Tillväxthormonbrist hos vuxna Charlotte Höybye, KS
Prevalens av tillväxthormonbrist (GHD) hos vuxna 300-350/ miljon (i norden) GHD finns hos cirka 50% av patienter med hypofystumör innan hypofys operation GHD finns hos cirka 80% efter hypofys operation Upp till 100 % kan utveckla GHD efter fraktionerad strålbehandling mot hypofysen
Är det viktigt att identifiera vuxna med GHD?
Den totala morbiditet är ökad hos vuxna med GHD CO females CO males AO females AO males 0,1 1 10 Hazard Ratio Ökad morbiditet av flera orsaker Stochholm et al. 2008
Den totala morbiditet är ökad hos vuxna med GHD Men Women <45 yrs <45 yrs 45-55 yrs 45-55 yrs 55-65 yrs 55-65 yrs 65+ yrs 65+ yrs Total Total 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Hazard ratio 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Hazard ratio Ökad hazard ratio kvinnor jämfört med män Hazard ratio minskar med ökad ålder Stochholm et al. 2008
Mortalitet hos vuxna med GHD I Sverige Total kohort 1286, 1996-2009, jämnfört med bakgrundsbefolkningen (Dödsorsaksregisteret) 120 döda vs 84.3 förväntade, SMR 1.42 (95% konfidens interval:1.18 1.70) Infektioner, hjärncancer och plötslig död höga SMR Burman P, JCEM 2013
Symptom vid GHD Övervikt Minskad fysisk och psykisk kraft Minskad vitalitet Minskad välmående
Symptom vid GHD Ökad fetma, speciellt centralt Minskad muskelmassa och BMD Dålig ökning av muskelmassan Minskad fysisk kapacitet Tunn, torr hud Nedstämdhet
Typiska biokemiska förändringar Lågt IGF-I Högt LDL-kolesterol, lågt HDL-kolesterol Förhöjd fasteinsulin Dynamisk test oftast nödvändig för diagnos
Vem skall misstänkas för GHD? Patienter med känt hypotalamus-hypofys sjukdom Patienter som har fått strålbehandling mot hjärnan Patienter med GHD i barndomen (childhood onset GHD) (retest) Traumatic Brain Injury?? GRS 1998
GH stimulations tests Insulin tolerans test (diagnostic test of choice) Definition av svår GHD: maximalt GH respons <3 µg/l vid adekvat hypoglykemi ( blodsocker < 2.2 mmol/l) Kontraindicerad hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom och kramper Testen är obehaglig och övervakning av patienten fordras
GH stimulations tests Andra tester Glucagon (maximal GH respons <3 µg/l) Arginin (maximal GH respons <3 µg/l) GHRH-Arginin Definition av svår GHD 11.5 μg/l för normal kroppsvikt 8.0 μg/l för övervikt 4.2 μg/l för obesa GHRH-Arginin testen kan missa GHD vid hypotalamus sjukdom (exempelvis efter strålning mot området) Clonidin testen är inte användbar hos vuxna
Hur många tester behövs? Ingen stimulations test hos vuxna med 2 eller flera övriga hypofysinsufficienser ( 100 % hos patienter med 3-4 hypofysinsufficienser) Två tester hos vuxna med isolerad GHD En test vid re-test av childhood-onset GHD ( 25 % har normal respons) GRS 1998
Maximalt GH respons i relation till antal hypofys insufficienser Toogood et al 1994
Är IGF-I användbar som markör för GH s aktivitet? Endast av värde med åldersjusterade normal områden IGF-I under normal nivå antyder GHD (i frånvaro av malnutrition, lever sjukdom, hypotyreoidism) Ett normalt IGF-I uteslutar inte GHD ( 40% med GHD har normalt IGF-I) Har ett större värde i närvaro av 2 eller flera hypofys insufficienser
IGF-I hos normala, friska vuxna
GHDeffekter av GH behandling Ökad fysisk kapacitet Ökad livskvalitet Reducerad kroppsfett Ökad muskelmassa Fördelaktiga effekter på blodlipider Ökad total kroppsvatten Ökad benmineraltäthet (BMD)
Biverkningar och säkerhet Biverkningar (ödem, muskel- och ledsmärtor, carpal tunnel syndrom) ses vid start av GH behandlingen, är övergående och dosberoende Hyperglykemi (låg risk) (obs! subgrupper och obesa) För närvarande ingen bevis för att tillväxt av hypofystumörer, recidiv eller malignitets utveckling GH är kontraindicerad vid aktiv cancer och proliferativ retinopati
Långtids beredningar av GH Färre injektioner kan förbättra compliance och därmed effekterna av GH behandlingen Större volymer injiceras och reaktioner på injektions stället kan vara ett bekymmer Flera studier med injektioner en gång per vecka eller en gång per månad pågår
Förändringar i FM, LBM och buk fett efter 26 veckors behandling med LB03002 or placebo en gång/vecka Fyllda rektangler LB03002 n=101 Öppna rektangler Placebo n=50 Biller B M K et al. JCEM 2011
Sammanfattning Vuxna med GHD har sämre hälsa karakteriserad vid abnorm kroppssammansättning, metabolism, fysisk aktivitet och livskvalitet De flesta förändringar förbättras eller normaliseras under GH behandling Biverkningarna är milda och kan minskas genom en försiktig dosökning GH är dyrt och bör begränsas till patienter med svår GHD Långtids beredningar med GH är under utveckling