1 2008 nordisk nutrition Tema: Benhälsa Lågkolhydratkost vad är det? Nytt om fullkorn
nummer 1/2008 >> INNEHÅLL Nordisk Nutrition ges ut av SNF Swedish Nutrition Foundation, Forskningsbyn Ideon, 223 70 Lund Hemsida: www.nordisknutrition.se Ansvarig utgivare och chefredaktör: Susanne Bryngelsson, SNF Swedish Nutrition Foundation Tel: 046-2862284 redaktionen@nordisknutrition.se Redaktion: Nils-Georg Asp, Agneta Hartlén, Ulf Nilsson, SNF Swedish Nutrition Foundation Lennart Wikström, Cultimedia Information AB Prenumeration: Agneta Hartlén, SNF Swedish Nutrition Foundation Tel 046-2862282 info@nordisknutrition.se 5 Ledare 6 Bokrecensioner: Fettguiden de bästa fetterna för din kropp Mat för gravida och ammande: De senaste forskningsrönen och de bästa recepten 7 Perspektiv Norge: Norske myndigheter anbefaler Nøkkehullet 8 Perspektiv Finland: Hälsoundersökningar och Centrum för matkultur 9 Perspektiv Danmark: Forslag om ernæringsmærkning: Mere enkelt og gennemskueligt, tak! Tema: Benhälsa 10 Skelettet en levande vävnad 13 Tecken på D-vitaminbrist i de nordiska länderna 16 D-vitaminstatus och frakturer hos äldre kvinnor i Sverige 18 Kalcium och benhälsa rekommendationerna håller Produktion: LIME AB, Tejarps Gård, 230 41 Klågerup. Tel: 040-408680 info@lime.nu Layout: Katarina Thulin-Sundler LIME AB Annonsförsäljning: Eva Grip Tel:040-408680 eva.grip@lime.nu Tryck: Norra Skåne Offset, Hässleholm ISSN 1654-8337 Omslagsbild: istockphoto.com 20 Spannmålstempe 21 Många kostfaktorer samspelar om benhälsan 24 Färre frakturer med aktiv livsstil 27 Mat, motion & benhälsa klargöranden från paneldiskussionen 28 EU-harmonisering av regler för hälsopåståenden näringsprofiler i fokus 30 Det svenska egenåtgärdsprogrammet under förändring 32 Nytt om fullkorn med fokus på vikt och CRP 34 Centrumsatsning på antidiabetiska livsmedel vid Lunds universitet 35 Lågkolhydratkost kan prövas men vad är det? Nordisk Nutrition 1 2008 3
Välkommen till Nordisk Nutrition! En ny informationstidskrift som kommer att belysa ett brett spektrum av nutritionsrelaterade frågor, baserat på de senaste forskningsrönen. Med Nordisk Nutrition vill vi erbjuda en informationskälla till alla med ett professionellt intresse för framsteg inom nutritionsforskningen. Vi vänder oss speciellt till personer som i sin yrkesroll informerar om mat och hälsa, till exempel dietister, lärare, läkare och annan personal inom hälsovård, sjukvård och tandvård, lärare, friskvårdare och journalister. Andra som vi tror kan få stor glädje av Nordisk Nutrition är produktutvecklare, beslutsfattare och forskare inom angränsande områden. Genom att informera informatörer vill vi bidra till att sakligt baserad information om mat och hälsa når konsumenten. Vi hoppas också på att bidra till utvecklingen av hälsosamma livsmedel. Att nya rön från aktuell forskning blir föremål för debatt är både naturligt och sunt. Nordisk Nutrition kommer att informera om och delta i den ständigt pågående debatten om vad vi ska äta för att må bra. Vi kommer att göra det på vetenskaplig grund, i syfte att bidra till en god folkhälsa. Till alla som eldar på debatten med fritt tyckande tänkte jag här och nu bara säga en sak skärp er, upp till bevis! Under 2008 utkommer fyra nummer av Nordisk Nutrition. Däremellan kan ni besöka vår hemsida, www. nordisknutrition.se. Med jämna mellanrum kommer vi där att lägga ut blänkare om artiklar i kommande nummer och kortare notiser om aktuella frågor. nordisk nutrition Nordisk Nutrition ges ut av SNF Swedish Nutrition Foundation, en organisation med syfte att främja vetenskaplig forskning inom näringsläran och närliggande områden, liksom det praktiska utnyttjandet av framsteg inom denna forskning. Nordisk Nutrition är en fristående del av SNF:s verksamhet. Åsikter som uttrycks i Nordisk Nutrition speglar inte nödvändigtvis SNFs åsikter. Mer om SNF: www.snf.ideon.se. Food & Nutrition Research ges ut av SNF Swedish Nutrition Foundation, i samarbete med förlaget CoAction Publishing. Food & Nutrition Research publicerar vetenskapliga artiklar inom nutritionsområdet. Chefredaktör för Food & Nutrition Research är Nils- Georg Asp, SNF Swedish Nutrition Foundation. Mer om Food & Nutrition Research: http://journals.sfu.ca/coaction/index.php/ fnr/index 4 Nordisk Nutrition 1 2008
>> LEDARE Hjulet har återuppfunnits! Har ni tänkt på hur vanligt det är att vi med jämna mellanrum uppfinner hjulet på nytt? Att det är väldigt svårt att komma på något helt nytt och unikt? Speciellt om det är en bra idé! 1957 startades tidskriften Näringsforskning med syfte att informera svenska och nordiska läsare om framsteg inom nutritionsforskningen. En tidskrift som med åren kom att utvecklas mot det allt mer vetenskapliga hållet. Namnet övergick till Scandinavian Journal of Nutrition, och därefter till Scandinavian Journal of Food and Nutrition. Trots positiva omdömen om kvaliteten avslogs två ansökningar om att få tidskriften indexerad i databasen PubMed. Med tiden dalade därför inflödet av högkvalitativa artiklar. Det stod klart att något måste göras. Två alternativ fanns till hands, nystart i form av en renodlad vetenskaplig nättidskrift eller återgång till en informationstidskrift. Men varför nöja sig med den ena, om man kan få båda? Det är med stolthet och glädje som vi på SNF Swedish Nutrition Foundation idag konstaterar att inte ett, utan två nya publiceringsprojekt nu börjat få vind i seglen. I början av året lanserades Food & Nutrition Research. En satsning med sikte på framtiden, där steget mot open access tagits fullt ut. Food & Nutrition Research är därmed bland de första vetenskapliga nutritionstidskrifterna som finns helt fritt tillgängliga på nätet. Välkommen att botanisera! Ni kan nå tidskriften via SNFs hemsida, eller gå direkt till tidskriftens hemsida, se adress på föregående sida. Och i din hand håller du det återuppfunna hjulet! Sista ordet i denna första ledare i Nordisk Nutrition låter jag därför gå till professor Gunnar Blix, ursprungligen publicerat i första numret av Näringsforskning: Om denna tidskrift kan bidra till att sprida kunskaper om näringsforskningens landvinningar och stimulera intresset för deras praktiska tillämpning, så kommer den att fylla en angelägen uppgift. Susanne Bryngelsson, chefredaktör P.S. Dina synpunkter är viktiga! Hör gärna av dig till mig om du tycker något.
>> BOKRECENSIONER Vitt och brett om fett Fettguiden de bästa fetterna för din kropp av Fredrik Paulún. Fittnessförlaget, 2007, 160 sidor Fettguiden - de bästa fetterna för din kropp syftar till att undervisa läsaren om fett och fettsyror och att på så vis underlätta valet av fett för ett hälsosamt liv. Texten blandas med vackra bilder, faktarutor, recept och boken avlutas med fettsyratabeller. I boken blandas vedertagen fakta med mindre belagda fakta, personliga reflexioner och anekdoter. När man har läst boken är det lätt att tro att omega-3 fettsyror är mirakelmat och att linolsyra (omega-6) är boven i dramat. Riktigt så enkelt är det ju inte. Alla typer av fett som är vanligt förekommande i kosten behövs i rimlig mängd och i proportion till varandra, för att kroppens celler ska fungera optimalt. Paulún beskriver kvoten mellan omega-3 och omega-6 fettsyror som magisk och menar att den ska vara 1:1. Detta är en överdrift och avviker från de nordiska näringsrekommendationerna som anger att kvoten bör ligga mellan 1:3-9. Generellt sett äter vi i Sverige dessutom en kost som ger en relativt bra kvot (1:5). Omega-6-fettsyran gamma-linolensyra beskrivs något ologiskt som nyttig, med hänvisning till dess antiinflammatoriska egenskaper. Frågan man ställer sig är varför inte linolsyra också kallas för nyttig? Faktum är att linolsyra inte heller bildar några inflammatoriska metaboliter. Bokens lansering av den mättade fettsyran laurinsyra som ett bra fett kan starkt ifrågasättas. Även om dess effekt är mindre uttalad jämfört med vissa andra mättade fettsyror, är laurinsyran trots allt en kolesterolhöjande fettsyra. Sammanfattningsvis kan man konstatera att bokens syfte är lovvärt eftersom kostens fettkvalitet är viktig för hälsan. Texten och layouten gör det lätt att ta till sig innehållet. Brister i flera sakfrågor minskar dock bokens trovärdighet, och gör att syftet inte uppnås. Recenserad av Eva Warensjö, med dr, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet eva.warensjo@pubcare.uu.se Pedagogiskt om mat för gravida och ammande Mat för gravida och ammande: De senaste forskningsrönen och de bästa recepten av Marie Löf och Gunilla Lindeberg. Bonniers förlag, 2007, 185 sidor Fakta om vad och hur mycket gravida behöver äta förs fram på ett praktiskt och förståeligt vis av författarna Marie Löf och Gunilla Lindeberg i boken Mat för gravida och ammande. De riktlinjer för viktökning som anges är bra, och bör vara till god hjälp även för barnmorskan. Författarna lyckas också med den svåra uppgiften att förmedla fiskrekommendationerna på ett positivt sätt, genom att fokusera på nyttan med fisk istället för faran med fisk. Det pedagogiska värdet skulle ha ökat ytterligare om man i samband med förklaringen av BMI hänvisat till matsedlarna för respektive BMI-grupp, som kommer senare i boken. I anslutning till avsnittet om skäl att hålla vikten kommenteras barnlöshet och provrörsbefruktning. En koppling vi ifrågasätter relevansen av i det här sammanhanget. En kommentar om det stöd som kan erbjudas av kunnig personal inom BB eller BVC för att underlätta amningen hade varit önskvärd, lämpligen före avsnittet Du som inte ammar. Boken har ett lättsamt och begripligt språk, layouten är trevlig och det lilla formatet gör boken behändig. Marginaltexterna ger en enkel förklaring för läsare som snabbt vill få en överblick. Att avsluta boken med moderna, lättlagade recept och vackra inspirerande bilder på maträtter gör boken komplett. Båda författarna är kunniga och respekterade inom nutritionsområdet, och de tar dessutom hjälp av specialister i vissa avsnitt. Boken känns därför välgrundad, och referenslistan visar att boken baseras på aktuell vetenskaplig forskning. Men vi frågar oss ändå varför man inte kunnat invänta Livsmedelsverkets nya riktlinjer för kost till gravida och ammande? Sammanfattningsvis är detta en bok att rekommendera till gravida kvinnor och blivande fäder. Boken är också lämplig för barnmorskor och annan vårdpersonal som kommer i kontakt med de väntande föräldrarna. Recenserad av Ann-Kristin Sandström, leg dietist, Sven Arne Silfverdal, överläkare, Barnhälsovården vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. sven.arne.silfverdal@pediatri.umu.se 6 Nordisk Nutrition 1 2008
>> PERSPEKTIV NORGE Norske myndigheter anbefaler Nøkkelhullet Selv om Mattilsynet og Sosial- og helsedirektoratet har anbefalt å innføre nøkkelhullet som sunnhetsmerke i Norge, er nok ikke alle helt enige i dette. Forbrukerrådet ønsket seg Trafikklyset og Næringsmiddelbedriftenes Landsforening ville heller ha Anbefalt Daglig Inntak. >> text: Wenche Frølich, professor, Universitetet i Stavanger*, Norge. wenche.frolich@uis.no * Fra og med 15 april 2008, Direktør/kvalitet-trygg mat-r&d, SpisGrilstad AS, Oslo Det finnes ulike måter å sunnhetsmerke matvarer, avhengig av landets kostvaner, ernæringsmessige utfordringer og ulike målgrupper. Sverige var tidlig ute med å merke sine matvarer med en positivmerking i form av Nøkkelhullet. Gledelig er det å registrere at det i land hvor ulike merkeordninger er tatt i bruk, kan det dokumenteres positiv effekt på både salgstall og produktutvikling. Oppfølgning av handleplan Våren 2007 fikk Mattilsynet i samarbeid med Sosial- og helsedirektoratet i oppdrag fra Sosial- og Omsorgsdepartementet å igangsette arbeidet med å innføre en frivillig, offentlig sunnhetsmerkeordning. Dette var en oppfølging av regjeringens Handleplan for et bedre kosthold i befolkningen (2007-2011) Oppskrift for et sunnere kosthold. For å få bedre innsikt i responsen fra norske forbrukere, ble det gjennomført en forbrukerundersøkelse. Videre ble det opprettet en gruppe som har avholdt regelmessige møter for å sikre dialog med Forbrukerrådet, næringsmiddelindustrien og dagligvarebransjen. Forbrukerundersøkelsen som ble gjennomført viste at ni av ti norske forbrukere var positive til sunnhetsmerking av matvarer, og de sa at de ville ha stor tillit til et slikt merke dersom helsemyndighetene sto bak. De mente videre at et slikt merke ville kunne være et godt hjelpemiddel til å endre deres kostvaner i tråd med helsemyndighetenes anbefalinger og til å kunne jevne ut sosiale forskjeller i befolkningens kosthold. Forbrukerne ønsket trafikklyse Det norske arbeidet ble påvirket av initiativet fra Fødevarestyrelsen i Danmark i august 2007 om å finne frem til en felles nordisk sunnhetsmerkeordning. Anbefalingen som ble lagt frem på en pressekonferanse av Mattilsynet og Sosial- og helsedirektoratet i februar 2008, oppfordret Norge til samarbeid med Sverige og Danmark om innføring av et felles sunnhetsmerke. Videre ønsker man at det skulle basere seg på dagens nøkkelhullsordning i Sverige, men at det var nødvendig med endringer i produktgrupper og kriterier slik at det ble tilpasset norske forhold og kostvaner. Forbrukerrådet i Norge ønsket derimot Trafikklyset som de mente ville gi mer detaljert informasjon til forbrukeren. I motsetning til nøkkelhullet som viser de sunneste alternativene innfor en matvaregruppe, ønsket de en merkeordning som ikke forholdt seg til kategorier av mat slik nøkkelhullet gjør. Men sier norske helsemyndigheter ønsker forbrukeren seg mer informasjon om de enkelte næringsstoffene kan de finne det på baksiden matvarepakningen, ettersom sunnhetsmerking utløser varedeklarasjon. Norske myndigheter mener at nøkkelmerkingen kan stimulere til utvikling av matvarer med mindre fett, både mettet fett og transfett, sukker, salt og mer kostfiber. Revisjon av produktgrupper Ettersom merkeordningen er frivillig, er industriens aksept avgjørende for at den skal lykkes. Erfaringer både fra England og Danmark har vist at merkeordninger som innebærer en form for negativ merking, ikke får bransjens tilslutning. Derfor ønsker man i Norge å legge vekt på at matvarebransjen støtter innføring av et positivt merke. Dagligvareleverandørenes forening, de fire store norske dagligvarekjedene og Handelsnæringens serviceorganisasjon stiller seg i Norge betinget positive til innføringen av nøkkelhullet. Men de mener at det er helt nødvendig at det foretaes en revisjon av produktgrupper og kriterier som danner grunnlaget for merking. Norske forbrukere er i økende grad opptatt av hvordan de kan velge sunnere alternativer. Dagligvarebransjen ønsker derfor at merkeordningen kommer på banen så fort som mulig, slik at forbrukeren ikke blir forvirret med for mange ulike merker. Selv om alle de nordiske landene deltar i prosesser i EU om et felles europeisk merke, kan det ta mange år før et slikt kommer. Og hvem vet, kanskje vil det grønne nøkkelhullet i fremtiden bli et europeisk merke. Nordisk Nutrition 1 2008 7
>> PERSPEKTIV FINLAND Hälsoundersökningar & Centrum för matkultur Sedan 1992 har det finska Folkhälsoinistitutet utvärderat finländarnas hälsa vart femte år, senast 2007. Sjunkande kolesterol och blodtryck men stigande BMI är några förändringar. Italienskt raljerande blev starten för satsning på finsk matkultur. >> text: Christel Lamberg-Allardt, professor, Institutionen för tillämpad kemi och mikrobiologi, Helsingfors universitet, Finland. lamberg-allardt@helsinki.fi Folkhälsoinstitutet har sedan år 1992 utvärderat finländarnas hälsa vart femte år. Undersökningen har dock traditioner redan från 1972 då man började utvärdera effekterna av det så kallade Nordkarelenprojektet, i den regionen. Den senaste undersökningen, FINRISKI 2007, genomfördes i januari-mars 2007. Sextusen finländare i olika åldrar från 5 områden på olika håll i Finland undersöktes genom bland annat blodprov och intervjuer gällande livsstilsfaktorer och kostvanor. Bättre kostvanor Finländarna hade för 35 år sedan mycket höga kolesterolhalter i blodet. Under de årtiondena har halterna minskat och år 2007 låg nivån på 5,24 nmol/ l i genomsnitt, en nedgång med ungefär 5 procent från år 2002. Nedgången förklaras med bättre kostvanor. Utbildningsnivån stod inte i samband med kolesterolhalterna för trettio år sedan var skillnaderna betydande. Däremot blir finländarna allt mer överviktiga. Under de senaste fem åren har den genomsnittliga vikten ökat med 500 g hos män och 900 g hos kvinnor. Personer med högre utbildning vägde mer än personer med lägre utbildning. En oroväckande trend är att BMI hade stigit speciellt mycket hos unga 8 Nordisk Nutrition 1 2008 vuxna. Det genomsnittliga blodtrycket har sjunkit under de senaste 30 åren fram till år 2002. Mellan 2002 och 2007 har dock ingen förändring skett och detta förklarar forskarna med ökat alkoholbruk samt fetma. I samband med FINRISKI 2007 undersöks även kostintaget hos ungefär 2 000 personer i FINRA- VINTO-studien (ravinto=kost). De första resultaten har gett vid handen att den positiva trenden ifråga om fetternas kvalitet i kosten fortsätter finländarna äter mindre mättat fett och mer omättat fett än tidigare. De minskade kolesterolhalterna beror på detta. Vi använder även mindre salt än tidigare. Mera detaljerade resultat från FINRAVINTO kommer att publiceras under år 2008. Mer information finns på Folkhälsoinstitutets webbplats: www.ktl.fi, på finska, svenska och engelska. Centrum för matkultur Under de senaste åren har diskussionens vågor gått höga kring finländsk matkultur. Hur skall profilen höjas och vad är finländsk matkultur? För några år sedan dryftades ju placeringen av EU:s livsmedelssäkerhetsverk och till slut fanns två kandidater, Helsingfors och Parma. Som vi vet drog Italien det längsta strået och verket placerades i Parma. I samband med detta gjorde Italiens premiärminister Silvio Berlusconi ett nedsättande utfall mot finländsk matkultur. Detta blev ett verkligt incitament för diskussionen kring matkultur i Finland och nu finns det en mängd med matkulturprojekt i Finland. Ett av dessa projekt fick dock sin början för tre år sedan oberoende av Berlusconi. År 2005 grundades Centrum för matkultur som en registrerad förening. I år har projektet tagit ett stort steg framåt då det har fått finansiering från Helsingfors stad, staten och vissa andra aktörer. Verksamhetsledare är Ulla Rauramo, som hela tiden har varit eldsjälen bakom projektet, och bakom henne står en ledningsgrupp ledd av den finländska livsmedelssäkerhetsverkets generaldirektör Jaana Husu-Kallio. För tillfället söker centrumet lämpliga utrymmen i Helsingfors centrum. Verksamheten planeras också aktivt med bland annat seminarier och tankesmedjor. Avsikten är att matkultur skall tas fram på många olika sätt. Besökarna skall ha möjlighet att bekanta sig med mat och matkultur bland annat genom att kunna smaka på olika maträtter och själv laga mat. På programmet står även olika interaktiva utställningar och kurser för bland annat skolelever. Centrum för matkultur har en webbplats: www.ruokakulttuurikeskus.fi.
Forslag om ernæringsmærkning: >> PERSPEKTIV DANMARK Mere enkelt og gennemskueligt, tak! >> text: Gitte Gross, cand brom, Videncenter for Fødevarer og Sundhed (Viffos), Roskilde, Danmark. ggr@viffoss.dk Ernæringsmærkning er en væsentlig faktor for at forbrugerne kan sammenligne fødevarer, gennemskue lødighed, kvalitet og pris og træffe valg på et informeret grundlag. Undersøgelser viser, at forbrugerne har svært ved at forstå og tolke de ernæringsdeklarationer der anvendes i dag når de anvendes. At de ønsker en obligatorisk, fyldestgørende og enkel mærkning, der både giver mulighed for at sammenligne produkter, men også mulighed for at få en samlet fortolkning af ernæringsinformationerne. Behovet for en forbedret ernæringsinformation er allerede stort i dag, men må forventes at blive om muligt endnu større i fremtiden. Her vil vi møde et voksende antal produkter, som indeholder ingredienser med en ekstra ernæringsmæssig eller funktionel rolle, eller som er forsynet med forskellige typer af ernærings- eller sundhedsanprisninger, som i sig selv kan være problematiske at gennemskue. Mange har derfor ventet længe og med store forventninger på det nye forslag til mærkning, som Kommissionen for nylig er barslet med forslag til Europa-Parlamentet og Rådets forordning om ernæringsinformation til forbrugerne. Et skridt i den rigtige retning Man kunne skrive en meget lang artikel om selve forslaget og dets indhold, men jeg vil især fremhæve det nye forslag om ernæringsinformation. Kommissionen foreslår at der skal være en obligatorisk næringsdeklaration, der oplyser om energi, fedt, mættet fedt, kulhydrater herunder sukkerarter samt salt pr. 100 gram/ ml eller pr. portion i forhold til en referenceværdi og på forsiden af produktet. Samtidig med at der via frivillige nationale ordninger kan udvikles andre præsentationsformer. Det er frivilligt om man vil oplyse om næringsstoffer på en fastlagt liste (som man kender det i dag). Forslaget om obligatorisk ernæringsinformation er helt klart et skridt i den rigtige retning, men herudover er det svært at se, hvordan forslaget kan indfri Kommissionens ambition om at skabe større gennemskuelighed i mærkningen for borgerne og borgernes behov for samme. Med kravet om at indføre referenceværdier gør EU Fødevareindustriens GDA oplæg obligatorisk. GDA står for Guideline Daily Amount, som vi bland annet kender fra amerikansk mærkningslovgivning. Ett problem med GDA er at referencestandarderne er forskellige fra person til person, og bland annet afhængig af køn, alder, energibehov osv. Hertil kommer at forbrugerne sjældent spiser de portionsstørrelser der er angivet på pakkerne, og at der kan være forskellige størrelser produkterne imellem. Referencestandarder og forskellige portionsstørrelser giver altså en dobbelt usikkerhed på ernæringsinformationerne. GDA vildleder mer end vejleder Til gengæld giver deklarationen ingen samlet vurdering af, om fødevaren samlet set er mere eller mindre sund. Hertil kommer, at man ikke kan sammenligne produkterne med hinanden, samt at alt for mange produkter fremstår langt mere positivt end de fortjener, ud fra en ernæringsmæssig betragtning. Sidst men ikke uvæsentligt er det en kendsgerning, at Fødevareindustrien ikke får mulighed for at profilere de produkter der skiller sig ernæringsmæssigt positivt ud. Og det er jo ærgerligt - både for forbrugerne og for de i industrien der gør det godt. Samlet set er det derforsvært at forestille sig, at GDA mærkning kan give relevant og meningsfuld information til den enkelte forbruger, hvilket forbrugerundersøgelser både fra USA og Europa bekræfter. Alt i alt kommer man nemt til at vildlede forbrugerne mere end man vejleder dem. Det er tankevækkende at EU, som står i en situation med et virkelig stort og dyrt fedmeproblem i mange europæiske lande, ikke gør alt hvad de kan for at række forbrugerne en hjælpende hånd til at gennemskue og foretage sundere fødevarevalg. Jeg kan kun opfordre alle de nordiske lande til fortsat at arbejde på at få indført et obligatorisk europæisk ernæringsmærke, der samler og bygger på kriterierne i Spismærket i Danmark og Nøglehulsmærket i Sverige. Et enkelt symbol, der kan give en samlet fortolkning af produktets ernæringsmæssige værdi, og som kan være et supplement til en obligatorisk fuld næringsdeklaration i tabelform, der også inkluderer protein og kostfibre per 100 gram! Nordisk Nutrition 1 2008 9
>> TEMA: BENHÄLSA Skelettet en levande vävnad Benvävnaden i vårt skelett är en levande vävnad där nedbrytande och uppbyggande celler upprätthåller en delikat balans. Vitaminerna A, D och K är med och påverkar denna balans, även om mekanismerna bakom ännu inte är helt klarlagda. Det finns också samband mellan K-vitamin, bevävnaden och omsättningen av fett och socker i kroppen. >> text: Ulf H Lerner, professor, Oral cellbiologi, Umeå universitet ulf.lerner@odont.umu.se Benvävnaden i skelettet är en i högsta grad levande vävnad som ständigt förnyas. På 10 år har vi fått ett helt nytt skelett. Bennedbrytande benceller (osteoklaster) bryter ned gammalt ben genom att först urkalka mineralet och sedan, med hjälp av vävnadsspjälkande enzymer, sönderdela proteinerna som utgör matrixen i benet (Fig. 1). Under denna process frisätts substanser ur benet som lockar benbildande benceller (osteoblaster) till den lilla hålighet (lakun) som bildats av osteoklasterna. Osteoblasterna bygger därefter upp nytt mineraliserat ben i lakunen. Processen kallas benremodellering. När osteoblaster bildar lika mycket ben som osteoklaster brutit ned hålls mängden benmassa intakt. Exakt hur denna process styrs är inte klarlagt, men hormoner, fysisk belastning och hormonliknande proteiner som bildas och verkar lokalt i benet (cytokiner) är betydelsefulla. För lite kvinnligt könshormon, eller för mycket kortison, kan till exempel leda till benskörhet (osteoporos). Komplicerat samspel Under senare år har det visat sig att även fettcellshormonet leptin påverkar benbildning, genom signaler som 10 Nordisk Nutrition 1 2008 förmedlas av hypotalamus i hjärnan (1). Hos möss har man också visat att osteocalcin, ett protein som endast finns i skelettet och som bildas av osteoblaster, reglerar fett- och sockermetabolismen (2). Möss som saknar osteocalcin blir bukfeta. Hjärnan kan alltså reglera benmassan, liksom skelettet kan fungera som en hormonproducerande körtel med effekter på bukspottkörteln och fettceller. Skelettet är därför inte enbart något slags armeringsjärn till vilket muskler, senor och ligament fäster, utan en vävnad som också deltar i ett komplicerat samspel med andra vävnader. Vi känner än så länge endast till några små detaljer i detta samspel. Fynden med osteocalcin, som är de mest sensationella inom benbiologin på många år, har lett till en diskussion om skelettets eventuella betydelse för utvecklingen av metabola syndromet och åldersdiabetes. Skelettets regissörer De två typerna av benceller, osteoblaster och osteoklaster, har olika ursprung. Osteoblaster härstammar från celler som bildar ben, brosk, bindväv i huden, muskler och fett (mesenkymala stamceller). Osteoklaster kommer däremot från celler som bildar blodets olika celltyper (hematopoetiska stamceller). Vissa enkärniga blodceller kan antingen utvecklas till makrofager, signalceller i immunsystemet, eller osteoklaster. Till skillnad från makrofager och signalceller i immunsystemet är osteoklaster mångkärniga, jättestora celler som bildas genom sammanslagning av flera enkärniga celler (3). Reglering av hur många celler som skall bli osteoklaster bestäms av osteoblaster. För detta ändamål bildar osteoblasterna en signalmolekyl som kallas RANKL. När RANKL fäster på de enkärniga förstadierna till osteoklaster bildar de osteoklaster. Osteoblaster kan alltså antingen vara sysselsatta med att bilda nytt ben, eller med att stimulera bildning av bennedbrytande osteoklaster. Balansen mellan dessa aktiviteter bestämmer hur mycket benvävnad som finns i skelettet. Vitaminer och skelettet Till de faktorer som kan påverka skelettet hör vitamin A, D och K, varav endast K-vitamin egentligen gör skäl för namnet vitamin. A-vitamin och D-vitamin är inte vitaminer i strikt mening, utan istället hormoner som påverkar celler via specifika receptorer inne i cellen, på samma sätt
>> TEMA: BENHÄLSA Figur 1. Remodellering av skelettet startar med resorption, dvs att osteoklaster avlägsnar mineral och matrix (B). För att osteoklasterna skall bildas och lockas till området krävs att osteoblaster bildar substansen RANKL (A). Under nedbrytningsfasen frisätts så kallade coupling factors vilka lockar dit osteoblaster (C) som bildar ben. Under friska förhållanden fylls området som osteoklasterna brutit ned helt (D). Om inte osteoblaster förmår att bilda lika mycket ben som osteoklaster brutit ned minskar benmassan och man kan till slut drabbas av benskörhet. Detta kan bero på antingen att det finns för mycket osteoklaster eller för lite aktiva osteoblaster. som steroidhormoner (t ex könshormoner och kortison). K-vitamins roll är däremot att fungera som en viktig co-faktor för det enzym som kan koppla på en karboxylsyragrupp (-COOH) på aminosyran glutaminsyra i vissa proteiner. Processen kallas γ-karboxylering, och kan påtagligt förändra proteinets funktioner. K-vitamin Jämfört med A- och D-vitamin är kunskaperna om K-vitamin och ben än så länge mycket bristfälliga. Det finns dock kliniska studier som tyder på att K-vitamin har positiv betydelse för benmassan och benskörhet (4). Resultat från cellodlingsstudier antyder att K-vitamin kan hämma bildning av osteoklaster, och kanske också öka mängden osteoblaster. Än så länge finns det dock endast ett fåtal kliniska och experimentella studier. K-vitamins mest välkända roll är att γ-karboxylera vissa koagulationsfaktorer. Proteinet osteocalcin är unikt dels genom att det endast finns i benvävnaden, dels genom att det också kan γ-karboxyleras av vitamin K. Kunskap om att osteocalcin har effekt på fettoch kolhydratmetabolism (2) kommer med all säkerhet att stimulera till studier också om K-vitamins roll för metabola syndromet och typ 2 diabetes. Rent osteocalcin kan direkt åstadkomma effekter på isolerade celler från bukspottkörtel (mängd insulin som frisätts) och fettceller (känslighet för insulinstimulans). Effekterna är dock mer uttalade ju färre γ-karboxylgrupper som finns i osteocalcin, vilket alltså kopplar effekterna till K-vitamin. Hur skelettet kan känna av att den skall utsöndra osteocalcin som en del i den metabola kontrollen och hur ostoecalcin åstadkommer effekterna på insulinproducerande celler och fettceller, via en receptor eller annan mekanism, är ännu helt okänt. D-vitamin Det finns många studier som visar att D-vitamin, tillsammans med kalcium, har en skyddande effekt mot benskörhet och frakturer. Det är däremot svårt att utvärdera D-vitamins specifika roll, eftersom försökspersonerna i stort sett alltid också fått extra kalcium och eftersom man sällan har kontroll över den kroppsegna produktionen av D-vitamin. Det är dock helt oomtvistat att D- vitamin har stor betydelse för tarmcellernas förmåga att ta upp kalcium från födan till blodet. Denna process är nödvändig för att förse osteoblaster med kalcium så att de kan bilda så kallade hydroxylapatitkristaller i benet. Barn som har brist på D-vitamin kan inte mineralisera benvävnaden och utvecklar ett missformat skelett, engelska sjukan eller rakitis. Brist på D-vitamin hos vuxna leder till ett sämre mineraliserat skelett, så kallad osteomalaci. Huruvida vanliga patienter behöver extra tillskott av kalcium och D-vitamin och hur stor betydelse detta har för skelettfrakturer relaterade till benskörhet är däremot omdebatterat. En anledning till debatten är att receptorer för D-vitamin inte bara finns i tarmceller utan också i benceller. När osteoblasternas D-vitaminreceptorer aktiveras bildas fler osteoklaster och bennedbrytning stimuleras. Denna effekt leder till minskad benmassa, och kan alltså inte vara en förklaring till den skyddande effekt av D-vitamin som påvisats. En japansk forskargrupp har dock nyligen visat att förstadier till de bennedbrytande osteoklasterna också har D-vitaminreceptorer. När dessa aktiveras hämmas bildning av osteoklaster» (5). Ett fynd som vi själva bekräftat (ej publicerat). Den japanska gruppen kunde också visa att möss med en Nordisk Nutrition 1 2008 11
>> TEMA: BENHÄLSA genetisk defekt som leder till bildning av stora mängder osteoklaster och benskörhet inte utvecklade benskörhet då de behandlades med D-vitamin, tack vare att osteoklastbildningen hämmades (5). Den kunskap som vi för närvarande har om D-vitamins roll i benomsättningen är således motsägelsefull. Det är därför inte möjligt att med säkerhet säga hur D-vitamin påverkar bencellerna i ett friskt skelett respektive hos en patient med benskörhet. Det finns dock inget som tyder på att D- vitamins skyddande effekt beror på en direkt påverkan på den benbildande förmågan hos osteoblaster. A-vitamin Det har länge varit känt att A-vitamin kan stimulera bennedbrytning och att ett stort överskott av vitamin A leder till minskad benmassa. Under senare år har bland annat studier från Uppsala visat att det tycks finnas ett samband mellan A-vitamin och benskörhet (6), vilket föranlett en debatt om det är klokt att berika livsmedel med A- vitamin. Sambandet mellan A-vitamin och benskörhet har stöd i experimentella studier som visar att A-vitamin kan stimulera bennedbrytning. A-vitamin kan verka via flera olika receptorer (RARs, RXRs). Verkningsmekanismen för A-vitamin är därmed generellt sett mycket mer komplicerad än för D-vitamin, som verkar via en receptor (VDR). A-vitamins effekt på benceller är också mycket mindre känd än för D-vitamin. Den information som för närvarande Figur 2. D-vitamin kan stimulera osteoblaster att bilda RANKL, vilket stimulerar osteoklaster och bennedbrytning. D-vitamin kan också förhindra att förstadier till osteoklaster bildar färdiga osteoklaster, vilket hämmar bennedbrytning. Vilken av dessa två helt skilda effekter som är viktigast i ett friskt eller sjukt skelett är för närvarande inte känt. A-vitamin kan också stimulera RANKL och på så vis öka bennedbrytning. K-vitamin kan verka skyddande på skelettet dels genom att stimulera bildning av osteoblaster och dels genom att hämma osteoklastbildning. finns tyder dock på att A-vitamin är ett bennedbrytande hormon. Säkert är att A-, D- och K-vitamin påverkar skelettet, men de exakta mekanismerna är ännu inte klarlagda. Den övergripande kunskapen tyder dock på att D- och K-vitamin kan ha en positiv effekt på benhälsan, medan A-vitamin snarare har en negativ effekt. Referenser 1. Elefteriou F, et al. Leptin regulation of bone resorption by the sympathetic nervous system and CART. Nature 2005; 434: 514-520. 2. Lee NK, et al. Endocrine regulation of energy metabolism by the skeleton. Cell 2007; 130: 456-469. 3. Lerner UH. New molecules in the tumor necrosis factor ligand and receptor superfamilies with importance for physiological and pathological bone resorption. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 64-81. 4. Kaneki H, et al. Pleitropic actions of vitamin K: protector of bone health and beyond? Nutrition 2006; 22: 845-852. 5. Takasu H, et al. c-fos protein as a target of anti-osteoclastogenic action of vitamin D, and synthesis of new analogs. J Clin Invest 2006; 116: 528-535. 6. Michaelsson K, et al. Serum retinol levels and the risk of fracture. N Engl J Med 2003; 348: 287-294.W Medicinska termer för sjukdomar med minskad bentäthet Osteoporos är den medicinska termen för benskörhet. WHO:s definition av osteoporos utgår från avvikelser i bentäthet mätt som standardavvikelser (SD) från medelvärdet för bentäthet hos unga friska kvinnor i samma population. Enligt denna definition har osteoporos utvecklats då individens bentäthet ligger mer än 2.5 SD under medelvärdet. Vid osteoporos har kvarstående benvävnaden en i princip normal mineralsammansättning. Osteomalaci är den medicinska termen för benuppmjukning. Vid osteomalaci har mineraliseringsprocessen minskat, vanligen beroende på vitamin D-brist och/eller fosfatbrist. Till skillnad från vid osteoporos har skelettet alltså en lägre mineralhalt än normalt. Osteopeni är ett samlingsbegrepp för sjukdomar med minskad bentäthet. Osteopeni anses föreligga då bentätheten ligger mellan 1 och 2.5 standardavvikelse under medelvärdet. Källa: Sääf M, Alton V, red. Osteoporos prevention, diagnostik och behandling. En systematisk översikt. Statens beredning för medicinskt utvärdering (SBU). 2003 Rapport 165/1. www.sbu.se 12 Nordisk Nutrition 1 2008
>> TEMA: BENHÄLSA Tecken på D-vitaminbrist i de nordiska länderna Brist på solljus gör oss nordbor mer beroende av kosten som källa för D-vitamin. Trots avsaknad av fullständiga studier visar de undersökningar som gjorts att lågt D-vitaminstatus och risk för D-vitaminbrist och därmed risk för benskörhet ofta förekommer i åtminstone vissa befolkningsgrupper i de nordiska länderna. >> text: Christel Lamberg-Allardt, professor, Institutionen för tillämpad kemi och mikrobiologi, Helsingfors universitet, Finland. christel.lambergallardt@helsinki.fi Fisk är en viktig källa av D-vitamin. Foto: istockphoto.com Det har sedan länge varit känt att intaget av D-vitamin riskerar att vara lågt i vissa befolkningsgrupper i de nordiska länderna. Redan för flera hundra år sedan visste man att fiskleverolja och solsken botade rakitis, utan att känna till vilken beståndsdel som var viktig. Under 1940 och -50-talet började man ge vitaminprofylax till småbarn i större omfattning. Under 1970 och -80- talet publicerades flera artiklar som påvisade lågt D-vitaminstatus bland äldre, i synnerhet bland dem som var i långtidsvård. Detta ledde till att D-vitamintillskott numera allmänt rekommenderas till äldre personer. D-vitamin från fisk viktigt Den naturligaste D-vitaminkällan är det D-vitamin som bildas i huden under inverkan av solljusets UVBstrålning. Brist på D-vitamin förekommer dock överallt i världen, även i länder med mycket solsken. I sådana länder beror D-vitaminbristen på att man undviker solsken, har en heltäckande klädsel och att kosten är fattig på D-vitamin. I Norden är det endast under sommaren (april-augusti) som solen är stark nog för att D-vitamin ska bildas, under förutsättning att man är ute i solen och att det är vackert väder. Det lager som kan byggas upp under denna tid på året räcker inte över vintern. Därför är D-vitamin via maten av extra stor betydelse i de nordiska länderna. Bland de livsmedel som naturligt innehåller D-vitamin är fisk- och fiskprodukter de viktigaste källorna. Även många fettfattiga fiskar är relativt goda källor av D-vitamin. Ägg och inälvsmat är andra exempel på livsmedel som innehåller D-vitamin. Vissa livsmedel, framförallt mejeriprodukter, vitaminberikas med D-vitamin. Exempel på produkter som vanligen berikas är matfettsblandningar och margarin. I Sverige är sådan berikning obligatorisk (7,5-10 µg/100 g), liksom berikning av konsumtionsmjölk som innehåller högst 1,5 procent fett (3,8-5,0 µg» Nordisk Nutrition 1 2008 13
>> TEMA: BENHÄLSA D-vitamin ett samlingsnamn för flera substanser Vitamin D, eller kalciferol, är ett samlingsnamn för flera sterolderivat med likartad uppbyggnad. Ur näringssynpunkt är framförallt vitamin D2 (ergokalciferol) och vitamin D3 (kolekalciferol) och deras förstadier (ergosterol och 7-dehydrokolesterol) intressanta. Kroppen kan själv bilda vitamin D3 från 7-dehydrokolesterol efter solbelysning av huden, och finns också i animaliska livsmedel. För att D-vitamin ska bildas i huden krävs UVB-strålning i våglängdsintervallet 290-315 nm. Vitamin D2 finns i vissa skogssvampar (kantarell). I övrigt innehåller vegetabiliska livsmedel i princip inte D-vitamin. Vitamin D2 utnyttjas dock sämre av kroppen jämfört med D3-vitamin. Både det D-vitamin som produceras i huden och det som fås via maten omvandlas i kroppen till 25-hydroxi-D-vitamin (25-OHD) i levern och därefter till 1,25-dihydroxi-D-vitamin (kalcitriol) i njurarna, vilka båda kan mätas i serum. Kalcitriol är den biologiskt aktiva D-vitaminmetaboliten. D-vitamin/l). I praktiken är också kostillskott en viktig D-vitaminkälla. Kosttillskott kan innehålla antingen D3-vitamin eller D2-vitamin. I Norge och Island spelar fiskleveroljan en viktig roll som D-vitaminkälla. Markör i serum D-vitaminstatus mäts som koncentrationen av 25-hydroxi-D-vitamin (25-OHD) i serum, vilket anses utgöra ett bra mått även på individuell nivå. Ett intag av 1 µg D3-vitamin höjer serumhalten av 25-OHD med ungefär 1,5-1,6 nmol/l. Under årens lopp har referensvärdena förändrats och man talar nu om att ett optimalt värde är 70-80 nmol/l. Enligt nuvarande nordiska rekommendationer bör det dagliga intaget av D-vitamin vara 7,5 µg för personer mellan 2-60 år (1). För äldre över 60 år rekommenderas 10 µg/dag. Ett intag enligt dessa rekommendationer räcker dock inte till för att hålla koncentrationen av 25-OHD i serum på en så hög nivå som 70-80 nmol/l, speciellt inte under vinterhalvåret. Därför diskuteras det nu om rekommendationerna är för låga. Åsikten bland många europeiska forskare är dock att en nivå > 50 nmol/l är tillfredsställande. Lågt D-vitaminstatus i Norden Under de senaste årtiondena har många studier visat att låga nivåer av 25-OHD är allmänt förekommande i de nordiska länderna, i synnerhet på vintern. Lågt D-vitaminstatus förekommer såväl i Danmark, Finland som Island, medan läget tycks vara 14 Nordisk Nutrition 1 2008 något bättre i Norge, åtminstone i vissa grupper (2). I Finland har D- vitaminstatus dock förbättrats, speciellt hos dem som konsumerar flytande mjölkprodukter, sedan man införde möjligheten att tillsätta D3- vitamin till alla flytande mjölkprodukter och margarin. I en studie från Island har man visat att halterna av 25-OHD är låga hos de kvinnor som inte äter fiskleverolja men betydligt bättre hos dem som använder fiskleverolja regelbundet (3). Nyligen publicerades en studie där man visade att den genomsnittliga 25-OHD-halten var ca 70 nmol/l hos svenska kvinnor i åldern 61-86 år på vintern (4). I studien kunde man konstatera att fet fisk, D-vitaminberikad mjölk, D-vitamintillskott och solsemester inverkade positivt på D- vitaminstatus. Dessa nivåer tycks vara betydligt högre än nivåer hos kvinnor i Finland och Danmark och något högre än i Nordnorge. Resultat från olika studier är dock tyvärr sällan direkt jämförbara, då resultaten varierar mycket beroende på vilken analysmetod för 25-OHD som används. Jämförelse mellan länder Tyvärr finns det ingen undersökning där man jämfört D-vitaminstatus i alla nordiska länder med samma metodik. I den sk Optiford-studien, finansierad av EU-kommissionen, jämfördes D-vitaminstatus hos 11-12-åriga flickor och 70-75-åriga kvinnor i Danmark, Finland, Irland och Polen (5). Man fann att mer än 50 procent av kvinnorna i Danmark, Irland och Finland hade halter under 50 nmol/l. I Polen fann man nivåer under 50 nmol/l hos närmare 90 procent av kvinnorna. Läget var ännu sämre bland flickorna, där mellan 80 och 90 procent hade halter under 50 nmol/l på vintern i alla länder. Intaget av D-vitamin från kosten var lågt i alla grupper, förutom hos de finländska flickorna. D-vitamintillskott var vanligt både hos kvinnor och flickor i Danmark. Både i Danmark och Finland var flickorna och kvinnorna mera ute i solen än i de andra länderna. Invandrare från till exempel Pakistan i Danmark och Norge har mycket låga D-vitaminnivåer (6). I Finland och Sverige har detta inte undersökts i större omfattning. Att D-vitaminstatus är låg i denna befolkningsgrupp beror på hudfärg, klädsel och en kost som är fattig på D-vitamin. Att en individ har lågt D-vitaminstatus är inte detsamma som att D-vitaminbrist föreligger. Man kan dock konstatera att risken för D-vitaminbrist är relativt stor i de nordiska länderna på grund av det låga D-vitaminstatus som påvisats. Risken är speciellt stor för vegetarianer, speciellt veganer, och för barn och åldringar. Ökad risk för benskörhet I Sverige har man på senare tid fäst uppmärksamhet vid lågt D-vitaminstatus och dess effekt på bland annat benhälsa (7). Hos barn leder D-vitaminbrist till rakitis och hos vuxna till benvävsuppmjukning (osteomalaci). I båda dessa fall mineraliseras skelettet
>> TEMA: BENHÄLSA Foto: Birgitta Hultberg-Olsson I Sverige tillämpas obligatorisk D-vitaminberikning av margarin, matfettsblandningar och mjölk (max 1,5 procent fett). inte normalt, troligen beroende på att det inte absorberas tillräckligt med kalcium och fosfor från tarmen. Helt nyligen har vissa forskningsresultat gett anledning att förmoda att låga halter av 25-OHD i serum också kan hämma osteoblasternas mineralisering. Halten av 25-OHD i serum är dessutom omvänt relaterad till halten av bisköldkörtelhormon (parathormon, PTH), det vill säga ju lägre halt 25-OHD desto högre halt parathormon. Detta gäller i alla åldersgrupper men i synnerhet hos äldre. Högre halt kroppseget producerat PTH leder till ökad bennedbrytning, vilket kan vara en riskfaktor för benskörhet hos äldre personer. Lågt D-vitaminstatus och risk för D-vitaminbrist är allmänt utbredd i de nordiska länderna, åtminstone i vissa befolkningsgrupper. Detta kan påverka skelettet negativt, och också möjligen ha samband med vissa andra sjukdomar. Det skulle vara intressant att göra jämförande studier av förekomsten av lågt D-vitaminstatus i samtliga nordiska länder, som grund för diskussioner om eventuellt gemensamma åtgärder med målsättningen att förbättra D-vitaminstatus till en tillfredsställande nivå. Referenser 1. Nordiska Näringsrekommendationer 2004. Integrating nutrition and physical activity. http://www.norden.org/pub/sk/showpub. asp?pubnr=2004:013 2. Brustad, et al. Vitamin D status in a rural population of northern Norway with high fish liver consumption. Public Health Nutr. 2004; 7:783-9 3. Sigurdsson G, et al. The association between parathyroid hormone, vitamin D and bone mineral density in 70-year old Icelandic women. Osteoporosis Int 2000; 1: 1031-1035. 4. Burgaz A, et al. Associations of diet, supplement use and ultraviolet radiation exposure with vitamin D status on Swedish women during winter. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1399-1404. 5. Andersen R, et al. Teenage girls and elderly women living in northern Europe have low winter vitamin D status. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 533-541. 6. Andersen R, et al. Pakistani immigrant children and adults in Denmark have severely low vitamin D status. Eur J Clin Nutr 2007 Apr 18 [Epub ahead of print] doi:10.1038/ sj.ejcn.1602753. 7. Humble M. D-vitaminbrist kanske vanligare än vi trott. Prevention och behandling skulle ge oanande folkhälsoeffekter. Läkartidningen 2007; 104: 853-857. Nya rön om D-vitamin Hittills har vitamin D diskuterats huvudsakligen utifrån dess roll avseende kalciummetabolism och benhälsa, vilket belyses av artiklar i detta nummer av Nordisk Nutrition. Nya forskningsrön ger dock idag vissa belägg för att vitamin D har betydelse även för andra fysiologiska funktioner och kan påverka risken för flera olika sjukdomar. Det spekuleras t ex kring D-vitamins betydelse för diabetes, hjärtkärlsjukdom, multipel skleros (MS), astma och andra allergier, liksom olika typer av cancer. I anslutning till detta pågår också diskussioner kring vad som är att betrakta som ett tillräckligt dagligt intag av vitamin D, och vilken blodnivå av 25-OHD som är optimal. Vissa forskare menar att det finns anledning att höja rekommendationerna avsevärt från dagens nivå, vilket i sin tur reser frågor kring var den övre gränsen går, vid vilket intag det finns risk för negativa effekter. I nästa nummer av Nordisk Nutrition (nr 2, 2008) tar vi upp några av de nya rönen om D vitamin. Nordisk Nutrition 1 2008 15
>> TEMA: BENHÄLSA D-vitaminstatus och frakturer hos äldre kvinnor i Sverige Brist på D-vitamin leder till nedsatt benmassa och ökad fallrisk, vilket ökar risken för fraktur. Den ökade fallrisken kan förklaras av att D-vitamin påverkar den neuromuskulära funktionen via receptorer i muskelvävnad. Vid brist kan därför muskelstyrkan och balansen försämras. >> text: Ulrika Pettersson, med dr, Institutionen för Farmakologi och klinisk neurovetenskap, Umeå Universitet ulrika.pettersson@idrott.umu.se Hos yngre individer står hudens produktion för merparten av tillgängligt D-vitamin i kroppen. Äldre individer är däremot mer beroende av D-vitamin från kosten. Anledningen är bland annat att hudens förmåga att bilda D-vitamin minskar med ökad ålder. Det är dessutom vanligt att äldre, institutionsboende, inte vistas utomhus i tillräcklig utsträckning. Brist på D-vitamin leder till nedsatt benmassa och ökad fallrisk, vilket ökar risken för fraktur (1). UFO bekräftar samband Umeå fraktur och osteoporosstudie (UFO-studien), baserad på Västerbottens hälsoundersökningar, bekräftar också att låga nivåer av 25-hydroxi-D-vitamin (25-OHD, <50 nmol/l) är associerat med en ökad förekomst av framtida höftfrakturer hos kvinnor över 60 år (2). Fynden överensstämmer väl med en studie från Malmö med kvinnor över 75 år (3). I en nyligen publicerad studie från USA har man också visat ett positivt 16 Nordisk Nutrition 1 2008 samband mellan höga serumnivåer av 25-OHD (> 60 nmol/l) och minskad förekomst av höftfrakturer hos kvinnor och män över 65 år (4). Fler frakturer i Norrland I UFO-studien förelåg ingen skillnad i kostintag av D-vitamin mellan individer som senare drabbades av en höftfraktur och de som inte drabbades. Däremot fann man att nivåer av D-vitamin var högre och antalet frakturer var lägre hos individer med mer frekvent utomhusvistelse. Inom Sverige finns klara geografiska skillnader avseende förekomst av frakturer. Antalet höftfrakturer per capita är till exempel 30 procent högre i Norrland än i södra Sverige (5). Anledning till denna skillnad är inte klarlagd. Det är dock inte troligt att den kan förklaras av ett ökat antal halkolyckor till följd av det isigare underlaget i Norrland, eftersom majoriteten av höftfrakturer inträffar inomhus. Skillnader i solexponering och därmed nivåer av D-vitamin skulle däremot kunna vara en del av förklaringen. Regionala skillnader i status Vid en jämförelse mellan UFO-studien (2) och Malmöstudien (3) finner man också att medelnivåerna av 25-OHD är klart lägre i Västerbotten (69 nmol/l respektive 95 nmol/l). I UFO-studien hade 68 procent av personerna en nivå av 25-OHD lägre än 75 nmol/l och 16 procent en nivå lägre än 50 nmol/l (2). Motsvarande siffror i Malmöstudien var 26 procent respektive 4 procent (3). Resultaten indikerar alltså att det kan finnas skillnader i D-vitaminstatus mellan norra och södra Sverige. Eftersom man använde olika metoder vid analys av D-vitamin i de två studierna är det dock inte möjligt att göra en direkt och säker jämförelse dem emellan. En bättre kartläggning av D-vitaminstatus i den svenska befolkningen är därför angeläget, för att bedöma om behovet av D-vitamin skiljer sig åt. Enbart D-vitamin minskar inte risken Trots de klara sambanden mellan nivåer av D-vitamin och frakturrisk har
>> TEMA: BENHÄLSA Tabell. Riskfaktorer för benskörhet och frakturer Ej påverkbara Hög ålder Tidigare fraktur Kvinnligt kön Menopausålder Ärftlighet Etnicitet Kroppslängd Påverkbara Fysisk inaktivitet Låg vikt/lågt BMI Kortisonbehandling Låg bentäthet Fallbenägenhet Tobaksrökning Alkoholkonsumtion Låg solexponering Nedsatt syn Risken för fall och benskörhet kan minska om man fokuserar på de faktorer som vi kan påverka. Solexponering är en förutsättning för att D-vitamin ska bildas i huden. Hudens förmåga att bilda D-vitamin avtar dock med åldern. behandling med endast D-vitamin generellt sett inte visat sig minska risken för frakturer. För äldre (> 80 år), institutionsboende kvinnor kan dock D-vitamin i kombination med kalcium minska risken för höftfraktur och andra frakturer (6). I flertalet studier har man dock inte kontrollerat om deltagarna haft låga D-vitaminnivåer vid studiens start eller inte. Sannolikt är det så att individer med uttalad D-vitamin brist har större nytta av behandling med vitamin D än individer som endast har en mild brist. Möjligt finna personer med ökad risk Lågt D-vitaminstatus hos äldre kvinnor är alltså associerat med en ökad förekomst av benskörhetsfrakturer. Att mäta nivån av D-vitamin hos äldre kan därför vara ett sätt att identifiera individer med hög risk Benskörhet en vanlig sjukdom i Sverige Foto: istockphoto.com Osteoporos (benskörhet) är idag en av de vanligaste folksjukdomarna Sverige. Årligen inträffar cirka 70 000 osteoporosrelaterade frakturer i landet, vilket är bland den högsta incidensen i världen. Man beräknar att hälften av alla svenska kvinnor och var fjärde man över 50 år kommer att drabbas av en fraktur orsakad av osteoporos. Efter stroke ligger frakturer relaterade till benskörhet i topp vad gäller antalet vårddagar på sjukhus. De utgör idag cirka 2 procent av den totala sjukvårdskostnaden i Sverige (1). Orsaken till den höga förekomsten av denna typ av frakturer i Sverige är inte känd. Möjligen kan genetiska faktorer vara en del av förklaringen. Låg fysisk aktivitet, brist på solljus och ett felaktigt kostintag kan också bidra. Benskörhet är en tyst sjukdom och ger inga symtom. Det är de efterföljande frakturerna som ger symptom. Vanliga symtom på kotfrakturer är ryggsmärtor och längdminskning, beroende på att kotorna sjunker ihop. Denna typ av fraktur indikerar en kraftig riskökning för att få andra frakturer, som höftfraktur. Andra vanliga konsekvenser av osteoporos är att man får frakturer redan vid lindriga fallolyckor. 1. Johnell O, et al. The burden of hospitalised fractures in Sweden. Osteoporos Int 2005; 16: 222-8. att drabbas av framtida benskörhetsfrakturer. Möjligtvis föreligger det en geografisk skillnad i D-vitaminstatus mellan personer boende i norra och södra Sverige, till följd av skillnader i solexponering. En bättre kartläggning är dock nödvändigt för att bedöma om behovet av D-vitamin är tillgodosett med dagens rekommendationer, eller om det finns anledning att i framtiden utforma dem med hänsyn till geografiska skillnader eller årstidsvariationer. Referenser 1. Boonen S, et al. Addressing the musculoskeletal components of fracture risk with calcium and vitamin D: a review of the evidence. Calcif Tissue Int 2006; 78: 257-70. 2. Pettersson U, et al. Low levels of vitamin D is a strong risk factor for hip fractures in perimenopausal women in Northern Sweden. The UFO study. Calcified Tissue Int 2007; 80(suppl 1): S167 (abstract). 3. Gerdhem P, et al. Association between 25-hydroxy vitamin D levels, physical activity, muscle strength and fractures in the prospective population-based OPRA Study of Elderly Women. Osteoporos Int 2005; 16: 1425-31. 4. Looker AC, Mussolino ME. Serum 25- hydroxyvitamin D and hip fracture risk in older U.S. white adults. J Bone Miner Res 2008; 23:143-50. 5. Johnell O, et al. National variations in hip fracture rate in Sweden depends on latitude and season-a cohort study of 26 million observation years. Osteoporosis Int 2002; 13 (Suppl 1):S8. 6. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B. Where do we stand on vitamin D? Bone 2007; 41(Suppl 1): S13-9. Nordisk Nutrition 1 2008 17
>> TEMA: BENHÄLSA Kalcium & benhälsa rekommendationerna håller Nyare observationsstudier och studier av kalciumbalanser hos både barn och vuxna bekräftar de gällande nordiska näringsrekommendationerna. Tillskott av kalcium i kombination med D-vitamnin kan minska risken för frakturer hos äldre. >> text: Wulf Becker, adj prof, Nutritionsavdelningen, Livsmedelsverket, Uppsala wube@slv.se Mjölk och mjölkprodukter är viktiga kalciumkällor i de nordiska länderna. Kalcium behövs för skelettbildning, för att upprätthålla mineralisering av ben och tänder samt för många andra livsviktiga funktioner. Av kroppens kalcium återfinns 99 procent i skelettet, resten finns i en lätt utbytbar pool i blodplasma, extracellulär vätska och i alla celler. Det är viktigt att upprätthålla en konstant koncentration av joniserat (obundet) kalcium i denna pool, och kalciumhomeostasen är troligen den mest välreglerade av kroppens alla homeostatiska mekanismer. Omsättningshastigheten är beroende av en kontinuerlig nedbrytning (resorption) och nysyntes av benvävnad. Både genetiska faktorer och kostfaktorer har betydelse för kalciumomsättningen, vilket belyses i en aktuell översiktsartikel där också olika metoder för att studera kalciumabsorption presenteras (1). 18 Nordisk Nutrition 1 2008 Svårt fastställa kalciumbehov Det har visat sig svårt att nå enighet om vad som kan anses vara fysiologiskt behov av kalcium. Detta beror bland annat på att man inte har klara kriterier för att fastställa brist vid lågt intag, vilket hänger samman med den långsamma omsättningen av benvävnaden. Flera metoder kan användas för att uppskatta behov och rekommenderat intag av kalcium, varav balansstudier utgör den huvudsakliga grunden för gällande nordiska näringsrekommendationer för kalcium (Tabell 1) (2). I balansstudier undersöker man förhållandet mellan intag och förluster via urin och avföring, och kan på så vis identifiera en nedre intagsnivå för att upprätthålla balans. Resultat från balansstudier kan dock vara svåra att tolka eftersom kroppen har en stor förmåga att adaptera till olika intagsnivåer. Ett problem i det sammanhanget är att de flesta balansstudier är korttidsstudier, och att en anpassning till de kalciumnivåer som har använts under försöksperioden därför inte hunnit ske hos försökspersonerna. Vidare påverkas kalciumbalansen i hög grad av fysisk aktivitet och D-vitaminstatus. Förutom balansstudier baseras rekommendationerna på undersökningar av samband mellan rapporterat intag av kalcium och bentäthet och/eller förekomst av frakturer (observationsstudier). Från observationsstudier är det svårt att dra säkra slutsatser avseende betydelsen av enskilda kostfaktorer. Sammantaget tyder dock resultaten på en lägre förekomst av höftfrakturer hos vuxna vid intag av omkring 800 mg kalcium per dag, jämfört med vid lägre intag. Rekommendationer i NNR För barn och yngre baseras rekommendationerna på både balansstudier och beräkningar av kalciumretention (kalciuminlagring) under
>> TEMA: BENHÄLSA Tabell 1. Rekommenderat dagligt intag av kalcium enligt Nordiska Näringsrekommendationer (NNR 2004) (2). Ålder Kalcium (mg) < 6 mån - 6-11 mån 540 12-23 mån 600 2-5 år 600 6-9 år 700 10-20 år 900 21-1 800 1) För gravida och ammande rekommenderas 900 mg/dag. 2) För äldre (>60 år) kan tillskott av 500-1 000 mg kalcium per dag möjligen försena åldersrelaterad minskning av benmassan. Foto: Kristin Fridholm tillväxt. Nyare data tyder på att mellan 80 och 90 procent av maximal benmassa uppnås redan före 18 års ålder, och den högre rekommendationen som sträcker sig från 10 till 20 års ålder ger därför en marginal. Adaptationen till låga intag är dock stor, även under tillväxt. Flera studier har visat att kalciumtillskott kan ge ökad bendensitet under tillväxt, men det är ännu oklart om den är bestående. Under graviditet är adaptationen och därmed kalciumabsorptionen från kosten hög. Under amningsperioden är absorption inte effektivare än normalt, men kalciumbalansen kan ändå upprätthållas genom ökad frigörning av kalcium från skelettet och minskad utsöndring via njurarna. I Nordiska näringsrekomendationerna (NNR) nämns vidare att tillskott av kalcium hos äldre möjligen kan försena åldersrelaterad minskning av benmassan. Resultat från kostundersökningar i de nordiska länderna visar att intaget av kalcium i allmänhet är tillfredsställande i förhållande till rekommendationerna (2, sid 424). Studier av unga veganer visar dock på lägre kalciumintag (~500 mg/d) jämfört med jämnåriga som äter blandkost (1 300-1 700 mg/d) (3). Nyare studier bekräftar gällande rekommendationer Sedan den senaste versionen av NNR (2) publicerades har ytterligare vetenskapliga studier av kalciumbehovet och betydelsen av kalciumtillskott för risk för frakturer publicerats (4-15). Balansstudier I en ny balansstudie (7 dagar) med barn (1-4 år, mv: 30 mån) beräknades ett intag på 470 mg kalcium per dag ge en kalciumretention på 140 mg per dag, vilket anses täcka förväntat behov för skelettillväxt (4). Andra studier har visat en maximal kalciuminlagring hos pojkar (12-15 år) vid ett intag av 1 140 mg kalcium per dag (5). Nya beräkningar baserade på balansstudier (>18 dagar) på vuxna män och kvinnor visade att kalciumbalans uppnåddes vid ett intag på i genomsnitt 741 mg/dag (6). Studierna är generellt sett välgjorda, men eftersom det handlar om korttidsstudier är det svårt att extrapolera resultaten till längre tidsperioder. Observationsstudier Observationsstudier av gravida och ammande antyder att kroppen kan adaptera till intag omkring 500 mg/d, men att adaptationen kan vara otillräcklig vid lägre intag (7-10). I en annan studie fann man att den relativa risken för frakturer hos kvinnor (20-89 år) var 1,75 gånger högre bland kvinnor med kalciumintag under 525 mg kalcium per dag jämfört med kvinnor med intag över 1 200 mg (11). Uppföljningstiden var i genomsnitt 5,2 år. Sambandet var starkare bland kvinnor som var under 50 år vid rekryteringen för studien. Studien visade inget samband mellan kalciumintag och frakturrisk bland män. Supplementeringsstudier Betydelsen av tillskott av kalcium och D-vitamin för att minska riksken för frakturer hos äldre har under de senaste åren studerats ingående (12-15). Resultaten är delvis motstridiga, men pekar på att tillskott med både kalcium och D-vitamin kan vara gynnsamt för personer med lågt kalciumintag och lågt D-vitaminstatus. Sammanfattningsvis kan man konstatera att nuvarande rekommendationer för kalcium står sig även med hänsyn taget till studier som tillkommit under de senaste åren. Tillskott av kalcium i kombination med D-vitamin kan minska risken för frakturer hos äldre med lågt intag av kalcium och låg D-vitaminstatus, medan evidensen för tillskott av enbart kalcium är svagare.» Nordisk Nutrition 1 2008 19
>> TEMA: BENHÄLSA Spannmålstempe en ny vegetabilisk D-vitaminkälla >> text: Marie Alminger, docent, Inst för Kemi och Bioteknik, Chalmers tekniska högskola, Göteborg marie.alminger@chalmers.se Innehållet av D-vitamin i livsmedel från växtriket är vanligtvis mycket lågt. Inom projektet Nutritionella effekter av nya livsmedel från svampförädlad spannmål har man studerat hur berednings- och Spannmålstempe. Foto: Olligon AB processbetingelser för fermentering av korn och havre med mikrosvampen Rhizopus oligosporus ska utformas så att innehållet av bland annat D-vitamin ökar. Det övergripande syftet med projektet har varit att utveckla fiberrika livsmedel med högt innehåll av vitaminer och mineraler. Fermentering är en livsmedelsprocess som sedan lång tid tillbaka använts för att producera livsmedel med värdefulla egenskaper som till exempel högt näringsvärde, förbättrad smak, textur och hållbarhet. Sojatempe, som är ett mycket populärt livsmedel i ursprungslandet Indonesien, görs av blötlagda och kokta sojabönor som ympats med en blandflora bestående av mikrosvampen R. oligosporus, olika bakterier och jäst. Även andra råvaror som till exempel spannmålskärnor kan användas. Under svampens tillväxt binder den samman kärnorna med sitt mycel. På så vis bildas en fast sammanhängande kaka som kan tillagas genom stekning, ugnsbakning, mikrovågsvärmning eller kokning. Svampen R. oligosporus har använts för livsmedelstillverkning i över tusen år och bildar inga kända toxiner. Framställning av kvalitetssäkrad svampstarterkultur har ingått i utvecklingsarbetet under projektet. Svampens cellmembran innehåller ergosterol, ett förstadie till vitamin D2. För att ergosterol ska kunna utnyttjas i kroppen krävs en omvandling till aktivt vitamin D2, vilket kan ske genom belysning med UV-ljus vid specifika våglängder. I projektet har omvandling av ergosterol till aktivt vitamin utvärderats. Effekter av UV-belysning, lagring och tillagningsprocesser (kokning, mikrovågs-/ugnsvärmning, stekning) på vitamininnehållet i ätfärdiga produkter har också studerats. Projektet har koordinerats av Chalmers Tekniska Högskola och genomförts i samverkan med Sveriges Lantbruksuniversitet (SLU), Göteborgs Universitet, Uppsala Universitet, Olligon AB, Lantmännen Food R&D och Svalöf Weibull AB, samt med finansiering av VINNOVA. Referenser till Kalcium & Benhälsa rekommendationerna håller, sid 18 1. Weaver CM, et al. Measuring calcium absorption and utilization in humans. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 568-74. 2. Nordiska Näringsrekommendationer 2004. Integrating nutrition and physical activity. http://www.norden.org/pub/sk/showpub. asp?pubnr=2004:013 3. Larsson CL, Johansson GK. Dietary intake and nutritional status of young vegans and omnivores in Sweden. Am J Clin Nutr 2002; 76: 100-6. 4. Lynch MF, et al. Calcium balance in 1-4-yold children. Am J Clin Nutr 2007; 85: 750-4. 5. Braun M, et al. Calcium retention in adolescent boys on a range of controlled calcium intakes. Am J Clin Nutr 2006; 84: 414-8. 6. Hunt CD, Johnson LK. Calcium requirements: new estimations for men and women by cross-sectional statistical analyses of calcium 20 Nordisk Nutrition 1 2008 balance data from metabolic studies. Am J Clin Nutr 2007;86: 1054-63. 7. Bezerra FF, et al. Bone mass is recovered from lactation to postweaning in adolescent mothers with low calcium intakes. Am J Clin Nutr 2004; 80: 1322-6. 8. Vargas Zapata CL, et al. Calcium homeostasis during pregnancy and lactation in Brazilian women with low calcium intakes: a longitudinal study. Am J Clin Nutr 2004; 80: 417-22. 9. Chan SM, et al. Bone mineral density and calcium metabolism of Hong Kong Chinese postpartum women -- a 1-y longitudinal study. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 868-76. 10. O Brien KO, et al. Bone calcium turnover during pregnancy and lactation in women with low calcium diets is associated with calcium intake and circulating insulin-like growth factor 1 concentrations. Am J Clin Nutr 2006; 83: 317-23. 11. Key TJ, et al. Calcium, diet and fracture risk: a prospective study of 1898 incident fractures among 34 696 British women and men. Public Health Nutr 2007; 10: 1314-20. 12. Avenell A, et al. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20;(3):CD000227. 13. Tang BM, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657-66. 14. Bischoff-Ferrari HA, et al. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1780-90. 15. Rizzoli R, et al. The role of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis. Bone 2008; 42: 246-9.