Vårdsamverkan FyrBoDal Diabetesfotsår Innehållsförteckning Sid Målsättning. 2 Diabetesfoten... 3 Vad är en riskfot.. 3 Olika faktorer som kan orsaka fotsår hos diabetiker 4 Symtom och kliniska fynd. 6 Utredning 7 Sårklassifikation enl. Wagner 9 Infektion - infektionsutredning. 11 Behandling. 12 Lokal sårvård. 13 Gipsbehandling. 14 Tryckkammarbehandling 14 Ortopedtekniska hjälpmedel. 15 Vårdnivå 20 Diabetesfotmottagning 21 Kurator 21 Kvalitetssäkring 22 Diabetesfoten checklista. 23 Patientråd.. 24 Fotgympa. 25 Referenslista... 26 Granskats av Bo Grände överläkare, medicinkliniken, NÄL Staffan Wettre överläkare, medicinkliniken, Uddevalla sjukhus Claes Rothelius, överläkare ortopedkliniken Uddevalla sjukhus Foto Diabetesmottagning NÄL
Vårdsamverkan FyrBoDal 2 MÅLSÄTTNING Att minska antalet patienter som drabbas av smärttillstånd, fotdeformiteter, sår och amputationer. Detta arbete bygger på fyra grundpelare. 1. Förhindra uppkomst av sår genom god egenvård (patientundervisning). 2. Regelbunden (minst) årlig fotundersökning av behandlande läkare. 3. FOTVÅRD och tidig avlastning med fotbäddar och ortopediska skor för riskfötter. 4. Snabbt och korrekt omhändertagande (med ett multidisiplinärt förhållningssätt) när ett fotsår uppkommer.
Vårdsamverkan FyrBoDal 3 Diabetesfoten Bakgrund De flesta diabetiker får förr eller senare fotproblem som kräver aktiv behandling. Hälften av alla icke traumatiska amputationer utföres på diabetiker. 2/3 av alla amputationer vid diabetes orsakas av ett fotsår. 4 av 5 fotsår föregås av våld mot foten (inklusive tryck av olämplig fotbeklädnad)! Preventiva åtgärder kan reducera amputationsfrekvensen med 50 %. HUDEN ÄR VÅRT VIKTIGASTE IMMUNFÖRSVAR! INGA SÅR MINDRE RISK FÖR AMPUTATION! Aktiv screeningverksamhet möjliggör tidig upptäckt av diabetiska fotproblem, riskfötter, som med profylaktiska åtgärder kan ges en långsiktigt god prognos. Vad är en riskfot? Följande riskfaktorer kräver extra uppmärksamhet. Ju fler faktorer som förekommer samtidigt- desto större risk för sår! - Perifer neuropati - Perifer kärlsjukdom - Tidigare fotsår eller amputation - Fotdeformitet eller störd dynamik och gångmönster - Ödem - Samtidig nefropati - Rökning - Nedsatt syn - Ensamboende - Ålder över 70 år - Socioekonomiska faktorer
Vårdsamverkan FyrBoDal 4 Olika faktorer som kan orsaka fotsår hos diabetiker - Sensorisk nervskada medför nedsatt känsel i fötterna och risk för förhårdnader på belastade punkter. - Motorisk nervskada till fotens muskulatur medför muskelförtvining och risk för förändring av anatomi och funktion. - Autonom nervskada leder till påverkad behåring och svettningsfunktion. - Yttre skada kan leda till diabetessår som inte uppmärksammas p g a nedsatt känsel. - Microangiopati - Macroangiopati Neuropatiska sår Såren är svåra att läka utan avlastning med fotbäddar och behandlingsskor eller ibland gipsbehandlig. Avlastning är huvudåtgärd vid neuropatiska sår och läker en stor majoritet av dessa. Vid nedsatt nervfunktion finns också risk för diabetesosteoartropati (Charcotfot). Detta är ett allvarligt och ofta förbisett tillstånd där skelettet i foten bryts ned. Man får en omformning av fotskelettet med nedsatt framtida funktion och risk för sår. Charcotfoten kräver livslång uppföljning och behandling med ortos eller andra ortopediska hjälpmedel. Neuropatiskt sår Charcotfot
Vårdsamverkan FyrBoDal 5 Ischemiska sår Försämrad genomblödning i ben och fot medför risk för sår och gangrän (vävnadsdöd). Kronisk kritisk extremitetsischemi definieras som ischemiska vilosmärtor och/eller ischemiska sår med ett systoliskt ankeltryck <50 mmhg och eller tåtryck <30 mmhg. Hos diabetiker med ett systoliskt ankeltryck <80 mmhg och/eller tåtryck <45 mmhg föreligger redan en starkt ökad risk för gangränutveckling. Diabetiker med kritisk ischemi har ofta sår, men diabetesneuropatin medför att dessa är smärtande i endast 50 % av fallen. Avsaknad av smärta utesluter således inte förekomst av kritisk ischemi. Ischemiskt sår Bidragande orsaker till perifer kärlsjukdom - Hyperglykemi - Rökning - Blodfettrubbning - Neuropati Bakom flertalet diabetessår finns en kombination av flera orsaker.
Vårdsamverkan FyrBoDal 6 Symtom och kliniska fynd Neuropati Diabetesneuropatin utmärks av ett smygande förlopp. Vanliga kliniska tecken är bortfall av ytlig sensibilitet, oförmåga att skilja varmt från kallt samt stickkänsla eller kuddkänsla. Neuropati är i allmänhet inte smärtande men i vissa fall kan svåra smärttillstånd uppstå. Som en konsekvens av neuropati i motoriska nerver uppträder muskelförtvining. Nedsatt svettsekretion och bortfall av behåring orsakas av autonom neuropati. Detta brukar leda till torra fötter med spruckna hälar och förhårdnader på belastningsytor. Sårutveckling är i dessa fall nära förestående. Nedsatt cirkulation Den nedsatta cirkulationen orsakas dels av arterioskleros i benens stora artärer (macroangiopati), vilket ibland kan åtgärdas av kärlkirurg, dels av dysfunktion i arterioler och kapillärer (microangiopati) vilken ej är tillgänglig för rekonstruktiv kirurgi. Ofta föreligger dessutom störningar i blodfunktionen och i blodflödet. Fotdeformiteter Muskelatrofin leder till nedsjunket eller formförändrat fotvalv och utveckling av klotår och andra deformiteter. Senförkortning kan ge upphov till styvhets- och stramhetskänsla. Den metabola störningen medför reduktion av fotens normala fettkuddar. Lokalisation av sår Diabetiska sår kan vara lokaliserade varsomhelst på foten men vanligast förekommer de på tåtoppar och mellan tår, under metatarsalhuvuden samt på hälarna. Ischemiska sår finns distalt på tår eller hälar medan neuropatiska sår ofta är lokaliserade på belastade ytor. Ödem Ödem bidrar till uppkomst av sår och försämrar sårläkningen. Osteoartropati I den akuta fasen av diabetisk osteoartropati kan detta allvarliga tillstånd vara svårt att skilja kliniskt och röntgenologiskt från en allvarlig infektion. Symtomen är rodnad, svullnad, värmeökning, smärta, feber och CRP-stegring.
Vårdsamverkan FyrBoDal 7 Utredning Vid utredning av diabetiska fotproblem bör checklista följas, se sidan 27 och följande aspekter värderas: Anamnes Andra sjukdomar Läkemedel Tidigare fotproblem Tidigare kärlutredning Metabol screening Status Perifer cirkulation Nervfunktion Metabol kontroll Laboratoriescreening (t ex thyreoidea-, njurfunktion) Sår Klassifikation Karaktär Lokalisering Yta Om möjligt fotografera såret Röntgen/isotop undersökning Slätröntgen Skelettscintigrafi Perifer cirkulation Ankeltryck Tåtryck Kärlkirurgisk konsultation Angiografi Smärta Orsak Karaktär Svårighetsgrad
Vårdsamverkan FyrBoDal 8 Ortopedteknisk utredning Avlastningsbehov Nervfunktion Stämgaffel Senreflexer Monofilament Semmes-Weinstein monofilament 4.65 log (tunn syntetisk fiber), motsvarande 10 grams tryck, används vid screening. Testa under första och femte metatarsalhuvudena samt under stortån. Nedsatt känsel föreligger om beröringen inte uppfattas på en eller flera testpunkter.
Vårdsamverkan FyrBoDal 9 Sårklassifikation enl. Wagner (Ref: F.W. Wagner. Foot&Ankle 1981;2:64-122) Grad 0 Inget öppet sår. Ärr samt deformiteter av naglar och skelett kan förekomma. Grad 1 Ytligt sår utan penetration till djupare vävnadslager. Grad 2 Sår som når sena, ben eller ledkapsel. Grad 3 Djupare vävnadslager engagerade. Abscess, osteomyelit och tendinit kan förekomma liksom andra infektionstecken.
Vårdsamverkan FyrBoDal 10 Grad 4 Gangrän. Detta kan vara av varierande omfattning, torrt eller vått. Infekterat eller ej. Grad 5 Gangrän av hela foten eller så stor del av foten att underbensamputation måste utföras.
Vårdsamverkan FyrBoDal 11 Infektion - Infektionsutredning Etiologi Stafylokocker (staf.aureus) och streptokocker (hemolytiska streptokocker grupp A, även grupp C eller G) är vanligast. Vid djupa infektioner ökar förekomsten av blandflora med gramnegativa bakterier såsom E. coli och Pseudomonas samt anaeroba bakterier. Ovanliga bakterier som kan ge livshotande infektioner är Clostridium tetani (stelkramp) och Clostridium perfringens (gasbrand). Symtom Sårinfektioner kan vara ytliga eller djupa. Vid ytliga infektioner är patienten inte allmänpåverkad och oftast utan feber. Vid djupare infektioner ses en allmänpåverkan, feber ibland med sepsisbild. Djupa infektioner kan ha engagemang av mjukdelar och/eller skelett i form av abscesser, gangrän, nekrotiserande fasciit, tendovaginit, artrit och osteit. Metabol kontroll insulin? God metabol kontroll kan vara svår att uppnå vid infekterade sår. Man bör eftersträva medel-p-glucos < 10 mmol/l för optimal sårläkning. Överväg (temporärt?) insulin till kost och tablettbehandlade. Vid samtidigt gangrän bör su-preparat utsättas och insulinbehandling inledas vid otillfredsställande metabol kontroll. Infektionsutredning Tag bakterieodling vid misstanke om kliniskt signifikant infektion. Angående förfarande vid sårodling se kapitel Sårinfektioner. Vid djupare infektioner överväg djup vävnadsbiopsi, aspirationsodling från abscess och vid osteomyelit benbiopsi. Tag blododling vid allmänpåverkan och feber. Tag ställning till hur djup infektionen är. Tecken till abscess/sekvester på röntgen? Indikation för kirurgisk revision?
Vårdsamverkan FyrBoDal 12 Behandling Profylax är viktigaste behandlingen! Screening Diabetespatienternas fötter ska regelbundet undersökas vid läkar- och diabetessköterskebesök. Använd checklista! Värdering av nervfunktion och arteriell cirkulation ska göras vid både vårdcentraler och sjukhusmottagningar. Optimering av metabol kontroll Förutsättningarna för sårläkning är sämre vid permanent hyperglykemi, eftersom kärl- och nervfunktionen liksom det lokala infektionsförsvaret då är störda. Vid akut infektion eller smärtande sår föreligger ofta insulinresistens, vilket innebär att en intensifierad behandling är nödvändig. Insulinbehandling bör övervägas. Målsättning: HbA1c 6,0% vid typ 1 diabetes och 5,0-6,0 % vid typ II diabetes. Sanering av riskfaktorer Även andra faktorer som negativt inverkar på nerv- kärlfunktionen bör saneras. Exempel på detta är smärta, malnutrition, övervikt, ödem och rökning men också hyperlipidemi och hypothyreos. Vissa läkemedel kan ha negativa effekter på metabolismen (t ex thiaziddiuretika). Medicineringen bör ses över och sådana preparat väljas som är metabolt neutrala(t ex furosemid). Blodtryckssänkande läkemedel kan också bidra till en försämrad cirkulation. Ödem Att behandla ödem är avgörande för god sårläkning. Behandling måste väljas utifrån orsak till ödemet. Innan behandling påbörjas skall graden av arteriell insufficiens bedömas genom ankelindex. Obs! Risk för falskt höga värden p g a stela kärl hos diabetiker. Arteriell insufficiens Kritisk ischemi med risk för gangränutveckling föreligger redan vid ankeltryck mindre än 80 mmhg vid samtliga sår. Vid misstanke på kritisk ischemi bör patienten remitteras direkt för kärlkirurgisk bedöming. Samråd gärna per telefon med kärlkirurg.
Vårdsamverkan FyrBoDal 13 Lokal sårvård Diabetesfotsår bör läggas om oftare än andra sår p g a infektionsrisken, helst varje dag eventuellt varannan. Sårrengöring Mekanisk rengöring görs för att få bort nekrotiskt material, fibrin och pus. Använd sax, pincett och/eller sårslev. Steril koksaltlösning används då såret har kontakt med fistelgångar, skelett, leder eller annan steril vävnad. Övriga sår rengöres med färsktappat, ljummet kranvatten. Sår med torra svarta nekroser utan infektionstecken, skyddas med rent, torrt förband. I vissa fall, t ex på tår, kan mumifiering och autoamputation ske. Gangrän autoamputation? Förhårdnader filas försiktigt med sandpappersfil. Beakta dock att en förhårdnad är ett tecken på en ökad belastning av området. Detta bör korrigeras genom någon form av avlastning eller ändring av gångmönstret. Häl- och torrsprickor utan infektionstecken tejpas t ex Mezink plåster. Var noggrann vid valet av tejp. Tänk på risk för hudskador. Tejpa aldrig cirkulärt, risk för stas. Torr hud smörjes. Fuktiga nekroser utgör en grogrund för infektioner. Avlägsnas mekaniskt med stor försiktighet eller biologiskt med t ex hydrogel eller cadexomerjod. Förbandsval Hydrogel, t ex IntraSite Gel, Suprasorb Gel, Duodermgel Hydrofiberförband, t ex Aquacel Cadexomerjod i kompress eller salva, t ex Iodosorb Polyuretanskumförband, Mepilex, Allevyn OBS! Ocklusiva förband används med stor försiktighet och under noggrann kontroll i samråd med läkare.
Vårdsamverkan FyrBoDal 14 Gipsbehandling Effekten av fenestrerad (fönster) gipsbehandling när det gäller sår belägna inom belastningsyta är ytterst effektiv. Dessa behandlingsgipsar handläggs på ortopedmottagningen Uddevalla sjukhus i samarbete mellan gipstekniker och ortoped. Remisser innehållande uppgifter om sår på diabetesfötter gärna innehållande viss cirkulationsbedömning ges alltid en betydande förtur. Fenestrerad gips Tryckkammarbehandling Vissa patienter kan uppnå snabbare sårläkning med hjälp av tryckkammarbehandling, d v s att andas in syrgas under övertryck. Alla läkare inom NU-sjukvårdens upptagningsområde kan remittera patienter för HBO (HyperBarOxygenering = tryckkammarbehandling). Remissen ställs till: Tryckkammarenheten, OP/IVA kliniken Uddevalla Sjukhus. På remissen skall framgå ett antal medicinska klarlägganden: - nytagen lungröntgen, - lungsjukdomar, - hjärtsjukdomar, - anlag för klaustrofobi samt en sårdiagnos. Det sistnämnda mycket viktigt! Patienten kallas så snart som möjligt. Då görs en helhetsbedömning samt en syrgasmätning i sårområdet (helt smärtfritt men tidskrävande). Om patienten accepteras för behandling startar denna snarast (oftast inom 1-2 veckor). Under behandlingstiden bör patienten komma dagligen, 5 dagar i veckan under ca 1-2 1/2 månad d v s man genomför mellan 20-50 behandlingar som var och en tar 90 minuter. Under behandlingen kan patienten läsa och lyssna på musik eller som många gör sova.
Vårdsamverkan FyrBoDal 15 Ortopedtekniska hjälpmedel Vid förekomst av riskfaktorer är avlastning av utsatta fotytor en förutsättning för att undvika fotsår. Individuellt anpassade ortopedtekniska hjälpmedel förebygger sår och påskyndar sårläkning. Verksamheten regleras i Västra Götalandsregionens Regelverk för hjälpmedel. De ortopedtekniska åtgärderna omfattar insatser både vid profylax och behandling av den diabetiska foten. Diabetesfoten klassas i 4 tillstånd: Nivå I Risk Långvarig typ 1 eller 2 diabetes med fotbesvär t ex metatarsalgi, ömmande pseudoexostoser etc. Nivå II Hög risk Neuropati och/eller perifer kärlsjukdom av lätt till måttlig utsträckning. Nivå III Mycket hög risk Grav neuropati och/eller perifer kärlsjukdom. Grava callusiteter. Upprepade tidigare sår, genomgången partiell fotamputation, grav fotdeformitet. Nivå IV Pågående skada Akut sår, kritisk ischemi, osteoartropati = Charcotfotutveckling. Ortoser och skor Behandlingsortos: lock-låda Anm. Vanligast är att gipstekniker vid ortopedmott applicerar syntetiskt gipsförband Ortop. anpassad sko med stel rullsula och individuellt tillverkad fotbädd.
Vårdsamverkan FyrBoDal 16 Användandet av ortoser och skor förekommer både vid profylax och behandling. Dessa klassas som Medicintekniska produkter och finns både som CE-märkta helfabrikat och som specialanpassade produkter. Samtliga hjälpmedel utprovas och anpassas individuellt. Till utprovade hjälpmedel bifogas brukarinformation. Beskrivning av olika hjälpmedel De ortoser som i huvudsak är aktuella inom diabetesbehandling är fotbäddar (inlägg) och olika oledade fotledsortoser (AFO ankel-fotortos). Syftet med fotbäddar är att åstadkomma en optimal belastningsfördelning mellan fotsula och fotbädd. Därigenom förväntas avlastning ske av kritiska områden på foten. Fotbädden kan också motverka viss felställning av foten. Syftet med AFO är att skydda och avlasta foten genom immobilisering av involverade leder. Dessa hjälpmedel är kostnadsfria för patienten. De skor/åtgärder på skor som tillhandahålls av Ortopedteknik är: 1. Behandlingsskor (seriemässigt tillverkade specialskor). Ska vara CE-märkta. De finns som sandal, sko och vinterkänga och är utrustade med styv rullsula och individuellt anpassade fotbäddar. Behandlingsskor ska alltid användas vid gång, inne och ute. Patienten får därför tillräckligt antal skor för inne- och utebruk och med hänsyn till rådande årstid. Behandlingsskor i nivå III och IV är kostnadsfria för patienten. Behandlingsskor: Finns som sandal, sko och känga. Ortop. anpassade skor: Rullsula, släta invändiga foter, rymlig vidd. Tillhandahålls av NU-ortopedteknik. 2. Ortopediskt anpassade skor som inprovas enl gällande egenavgift, f n 600 kr/par. Detta är en sko som skall vara så lik en vanlig sko som möjligt men den är utrustad med vissa egenskaper/funktioner, som är viktiga för diabetiker med förhöjd sårrisk.
Vårdsamverkan FyrBoDal 17 3. Ortopedisk sko (av OTA individuellt tillverkad sko) är en specialanpassad produkt. Egenavgift 600 kr/par. Ortopediska kängor Lästning av konfektionsskor för optimal passform/komfort 4. Ortopedtekniska ändringar av skor, i syfte att optimera komfort och funktion, är kostnadsfria för patienten. Ex rullsula, lästning, klack- och sulförhöjningar. Detta utförs på de skor som patienten köpt eller tillhandahåller och som fortfarande kan användas tillsammans med fotbäddar. Detta är ett alt till ortopediskt anpassade skor. Förskrivning av ortopedtekniska hjälpmedel I dialogen mellan ordinatör och handläggare på Ortopedteknik är en enhetlig nomenklatur ytterst viktig. Använd därför de begrepp som anges i denna text. Remissuppgifter: PAL och klinik - Patientuppgifter - Diagnos med nivåangivelse enligt ovan. Beskrivning av skada-/funktionshinder och syfte. - 1. Behandling: nivå III och IV, tidsbegränsad, PAL är uppföljningsansvarig och beslutar om fortsatt handläggning. Handläggare på Ortopedteknik gör funktionsuppföljning men reordinerar inte hjälpmedel. - 2. Profylax: nivå I, II och III ordinationen gäller tillsvidare. Handläggare på Ortopedteknik följer upp och reordinerer hjälpmedel fortlöpande i enlighet med ursprunglig ordination. Uppstår problem/försämring anmäler Ortopedteknik detta till PAL.
Vårdsamverkan FyrBoDal 18 Förskrivning Alt. 1 Behandlingshjälpmedel Nivå III: Behandlingsskor inklusive fotbäddar eventuellt ortopediska skor/oledad fotledsortos. Nivå IV: Avtagbar behandlingsortos av lock-låda modell i kombination med behandlingsskor, alt syntetiskt gipsförband via gipstekniker på ortopedmottagningen. Alt. 2 Profylax Nivå I: - Utprovning av fotbäddar till skor för ADL. Kostnadsfria. - Skokonsultation/skoförsäljning av väl inprovade konfektionsskor som är lämpliga tillsammans med fotbäddar. - Ortopedteknik utför kostnadsfritt ändringar på patientens egna butiksinköpta skor i syfte att förbättra passform/komfort. - Lämpliga strumpor s k Diabetesstrumpor finns att köpa på Ortopedteknik liksom stöd- och kompressionsstrumpor. - Arbetsskor betalas alltid av patienten eller dennes arbetsgivare medan anpassningar av arbetsskor är kostnadsfria. Nivå II: - Utprovning av ortopediskt anpassad sko med rullsula. - Anpassning av befintliga skor med styv rullsula. Fotbäddar dito. Kostnadsfritt. Fotbäddar och anpassning av befintliga skor är kostnadsfritt. Utprovning av ortopediskt anpassad sko med rullsula, egenavgift 600 kr. Anm. Om patienten önskar kan Behandlingssko användas för varaktigt bruk. Nivå II och IIIpatienter betalar då egenavgift 600 kr för dessa. Nivå III: - Oledad fotledsortos (AFO) för varaktigt bruk i kombination med anpassade skor (fotbäddar och styv rullsula). Detta gäller ofta en nivå III-fot som tidigare fått behandling som nivå IV. - Fotbäddar, AFO och eventuell anpassning på befintliga skor är kostnadsfria. Nedsatt känsel i kombination med en ej anpassad fotbädd kan ge upphov till onödiga sår
Vårdsamverkan FyrBoDal 19 Konfektionsskosortiment Oledad fotledsortos för varaktigt bruk. Ortopdetekniska hjälpmedel utprovas av NU-sjukvårdens samtliga ortopedtekniska mottagningar. Dalslands sjukhus NÄL Uddevalla sjukhus tel 0530-66730 begränsat utbud av ortopedtekniska hjälpmedel tel 0520-91013 fullt sortiment tel 0522-92548 fullt sortiment Bo Karlsson, Verksamhetschef, Ortopedteknik, NU-sjukvården
Vårdsamverkan FyrBoDal 20 Vårdnivå Patienter med diabetesrelaterade fotproblem ska handläggas av personal med adekvat utbildning och erfarenhet. Det största antalet diabetiska fotproblem kommer att uppstå bland patienter som kontrolleras inom primärvården. Där sker också primär utredning och behandling. Vid behov remitteras till diabetesfotteamen. Vid djup infektion - akut remiss till sjukhus! Vid ytlig infektion - behandling i öppenvård med täta återbesök, speciellt om nedsatt cirkulation föreligger (risk för progress med gangrän ). Uppföljning kan vid behov senare ske av fotteam. Vilka diabetiker skall remitteras till fotvård? Nydebuterade för 1-2 besök med information om egenvård. Patienter med riskfötter. Patienter som av andra skäl inte kan sköta sina fötter tillfredsställande. Privat/kommunal fotterapeut Privat eller kommunal fotterapeut är lämplig behandlings nivå för information och för behandling av nagelförändringar och klavusbildningar där det ej föreligger svårare grad av neuropati eller nedsatt cirkulation.
Vårdsamverkan FyrBoDal 21 Diabetesfotmottagning Särskilda Diabetesfotmottagningar handlägger fotproblem vid förekomst av svår neuropati, nedsatt cirkulation, sår eller osteopati. Diabetesfotmottagningen består av diabetolog, diabetessjuksköterska, diabetesfotterapeut, ortoped och ortopedtekniker, kärlkirurg, infektionsläkare, hud- och narkosläkare. Fotmottagningen ger medicinsk fotvård för riskfötter, har sårmottagning, cirkulationsutredning samt fotrondverksamhet och gipsbehandling. Diabetesfotmottagning finns vid två enheter inom NU-sjukvården. På NÄL och Uddevalla sjukhus. Remiss uppgifter Om patienten: Om såret: - typ av diabetes - duration - diabetesduration - undersökningar - HbA1c - behandlingar - aktuell medicinering - smärtförekomst - diabetes komplikationer - cirkulatoriskt status - blodtryck - neuropatistatus/osteoartropati Diabetesfotmottagningen Uddevalla sjukhus Fotterapeut Lena Larsson Diabetessköterska Diabetesfotmottagningen NÄL Fotterapeut Agneta Johansson Diabetessköterska Kurator Behandlingen av ett fotsår är långdraget och kan bli dyrt. Många läkarbesök, mediciner och kanske speciella behandlingsskor. I vissa fall kan kuratorn hjälpa till med ekonomiskt stöd.
Vårdsamverkan FyrBoDal 22 Kvalitetssäkring Lämpliga kvalitetsindikatorer Dokumenterad klinisk fotundersökning Diabetesrelaterat sår Amputation ovan fotled Kvalitetssäkring Enhetligt vårdprogram med checklistor samt lokalt och nationellt kvalitetsregister möjliggör kvalitetsutveckling och mätning av måluppfyllnad. Vårdprogram och checklistor ska revideras varje år.
Vårdsamverkan FyrBoDal 23 DIABETISKAFOTEN - CHECKLISTA Förstagångsbesök och 1 gång per år: Perifer cirkulation Varje besök: Allmän hygien, sköts fötterna? Huden - Pulsar: palpabel puls JA/NEJ -rodnad - Dopplertryck -torrhet -hyperkeratos Ankeltryck <50 mmhg innebär kritisk ischemi, -sprickor risk för sår och gangrän. OBS! Falskt förhöjda -tåvecksförändringar värden vid ankeltrycksmätning på diabetiker -clavusbildning med mediaskleros. Vid klinisk misstanke på -behåring fot/underben cirkulatorisk insufficiens ombesörj -hudtemperatur tåtrycksmätning. Metabol screening Naglar - HbA1c - klippning - SR - deformitet - B12 - svampangrepp - CRP - skav mot granntå - Zink - nageltrång - Njurfunktionsprover - Proteinuri Deformitet - Vikt. Tecken på malnutrition - hammartå - klotå - hallux valgus - korsade tår Nervfunktion: - nedsjunkna metatarsalhuvuden - deformitet i hålfoten Ödem Vibrationssinne, stämgaffel mot - malleol JA/NEJ - förekomst och grad - stortå JA/NEJ Om NEJ, föreligger neuropati. Om oklart svar, Inspektera Testa beröring, kyla och värme. Skor: Strumpor: Beröring kan testas med monofilament. - hälkappa - sömmar - sömmar - häl - snörning - resår - ojämnhet i innersula - ovanläder - skostorlek - kvalité - tåhöjd - form
Vårdsamverkan FyrBoDal 24 Patientråd Diabetikers fötter är mera utsatta för skador beroende på nedsatt cirkulation och/eller känsel. Egenvård Inspektera dina fötter varje dag. Ett bra hjälpmedel är en spegel. Har du svårt att se eller att böja dej, be om hjälp. Fotbad Tvätta fötterna i ljummet tvålvatten (ca 37 C) varje dag. OBS! Använd ej vibrationsbad. Undvik för stark värme och för stark kyla. Om känseln är nedsatt - kontrollera vattentemperaturen med en badtermometer. Torka fötterna väl, särskilt noga mellan tårna. Nagelklippning Görs alltid efter ett uppmjukande fotbad. Klipp naglarna ofta och rakt efter nagelns tillväxtzon, ej för kort. Fila nagelhörnen så att inga vassa kanter åstadkommer sår på intilliggande tår. Förhårdnader Förhårdnader uppstår där huden är utsatt för tryck och nötning. Se upp för skor med hårda sömmar, trasigt foder, hälkappa etc. Fila försiktigt på förhårdnaden med en fotfil som har sandpappersyta. Filar av ståltyp rivjärn får ej användas. Skär eller klipp aldrig förhårdnader själv. Använd aldrig liktornsplåster eller liktornsmedel. Risken finns att huden löser upp sig för mycket så att det blir sår istället. Torra fötter Använd mjukgörande salva. Smörj ej mellan tårna, där skall huden hållas torr, annars finns risk för hudsprickor och svampbildning. Har du anlag för hälsprickor - undvik då hällösa skor. Kalla fötter Använd extra sockor. Om fötterna känns kalla använd inte värmedyna eller andra uppvärmningsanordningar som kan ge brännskador. Strumpor Använd välsittande strumpor, gärna av bomull eller ylle, helst utan söm, (vänd ev. söm utåt). Se upp med för hård resår i skaften. Strumporna skall ha häl för att ge god passform. Byt strumpor dagligen. Gå aldrig i strumplästen eller barfota. Det är lätt att få sår som sedan kan ta lång tid att läka. Skor Använd skor med god passform, stadig hälkappa, hög tåhätta med snörning eller kardborreband. Byt gärna skor flera gånger om dagen. Lufta fötterna. Töm skor på sand och främmande föremål. Tro aldrig att en dåligt passande sko kan gås in. Har Du frågor eller det uppstår problem med dina fötter, kontakta din läkare, sjuksköterska eller fotterapeut.
Vårdsamverkan FyrBoDal 25 Källa: Broschyr Fina Fötter, Svenska Diabetesförbundet
Vårdsamverkan FyrBoDal 26 Referenslista Vårdprogram Diabetes 2000, vårdprogram för diabetes i Göteborg och Södra Bohuslän Svenska Diabetesförbundets skriftserier nr 3, utgiven i samarbete med LUCD i Stockholms län.