Diabetesfoten Utbildning Primärvårdsteam September 2016 Jan Eriksson Inst. för Medicinska Vetenskaper och Sekt f Endokrinologi och Diabetes, VO Specialmedicin jan.eriksson@medsci.uu.se
Diabetesfoten Hälsoekonomiskt viktigaste diabeteskomplikationen Vanligt! En majoritet av diabetes-pat drabbas någon gång av fotsår. Andra samtidiga sjukdomar Hög risk för funktionsnedsättning inkl svåra handikapp Amputationsrisk ökad ca 20 ggr pga diabetes
Utveckling av den diabetiska foten DIABETES Nervskada Skelettskada Felaktig belastning Ledskada Atheroskleros (=makroangiopati) Småkärlsskada (=mikroangiopati) Fotsår Infektion Risk för gangrän 3 och amputation
Diabetiska foten Neuropati - felaktig belastning 4
Diabetiska foten Benartärsjukdom (BAS) 5
Charcot
Fotundersökning, Nationella riktlinjer 2015
Sensorisk neuropati v Kuddkänsla i fötter v Ostadighet, yrsel v Fötterna känns kalla eller varma v Smärt-, beröringssinne nedsatta v Stocking (and glove) fördelning v Initialt ibland parestesier, ev smärta
Motorisk neuropati v v v Småmuskelatrofi i händer och fötter vm extensor digitorum brevis Fotvalvsdeformiteter: vförst främre tvärgående, sedan längsgående fotvalv planas ut; flexion och hyperextension i tårna Achilles, ev. patellarreflexer bort Mononeuropati v Ischemisk infarkt
Screening och Diagnos av Neuropati v Anamnes v Inspektion deformiteter, torr hud, förhårdnader, muskelatrofi v Monofilament-test v Vibrationssinne (stämgaffel, vibrameter, Vibra tip ) v Smärta och beröring v Senreflexer v Nervledningshastigheter v RR-intervall vid djupandning (autonom)
Ref:www.diabeteshandboken.se Undersökningspunkter
Behandling vid perifer neuropati Information. Egenvård, prevention av sår Vid hotande eller manifest sår: Avlastning, fotbäddar/skor/ortos/gips Ortopedkirurgi, ex deformiteter God metabol kontroll Symptomatiskt, ex TCA vid smärtsam neuropati
Benartärsjukdom vid diabetes Vanligt Tidig debut, snabb progress Kvinnor = män Diffus, distal utbredning, oftast bilateral Mindre vanligt med claudicatio och vilovärk. Bl a pga neuropati. Risk för sen upptäckt. Screening! Diagnos: Pulspalpation. Tåtryck lita ej på enbart ankeltryck/index pga stela kärl! Doppler/u-ljud. CTangio. MR-angio. Kritisk ischemi: Vilosmärta eller sår samt Syst tå-bt < 30 mm Hg eller ankel-bt < 50
Perifer cirkulation förslag till utredning Systoliskt ankeltryck/ ankel/arm-index Svårvärderat hos diab pga mediaskleros i underbenskärl Normalt säger inte mycket. Lågt = patol. < 100 mmhg, AI < 0.9 Högt talar för mediaskleros. AI > 1.3 Systoliskt tåtryck Prognostiskt bättre än ankel, sällan mediaskleros i fot Normalt > 80 mmhg, Tå/arm-index > 0,75 Lågt 40-80: utred vidare om ischemiska symptom 20-40: nedsatt läkningsförmåga, potentiell gangränrisk. Utred. < 20: usla läkningsbetingelser, kärlintervention behövs
Prevention/behandling upptrappande vårdnivå Friska fötter : Screening, egenvård Neuropati el BAS: + Preventiv fotvård Neuropati el BAS samt tidigare el begynnande fotskada: + Diabetesfotterapeut Pågående allvarlig fotskada med sår, gangrän, osteopati el djup infektion: + Fotteam (diabetesfotmott)
Fotteam Vanligen: Diabetes-fotterapeut, Diabetolog, Ortoped, Ortopedtekniker. Vid behov Kärlkirurg, Infektionsläkare,Gipstekniker, Diabetessköterska etc
Organisation i Uppsala Primärvård (T2D inkl de flesta fotproblem) Diabetesmottagning, AS Fotvårdare, ofta privat Medicinska fotterapeuter, AS Infektion Slutenvård Sår- och gangrän-mott Ortopedi Kärlkirurgi (konsult, interventioner) Diabetesfot-mott Multidisciplinärt team Ortoped, diabetolog, infektionsläk, fotterapeut, ortopedtekniker m fl Samordnande funktion Fn ortopedmott
Holistiskt perspektiv! Inte bara fötterna. Metabol kontroll. HbA1c, glukoskurvor Optimering, justering eller insättning av insulin? Kontraindikationer? ex metformin, SU vid njurinsuff Övriga riskfaktorer Kontroll av lipider, blodtryck, hemostas, fetma, rökning Ytterligare åtgärder? Kärl-utredning, -intervention? Neuropati monofilament för snabbtest Misstänkt Charcot Icke-diabetiska lesioner diff-diagnos! Multisjuka pat, andra diab-komplikationer, ödem mm
Kärlbedömning - benartärsjukdom Diabetolog/Allmänmedicinare kärlkirurg Anamnes Smärtor, ansträngning, vilovärk? Sår, duration, läkning? Kyla Status - tumregler Ingen palp fotpuls kan vara arteriell insuff, undersök närmare. Någon palp fotpuls per fot ej allvarlig arteriell insuff Övrigt: temp, behåring, missfärgning, glansig hud, mjukdelsatrofi
SysToe Halvautomatisk mätare Lätt att använda Mätning tar ca 5 min 2 st hos våra fotterapeuter Finns med vid Diabetesfotmottagning Mätning kan bokas hos fotterapeuterna Enkel tåtrycksmätning, vid Diabetesmott och Diabetesfotmott
Perifer cirkulation - utredning Systoliskt ankeltryck/ ankel/arm-index Svårvärderat hos diab pga mediaskleros i underbenskärl Normalt säger inte mycket. Lågt = patol. < 100 mmhg, AI < 0.9 Högt talar för mediaskleros. AI > 1.3 Systoliskt tåtryck Prognostiskt bättre än ankel, sällan mediaskleros i fot Normalt > 80 mmhg, Tå/arm-index > 0,75 Lågt 40-80: utred vidare om ischemiska symptom 20-40: nedsatt läkningsförmåga, potentiell gangränrisk. Utred. < 20: usla läkningsbetingelser, kärlintervention behövs
Akut remiss! Misstanke om allvarliga tillstånd med risk för gangränutveckling och amputation > akut handläggning (ofta inläggning) Akut Charcot-fot Akut djup infektion Kritisk ischemi Sår som ter sig arteriellt eller Ischemisk vilosmärta (särsk nattetid) och Syst tåtryck < 30 mmhg eller Syst ankeltryck < 50 mmhg (sällan, pga mediaskleros)
Screening med tåtryck är känsligare än med ankeltryck. Studie av diabetespatienter och kontroller, alla utan känd perifer artärsjukdom Sahli D et al, Angiology 55:641-51 2004