Nutritionsåtgärder som är att betrakta som hälso- och sjukvård

Riktlinjer för nutrition inom den kommunala hälso- och sjukvården 2011-06-29 Styrdokument: Hälso- och sjukvårdslag 1982:763 Socialstyrelsens rapport 2000:11 angående Näringsproblem i vård & omsorg Bakgrund Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för god hälsa. Maten skall vara sammansatt så att den tillgodoser energi- och näringsbehov och minskar risken för kostrelaterade sjukdomar. Maten är också en förutsättning för välbefinnande antingen man är frisk eller sjuk. Ett dåligt näringstillstånd gör att man blir trött och kraftlös. Detta kan leda till försämrade förutsättningar att klara av sina dagliga aktiviteter, sämre livskvalitet samt en ökad risk för att drabbas av olika sjukdomstillstånd ex. infektioner och sämre sårläkning. Ansvarsfördelning Enhetschef på ett boende och inom hemtjänsten ansvarar för att varje brukare får en lämplig kost för att behålla ett gott nutritionsstatus. På ett äldreboende ansvarar även enhetschefen för att erbjuda en god måltidsmiljö. Omsorgspersonalen ska servera brukarna lämplig kost på ett trevligt sätt samt rapportera till den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen vid förändringar i brukarnas vätske- eller matintag. Då den patientansvariga sjuksköterskan upprättar en omvårdnadsjournal ansvarar hon/han för att ett nutritionsstatus upprättas där längd och vikt kan ingå. Den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att genomföra en riskanalys för undernäring samt ordinera lämpliga omvårdnadsåtgärder. Sjuksköterskan har även ansvar för omvårdnadsåtgärderna då en brukare har svårigheter att inta föda eller när en brukare är i behov av sondmatning eller parenteral nutrition. Nutritionsåtgärder som är att betrakta som hälso- och sjukvård Riskbedömning Sjuksköterskan genomför en riskbedömning gällande risk för undernäring på de brukare där kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar oberoende av boendeform och som har sagt ja till erbjudandet. Bedömningen genomförs då en brukare är ny inom den kommunala hälso- och sjukvården samt vid ett förändrat hälsotillstånd. Finns risk för undernäring ordineras lämpliga åtgärder. Se vidare i Riktlinje för att förebygga undernäring

Specialkoster eller näringsdrycker Sjuksköterskan ansvarar för att brukaren får sina nutritionsbehov tillgodosedda. Om risk finns för undernäring kan sjuksköterskan ordinera näringstillskott och/eller konsistensanpassad kost, ordinationen dokumenteras i journalen och på en omvårdnadsplan. Om det finns behov av specialkoster för brukaren planeras och ordineras lämplig kost i nära samarbete med dietist eller läkare. Beställning ombesörjs av omsorgspersonalen. Parenteral nutrition För brukare med eller risk för ett sviktande energi- och näringsintag bör man tidigt planera för nutritionsbehandling. I första hand ska energibehovet täckas oralt eller enteralt. När detta inte är möjligt kan den parenterala nutritionen vara ett komplement till både oral- och enteral nutrition för att täcka hela energi- och näringsbehovet. Parenteral nutrition innebär att vätska och näring ges intravenöst. PN = parenteral nutrition, det vill säga energi- och näringsämnen ges via blodbanan. TPN = total parenteral nutrition, det vill säga energi- och näringsämnen ges via blodbanan och ersätter patientens totala behov av energi- och näringsämnen. Patientansvarig läkare har det övergripande ansvaret, vilket innebär att i samråd med dietist och patientansvarig sjuksköterska ordinerar lämplig parenteral näringslösning. Sjuksköterskan har omvårdnadsansvaret när det gäller brukarens näringsintag och följer givna ordinationer samt ordinerar lämpliga omvårdnadsåtgärder. I den kommunala hälso- och sjukvården kan parenteral nutrition förekomma både som TPN och som tillfälliga ordinationer i samband med att en brukare har ett försämrat vätskeintag. Då ordinationer på parenteral nutrition ges ska sjuksköterskan ansvara för att tillförseln sker på ett patientsäkert sätt. Enteral nutrition Grunden för all kost- och nutritionsbehandling är ett intag via munnen i form av vanlig mat. Hos ett mindre antal personer är aptiten och förmågan att äta så nedsatt, att intaget av mat och dryck blir otillräckligt för att tillgodose behovet av energi och näring. I sådana fall bör behovet av konstgjord näringstillförsel, artificiell nutrition, utredas. Sådan behandling kan utformas för tillförsel i magtarmkanalen, enteral nutrition, eller direkt i blodbanan, parenteral nutrition. Då det är aktuellt med enteral nutrition samarbetar läkare, sjuksköterska och dietist för att brukaren ska erhålla en så optimal nutritionsbehandling som möjligt. Enteral nutrition, det vill säga flytande näring, tillförs genom en sond som läggs genom näsan till magsäck eller en stomi direkt in till magsäck eller tarm. Den enterala nutritionen ordineras av läkare och måste utformas, övervakas och kontrolleras av patientansvarig sjuksköterska.

Rutiner vid enteral nutrition Indikation Om patienten har en fungerande mag-tarmkanal, men av olika skäl inte kan tillfredsställa sitt energi- och näringsbehov med mat och kosttillägg bör enteral nutrition ges. Innan den enterala nutritionen startar är det viktigt att informera brukaren och anhöriga om syftet med behandlingen, hur sondmatningen går till och vilka eventuella problem som kan uppstå. Det bör även ingå ett etisk ställningstagande till nutritionsbehandlingen. Informationen ges av behandlande läkare i samråd med patientansvarig sjuksköterska och eventuellt med dietist. Ansvarsfördelning Läkaren ansvarar för Överväga enteral nutrition om behov finns samt därefter ordinera och följa upp patienten. Dietisten Stöd och handledning för den legitimerade personalen beträffande brukarens nutritionsproblem gällande bland annat näringsberäkningar och förslag på åtgärder. Sjuksköterskan Ordinerar lämpliga omvårdnadsåtgärder då brukaren har sondmatning, följer upp brukarens nutritionsstatus med bland annat viktkontroller samt samråder med dietist och läkare. Upprättar en omvårdnadsplan gällande sondmatningen, skötsel av tillbehör, omläggningar, observationer samt instruerar och delegerar omsorgspersonalen i hur detta ska skötas. Enhetschefen på boende eller i hemtjänsten Ansvarar för att personalen har kompetens och möjlighet att utföra instruerade och delegerade arbetsuppgifter inom området nutrition Ombesörjer att brukaren får sin ordinerade sondmat samt att rätt kostnad för mat tas ut av brukaren. Ansvarar för att kostnader för tillbehör tas ut på ett riktigt sätt. Omsorgspersonal/personlig assistenter Utför aktuella instruerade och delegerade arbetsuppgifter hos brukaren. Rapporterar till sjuksköterskan om förändringar i brukarens nutritionsstatus och ev. biverkningar vid sondmatningen.

Tillbehör Vid hantering av enteral nutrition används olika sondmatningstillbehör. Det är mycket viktigt att god hygien iakttas vid hantering av sondnäring och sondmatningssystem. De personer som hanterar tillbehören ska ha adekvata kunskaper och vara väl förtrogna med uppgiften. Sondspruta Engångs- eller flergångsspruta kan användas. Om inte leverantören av sondsprutan för flergångsbruk rekommenderar något annat rengörs sprutan enligt följande Rengör sprutan omedelbart efter varje användning. Det är viktigt att dra kolven in och ut flera gånger tills alla spår av läkemedel har avlägsnats. Ta isär hylsa och kolv. Tvätta båda noga i varmt vatten och diskmedel. Skölj under rinnande kallt vatten och skaka av överflödigt vatten. Låt därefter sprutan lufttorka isärtagen på ett rent underlag. Sprutan byts när doseringsmarkeringarna ej syns tydligt, sprutan blivit trög, otät, repig eller missfärgad eller om den inte går att rengöras på ett tillförlitligt sätt, dock minst en gång per vecka. Sprutan ska vara märkt för att inte förväxlas. Matningsslangar Om matningsslangen används som flergångsbruk ska den rengöras regelbundet enligt följande: Efter varje måltid spolas slangen igenom med kallt vatten Diskas mellan matningarna med diskmedel och vatten. Skölj noggrant Förvara i en ny ren namnmärkt platspåse/plastburk med lock i kylskåp Matningsslangen kasseras då den blivit missfärgad eller vid bristande funktion, dock minst en gång per vecka Sondmatningsaggregat Sondmatningsaggregat är en medicinteknisk produkt och är en engångsprodukt. Aggregatet måste därför kasseras efter varje användning, då tillverkarens ansvar upphör om engångsmaterial återanvänds.

Infarter och skötsel av dessa Nasogastrisk sond En tunn nasogastrisk sond är förstahandsalternativ när näring ska tillföras enteralt under en begränsad tid, 4-6 veckor, men kan användas under längre tid hos vissa brukare. I den kommunala hälso- och sjukvården ska användandet av nasogastrisk sond begränsas, då många brukare inom äldreomsorgen/handikappomsorgen kan ha svårt tolerera detta. Varken näringstillförsel eller läkemedelstillförsel via nasogastrisk sond är delegerbara arbetsuppgifter. Perkutan endoskopisk gastrstomi (PEG) PEG anläggs som en förbindelse genom bukväggen till magsäcken. Katetern hålls på plats med hjälp av en stopplatta på insidan och en på utsidan. Mic-Key-knapp En Knapp ersätter som regel en Peg och ger direkt ingång till magsäcken. Knappen har en mycket låg profil och ligger platt mot huden samt är försedd med en propp. Knapp kan tidigast sättas 8 veckor efter Peg-inlägg. Till knappen finns det 3 sorters förläggningsslangar samt olika matningsaggregat för att dessa ska passa in finns det universal adaptor att tillgå. Skötsel av PEG eller Mic-Keyknapp. Rengör dagligen med tvål och vatten runt katetern eller knappen och under plattan. Torka torrt med en ren handduk eller kompress. Vrid PEG:en ett halvt varv varje dag för att förhindra att den inre plattan fastnar i ventrikelväggen. Inspektera runt katetern dagligen och var uppmärksam på eventuella tryck- och/eller infektionssymtom. Kontroll och byte av vatten i ballongen/kuffen i knappen bör ske en gång i veckan Byte av knapp bör ske varannan månad enligt tillverkarens rekommendation, eller enligt specifik ordination av ansvarig läkare Om knappen är vilande bör genomspolning med vatten ske dagligen Uppmärksanna eventuella förändringar och rapportera till ansvariga sjuksköterska. Om Mic-Keyknappen åker ut Om knappen åker ut ska genast någon form av kateter sättas dit för att hålla stomat öppet. Finns ingen kateter, rengör den gamla Mic-Keyknappen och för in den och fäst med sårtejp eller liknande, tills en ny kateter/knapp kan införas Se till att det alltid finns en reservkateter av samma sort och storlek till hands. I äldreomsorgen sker insättning på Varbergs sjukhus. Remiss krävs från ansvarig läkare. Lämpligt att en remiss ligger för att användas vid akut behov av byte. I funktionsstöd kan byte av Mic-Keyknapp ske i hemmet efter överenskommelse med ansvarig läkare. Detta framgår av omvårdnadsplanen.

Matning och läkemedelstillförsel via PEG eller knapp Matning, sker på samma sätt oberoende om brukaren har en PEG eller en knapp Innan matning påbörjas Handdesinfektion är viktig vid allt arbete med sond, sondmatningsaggregat och sondnäring eftersom risken för att kontaminera sondnäringen är stor. Tvätta och genomför handdesinfektion av händerna För att förhindra kräkningar är det bra för brukaren att sitta eller halvsitta (minst 30 graders vinkel) såväl under matning och 1/2-1 timma efter matning. Sondnäringen ska vara rumstempererad Bered och tillför mat och mediciner enligt läkarens, dietist och sjuksköterskans ordination och tillverkarens anvisning. I samband med matning Kontrollera att Peg:en sitter korrekt och inget stopp föreligger. Kontrollera Peg:ens läge genom att mäta längden på slangen från stomiområdet till slangens slut. Spola igenom ljummet vatten både före och efter matning enligt omvårdnadsplanen. Matningen kan ske med hjälp av en spruta eller pump. Mängden sondmat, extra vatten finns ordinerat på omvårdnadsplanen och ska följas. Hur lång tid sondmaten ska in på anges på omvårdnadsplanen. Undvik att få luft i magen under matning, detta är inte farligt men ger gasbildning i magen Då matningen har avslutats rengör sondmatningsmaterialet enligt anvisning Signera på aktuell signeringslista Måltidssituationen är för de flesta personer en positiv upplevelse i vardagen. För de brukare som får sin näring via sond är det viktigt att tänka på att även de får känna en samhörighet och att få vara delaktiga vid måltider. Läkemedelstillförsel Läkemedel som tillförs via sond eller motsvarande bör vara flytande beredningsformer eller vattenlösliga tabletter. Om läkemedlet bara finns i tablettform ska den ordinerande läkaren ta ställning till om ett annat läkemedel eller en annan beredningsform kan ordineras. Administrering av läkemedel i PEG är en delegerad arbetsuppgift. I omvårdnadsplanen ska framgå Hur ev. tabletter ska lösas upp. Hur flytande mediciner ska sprutas in i sonden samt med hur mycket vatten som ska sköljas efteråt. Hur länge patienten ska sitta eller vara halvsittande efter det att medicinen intagits Hur mycket vatten som sonden ska spolas med före, efter samt mellan olika läkemedelstillförsel. Anpassa mängden vatten till sondens storlek och längd. Signera på aktuell signeringslista

Munvård Det är viktigt med en noggrann munvård då brukaren inte intar någon föda genom munnen. Det finns också en ökad risk att slemhinnorna i munnen blir skörare när maten inte tuggas på vanligt sätt. Använd därför en extra mjuk tandborste och låt brukaren skölja munnen ofta om det är möjligt annars fukta munnen och smörj läpparna. Sjuksköterskan ansvarar för att ge instruktioner till omsorgspersonalen hur munvården ska utföras. Komplikationer Vanliga komplikationer i samband med enteral nutrition är diarréer, illamående, kräkningar, ospecifika buksmärtor eller den allvarligaste som är om brukaren får ner sondnäring i lungorna. Det finns många orsaker till komplikationerna t.ex. att maten har givits för snabbt, fel sondmat eller antibiotikabehandling. Det är mycket viktigt att den som utför matning, läkemedelstillförsel eller annan omsorg i samband med detta för brukaren rapporterar alla förändringar till ansvarig sjuksköterska. Uppföljning Uppföljning och utvärdering av brukarens nutritionsbehandling ska ske regelbundet, sjuksköterskan ansvarar tillsammans med omsorgspersonalen för detta. I uppföljning ingår att Regelbundet kontrollera vikt Regelbundet bedöma vätske-energi- och näringsintag i samråd med dietist Utvärdera övrigt insatta omvårdnadsåtgärder Dokumentation Enteral nutrition ska ordineras och dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Dokumentationen ska beskriva brukarens nutritionsproblem, behov och åtgärder samt resultat av insatta åtgärder. Sjuksköterskan ordinerar lämpliga omvårdnadsåtgärder till omsorgspersonalen. Omvårdnadsåtgärderna dokumenteras i en omvårdnadsplan där bl.a. skötsel av knapp/peg, tider- mängd- och sort av sondmat, vätskemängd, läkemedelstillförsel, uppföljningsåtgärder (ex.vikt) dokumenteras. Eva Franzén Medicinskt ansvarig sjuksköterska i Äldreomsorgen Referens Vårdhygien i Hallands hygienrekommendationer