Ingemar Allvin Ortopedkliniken USÖ 1
Evidens Cochrane Library: The results from the present systematic review suggest that the data from the published literature are inadequate for evidence- based decision making with regards to the treatment of complex proximal humeral fractures 3
Epidemiologi Incidens 4-5 % av alla frakturer Kraftig ökning sedan 50-talet Drygt 100 / 100 000 och år 80 % Odislocerade (enl Neer s Klassif.) 4 : 1 kvinnor Ökar med stigande ålder (=osteoporos) 5
Anatomi skelett Humerusskaft Caput Collum Anatomicum Tub major Tub minor Bicepsfåran Collum chirurgicum 6
Anatomi kärl A circumflexa humeri ant huvudförsörjning till caput humeri A axillaris det kärl som oftast skadas vid frakturer 9
Proximala humerus utveckling Proximala humerus anläggs med 3 benkärnor 10
Fyra fraktur- fragment a = Tuberculum majus b = Tuberculum minus c = Caput Humeri d = Humerusskaftet 11
Frakturpatologi 1. Caput 2. Tuberculum minus 3. Tuberculum majus 4. Skaft 12
Röntgen Frontal Axial Epålett Velpeau 13
CT 2-D & 3-D rekonstruktioner 14
Modifierad Neer - Odislocerade Collum Anatomicum 2 fragmentfraktur» Collum chirurgicum» Tub majusfraktur» Tub minus fraktur 3 fragmentsfraktur» Caput + tub.maj» Caput + tub.min 4 fragmentsfraktur Frakturluxation Kluvet Caput Valgus impact (ej beskriven av Neer) 18
Enligt Neer För att frakturen skall räknas som dislocerad krävs att Caput har flyttat sig 10 mm eller roterat 45 grader Minus eller majus fragmenten har flyttat sig 10 mm i förhållande till varandra eller i förhållande till caput 19
Klassifikation Svår Samstämmighet mellan olika bedömare dålig Samstämmigheten vid upprepade bedömningar dålig 20
Associerade skador Nervskador 6%? N axillaris, N suprascapularis Övergående upp till 65% Större kärlskador 4%? 21
Val av behandling Tre alternativ - Konservativ - Osteosynthes - Protes 22
Val av behandling Odislocerade: Pendel + slynga i 14 dagar Rtg kontroll Om bra inled mobilisering Dislocerade: Operativ behandling 25
Val av behandling Indikationer för operation 1. Tub maj dislokation max 5 mm 2. Ung pat dislocerad fraktur 3. Kluvet caput 4. Fraktur med luxation Konservativ? Osteosynthes? Protes? 26
Målsättning vid op Undvik infektion! Tuberklar fixerade på rätt plats Caput korrekt inställt Fixationsmetod som tillåter tidig rörelseträning 27
Läge på operation Beach-chair eller halvsittande 60 28
Incisioner Deltoid split (DS) Hudincision från främre laterala hörnet på acromion, parallellt med deltoideus fibrer. Klyv deltoideus mellan fibrerna Max 4 cm (n. axillaris) 30
Incisioner Deltopectoral incision (DP) Från proc. Coracoideus längs framkanten på deltoideus ända ner till fästet Håll v.cephalica lateralt Deltoideus lateralt 31
Osteosyntesmetoder Enkel skruvfixation 32
Osteosyntesmetoder Tension band Delt split eller delt-pekt snitt 33
Osteosyntesmetoder Ender spik Ihrman spik Delt. split 34
Osteosyntesmetoder Hackerthalstift TEN spikar Retrograd teknik 35
Osteosyntessmetoder Märgspik Antegrad Retrograd 36
Osteosyntesmetoder Multipla percutana stift 37
Osteosyntesmetoder Vinkelstabila plattor Philos Variax 39
Osteosyntesmetoder Plattfixation Alternativ? 40
Operationsmetoder Protes 41
Collum anatomicum Enkel skruvfixation eller platta Deltopectoral incision 43
2-fragmentsfrakturer Sluten reposition är inte alltid lätt Perkutan pinning endast på yngre Dislokation > 50% indikation för op Någon typ av märgspikning Alternativt platta 44
Ingångshål för märgspik 45
Valgusimpaktioner (glass strut) 46
Valgusimpaktioner Caput måste reponeras Tuberklarna fixeras i anatomiskt läge Oftast multipla osteosuturer oavsett ålder 47
3- & 4-fragmentsfrakturer Konservativt behandlade patienter har mer smärta och sämre rörlighet än opererade patienter? Ingen skillnad i rörlighet mellan osteosyntes och halvprotes Sämre resultat av halvprotes efter havererad osteosyntes 48
3- & 4-fragmentsfrakturer Yngre Yngre Osteosyntes ev i kombination med osteosutur/lc-platta Äldre (kvinnor 65+?) Hemiprotes Äldre 49
Indikationer för frakturprotes 1. Kluvna kaputfrakturer 2. Luxationsfrakturer 3. Fyr-fragments-frakturer på äldre (>65?) 50
Komplikationer - Infektioner Nervskador Läkningskomplikationer Caputnekros 51
Infektioner Antibiotikaprofylax Riskpatienter Immunosuppresion Missbrukare Rökare 52
Läkningskomplikationer Dislokation av osteosyntesmaterial Pseudartros Rel ovanligt Obs! collum anatomicumfraktur Riskfaktorer Inadekvat reposition Rökning Cortison/immun supr 53
Avaskulär nekros 10-40% (70%) efter luxationsfrakturer och 4 fragmentsfrakturer 54
Komplikation/ålder, plattosteosytes Ålder Antal plattor Partiell kaputnekros 18-29 2 30-39 4 40-49 7 1 50-59 12 1 3 60-69 18 3 4 70-79 10 1 4 80-89 4 1 2 Summa 57 Inf/haveri/ total nekros 55
Rehabilitering Indelas i 3 faser Den omedelbara posttraumatiska/postoperativa fasen Rörelseträningsfasen Styrketräningsfasen 56
Rehabilitering Fas 1: Posttraumatisk/postoperativ till frakturen bedöms stabil 7 14 dagar vid konservativt behandling 1:a postoperativa dagen vid kirurgi (om stabil) Går ut på att förhindra adheransbildningar Pendelrörelser Passiv / Understödd elevation och abduktion 57
Rehabilitering Fas 2: Rörelseträningsfasen Duration: 6 veckor 3 (-6) månader. Beroende på bl. a. benkvalitet Val av operation Aktiv träning av rörelseomfånget Lättare styrketräning i nedre bågen (< 90 o ) med exempelvis gummiband 58
Rehabilitering Fas 3: Styrketräningsfasen Efter läkt fraktur Full aktiv rörelseträning Strechningsövningar i rörelsens ytterområden Full belastning på muskulaturen 59
Sammanfattning Målet med behandlingen är en läkt fraktur med rätt relation mellan tuberklar och caput 60
Sammanfattning Hos yngre finns många val 61
Sammanfattning Plattosteosynthes på äldre svårt, ger mycket komplikationer Protes? 62
Cochrane Library The results from the present systematic review suggest that the data from the published literature are inadequate for evidence- based decision making with regards Evidens to the treatment of complex proximal humeral fractures 63
TACK! 64