Rökningen förvärrar eller orsakar en lång lista av följdsjukdomar som t ex: aorta aneurism, cerebrovaskulär sjukdom, perifer kärlsjukdom, vaskulär demens, lunginflammation, astmaanfall, kirurgiska komplikationer, osteoporos, tuberkulos, typ II-diabetes, magsår, makuladegeneration, cataract, hörselnedsättning, plötslig spädbarnsdöd, spontan abort, dödfödsel, låg födelsevikt, barnlöshet... Strukturer för framgångsrik rökavvänjning vilka är drivkrafterna? Varje år dör cirka 7 000 personer i Sverige av orsaker som kan hänföras till rökning. Storbritannien är världsledande vad gäller rökavvänjning och budskapet var att titta på och lära av den framgångsrika brittiska modellen för rökavvänjning. Mötet, som arrangerades av läkemedelsföretaget Pfizer, avhandlades under den tobaksfria veckan i november 2010. Medicinkonsult, Zvi Wirschubsky, ger här en sammanställning av mötets viktigaste budskap. Cirka 1 miljard människor i världen röker. I Sverige röker omkring 13 procent av befolkningen (1 miljon personer) och det sker en ökning av rökare bland ungdomar. Cirka 3,5 miljoner människor dör varje år av rökning i världen vilket har beräknats förkorta livslängden med 10 år. Rökstopp ger i medeltal åtta år mer i livsländ. Storbritannien är världsledande vad gäller rökavvänjning och ett av mötets huvudbudskap var att titta på och lära av den framgångsrika brittiska modellen för rökavvänjning. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Socialstyrelsen har nyligen tagit fram nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder när det gäller t ex tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor. Riktlinjerna riktar sig mot politiker, tjänstemän och verksamhetschefer och ska vara stöd för styrning och ledning för vård- och omsorgspersonal som kan söka i riktlinjerna på webben. Patienter, brukare och anhöriga kan informera sig i en patientversion av riktlinjerna. Varför finns det nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder? Hälften av alla kvinnor och 65 procent av alla män har minst en ohälsosam levnadsvana som t ex rökning, snusning, alkohol, stillasittande, lite frukt och grönt, cannabis, spel och fetma. En femtedel av sjukdomsbördan, DALYs (Disability Adjusted Life Years) i Sverige beror på ohälsosamma levnadsvanor. Tobak står för 9,2 procent av sjukdomsbördan jämfört med alkohol 4,9 procent, fysisk inaktivitet 3,7 procent och lågt intag av frukt och grönt; 3 procent för män och 1,9 procent för kvinnor Dessa levnadsvanor står för över hälften av den sjuklighet som kan behandlas. Trots detta finns det ingen enhetlig praxis i sjukvården. Socialt utsatta oftare har ohälsosamma levnadsvanor. Förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor är ojämnt fördelad i befolkningen. Det finns fyra gånger fler lågutbildade än högutbildade kvinnor som röker. Personer med kort utbildning och ekonomiska problem har också sämre matvanor och är mindre fysiskt aktiva än personer med lång utbildning och en god ekonomisk situation. Att ha flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt är vanligare om en person har ekonomiska problem, är utan sysselsättning eller är född utanför Sverige. Hur vanliga är de ohälsosamma levnadsvanorna? 13 procent eller ca en miljon av befolkningen röker dagligen. 14 procent har riskabla alkoholvanor medan 35 procent har otillräcklig fysisk aktivitet. 20 procent har ohälsosamma matvanor. De ohälsosamma levnads-» 19
vanorna ger ökad risk för bl.a. högt blodtryck, övervikt/fetma, diabetes, hjärtkärlsjukdom, cancer, leverskador, olycksfall, psykisk ohälsa, alkoholberoende. Riktlinjernas rekommendationer Rekommendationerna består av någon form av rådgivning som delas upp i tre nivåer: kort rådgivning, rådgivning och kvalificerad rådgivning. Vilken rådgivning som ges beror på tid, innehåll och personalens kvalifikationer. Det är generellt bättre effekt med högre nivå. Kort rådgivning innebär mycket korta, standardiserade råd eller rekommendationer som maximalt tar tio minuter. Rådgivningen har ingen särskild uppföljning men kan eventuellt kompletteras med skriftlig information. Rådgivning är ofta mer omfattande i tid (10 30 minuter). Här har rådgivningen mer en karaktär av patientcentrerat samtal eller dialog. Rådgivning kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel och med särskild uppföljning. Patientcentrering innebär att innehållet i rådgivning kring levnadsvanor anpassas med utgångspunkt från den enskilda patientens förutsättningar med avseende på ålder, hälsa, risknivåer, etc. Kvalificerad rådgivning tar ofta ännu längre tid. Den är patientcentrerad och strukturerad/teoribaserad, t ex motiverande samtal (MI) och KBT. Personalen har särskild utbildning och rådgivningen kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel och med särskild uppföljning Vilka omfattas av riktlinjerna? Riktlinjerna och rekommendationerna riktar sig främst till vuxna med ohälsosamma levnadsvanor eller vid särskilda tillstånd t ex inför operation, vid graviditet, vid amning och när man är förälder. Andra målgrupper är s k högriskgrupper dvs personer med ökad risk för negativa hälsomässiga konsekvenser, t.ex. rökning hos vuxen med lungsjukdom Ekonomiska konsekvenser Socialstyrelsen bedömer att införlivandet av rekommendationerna leder till en kostnadsökning jämfört med idag i bl a i form av tid som personalen behöver avsätta för sin kompetenshöjning och fortbildning Störst kostnadsökning har mat och rökning, mindre för alkohol och fysisk aktivitet. Finansiella aspekter En del av kostnadsökningen finansieras redan från början med lägre vårdkostnader, operation, graviditet, läkemedel, olyckor. På lång sikt finansieras kostnadsökningen till större delen av lägre vårdkostnader. Exempel är rökstopp som inför operation minskar risken för komplikationer och förbättrar läkningsprocessen. Gravida som slutar röka minskar risken för fostret. Fysisk aktivitet och matvanor sparar läkemedelskostnader (högt blodtryck och blodfettsrubbningar) och minskat alkoholintag leder till färre olyckor Kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer möjliggör uppföljning och jämförelser som kan initiera förbättringar på både lokal, regional och nationell nivå. Socialstyrelsen planerar uppföljningar av hur riktlinjerna påverkar praxis ca 1-2 år efter att en riktlinje publicerats. Publicerade jämförelser stimulerar till förbättringar. Goda erfarenheter av rökavvänjningsarbete i Storbritannien Andy McEwen, PhD, University College London & Cancer Research UK, (samt chef för NHS Centre for Smoking Cessation and training) gav i sitt föredrag en översikt av det brittiska rökavvänjningsprogrammet som varit i gång ett antal år. Rökningens skador Varje år dör cirka 7 000 personer i Sverige av orsaker som kan vad hänföras till rökning dvs kranskärlssjukdom, cancer och Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL). Rökning förkortar i medeltal livslängden med tio år. Men eftersom detta endast drabbar cirka 50 procent av rökarna så förkortas livslängden med hela 20 år hos den andra hälften av rökarna. Rökningen förvärrar eller orsakar en lång lista av följdsjukdomar som t ex: Aorta aneurism Cerebrovaskulär sjukdom Perifer kärlsjukdom Vaskulär demens Lunginflammation Astmaanfall Kirurgiska komplikationer Andy McEwen, PhD, University College London & Cancer Research UK, (samt chef för NHS Centre for Smoking Cessation and training) gav i sitt föredrag en översikt av det brittiska rökavvänjningsprogrammet som varit i gång ett antal år. 20 Medicinsk access nummer 1 2011
Osteoporos Tuberkulos Typ II-diabetes Magsår Makuladegeneration Cataract Hörselnedsättning Plötslig spädbarnsdöd Spontan abort Dödfödsel Låg födelsevikt Barnlöshet Fördelar med rökstopp Att sluta röka är det allra viktigaste beteendet som en person kan göra för att förbättra sina nuvarande och framtida hälsa. Rökstopp halverar risken för lungcancer, bromsar progress av olika hjärtsjukdomar, och minskar försvagning av lungfunktion. Rökstopp lägger inte bara år till livet, utan lägger till livskvalitet till åren. Rökare som upphört kan inte bara förvänta sig ett längre liv än de som fortsätter att röka, men även ett hälsosammare liv också. Tidigare rökare upplever färre sjukdagar än nuvarande rökare, de har bättre kondition och känner sig mycket friskare än rökare. Rökningens beroendeframkallande karaktär Rökare i norra Europa är mycket medvetna om tobakens skadeverkningar. Ungefär 70 procent av rökarna säger att de vill upphöra men mindre än 5 procent lyckas. Nikotin är mer beroendeframkallande än kokain och heroin. Missbruk är aktiviteter som orsakas av ett dysfunktionellt motivationssystem. Beroendet relaterar sig till olika typ av sjukdom. Det varierar från individ till individ och beteende till beteende. Synen på rökare och deras missbruk har ofta varit att människan är en rationell beslutsfattare. Men människan är också i högsta grad en känslomässig beslutsfattare där självbeskrivning och uppfattning är viktiga källor till motivation. Människan varierar även i sina personlighetsdrag och benägenhet att vara impulsiv, ha ångest osv. Våra beteenden härrör även från sociala erfarenheter och beteenden som grundar sig i hur vi konstruerar vår värld. Ett annat perspektiv är att människan ses som djur dvs att våra vanor är resultat av positiv förstärkning (belöning) eller och negativ förstärkning (smärta). Denne teori utgår från att beteenden grundar sig på biologiska imperativ Tobaksberoende visar sig som starka önskningar och begär efter att röka när rökare försöker sluta. Rökare är oftast mycket otåliga och har orealistiska förväntningar på rökstopp. Dessa går tillsammans med känslor av aggression, nedstämdhet, ökad aptit, rastlöshet och koncentrationssvårigheter som försvagar viljan att inte röka. Problemet är oftast starkast i de första veckorna efter stoppet och avtar i efterhand. Ibland kvarstår viljan och lusten att röka som kan utlösas månader eller år efter rökstopp. Det brittiska rökavvänjningsprogrammet Den inkommande Labourregeringen fastslog 1997 att rökning är den enskilt största förebyggande orsaken till för tidig död i landet (80 000 per år med en genomsnittlig livsförkortning av 10 år). Rökning är den största orsaken till ojämlikhet i hälsa mellan rika och fattiga. De flesta rökare försöker sluta många gånger med mycket begränsad framgång eftersom cigaretter är beroendeframkallande. Beteendestöd och läkemedel är mycket kostnadseffektiva evidensbaserade metoder som leder till mer rökstopp och räddar därmed liv. Bakgrund Redan 1998 publicerades riktlinjer för rökavvänjning i Storbritannien. Samma år publicerade myndigheten Institutionen för hälsa (DH) en rapport med rubriken Rökning dödar och de första rökavvänjningstjänsterna inrättades i fattiga områden. Året därefter inrättades liknande tjänster i hela England. Idag finns omkring 150 rökavvänjningscentra runt om i Storbritannien. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicerade från och med år 2000 till 2008 riktlinjer och rekommendationer om Nicotine replacement therapy (NRT), Zyban, Champix och om hur man ska förmå rökare att sluta. 2009 skapades NHS Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT) och förra året kom ny policy för tobakskontroll som betonar ökad tillgång till effektiv hjälp med rökavvänjning. Samma år kom den första nationella utvärderingen och certifiering av rökavvänjare. Idag arbetar cirka 5000 personer inom det engelska rökavvänjningsprogrammet. Rökavvänjning lönar sig De totala kostnaderna för att behandla tobaksrelaterade sjukdomar i Storbritannien har uppskattats till 580 miljarder euro. Dessa utgifter inkluderar inte indirekta kostnader, som förlorad produktivitet och informell vård, eller kostnader för att behandla sjukdomar som orsakas av passiv rökning. I jämförelse är kostnaderna för allmänläkares rådgivning, medicinering och rökstoppstjänster låg, cirka 265 miljoner euro. Förskrivning av läkemedel för rökstopp kostar varje år 73 miljoner euro. En internationell översikt har beräknat att samhällets kostnader för över 300 medicinska ingrepp är 17 000 engelska pund per vunnet levnadsår. Kostnaden per vunnet levnadsår för rökavvänjningsinsatser i Storbritannien är i intervallet från 212 till 837 engelska pund. Kort rådgivning All vårdpersonal (särskilt läkare) håller ett uppdaterat register över rökvanor och rekommenderar alla rökare att sluta minst en gång om året. Man erbjuder hjälp med de mest effektiva metoderna. Kommunikation och social marknadsföring För att nå rökare med budskapet att sluta röka användes betald reklam i t ex TV, radio, affischer och tryckta medier. Man arbetade med opinionsbildning i media i form av presskonferenser och nyhetsinslag. Samtidigt» 21
ordnades specifika kampanjer t ex som en dag där man slutar röka. Myndigheten National Health Services (NHS) hemsida förmedlar budskapet om rökstopp. Andra sätt att nå ut med budskapet var via relationsmarknadsföring t ex e-post till kända kontakter. Läkemedel över disk Alla former av nikotinläkemedel finns till allmän försäljning över disk. Det finns ett stort utbud av produkter till varierande priser. Alla rökavvänjningsprogram presenteras av tillverkarna genom t ex deras webbplatser. Förskrivna läkemedel NRT, bupropion och vareniklin förskrivs av allmänläkare och är subventionerade eller till minimal kostnad. Rökavvänjningsmyndigheten finansieras med allmänna skattemedel och levereras genom ca 150 lokala rökavvänjningsenheter som beställts av Primary Care Trusts (PCT). Varje tjänst följer ett årligt mål för antalet rökare som slutar efter fyra veckors behandling. Vissa patienter slutar röka i grupp. Handläggningen bör involvera flera sessioner av rökavvänjningsprogram med utbildade utövare. Beteendestöd En session genomförs 1-2 veckor innan rökstopp. En annan session genomförs vid rökstopp och sedan varje vecka t o m fyra veckor efter rökstopp. Det är viktigt att fastställa ett definitivt sluta röka datum och en rökning förbjuden -regel där rökning inte är ett alternativ. Läkemedel används optimalt för att minska behovet av att röka. Kolmonoxiduppföljning används som ett motiverande verktyg. Särskild uppmärksamhet ges åt inrättande av en god relation med rökare så att de mår så bra att kan komma tillbaka tala om att de inte har rökt. Sjukvården bör argumentera mot föreställningar som rökare brukar ha t ex myten om att rökning hjälper mot stress. som uppnått rökstopp har gjort det med hjälp av NHS rökavvänjningstjänster. Nyckelfrågor Rökavvänjningstjänsterna är mycket kostnadseffektiva och McEwen menar därför att det ändå finns många fler rökare som kan dra nytta av behandlingen. NHS Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT) bör verka för större spridning av nationella standarder för leverans och uppföljning. Myndigheten bör också säkerställa effektiva system för remiss från resten av sjukvården och för tillräcklig marknadsföring av kommunikation och social marknadsföring. Slutsats Det brittiska rökavvänjningsprogrammet har hitintills behandlat över 600 000 rökare per år, vilket ger 90 000 färre rökare till en kostnad av mindre än 1 000 euro per ex-rökare. Man har framgång hos 54 procent av patienterna som behandlas enskilt och hos 63 procent av patienterna som behandlas i grupp. Detta innebär att rökavvänjningsprogrammet är en av de mest tillgängliga kostnadseffektiva kliniska interventioner som finns. Tobaksbruk är fortfarande det största hotet mot folkhälsan och typen av beroende gör det mycket svårt att sluta röka. Det finns ett brådskande behov av att öka antalet personer som slutar röka och att öka andelen framgångsrika av dem som gör ett försök att sluta. Element av omfattande tobaksbruk reklamförbud Det finns en reglering av tobaksreklam inom EU. 1991 förbjöds all TV-reklam. Reklam blev förbjudet i tryckta medier, radio, internet och sponsring av gränsöverskridande idrottsevenemang 2005. Undantag är biografer, affischer och skyltar, indirekt reklam, tryckt media som publiceras utanför EU och försäljningsställen Prioriteringar för tobaksreklam och marknadsföring Avsluta alla tobaksreklam och sponsring i hela Europa, särskilt vid ställen för försäljning av tobak och cigaretter och vid varuautomater. Skydda barn och ungdomar från att röka via bildspråk i filmer och etermedier. Åtgärda missbruk av sponsringsförbud (t ex Marlboro). Hälsovarningar Varningstext på framsidan och bak- Utförandet av tjänster Högsta andelen framgångsrika rökare International Comparisions visar internationella jämförelser av rökavvänjningsprogram. Sverige hamnar på en föga smickrande 19:plats. 22 Medicinsk access nummer 1 2011
sidan av förpackningar behövs i alla EU-länder Hälsofrämjande kampanjer Hjälpkampanjer genomförs via återkommande besök av webbplatsen över tiden, via hälsovarningar på cigarettpaket och i form av generiska förpackningar. Information om rökstopp bör finnas på alla tobak förpackningar. Slagkraftiga, innovativa och ihållande massmediekampanjer bör genomföras. Rökfri policy Prioriteringar bör göras för rökförbud och för att skydda barn från passiv rökning. Detta kan genomföras via omfattande rökförbud överallt. Man kan med fördel utnyttja ett växande stöd för rökstopp utomhus och vid privata platser. Det behövs nya metoder för att uppmuntra föräldrar att göra bostäder rökfria och för att föra ut budskapet att barn bäst skyddas genom att hindra vuxna rökare. Prioriteringar för pris och rimliga priser Priset är underutnyttjat som tobakskontrollerande åtgärd i Europa. McEwen presenterade data som visade att priset korrelerar med en viss sjukdomsprevalens. Politiskt ledarskap krävs för att hantera smuggling. Prioriteringar för skademinskning Det finns idag cirka 100 miljoner rökare i Europa. Endast nikotin substitution fungerar inte för de som inte kan sluta röka utan bara i kombination med beteendestöd. Marknaden för nikotinläkemedel bör liberaliseras och produktinnovation bör uppmuntras. Priskonkurrensen kan med fördel användas för tobakskontroll tillsammans utbredd ersättning för rökning. Lagstiftningsreformer möjliggör förändring och skyddar det allmänna. Slutsatser Rökning är fortfarande den enskilt största orsaken till dödsfall. En övergripande politik för tobakskontroll kan minska tobakens följdverkningar och sjukdomar. Det är rätt tid för att detta ska göras nu, avslutade McEwen. Zvi Wirschubsky Medicinsk konsult 23