TEORIBILDNING KRING FÖRÄNDRING AV KLINISK PRAXIS Per Nilsen Institutionen för medicin och hälsa (IMH) Linköpings universitet Upplägg Föreläsningens kontext och fokus Teorier kring individers beteendeförändring och lärande Behaviourism Socialkognitivism Vaneteori Kontextuella lärandeperspektiv med lite exempel på studier som studerar clinical behaviour change på basis av dessa teorier Teorier kring interpersonella relationer och organisationsteorier av relevans för implementering Summering Implementeringens determinanter och utfall Implementeringsobjekt Implementeringsutfall Implementeringsstrategier och aktörer Patienter Användare Föreläsningens fokus Kontext Modellen/ramverket bygger på: Diffusionsteorin (Rogers, 2003) PARIHS (Kitson et al., 1998) Fixsen et al. (2005) Greenhalgh et al. (2005) Grol et al. (2005) Nutley et al. (2007) Ekologiskt ramverk (Durlak & DuPre, 2008) CFIR (Damschroder et al., 2009) 1
Utfall: outputs & outcomes Outputs = implementeringens mellanled, vårdpersonal, arbetslag, vårdorganisationen Outcomes = implementeringens målgrupp, patienter, etc. Olika typer av utfall (outputs) inom implementeringsforskning Acceptability (upplevs metoden som tillfredsställande) Appropriateness ( fit med användarna och miljön) Feasibility (kan metoden användas/utföras i en viss miljö) Adoption/uptake/use Fidelity ( trohet mot intentioner, protokoll, etc.) Institutionalisation (integrering i verksamhet) Sustainability (vidmakthållande i rutinmässig verksamhet) Costs, cost-effectiveness Teorier kan användas för att Planera implementeringsprocesser: planned action change theories *) som PARIHS, KTA, m.fl. Förklara/förstå (tolka, analysera, predicera) implementeringsprocesser/utfall: classic change theories *) Påverka implementeringsprocesser: båda typerna av teorier (länka determinanter och teorikomponenter = tailored implementation) *) Graham ID, Tetroe J, KT Theories Group: Planned action theories. In: Knowledge Translation in Health Care Moving from Evidence to Practice. Edited by Straus S, Tetroe J, Graham ID. Oxford: Blackwell Publishing; 2009:185 195. 2
Teorier kring individers beteendeförändring och lärande Beteendeförändring och lärande Lärande: varaktig förändring av kunskap, attityder, förmågor, m.m. Beteendeförändring There is no generally accepted definition of learning, yet there is considerable consensus among learning theorists (e.g. Gagné, 1965; Estes, 1970; Marton et al., 1974; Anderson, 1981; Ellström, 1992; Illeris, 2007) that learning implies relatively lasting changes in various capacities such as beliefs, attitudes, skills, knowledge and behaviour. BETEENDEN I IMPLEMENTERINGS- FORSKNING (clinical behaviour change research) Desirable behaviours, deemed necessary or recommended clinical actions according to guidelines or expert consensus: physical examination, ordering of laboratory tests, referral diagnosis, patient education, hand hygiene, providing health promotion advice on alcohol use, physical activity, etc. Undesirable behaviours: prescribing antibiotic for a viral infection 3
Behaviorism Socialkognitiva teorier Vaneteori Kontextuella lärandeperspektiv Förändringen styrs eller utlöses av Individen Förändring sker genom en Medveten kognitiv process Omgivningens påverkan Omedveten process medvetna kognitiva processer: rationella, överlagda, långsamma; omedvetna processer: snabba, intuitiva, automatiska Medveten kognitiv process Individen Omgivningen BEHAVIORISM Omedveten process 4
Medveten kognitiv process KOGNITIVISM SOCIALKOGNITIVISM Individen Omedveten process Medveten kognitiv process Individen Omedveten process Medveten kognitiv process Individen KONTEXTUELLA LÄRANDEPERSPEKTIV Omgivningen Omgivningen Omgivningen Omedveten process 5
BEHAVIORISM BEHAVIORISM 1920-50-talet, bl.a. Thorndike, Pavlov och Skinner Lärande = beteendeförändring på basis av reaktioner på stimuli ( upprepning är lärandets moder ) Förstärkningsprincipen: belönat beteende upprepas Beteende studeras i strikt objektiva termer - psykologi som naturvetenskap Pigeon, rat, monkey, which is which? It doesn t matter! Skinner, citerad i Hunt (2007; sid 311) - sökte universella principer för beteende OPERATIONALISERING I CLINICAL BEHAVIOUR CHANGE RESEARCH Grimshaw et al. (2011): Applying psychological theories to evidencebased clinical practice: identifying factors predictive of lumbar spine X-ray for low back pain in UK primary care practice. Implementation Science, Vol. 6: 55. 6
Medveten kognitiv process Individen BEHAVIORISM Omedveten process Medveten kognitiv process KOGNITIVISM SOCIALKOGNITIVISM Individen Omgivningen Omgivningen Omedveten process KOGNITIVISM 7
KOGNITIVISM Paradigmskifte 1950-60talet: kognitiva revolutionen Fokus på (inre) kognitiva processer, motivation, perception, attityder, lärande, minne, etc. Människan är rationell och informationsbehandlande Beteendet bestäms av medvetna val! (befattade sig inte med det omedvetna!) Socialkognitivsmen vidgar perspektivet vi lär oss också genom att studera vår omgivning och andra människor! TEORIER/MODELLER Theory of Reasoned Action (Ajzen & Fishbein, 1975)/Theory of Planned Behaviour (Ajzen, 1991) Theory of Interpersonal Behaviour (Triandis, 1977) Social Cognitive Theory (Bandura, 1986) Vanliga inom clinical behaviour change research! Theory of Reasoned Action Theory of Planned Behaviour A learned disposition to respond in a consistently favourable or unfavourable manner with respect to a given object Motivation in the sense of a conscious plan, decision or self-instruction to exert effort to perform the behaviour Perceptions of significant others preferences about whether one should, or should not, engage in the behaviour Actual/perceived constraints to perform the behaviour 8
Vad är en attityd? Ett slags värdering: tendensen att avge ett visst värdeomdöme om ett förhållande eller ett föremål - behöver inte uttryckas verbalt! Förhållandevis beständiga, men kan modifieras Theory of Interpersonal Behaviour Environmental conditions that may impede performance of the behaviour (low or high facilitating conditions) Internilization of one s reference group s culture and specific agreements made with other group members determine the extent to which the behaviour is seen as appropriate, desirable and morally correct Affective reactions associated with performing the behaviour OPERATIONALISERING I CLINICAL BEHAVIOUR CHANGE RESEARCH Bonetti et al. (2010): Applying psychological theories to evidencebased clinical practice identifying factors predictive of placing preventive fissure sealants. Implementation Science, Vol. 5: 25. SUBJECTIVE NORM: I feel under under pressure (agreement scale) a) From patients parents to place fissure sealants b) From Post Graduate courses to place fissure sealants c) From the Dental Practice Board to place fissure sealants. ATTITUDES: In general, placing fissure sealants (agreement scale) d) Encourages future attendance. e) Allows me to feel personal/professional satisfaction f) Makes future problems more difficult to detect.. BEHAVIOURAL CONTROL: I find it difficult to effectively place a fissure sealant if a) The child has poor oral hygiene (agreement scale) b) There is poor moisture control c) The mouth is small INTENTION (agreement scale) I intend to place fissure sealants as a primary part of managing caries in 6 to 16 year old patients 9
Social Cognitive Theory Beliefs about the the possible consequences of one s actions Beliefs in one s capabilities to perform a specific behaviour required to attain a desired outcome Perceived barriers and facilitators that reside in the living conditions, health systems, political, economic or environmental systems Vad bidrar till selfefficacy? Personal mastery att lyckas (och ge sig själv äran)! Social jämförelse - förebild eller person som påminner om en själv lyckas! Stöd från annan/andra personer! OPERATIONALISERING I CLINICAL BEHAVIOUR CHANGE RESEARCH Bonetti et al. (2010): Applying psychological theories to evidence-based clinical practice identifying factors predictive of placing preventive fissure sealants. Implementation Science, Vol. 5: 25. SELF-EFFICACY: How confident are you that you can effectively place a fissure sealant in a 6 to 16- year old if: (not at all confident extremely confident) a) The child has poor oral hygiene.. b) There is poor moisture control c) The mouth is small. 10
VANEPERSPEKTIV VANEPERSPEKTIV: kritik mot kognitiva teorier/modeller Positiva attityder och stark motivation leder inte nödvändigtvis till beteendemodifiering Runt 50-60% av variationen i beteenden förklaras inte av modellernas variabler! Många teorier/modeller bygger på Subjective Expected Utility Theory (Edwards, 1954) och Expectancy-Value (Peak, 1955): handlingar är ett resultat av en vägning av potentiella för- och nackdelar är det ett rimligt antagande? VANEPERSPEKTIV Kombinerar kognitivismens fokus på individers medvetna processer med behaviorismens fokus på omgivningens betydelse för mer omedvetna reaktioner Kritik mot: behaviourismen: vana ej endast styrd av frekvens av ett beteende! kognitivsmen: ej applicerbart på frekvent upprepade beteenden! 11
Medveten kognitiv process Individen Omgivningen Omedveten process Definition av vanor Verplanken et al. (2005, sid 431): inlärd automatisk respons på specifika cues i stabila kontexter Vanemanuskriptet är den förutbestämda kedjereaktion som sätter igång när du befinner dig i en given situation (Wiese, 2006, sid 88) Vanliga cues: Plats Tidpunkt Emotionellt tillstånd Andra människor Nyligen utförd handling Hur formas en vana? Då ett beteende som infriar vissa mål upprepas i samma kontext, flyttas beteendekontrollen till omgivningen och kontextuella cues förskjutning från medvetna kognitiva processer till automatiska processer Cues-beteende-associationer blir automatiska om kontexten är densamma och beteendet uppfyller personens mål Beteendekontrollen outsourcas till kontextuella cues 12
Bilistens väg till körvana 30 uppgifter som utförs vid bilkörning (växla, gasa, bromsa, styra ) 30 Börjar övningsköra Har kört en tid jämför: Dreyfus och Dreyfus (1986) Novis-expert-teorin Novice Advanced beginner Competent Proficient Expert Novisen använder explicit kunskap Expertens kunskap är delvis tyst och förkroppsligad jämför: Dual processing models Modeller/teorier som särskiljer 2 kognitiva processer: Medveten, kontrollerad process: rationell, överlagd, långsam, explicit Omedveten process: snabb, intuitiv, automatisk 13
Omedvetna, automatiska processer: Stroop-testet: ange färgen på följande ord! BRUN VIT GRÖN SVART BLÅ Stroop (1935): interferens när man ska ange färg på ord som har annan färg än vad ordet anger den mer automatiska processen (=läsa ordet) stör den kontrollerade processen (=avgöra färgen). Associationen mellan ord-läsa ordet stimuli-respons är starkare än mellan färg-namnge färg stimuli-respons Lally et al. (2010): How are habits formed? Modelling habit formation in the real world. European Journal of Social Psychology, Vol. 40: 998-1009. Vanans styrka/automatik studerades med 7 frågor (instämmandeskala, 0-6 x 7 = 0-42), Self-Rated Habit Index (beskrivs mer senare) 14
15
Hur snabbt skapas en vana? Human Strategy for Business 21? http://www.hrfuture.net/index.php?option=com_content&view =article&id=779:break-bad-habits-in-21- days&catid=98:positive-planning&itemid=980 it is generally accepted that it takes 21 days, or 21 repeats of an action, to create a habit. Några vaneegenskaper skapar skygglappar; förväntar sig upprepning av tidigare erfarenheter > Minskad förmåga att upptäcka avvikelser eller förändringar > Information som strider mot vanan ignoreras 16
Bryta (o)vanor & skapa goda vanor Different types of interventions are needed to disrupt unwanted habits and/or to promote desired habits than are used to modify behaviour through conscious cognitive deliberation, as depicted by social cognitive theories. Nilsen et al., 2012 Bryta dåliga vanor Positiva attityder och stark motivation är nödvändigt, men ej tillräckligt! Eftersom vanor utlöses av kontextuella cues Byt kontext Modifiera kontexten Vigilant monitoring (identifiera cues och var vaksam ) Skapa goda vanor Beteendet behöver utföras och upprepas i stabil kontext. MEN, there is still a paucity of empirical research on habit formation techniques or interventions underpinned by habit theory. (Nilsen et al., 2012) 17
OPERATIONALISERING AV VANOR I CLINICAL BEHAVIOUR CHANGE RESEARCH Theory of Interpersonal Behaviour: frekvens av tidigare beteende Gagnon et al., 2003; 2006; 2010 Behaviourism: frågor om beteendets automatik ( when I see a patient, I automatically consider behaviour X ) Bonetti et al., 2006; Bonetti et al., 2010; Eccles et al., 2007; Grimshaw et al., 2011 MÄTNING AV VANANS STYRKA Cortroos et al., 2012 studie om användning av riktlinjer för antibiotika i Belgien Using the antibiotic guidelines is something I do frequently I do automatically I do without having to consciously remember that makes me feel weird if I do not do it I do without thinking etc Attityder till riktlinjerna och vanans styrka hade störst förklaringsvärde med avseende på intention att använda riktlinjer (mätt med 3 frågor: During next year, I expect/intend/want to use the guidelines for my patients with a suspected infection ) 18
KONTEXTUELLA LÄRANDE- PERSPEKTIV KONTEXTUELLA LÄRANDE- PERSPEKTIV Sedan 1980-talet: lärande sker i samspel med andra människor och omgivningen Kollektiv och social syn på lärande Ifrågasätter att kunskap finns i huvudet och att lärande är överföring av kunskap Kunskap är kontextbunden Summering (1) Vad påverkar/styr beteenden? Behaviorism: respons på stimuli i omgivningen; förstärkningsprincipen Kognitivism och socialkognitivism: medvetet vägande av för- och nackdelar, påverkat av kunskap, attityder, motivation Vaneperspektiv: medvetna, planerade handlingar utvecklas till omedvetna handlingar triggade av cues Kontextuella lärandeperspektiv: påverkan från omgivningen 19
Summering (2) Hur kan beteenden påverkas/förändras? Behaviorism: förändra eller eliminera stimuli i individens omgivningen; förstärka individens önskvärda beteenden och/eller bestraffa icke-önskvärda beteenden Kognitivism och socialkognitivism: påverka individens kunskap, attityder, motivation, sociala normer för att främja önskvärda beteenden Vaneperspektiv: byt/förändra kontexten för att eliminera icke-önskvärda cues, vigilant monitoring av cues Kontextuella lärandeperspektiv: förändra individens omgivning Interpersonella relationer Implementeringens determinanter och utfall Implementeringsobjekt Implementeringsutfall Implementeringsstrategier och aktörer Patienter Kontext Användare Föreläsningens fokus 20
Relationer mellan individer, t.ex. på en arbetsplats, är mer betydelsefulla för implementeringsprocesser/utfall än enskilda individers attityder, kunskaper, motivation, etc. Förklaringar söks inte på individnivå, utan på relationsnivå Sociala nätverk Homofili: Vårdspersonal söker i hög grad råd från och diskuterar arbetsrelaterade frågor med personer som liknar dem själva, t.ex. med avseende på professionstillhörighet, kön, ålder och senioritet. Nätverksdensitet: Läkare som är chefer ingår i tätare nätverk än sjuksköterskor som är chefer läkare har större möjligheter att stödja eller motverka förändringar. Konflikter: Kan hindra ändamålsenlig spridning av kunskap. Makt, inflytande och status: Påverkar individers vilja att dela med sig av kunskap. Socialt kapital It s not what you know, it s who you know! (Woolcock & Narayan, 2000) Teori om betydelsen av tillit som individer i en grupp/ett samhälle har för varandra 21
Komplexa adaptiva system Teori som ifrågasätter metaforer av organisationer som maskiner, med tydliga gränser, förutsägbarhet, etc. Relationships between parts are more important than the parts themselves (Plsek & Wilson, 2001) Implementeringens determinanter och utfall Implementeringsobjekt Implementeringsutfall Organisatoriska förklaringsfaktorer Implementeringsstrategier och aktörer Patienter Kontext Användare Föreläsningens fokus 22
Organisationskultur Gemensamma värderingar, normer, antaganden och verklighetsuppfattningar som utvecklas i en organisation när medlemmarna samverkar med varandra och omvärlden (Bang, 1999) Betydelsefull för forskningsanvändning, implementering av nya metoder, etc.! Jfr. organisationsklimat snävare, avser mellanmänskliga arbetsplatsförhållanden, t.ex. ton mellan över- och underordnade Kulturens två aspekter Kulturinnehåll: betydelser, meningar och handlingsmodeller i kulturen (i medlemmarnas huvuden) Kulturuttryck: manifestationer av innehållet, dvs. praxis och objekt som används Kulturinnehållet Värderingar: mål, ideal och prioriteringar Normer: beteenden som förväntas, accepteras eller stöds Grundläggande antaganden: autopilot för fokus, uppmärksamhet, etc. Verklighetsuppfattningar: skapar mening i det som upplevs, blir ett slags filter som man ser verkligheten igenom Finns främst i medlemmarnas huvuden; påverkar deras sätt att tänka och handla 23
En eller flera organisationskulturer? Integrationsperspektivet: org. = en enda kultur Differentieringsperspektivet: det finns subkulturer i organisationen Olika subkulturer kan (1) stödja varandra, (2) vara motstridiga och hämma varandra och (3) vara oberoende och inte påverka varandra Summering Implementeringens determinanter och utfall Implementeringsobjekt Implementeringsutfall Implementeringsstrategier och aktörer Patienter Kontext Användare Föreläsningens fokus 24
Teorier kan användas för att Planera implementeringsprocesser: planned action change theories *) som PARIHS, KTA, m.fl. Förklara/förstå (tolka, analysera, predicera) implementeringsprocesser/utfall: classic change theories *) Påverka implementeringsprocesser: båda typerna av teorier (koppla determinanter till teorikomponenter = tailored implementation) *) Graham ID, Tetroe J, KT Theories Group: Planned action theories. In: Knowledge Translation in Health Care Moving from Evidence to Practice. Edited by Straus S, Tetroe J, Graham ID. Oxford: Blackwell Publishing; 2009:185 195. SLUT 25