Dnr HN 2009/0150 2009-04-22 1(6) Yttrande över revisionsrapport Dnr HN 2009/0150 Bakgrund Lex Sarah anmälan gjordes av Medicinskt ansvarig sjuksköterska vid hemvårdsnämnden under hösten 2008 angående missförhållanden vid Bäckagårds särskilda boende enhet två. Händelsen blev utredd av hemvårdsnämnden. Utredningen innebar att ett antal åtgärder vidtogs. Hemvårdsnämnden önskade en extern utredning. På uppdrag av revisorerna i Halmstads kommun har Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers genomfört en granskning av hanteringen kring händelserna som föregick anmälan om missförhållandena vid Bäckgårds särskilda boende enhet två. Samtidigt granskades hemvårdsnämndens kvalitetsledningssystem. Granskningen resulterade i en rapport som kom hemvårdsnämnden till del i januari 2009. Med anledning av granskningsresultatet i rapporten redovisas här ett antal åtgärder som hemvårdsnämnden avser att vidta, samt allmänna synpunkter på rapporten. Kommentarer kring granskningsresultat Den aktuella rapporten från Komrev består av två delar. Den ena delen granskar händelserna från hösten 2008 kopplade till en av enheterna på Bäckagård. Rapportens andra del är en granskning av hemvårdsnämndens kvalitetsledning och kontroll vilket berör hela nämndens verksamhet. Hemvårdsnämnden anser att rapporten med dess granskningsresultat i huvudsak ger en korrekt bild av både kvalitetsledning och händelserna på Bäckagård. Inom verksamheten finns ett kvalitetsledningssystem vars syfte är att säkerställa kvaliteten i verksamheten. Kvalitetsledningssystemet är under ständig utveckling och hemvårdsnämnden delar Komrevs åsikter kring vikten av att systemets alla delar har en tydlig sammanhållen struktur. Detta ökar förståelsen för helheten och förtydligar enskilda verksamhetsdelars roll och ansvar. De delar som förväntas finnas inom ett kvalitetsledningssystem finns inom verksamhetens olika delar. Dessa är inte integrerade i ett övergripande system för verksamhetsstyrning inom förvaltningen. Ett väl uppbyggt kvalitetsledningssystem behöver finnas naturligt integrerat i verksamheten och precis som Komrev kommenterar är det av största vikt att rätt kunskaper om rutiner finns hos ledare och medarbetare. Hemvårdsnämnden delar Komrevs syn på förloppet som ledde till händelserna på Bäckagårds äldreboende. Här spelar kvalitetsledningen en central roll och vikten av att tidigt fånga upp signaler kan inte nog understrykas. Riskanalyser enligt modell, som grundar sig på Arbetsmiljöverkets rekommendationer kring förebyggande arbete med risker, ska alltid genomföras vid signaler som indikerar risk för allvarlig händelse och avvikelse.
Dnr HN 2009/0150 2009-04-22 2(6) Händelsen på Bäckagård har aktualiserat vikten av diskussioner kring brukarfokus och kvalitetssäkring. Boende erbjuds individuell utformad vård och omsorg och arbetet från alla medarbetare skall präglas av respekt, tillit och ödmjukhet. Boenderåd skall hållas minst två gånger per år Ett närvarande och synligt ledarskap är en nödvändighet. Med rätt förutsättningar för cheferna att kunna bedriva ett väl fungerande ledarskap minskas riskerna med att, som i fallet med Bäckagård, stort fokus på personalrelaterade problem försvårar möjligheterna att fånga upp signaler om bristfällig kvalitet i omsorgen. Detta kan till exempel var administrativt stöd eller ökad chefstäthet. En viktig del i ett kvalitetsledningssystem är att säkerställa kompetensförsörjningen inom organisationen. I Socialtjänstlagens (SoL) tredje kapitel 3 poängteras att Socialtjänsten skall vara av god kvalitet. För utförande av ansvarig nämnds uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Inom verksamheten genomförs kontinuerligt internutbildning i olika ämnen, såväl med medicinsk som med social inriktning. Stor vikt läggs också vid introduktionsutbildningen för nyanställda medarbetare. Hemvårdsnämnden har rutiner för att medarbetare ska känna till sitt uppdrag och vad som förväntas av dem. Det finns uppdragsbeskrivning för vårdbiträden och undersköterskor i hemvårdsförvaltningen. Planering och uppföljning av beslutade insatser till brukarna är grundläggande för att säkerställa beslutens verkställighet. Ett väl fungerande arbete kring genomförandeplaner och återkoppling är av största vikt och utgör en väsentlig del av grunderna för ett gott kvalitetsarbete. Här återkommer behovet av ett närvarande ledarskap vilket hemvårdsnämnden vill skapa ökade förutsättningar för. Ett närvarande ledarskap krävs för att uppföljning och planering ska kunna genomföras med god kvalitet. Stora organisationer, som den hemvårdsnämnden företräder, har stora personalgrupper. Detta kan splittra chefens uppdrag mellan ansvaret för utförd vård och stort administrativt ansvar. Här delar Hemvårdsnämnden en svår situation med landets övriga kommuner. Chefer inom äldreomsorgen har betydligt fler medarbetare än andra verksamhetsområden i kommunal regi. Om detta kan man t.ex. läsa i filosofie doktor Maria Tullbergs publikation Med ljuset på - ledare och ledda i äldreomsorgen. Hemvårdsnämnden har för avsikt att fördjupa sig i detta ämne. I (SoL) beskrivs ansvaret med genomförandeplaner. Detta innebär att ansvarig vårdgivare skall, genom förtydligande och i samråd med brukaren och i vissa fall med brukarens anhöriga, göra en noggrann planering för hur vård och omsorg skall ges i det enskilda fallet. Genomförandeplanen skall kontinuerligt kommuniceras med den det berör, utvärderas och vid behov revideras.
Dnr HN 2009/0150 2009-04-22 3(6) Komrev lyfter fram genomförandeplaner och omvårdnadsmöten som exempel på arbetsuppgifter som bör prioriteras av chefen. Handläggare inom biståndsenheten har påbörjat en systematisk uppföljning av genomförandeplaner. Ett strukturerat återkopplingsarbete ökar dessutom förutsättningarna för utveckling och lärande. Hemvårdsnämnden har ett samarbete med region Halland kring fördjupning i kunskaper om uppföljning, utvärdering och samtalsmetodik för biståndshandläggare. Förbättrings- och utvecklingsarbete Verksamheten som hemvårdsnämnden företräder är ständigt under utveckling och förändring. I texten nedan beskrivs att antal områden som är föremål för utveckling. Befintligt ledningssystem kommer att utvecklas mot en komplett helhet där kvalitetsledningssystemet ingår. Kvalitetsledningsarbetet kräver kontinuerlig utbildning för alla medarbetare. En prioriterad målgrupp är nya medarbetare och chefer inom förvaltningen som ska kunna ta del av ledningssystemets olika delar. Befintlig personal behöver även den kontinuerligt utbildas och ges möjlighet att ta del av förändringar och revideringar som sker. Genom regelbundna återkommande undersökningar bland medarbetare och deras chefer kommer kunskapsnivån att kunna kartläggas och utgöra grunden för behovet av framtida utbildningsinsatser. Nämndens ledamöter ska ta del av kvalitetsledningssystemet på ett övergripande plan för att på så vis få kännedom om systemet. Temadagar kring kvalitetsledning och kvalitetsledningssystemet kommer att genomföras. Det samlade kvalitetsledningssystemet kommer även fortsättningsvis att innehålla kvalitetsmål. Dessa ska förtydligas och få naturligt utrymme i planeringsarbetet. Kvalitetsmålen som sätts ska vara mätbara och kopplade till den enskilde individens nöjdhet och upplevelse av vård och omsorg. Nedbrutna mål ska förtydligas enligt de fyra perspektiven brukare, verksamhet/processer, personal och ekonomi. Värdegrundsarbetet inom förvaltningen har sedan 2007 bedrivits förvaltningsövergripande som en prioriterad aktivitet. Arbetet utgör en bred satsning på att införa gemensamma värderingar som verksamheten ska bygga på. Arbetet är inte slutfört utan kommer att finnas med som en naturlig del i introduktionsutbildningar av ny personal och i planerade arbetsplatsträffar. Genom brukarundersökningar kommer resultatet att utvärderas och ligga till grund för fortsatt arbete och nivå på insatser inom området. Verksamheten ska utgå från den gemensamma värdegrunden och därmed vara levande i det dagliga arbetet. I det systematiska arbetsmiljöarbetet är användandet av riskanalyser en viktig del och därmed även en del i hemvårdsnämndens kvalitetsarbete. I dag utförs riskanalyser inom verksamheten enligt arbetsmiljöverkets rekommendationer och då företrädesvis vid förändringar i verksamheten. Ett fortsatt utvecklat arbete med att mer systematiserat använda riskanalyser i verksamheten är förberett i samband med införandet av ett lokalt samverkansavtal. Hemvårdsnämndens centrala samverkansgrupp kommer i processform under hösten 2009 att fastställa modellen och konkretisera vilka checklistor som skall användas.
Dnr HN 2009/0150 2009-04-22 4(6) Riskanalys ska fortsättningsvis mer utvecklat och naturligt finnas med och vara obligatoriskt i verksamheten. De kontrollmoment som redan finns, ex avvikelser, sjuktal o skyddsronder ska därmed sammantaget och tydligare leda fram till de områden som bedöms behöva en tydligare analys för åtgärder. I samband med att hemvårdsnämnden ska arbeta fram och besluta om verksamhetsplan för åren 2010-2012 diskuteras möjligheten att inrätta en SAS-funktion (socialt ansvarig samordnare) med särskilt fokus på åtagande enligt (SoL). Denna funktion kan jämföras med MAS-funktionen (medicinskt ansvarig sjuksköterska) som har ansvar för åtagande inom Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I kvalitetsledningssystemet återfinns ett antal kvalitetssäkringsverktyg. Exempel på särskilt viktiga verktyg är kontaktmannaskap, genomförandeplan, boenderåd och omvårdnadsmöten. Dessa kommer att vara under fortsatt utveckling genom återkommande utvärdering och revidering. Grunden i kvalitetsledningssystemet är ett tydligt ledarskap med etablerade rutiner. Till varje boende, i särskilda boenden, utses en kontaktman som erbjuder ett ankomstsamtal, då en genomförandeplan upprättas tillsammans med den boende och om så önskas en anhörig. Vid detta möte förs en dialog om den boendes, behov, önskemål och förväntningar. Enhetschefen har ansvar för att det kontinuerligt genomförs omvårdnadsmöten. På dessa möten deltar ansvarig personal, som går igenom planen och kontrollerar att planens innehåll är aktuellt eller reviderar innehållet utifrån den boendes förändrade behov. Det är särskilt viktigt att kontakten med den boende och anhörig är tydlig och strukturerad vid revidering av genomförandeplanen. Enhetschefens och medarbetarnas arbete med att kontinuerligt genomföra, utvärdera och följa upp genomförda omvårdnadsmöten tillsammans med rapporterade avvikelser är en återkommande process som kommer att utvecklas. Syftet är att förbättra och säkra upp vården och omsorgen. Kvalitetssäkring av grundläggande funktioner och arbetsuppgifter ska prioriteras och utgöra bas för fortsatt förbättringsarbete. Verksamhetscheferna intensifierar, genom ett utvecklingsarbete under våren 2009, arbetet med att ytterligare tydliggöra rollfördelningen och förbättra kommunikationen mellan berörda yrkesroller. Detta är viktigt för att kunna säkerställa en trygg och säker vård och omsorg. Under året har hemvårdsnämnden hittills genomfört två utbildningsdagar för nämndsledamöter med rubrikerna Äldreomsorgen ur brukarfokus respektive personalfokus. På Hemvårdsnämndens initiativ har internkontrollplanen utökats. Verksamheten skall rapportera till förvaltningschefen och redovisningen till hemvårdsnämnden har utökats från en till två gånger per år. I kvalitetsledningssystemet ska det tydligt framgå hur åsikter och avvikelser ska hanteras. Ansvariga i bedömning av åsikter och avvikelser är berörd chef och vid hälso- och sjukvårds relaterade händelser även sjuksköterska. Hela kedjan i kvalitetsledningen ska vara överskådlig och återkopplingen ska finnas med som en naturlig del.
Dnr HN 2009/0150 2009-04-22 5(6) Riktlinjer för rutiner och hantering av avvikelser och åsikter reviderades under 2008.I riktlinjerna finns beskrivning av ansvarsfördelning i handläggning av avvikelser Från och med 2009 har avvikelseregistreringen datoriserats vilket ger en säkrare, snabbare och mer effektiv hantering. I internkontrollplanen för 2009 kommer hemvårdsnämnden att följa upp avslutade avvikelser och vidtagna åtgärder. Det kommer även vara ett ständigt pågående tema på verksamhetschefernas styrgruppsmöten och enhets- och områdeschefernas arbetsplatsträffar. Hemvårdsnämnden har påbörjat arbetet med att konkretisera serviceåtaganden för verksamheten enligt Halmstads kommuns visionsstyrningsmodell. Systematiserade planerande kontroller samt oanmäld tillsyn ska genomföras regelbundet och återkommande. Det systematiserade arbetet med kontroll kommer att ske på samma sätt i verksamheten som bedrivs i egen regi som i entreprenadverksamheten. Tillsyn av verksamhet, både intern och extern, resulterar i en återkoppling och ett lärande för fortsatt verksamhetsutveckling inom den egna verksamheten. Bilden nedan visar på några av delarna i kvalitetsarbetet. Processen inleds med uppdraget och innehåller arbetet med verktygen för kvalitetssäkring t.ex. kontaktmannaskap, genomförandeplan, åsiktshantering och avvikelser som processas enligt stegen A-F i modellen nedan. F A A B C D E F Uppdrag Utförandemetod Utföra Uppföljning Dokumentation Revidering och förbättring E B Kontaktmannaskap Genomförandeplan D C Åsiktshantering Avvikelsehantering Riskanalyser
Dnr HN 2009/0150 2009-04-22 6(6) Det interna tillsynsarbetet är en viktig del i kvalitetsledningssystemet och här kommer kontrollpunkter och checklistor att vidareutvecklas. Biståndsenheten har en betydelsefull roll i tillsynsarbetet. Tillsyn kommer också att ske med hjälp av internkontrollplanen som utökas med fler punkter. Systematiska riskanalyser utgör ett viktigt verktyg i processen för kvalitetssäkring. För hemvårdsnämnden Liselotte Svensson Ordförande Lisbet Svensson Förvaltningschef