RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2015-08-25 Therese Lindén, Ingrid Olausson, Ulrika Ström Förvaltningens ledningsgrupp Riktlinje gällande avvikelser inom LOV, LOU 1 (10) Agera Planera A P Kontrollera resultat S D Genomföra arbetsprocesser uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 Kungsbacka kommun 434 81 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 vard.omsorg@kungsbacka.se www.kungsbacka.se
1. Styrande dokument Socialtjänstlagen 14 kap 3 om personalens skyldighet att rapportera missförhållanden eller risk för missförhållanden enligt Lex Sarah Patientsäkerhetslagen 6 kap 4 Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2005:28 om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:5, Lex Sarah 2 (10) 2. Bakgrund Föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete beskriver att det i verksamheten ska finnas processer och rutiner för att identifiera, dokumentera, rapportera, analysera, åtgärda brister, följa upp vidtagna åtgärder samt för hur och när riskanalyser initieras. De erfarenheter som görs i samband med avvikelsehantering samt genomförda riskanalyser ska utgöra ett underlag för det systematiska kvalitetsarbetet i verksamheten. 3. Hantering av avvikelser Information om brister i vård och omsorg kan nå enheten på flera sätt till exempel via avvikelserrapporteringeller klagomål från den enskilde/närstående. 3.1 Definitioner En avvikelse är en händelse där en enskild person har kommit till skada, negativ händelse eller skulle kunna ha kommit till skada, risk. Inom vården och omsorgen kan det förekomma fel, brister, negativa händelser och risker av en mängd olika slag som stämmer in på ovanstående definition. Dessa olika definitioner ingår i begreppet avvikelsehantering. Exempel på avvikelser Medicinska avvikelser som kan innebära risk för eller inträffad kroppslig eller psykisk skada, allvarlig sjukdom eller död som skett i samband med vård och behandling och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd, vårdskada Sociala avvikelser rörande brister i omsorg, tillsyn och bemötande, Lex Sarah Avvikelser i samband med externa kontakter t.ex. annan vårdgivare eller i vårdkedjan, vårdkedjeavvikelser. 3.2 Kategorisering av hälso- och sjukvårdsavvikelser och sociala avvikelser Kategori 1 Händelsen bedöms ha orsakat ingen eller liten konsekvens för den enskilde Kategori 2 Händelsen bedöms ha orsakat måttlig konsekvens för den enskilde Kategori 3 Händelsen bedöms ha orsakat betydande den enskilde
Kategori 4 Händelsen bedöms ha orsakat katastrofala den enskild Se bedömningsmall, bilaga 2, för stöd i kategorisering 3 (10) 3.3 Analys Analysen ger kunskap om hur och varför en avvikelse inträffat. Den ger även information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelse upprepas. Det är väsentligt att understryka att händelseanalysen inte syftar till att besvara frågor om vem eller vilka som gjorde det utan att upptäcka brister som kan finnas i organisationen t.ex. i kommunikation, samarbete, utrustning och rutiner. Samtliga avvikelser som har inträffat under den senaste månaden ska analyseras på enheten där händelsen inträffat. Chefen är sammankallande och berörda yrkesgrupper deltar. Analysen ska svara på frågorna: Vad har hänt? Varför har det hänt? Har någon liknande händelse inträffat tidigare? Finns risk för att någon liknande händelse inträffar igen? 3.4 Åtgärder Åtgärderna kan vara både på person- och organisationsnivå. Varje yrkeskategori bidrar med sin kompetens. Åtgärderna ska vara både kortsiktiga och långsiktiga och syftet är att förhindra en upprepning av händelserna. 3.5 Återföring till personalgruppen Chefen ansvarar för att återföra resultatet av analysarbetet till hela personalgruppen. 3.6 Uppföljning Effekten av insatta åtgärder följs regelbundet upp av chefen. 3.7 Flödesbeskrivning hälso- och sjuvårdsavvikelser och sociala avvikelser Avvikelsen rapporteras av inblandad personal på fastställda blanketter Ansvarig chef ansvarar för handläggningen Chefen registrerar statistik över inkomna avvikelser. Registreringen sker på erhållen blankett. Blanketten skickas in månadsvis till Mas/Mar/Sas För avvikelser kategori 1 och 2 sammanfattar chefen resultatet av analysarbetet på analysblankett per 30 april, 31 augusti och 31 december Chef påbörjar utredning av hälso- och sjukvårdsavvikelser av kategori 3 och 4 samt informerar Mas/Mar omgående för ställningstagande till fortsatt handläggning av ärendet samt eventuell Lex Maria-anmälan Mas/Mar för att återkoppla till berörda via Lex eller vid behov personligen. Sas informeras skyndsamt om Lex Sarah-anmälningar Samtliga avvikelser sparas på enheten i tre år.
4 (10) 3.8 Flödesbeskrivning vårdkedjeavvikelser Avvikelse till annan vårdgivare Den som uppmärksammar avvikelsen dokumenterar händelsen på avsedd blankett och lämnar den till ansvarig chef. Chefen tar del av händelsen och gör eventuella kompletteringar och skickar den till Mas/Mar. Mas/Mar kompletterar eventuellt avvikelsen samt vidarebefordrar den till den enhet där avvikelsen inträffade. Mas/Mar återkopplar när svar kommit från den aktuella vårdgivaren. Avvikelse från annan vårdgivare Avvikelsen kommer till Mas/Mar som registrerar avvikelsen i Lex och vidarebefordrar avvikelsen i pappersform till ansvarig chef där händelsen har inträffat. Chefen utreder, vidtar åtgärder samt informerar personal. När utredningen är klar meddelas svaret till Mas/Mar. Mas/Mar återkopplar svaret till den vårdgivaren som skickat avvikelsen. 3.9 Flödesbeskrivning avvikelser medicintekniska produkter, MTP Avvikelser kring MTP rapporteras som en medicinsk avvikelse i Lex vad gäller till exempel felaktigheter hos det aktuella hjälpmedlet eller brister i förskrivningsprocessen såsom instruktioner till omsorgspersonal. Brister i användandet av ett förskrivet hjälpmedel kan också vara en social avvikelse. Avvikelser kring förskrivna hjälpmedel som avser Hjälpmedelscentrum dokumenteras i Region Hallands verksamhetssystem, Websesam eller på anvisad blankett från Hjälpmedelscentrum. 3.10 Flödesbeskrivning organisationsavvikelser Organisationsavvikelser är avvikelser som inträffat mellan privat utförare och hälsooch sjukvårdsenheterna och/eller biståndsenheten och som inte har föranlett en avvikelse kring den enskilde. Avvikelsen rapporterads på avsedd blankett och handläggs av berörd chef. Organisationsavvikelser enbart i den egna omsorgsverksamheten ska hanteras enligt den privata utförarens riktlinjer/rutiner. 4. Ansvar 4.1 Den privata utföraren ansvarar för att medarbetarna uppmärksammar avvikelser och vidtar omedelbara åtgärder efter behov medarbetarna rapporterar avvikelser på fastställda blanketter och rapporterar till ansvarig chef och vid avvikelser gällande hälso- och sjukvård kontaktar legitimerad personal. att påbörja handläggning av avvikelsen skyndsamt samt bedöma fortsatt handläggning sammankalla berörda yrkeskategorier för en gemensam analys av inkomna avvikelser
kategorisera och registrera avvikelser på respektive enhet resultatet av analysarbetet leder till förbättringsförslag för att minska risken för upprepning återföra rapporterade avvikelser och förbättringsförslag till personalen i lämpligt forum följa upp resultaten av förbättringsförslagen på individ- och enhetsnivå använda erfarenheterna av avvikelserna som underlag i det systematiska kvalitetsarbetet ta ställning för om/hur den enskilde och/eller företrädare ska informeras om inträffad avvikelse och vidtagna åtgärder spara avvikelserna och sammanställningsblanketterna på enheten i tre år 5 (10) 4.2 Medicinskt ansvariga ansvarar för att vid behov bistå verksamhetschef/enhetschef med att bedöma och besluta om fortsatt handläggning av inrapporterade avvikelser inom hälso- och sjukvård besluta vilka avvikelser som ska anmälas vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO enligt Lex Maria och/eller Läkemedelsverket återkoppla resultatet av utredningen till berörda vid avvikelser av allvarlig karaktär lämnas information till berörda enligt förvaltningens kommunikationsplan utreda inkomna ärenden från Patientnämnden analysera samtliga medicinska avvikelser som skett under året och redovisa dessa i patientsäkerhetsberättelsen 4.3 Socialt ansvarig samordnare ansvarar för att vid förfrågan bistå den privata utföraren med att bedöma och besluta om fortsatt handläggning av inrapporterade sociala avvikelser delges utredning, anmälan till IVO och beslut från IVO samt informera arbetsutskott vid avvikelser av allvarlig karaktär lämnas information till berörda enligt förvaltningens kommunikationsplan analysera samtliga sociala avvikelser som skett under året och redovisa dessa i kvalitetsberättelsen 5. Uppföljning Riktlinjen följs upp årligen av utfärdarna Ingrid Olausson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ulrika Ström Medicinskt ansvarig för rehabilitering Therese Lindén Socialt ansvarig samordnare
Bilaga 1 Flödesschema avvikelser 6 (10) Avvikelse sker Vid hälso- och sjukvårdsavvikelser ansvarar inblandad personal för att omgående kontakta hälso- och sjukvårdspersonal för eventuell åtgärd Vid sociala avvikelser vidtar inblandad personal nödvändiga åtgärder Inblandad personal lämnar skriftlig rapport till ansvarig chef HSL-personal Bedömer konsekvens ur ett HSL-perspektiv Ansvarig chef Ansvarar för handläggning enligt riktlinje Hälso- och sjukvårdsavvikelser Kategori 1 och 2 Hanteras enligt rutin på respektive enhet Sociala avvikelser Kategori 1 och 2 Hanteras enligt rutin på respektive enhet Hälso- och sjuvårdsavvikelser Kategori 3 och 4 Besluta vilka avvikelser som ska skickas vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO enligt Lex Maria och/eller Läkemedelsverket MAS/MAR återrapporterar resultat till inblandade personer Lex Maria och Lex Sarah Info till: Förvaltningschef Nämnd Allmänhet Sociala avvikelser Kategori 3 och 4 Privat utförare ansvarar för utredning och eventuell anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO enligt Lex Sarah. Sas informeras Privat utförare återrapporterar resultat till inblandade personer MAS/MAR följer antal, kategori och förbättringsåtgärder via olika modeller av granskningar MAS/MAR redovisar till nämnden den samlade bedömningen av avvikelsehanteringen i Patientsäkerhetsberättelsen Erfarenheterna ska användas som ett underlag för att minimera att fel och brister upprepas. Kvalitetsarbetet ska leda till ständigt förbättringsarbete i verksamheterna. SAS följer antal, kategori och förbättringsåtgärder via olika modeller av granskningar SAS redovisar till nämnden den samlade bedömningen av avvikelsehanteringen i Kvalitetsberättelsen.
Bilaga 2 Bedömningsmall avvikelser 7 (10) Hälso- och sjukvård Typ av avvikelse Läkemedel Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Uteblivet-fördröjd- -felaktigt givet läkemedel som leder till: - stor bestående skada/ eller i efterförloppet leder till dödsfall - självmord Uteblivet-fördröjtfelaktigt givet läkemedel som leder till allvarlig konsekvens för. Läkarkontakt och/eller byte av vårdform Ex: Uteblivet livsviktigt läkemedel eller upprepade uteblivna doser under flera dagar (Ex: Parkinsonmedicin, Waran, insulin) Uteblivet-fördröjt-felaktigt givet läkemedel som leder till lindrig konsekvens för. Ex: Enstaka uteblivna doser (Ex: lugnande, smärtlindrande, antibiotika) Uteblivet-fördröjtfelaktigt givet läkemedel utan märkbar konsekvens för Ex: Enstaka uteblivna doser (Ex: blodtrycksmedicin, vitaminer) Vård och behandling eller uteblivenfördröjd-felaktigt utförd behandling som leder till: - stor bestående skada/ eller i efterförloppet leder till - självmord eller uteblivenfördröjd-felaktigt utförd behandling som leder till skada för. Läkarkontakt och/eller byte av vårdform. Ex: infektioner, kraftig smärta, trycksår eller utebliven-fördröjdfelaktigt utförd behandling som leder till övergående besvär eller skada för. Eventuell läkarkontakt utan byte av vårdform. Ex: ömhet, lindrig smärta, rodnad som kan leda till trycksår eller utebliven-fördröjdfelaktigt utförd behandling utan märkbara besvär eller skada för Vårdkedjeavvikelse Alla vårdkedjeavvikelser som drabbar den enskilde. Ex: Uteblivna ordinationer, brister i informationsöverföringen
Hälso- och sjukvård fortsättning 8 (10) Typ av avvikelse Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Fall som leder till: -stor bestående skada/ eller i efterförloppet till dödsfall Fall som leder till skada för. Fall som leder till övergående besvär eller skada för. Fall som inte leder till någon synbar skada/smärta för Fall Ex. Avlider på sjukhus utan att återkomma till boendet Ex: Fraktur eller skada som föranleder inläggning på sjukhus, fall vid förflyttning med lyftsele Ex: mindre sårskada, smärta, mjukdelsskada, svullnad Rehab eller utebliven/fördröjd/felak tigt utförd insats som leder till stor bestående skada/ eller i efterförloppet till dödsfall eller utebliven/fördröjd/fel aktigt utförd insats som leder till skada för. Läkarkontakt och/eller byte av vårdform. Ex: Upprepade uteblivna rehabinsatser med funktions-höjande inriktning (Ex. träning efter nyinsjuknad stroke, fraktur) eller utebliven/fördröjd/felaktigt utförd insats som leder till lindriga besvär eller skada för. Eventuell läkarkontakt utan byte av vårdform. Ex: Enstaka uteblivna rehabinsatser med funktions-bevarande inriktning (Ex. kontrakturprofylax) eller utebliven/fördröjd/felakti gt utförd insats som inte leder till någon märkbar konsekvens för. Hjälpmedel för behandling Tex sonder, ortoser, tens, aggregat av olika slag Felaktigt användande av hjälpmedel som leder till stor bestående skada/ eller i efterförloppet till dödsfall Felaktigt användande av hjälpmedel som leder till skada för Ex: Fall ur tippbräda, felaktigt inställd droppräknare Felaktigt användande av hjälpmedel som leder till lindriga besvär eller skada för. Ex: Tromboflebit efter dropp, övergående skavsår, utslag efter tensbehandling Felaktigt användande av hjälpmedel som inte leder till någon märkbar konsekvens för. Ex: Bristfällig hygien, dålig fixering av ortos
Socialtjänst 9 (10) Typ av avvikelse Bristande omsorg Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som leder till: -avsevärda och bestående fysiska och/eller psykiska - dödsfall Ex: Bortglömd brukare, allvarliga fysiska övergrepp (slag), felaktigt användande av hjälpmedel Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som leder till allvarliga fysiska och/eller psykiska Ex: Bortglömd brukare, mindre allvarliga fysiska övergrepp (hårdhänt handlag), underlåtenhet att utföra insatser utifrån s specifika behov, felaktigt användande av hjälpmedel Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som leder till lindriga fysiska och/eller psykiska Ex: Felaktig teknik vid matsituation, personlig hygien etc, underlåtenhet att utföra insatser utifrån s specifika behov, felaktigt användande av hjälpmedel Felaktigt utförd insats/bristande tillsyn som inte leder till någon märkbar konsekvens för Ex: Utför insatser som själv kan utföra Bemötande Brister i bemötandet som leder till: - stor bestående psykisk skada - självmord/dödsfall Ex: Allvarliga psykiska övergrepp (upprepade hot, kränkningar, bestraffningar) Brister i bemötandet som leder till skada för Ex: Allvarliga psykiska övergrepp (enstaka kränkningar, hot, bestraffningar) Brister i bemötandet som leder till obehag eller skada för Ex: Mindre allvarliga psykiska övergrepp (särbehandling) Brister i bemötandet som inte leder till någon märkbar konsekvens för Ex: Bristande lyhördhet och respekt för Stöld Alla stölder som drabbar den enskilde. Ex: pengar, smycken, läkemedel Brister i rättssäkerhet Brister i rättsäkerhet som leder till avsevärda och bestående fysiska och/eller psykiska. Ex: Brister i/otillräcklig utredning, lång handläggningstid som leder till ovanstående konsekvenser Brister i rättssäkerhet som leder till allvarliga fysiska och/eller psykiska Ex: Brukare med demensdiagnos som placeras på ett somatiskt boende. Brister i rättssäkerhet som leder till lindriga fysiska och/eller psykiska Ex Brister i/otillräcklig utredning, lång handläggningstid. Information lämnas till anhöriga utan samtycke från Brister i rättssäkerhet som inte leder till någon märkbar konsekvens för Ex: Brukaren får inte ett skriftligt beslut om avslag. Sekretessmaterial förvaras åtkomligt för obehöriga
Socialtjänst fortsättning 10 (10) Typ av avvikelse Utebliven insats Katastrofal (4) Betydande (3) Måttlig (2) Mindre (1) Utebliven/fördröjd insats som leder till: - stor bestående skada/ - dödsfall Ex: Glömt eller ej hunnit utföra insats som har avgörande betydelse för den enskildes liv Utebliven/fördröjd insats som leder till skada för Ex: Glömt eller ej hunnit att utföra insats vid upprepade tillfällen Utebliven/fördröjd insats som leder till lindriga besvär eller skada för Ex: Glömt eller ej hunnit att utföra insats vid enstaka tillfällen Utebliven/fördröjd insats som inte leder till någon märkbar konsekvens för Våld/hot mellan brukare Våld mellan brukare som leder till: - stor bestående skada/ - dödsfall Våld mellan brukare som leder till allvarlig skada/ Läkarkontakt och/eller byte av vårdform Ex: frakturer, allvarliga sårskador, kränkning Våld mellan brukare som leder till övergående fysiska eller psykiska besvär/skada Ex: mindre sårskada, smärta, mjukdelsskada, svullnad, rädsla, oro Våld mellan brukare som inte leder till någon synbar skada/smärta