pediatr Infec Dis J, Vol. 19, ss. 983-90. 32. Lopez L, Sexton K, Carter P.The Epidemiology of Meningococcal disease in New Zealand in 2010. u.o. : Ministry of Health, 2011. 33. Meningokockinfektion - invasiv - Smittskyddsinstitutet. Smittskyddsinstitutet. [Online] [Citat: den 14 May 2012.] www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/meningokockinfektioninvasiv/#statistics-nav. 26

27

Bilaga 1: Besöksavgifter 2011 Tabell 3 Jämförelse av besöksavgifter mellan Primärvården i Uppsala läns landsting och Stoke Medical Centre, Nelson, Nya Zeeland. Typavkontakt Uppsala länslandsting, Sverige Stoke Medical Centre, Nelson, Nya Zeeland E Läkarbesökprimärvård 150 SEK 34-36 NZD = 202-214 SEK Läkarbesök barn (0-5 år ) 0 SEK 0 NZD Primärvård Läkarbesök barn(6-17 år ) 0 SEK 32 NZD = 190 SEK Primärvård Besöksavgiftsjuksköterska 100 kr 22 NZD = 131 SEK BesöksavgiftBarnmorska 0 SEK 0 NZD BesöksavgiftDistriktssköterska 0 SEK Provtagning i samband med 0 SEK 0 NZD besök Provtagning enbart 70 SEK? 0 NZD Röntgen i samband med besök 0 SEK 0 NZD Röntgen 100 SEK 0 NZD F Besöksavgift akutmottagning 380 SEK 0 NZD Besöksavgift specialist 300 SEK 0 NZD G Gynekologisk hälsokontroll 140 SEK 0/31 NZD H =0-184 SEK EKG i samband med besök 0 SEK 30 NZD = 179 SEK Liten operation 15 minuter 150 SEK 131 NZD = 779 SEK Stor operation 30 minuter 150 SEK 220 NZD = 1309 SEK E 1 NZD = 5,95 SEK, Forex 2012-03-05 F Gratis via sjukhusets röntgenavdelning. Till den är det lång väntetid och många väljer att gå privat. Vid privat undersökning beror priset på vilken typ av undersökning som ska göras och på om anledningen till undersökningen är ett olycksfall eller inte. G Besök hos specialist på sjukhus är gratis. Väntetiden är lång och man kan betala för privata specialistbesök ur egen ficka eller genom en privat sjukförsäkring om man har sådan. H Gynekologisk hälsokontroll är gratis för maori, Pacific och asiatiska kvinnor och för kvinnor i lägre socioekonomisk grupp samt för kvinnor som är över 30 år och inte tagit cellprov på >5år. 28

Bilaga 2: WHO-data Tabell 4 Jämförelse av olika hälsoindikatorer mellan Sverige och Nya Zeeland. Hämtad från World Health Organisation, www.who.int 29 juni 2012 Nya Zeeland Sverige Total population 4,266,000 9,249,000 Percentage living in urban areas 87 85 Gross national income per 25,200 37,780 capita (PPP international $) Life expectancy at birth m/f 79/83 79/83 (years) Probability of dying under five 6 3 (per 1 000 live births) Probability of dying between 15 86/57 74/47 and 60 years m/f (per 1 000 population) Total expenditure on health per 2,667 3,690 capita (Intl $, 2009) Total expenditure on health as 9,7 9,9 % of GDP (2009) Maternal mortality ratio (per 14 5 100000 live birth) Measles immunization in 1-year 89 97 olds Health workforce physicians 27,35 2010 37,7 2008 per 100 000 population Health workforce nurses & 108,7 2007 118,61 2008 midwives per 100 000 population Tobacco smoking adults (+15) 22,2/20,0 17,3/23,3 m/f percentage Obesity adults (+20) m/f 26,2/27,7 18,2/15,0 percentage 29

Bilaga 3: Det Nya Zeeländska vaccinationsprogrammet Tabell 5Det Nya Zeeländska vaccinationsprogrammet. Uppgifter hämtade från www.health.govt.nz/ourwork/preventative-health-wellness/immunisation/new-zealand-immunisation-schedule 30 Mars 2011 Ålder Difteri Stelkramp Kikhosta Polio Hepatit Hem Inf Pneumokock MPR HPV Influensa B B 6 veckor x x x x x x x 3 mån x x x x x x x 5 mån x x x x x x x 15 mån x x x 4år x x x x x 11år x x x 12år x flickor 45år x x 65år x x 65år - x 30

Bilaga 4: Det svenska vaccinationsprogrammet Tabell 6 Det svenska vaccinationsprogrammet. Hämtad från Smittskyddsinstitutet, www.smi.se 22 april 2012. 31