Genes: Trauma, oftast falltrauma med direkt el er indirekt våld mot axeln. Oftast osteoporosfraktur. Äldre och kvinnor dominerar.

Transkript

1 Ortopediska kliniken Version: 1.0 Skapad: Reviderad: Gäller tv, längst tom: Ansvarig: Magnus Eneroth Författare: P-O Josefsson, Anders Nordqvist Dokumentbeteckning: Trauma, axel, överarm Sökord: TRAUMA axel överarm fraktur luxation skada PRINCIPER Trauma, axel och överarm Proximal humerusfraktur Genes: Trauma, oftast falltrauma med direkt el er indirekt våld mot axeln. Oftast osteoporosfraktur. Äldre och kvinnor dominerar.

2 Symptom: Smärta, svul nad och lokal ömhet. Rörelseinskränkning. Utredning: Klinisk undersökning inkluderande noggrant distalstatus. Akut röntgen. Vid behov CT-undersökning för att närmare kartlägga frakturen. Behandling: Proximal humerusfraktur klassificeras enligt Neer efter hur många fragment som föreligger och hur många av de fyra huvudfragmenten (humerusskaft, caput, tuberculum majus och tuberculum minus) som är dislocerade. Om fragmentet är > 1 cm dislocerat el er > 45 grader vinklat bedöms dislokation föreligga. Toleransen är mindre gällande tuberculum majus och större felstäl ningar kan accepteras hos äldre. Vid beslut om behandling måste patientens ålder och hälsa beaktas. En majoritet av frakturerna är stabila och minimalt dislocerade och kan därför behandlas med enbart en slynga i 7-10 dagar. Dessa patienter behöver ej kontrol eras på ortopedmottagningen utan kan följas upp inom

3 primärvården. Vid akutbesöket utfärdas förutom remiss til patientens husläkare el er vårdcentral även en remiss Ortopedklinikens sjukgymnastavdelning dit patienten då kommer att kal as 7-10 dagar efter skadetil fället. En klinisk kontrol sker där och bandaget avvecklas. Patienten informeras om vilolägen, avlastad rörelseträning och förses med träningsprogram. Härefter hänvisas patienterna til primärvården för fortsatt uppföljning. Om frakturen är minimalt dislocerad, men komminut och där dislokation befaras, ska återbesök til trauma-eller axelmottagning för kontrol med röntgen ordnas inom 7-10 dagar. I samband med detta återbesök ska patienten också sändas til sjukgymnastikavdelningen för kontrol och axelregim. Vid dislocerad proximal humerusfraktur där operativ behandling är indicerad, eller tveksamhet angående lämplig behandling råder, ska kontakt tas med skulderarmbågsteamet eller med senior traumaortoped med axelkirurgisk erfarenhet. En isolerad tuberculum majusfraktur som är

4 odislocerad behandlas enligt ovan. Rtg-kontrol efter 7-10 dagar bör al tid utföras. Större försiktighet krävs då rörelseträning påbörjas och ffa belastad abduktion ska undvikas de första 4-6 v. Förlängd immobilisering om frakturen bedöms vara instabil. Om tuberculum majusfrakturen är dislocerad > 5 mm behövs operativ behandling (8-sutur + ev. skruv). Hos äldre, sjuka etc. kan större dislokation ibland accepteras. Kontakta axelkunnig kollega om operationsindikation bedöms föreligga. Operativ behandling av dislocerad tvåfragmentsfraktur är märgspik el er platta. Isolerad tuberculum majusfraktur fixeras med osteosutur genom borrhål distalt som dras runt cuffen proximalt. Komplettering med skruv kan ske, men aldrig osteosyntes med enbart skruv. Dislocerad tre- och fyrfragmentsfraktur åtgärdas av axelkirurg med platta och skruvar alternativt artroplastik (hemiartroplastik, ev. reverse protes). Uppföljning: På axeleller traumamottagning samt på sjukgymnastavdelningen enligt ovan.

5 Klavikelfraktur Genes: Trauma, oftast falltrauma med axialvåld mot skuldran alternativt indirekt våld mot axeln. Drabbar framföral t yngre aktiva individer men kan förkomma i al a åldrar. Symptom: Lokal ömhet och svullnad. Ofta palpabel fraktur. Nedsatt rörlighet. Akut röntgen med adekvata vinklade bilder. Vid svårbedömd medial fraktur får komplettering med CT begäras. Utredning: Klinisk undersökning inklusive distalstatus. Observans avseende hud, nerv- eller kärlpåverkan. Behandling: Klavikelfraktur är i regel en helt benign skada som läker med icke-operativ behandling. Midklavikulär fraktur är vanligast. Om huden är intakt och nerv-kärlpåverkan ej föreligger behandling med 8-bandage (alt slynga). Akut operationsindikation är nerv-, kärl- eller öppen

6 fraktur. Om dislokation med ad latus felstäl ning mer än en benbredd, förkortning 1,5 2 cm el er då tvärställt intermediärfragment föreligger ska återbesök med röntgen kontrol ske inom 7-10 dagar. Dislokationen har då ofta minskat sedan patienten slappnat av sin muskulatur och förbättrat hål ningen då smärtan minskat och bandage anpassats. Vid kvarstående betydande felstäl ning kontaktas skulder-armbågsteamet eller traumaortoped med god Sidan 1 av 5 axelkirurgisk vana. Endast enstaka kraftigt dislocerade frakturer med fasciepenetration etc. behöver bedömas för operation efter akutbesöket. Operationsmetod i regel platta och skruvar. Lateral fraktur klassificeras enligt Neer i tre grupper: typ 1 odislocerad, typ 2: dislocerad med engagemang av coracoklavikulära ligamenten (jmf AC-lux) och typ 3 intraartikulär fraktur. Pseudartrosfrekvensen efter typ 2 skador är ökad och dessa skador bör hos unga oftast opereras med hookplatta el er specialplatta.

7 I övrigt rekommenderas symptomatisk behandling med smärtstil ning och slynga. Medial fraktur är ovanligare och ses framför allt hos äldre. I regel icke-operativ behandling. Uppföljning: Uppföljning av okomplicerad klavikelfraktur kan i regel ske inom primärvården. Bandagekorrigering hos distriktssköterska, skolsköterska etc. Oftast inget behov av uppföljning på ortopedmottagningen. Vuxna har besvär länge och behöver i regel 8-bandage/slynga ca 6 veckor. Kontakt med skulder-armbågsteamet vb. Komplicerad fraktur följs upp på axeleller traumamottagning enligt ovan. Skapulafraktur Genes: Ses ofta i samband med multitrauma men ses även isolerat efter vanligt fal trauma.

8 Symptom: Lokal smärta, svul nad och ömhet. Rörelsesmärta i skuldran. Utredning: Klinisk undersökning innefattande distalstatus. Rtg av axeln med specialprojektioner. Ofta behövs CT för kartläggning av fraktursystemet. Andra samtidiga skador måste beaktas. Behandling: Frakturer genom corpus och col um skapulae behandlas i regel icke-operativt med smärtstillning och 7-10 dagar i slynga. Dislocerade frakturer i akromion, spina och ibland även processus coracoideus kan kräva osteosyntes. Glenoidfraktur behöver ofta kartläggas med CT. Om inkongruens i leden föreligger ska operativ behandling övervägas % av ledytan kan vara avslagen innan risk för instabilitet uppstår. Floating shoulder dvs. komminut collum skapulae fraktur kombinerad med dislocerad, förkortad klavikelfraktur bör åtgärdas med plattosteosyntes på klavikeln. Operativ behandling av skapulafraktur i övrigt innebär i

9 regel skruv eller ibland plattfixation. Ibland krävs större dorsal exploration. Operation av van axelkirurg. Kontakta skulder-armbågsteamet för bedömning och ev. operation då dislocerad fraktur föreligger. Uppföljning: Uppföljning på axeleller traumamottagning, ev. med rtg efter 7-10 dagar. Sjukgymnastik. Främre axelledsluxation Genes: Trauma mot skuldra med distorsion som för caput humeri ventralt-kaudalt ut leden. Vanligast hos unga idrottande individer, men ses i al a åldrar, även efter lågenergetiskt fal trauma hos äldre. Symptom: Smärta, rörelseinskränkning. Typisk felstäl ning. Utredning: Klinisk undersökning inklusive noggrant distalstatus. Snabb röntgen önskvärd för att verifiera riktning etc. vid förstagångsluxation. Al tid röntgen före reposition hos äldre och i

10 oklara fal. Behandling: Sedan parenteral sedering och smärtstil ning givits utföres reposition. Lokalanestetika intraartikulärt kan också användas. Axeln reponeras med metod man har förtroende för (oftast med traktion i armen i ryggeller bukläge medan caput lirkas in på plats). Kontroll röntgen ska utföras efter reposition. Armen fixeras i slynga 7-10 dagar. Om en tuberculum majusfraktur uppstått vid luxationen ska patienten kontrolleras på axeleller traumamottagning med röntgen 7-10 dagar postoperativt och bandaget bör då behållas ca 3-4 veckor. Operativ behandling måste til gripas on tuberculum majus dislocerat (grov 8-sutur + ev. skruvfixation) kontakta skulder-armbågsteamet eller annan axelerfaren kol ega. Om glenoidfraktur föreligger utöver liten benig

11 Bankartskada ska CT utföras och stäl ning til eventuel operativ fixation tas av axelortoped. Uppföljning: Vid akutbesöket hänvisas patienten efter behov til primärvården och remiss utfärdas al tid til Ortopedens sjukgymnastavdelning för återbesök 7-10 dagar efter traumatil fället. Vid sjukgymnastuppföljningen instrueras patienten om träning etc. Vidare bedöms skulderfunktionen. Vid misstanke om att rotatorcuffruptur, n axil aris- eller plexusskada uppstått kontaktas skulder-armbågsteamet för snabb uppföljning. Efter MR bör en ev. cuffruptur åtgärdas inom ca 3 veckor. Vid recidiverande luxationer el er kvarstående instabilitet får besökstid i lugnt skede ordnas på axelmottagning. Bakre axelledsluxation Genes: Uppstår ofta vid epileptiskt anfal, olycka med elektricitet etc., men kan uppstå även vid fal trauma.

12 Symptom: Smärta och ömhet. Nedsatt axelrörlighet. Palpabel felställning - avplanat palpationsfynd ventralt, caput palpabelt dorsalt. Utredning: Kliniskt axelstatus. Kontrol av distalstatus. En röntgenundersökning med adekvata projektioner (axialbild!) är ofta avgörande för diagnostiken. Vid tveksamhet får kompletterande CT-undersökning utföras. Förekomst av omvänd Hil -Sachsskada med ventral impression eller tuberculum minus skada kan föreligga. Behandling: Sedan parenteral sedering och smärtstil ning givits utförs reposition. Lokalanestetika intraartikulärt kan också användas. Vid svårigheter, djup impression i caput etc. bör reposition utföras på Sidan 2 av 5 operationsavdelningen. Armen fixeras i slynga om den är stabil, annars med ortos som hål er armen fixerad i neutral äge.

13 Vid djup omvänd Hil -Sachsimpression eller tuberculum minus fraktur krävs operativ åtgärd. Bakre axelluxationer är ovanliga och skulderarmbågsteamet ska kontaktas för bedömning och ev. åtgärd. Uppföljning: Kontrol med röntgen på axeleller traumamottagning efter 7-10 dagar. Sjukgymnastuppföljning. Akromioklavikularledsluxation Genes: Direkttrauma mot axeln. Ofta i samband med idrott men även trafikolyckor och vanliga fal trauma. Symptom: Smärta och uppdrivning över ACleden. Rörelseinskränkning. Utredning: Kliniskt status inklusive distalstatus. Notera felställning. Undersök att axeln kan lyftas upp så att leden reponeras. Röntgen av axel och AC-led. Behandling: AC-luxation klassificeras enligt

14 Rockwood i sex typer: Typ 1: Distorsion med smärta och svul nad över leden Typ 2: Subluxation på rtg och kliniskt lätt upplyft klavikelände. Intakta korakoklavikulära ligament Typ 3: Total luxation där klavikeländen står högre än akromion. Korakoklavikulära ligamenten rupturerade Typ 4: Total luxation där klavikeländen står dorsalt-kranialt dislocerad och har penetrerat trapeziusfascian.

15 Typ 5: Total luxation med kraftig felställning och fascieskada. Typ 6: Subkorakoidal luxation av klavikeländen. Typ 1 3 behandlas icke-operativt med gott resultat. (Enstaka typ 3 med kvarstående besvär kan framgångsrikt opereras med Weaver- Dunnplastik och fixation med hookplatta el er specialslinga i senare skede). Annars slynga 1-2 veckor samt smärtstil ning. Typ 4-6: Indikation för operation i akutskedet (enligt metod ovan) Typ 6 är extremt ovanlig. Vid tveksamhet el er operationsindikation ska skulder-armbågsteamet eller axelkirurgiskt erfaren traumakol ega kontaktas. Uppföljning: Typ 1 och 2 kräver inget återbesök til ortopedens mottagning. Typ 3 fraktur behöver ofta ett återbesök efter några veckor för ny bedömning och information. Operationsfall följs

16 upp av operatören. I övrigt sjugymnastremiss. Sternoklavikularledsluxation Genes: Oftast högenergetiskt trauma t.ex. trafikolycka, fal olycka. Symptom: Lokal smärta och ömhet. Palpabel felstäl ning. Rörelsesmärta i skuldran. Utredning: Klinisk undersökning inklusive distalstatus. Röntgen. I regel krävs CT undersökning för att kartlägga skadan. Behandling: En traumatisk sternoklavikularledsluxation kan vara riktad anteriort el er posteriort. Posterior luxation är ovanlig men är en allvarligare skada då stora kärl och andra vitala strukturer i thorax kan påverkas. Akut reposition bör ske på operationsavdelning. Med sandsäck under ryggen dras skuldran lateralt och posteriort för reposition. Kompletterande

17 drag med exv. liten repositionstång i klavikeln kan krävas. I regel stannar klavikeln på plats efter reposition. Enstaka fall även variant hos barn/tonåring kan behöva osteosutur pga. reluxationsbenägenhet. Anterior luxation behandlas icke-operativt. Slynga och smärtstil ning. Fungerar väl men patienten får viss kvarstående uppdrivning. Uppföljning: Kontrol på trauma- eller axelmottagning efter några veckor. Traumatisk rotatorcuffruptur Genes: Falltrauma mot skuldra el er arm. Oftast medelålders och äldre med degenererad sena. Symptom: Smärta och lokal ömhet. Rörelsesmärta. Oförmåga att elevera armen. Utredning: När en patient som tidigare haft god axelfunktion söker akut pga. smärta och nedsatt axelfunktion efter ett trauma, ska akut ruptur av

18 rotatorcuffen (supra- och infraspinatus) al tid misstänkas. En akut axelröntgen ska utföras för att utesluta skelettskada el er luxation. Traumatisk cuffruptur förekommer även i samband med axelluxation. Remiss til sjukgymnastavdelningen utfärdas för uppföljande kontroll inom 7-10 dagar. Om oförmåga att lyfta armen (pseudoparalys) då kvarstår kontaktas skulder-armbågsteamet som då ombesörjer en akut MR-undersökning av axeln. En akut rotatorcuffruptur med pseudoparalys bör opereras snarast, helst inom 3 veckor muskelatrofi och retraktion av senorna medför annars sämre resultat med kvarstående nedsatt skulderfunktion ( nationel a indikationer för axelkirurgi) Behandling: Operation med cuffsutur, i regel med samtidig akromioplastik och ev. lateral klavikelresektion. Postoperativt axellås 6 veckor följt av successiv rehabilitering av sjukgymnast under flera månader (enligt Axelina).

19 Uppföljning: Akut uppföljning på sjukgymnastavdelning och på skulderarmbågsteamet enligt ovan. Sidan 3 av 5 Postoperativ första kontrol på axel mottagning ca 6 veckor postop enligt ordination i operationsberättelsen. Proximal biceps longusruptur Genes: Ruptur i samband med belastning. Oftast spontanruptur pga. sendegeneration. Symptom: Smärta ventralt subakromialt över axeln. Rörelsesmärta. Ofta uppdrivning över distala delen av biceps muskelbuk. Utredning: Klinisk undersökning. Rtg axel om diagnosen är osäker. Behandling: Biceps longus ruptur orsakas i regel av degeneration och är ofta en del av ett subakromiel t degenerativt til stånd med

20 påverkan även på rotatorcuff etc. Drabbar i regel medelålders och äldre. Knappt hälften av de rupturerade senorna fastnar i sulcus och någon distal uppdrivning uppstår då inte. Någon behandling utöver smärtstil ning och ev. sjukgymnastik krävs i regel inte. Uppföljning kan ske i primärvården. Traumatisk ruptur av biceps longus kan ibland ske i samband med tung belastning hos unga och operativ behandling med tenodes av senan i sulcus kan då övervägas. Kontakt med skulderarmbågsteamet får tas i dessa enstaka fal. Uppföljning: Sjukgymnast kontakt. Uppföljning i primärvården. Enstaka yngre patienter får enligt ovan handläggas via skulder-armbågsteamet. Pectoralis majorruptur Genes: Trauma. Ofta i samband med styrketräning el er annan tung belastning. I regel män. Steroidmissbruk? Symptom: Smärta. Nedsatt rörlighet och kraft.

21 Utredning: Klinisk undersökning. Lokal smärta och svul nad. Hematom. Typisk konfiguration vid belastning av pectoralis major. Grop lateralt och muskelbuk som bullar upp sig medialt. Vid diagnostisk tveksamhet remiss til MR. Behandling: Pectoralis major har två senblad som fäster på humerusdiafysen. Ofta har bara den bakre, sternala portionen släppt, men ibland även den främre klavikulära. Behandlingen är operation inom en vecka med reinsertion av sena til humerus. Om det enbart föreligger en muskelruptur längre medialt förordas ickeoperativ behandling. Kontakta skulderarmbågsteamet vid konstaterad el er misstänkt skada. Uppföljning: Uppföljning via skulderarmbågsteamet. Bicepsseneruptur (distal) Genes: Plötslig överbelastning av bicepssenan, vanligen hos muskulösa medelålders män.

22 Symptom: Lokal smärta. Utredning: Klinisk undersökning i form av lokaliserad ömhet och hook-test. I tveksamma fal kan MR göras. Behandling: Icke operativ behandling ger dålig kraft varför operativ behandling med reinsertion av senan vid tuberositas radi är normalbehandling. Uppföljning: Följs av operatör. Sjukgymnastik. Humerusdiafysfraktur Genes: Direkt el er indirekt våld, oftast vid fal. Symptom: Lokal smärta/ömhet och felstäl ning. Utredning: Lokalstatus inkl distalstatus samt röntgen. Behandling: Gipsbehandling/ortos är normalbehandling. I akutskedet U-skena + slynga, alternativt ortos +

23 slynga. Vid distal fraktur som tenderar att stäl a sig i varus är helarmsgips med handen i pronation + slynga ett bra alternativ. I sängläge om lämpligt med höjd huvudända för att frakturen ska hänga ut sig. Distala frakturer vinklar sig ofta på ett oacceptabelt sätt i varus denna felstäl ning kan motverkas i helarmsgips med handen i maximal pronation ibland ingipsning i narkos pga. smärta. Ortosbehandling kan initieras redan på akuten eller vid återbesök på mottagning efter 1-2 veckor. Gips el er ortos til frakturen känns stabil, ofta 6 veckor el er mera. Operativ behandling är aktuel vid öppna frakturer, patologiska frakturer, multipelskadade el er på annat sätt långvarigt sängliggande patienter samt vid enstaka fall av extremt felställd fraktur. Radialispares kan uppkomma initialt el er sekundärt. Om inga tecken til återkommande

24 nervfunktion inom 4 månader får exploration av nerven övervägas. Vid frakturkirurgi i nervens närhet ska denna friläggas. Uppföljning: U-skena och ortos behöver i al mänhet lindas om/sättas om efter några dagar, varför tid för detta kan bokas på sköterskemottagning. Vid icke operativ behandling lämpligt med läkarbesök och röntgenkontroll i sittande el er stående med hängande arm efter 1 vecka 10 dagar. Ortos til s frakturen känns stabil, ofta 6 veckor el er mera. Non-union kan anses föreligga först efter 4 mån behandling utan läkning, och behandlas med operation. Suprakondylär/kondylär humerusfraktur Sidan 4 av 5 Genes: Vanligen direktvåld mot armbågen vid fal. Symptom: Smärta i armbågsregionen.

25 Utredning: Lokalstatus, distalstatus samt röntgen. Behandling: På självständigt levande individer är behandlingsmålet en stabil armbåge vilket innebär operativ behandling på dislocerad/instabil fraktur. På odislocerad fraktur endast gips med röntgen efter en vecka för att se att dislokation inte uppstår. Gipstid ca 3 veckor. Sluten dislocerad fraktur med normalt kärlstatus opereras på kontorstid vanligen med plattosteosyntes + gips i 2-3 veckor. Armbågsprotes kan bli aktuel t i enstaka fal på äldre med mycket komminut fraktur, samt på patient med reumatisk sjukdom. På mycket åldrade och institutionsboende kan icke operativ behandling i gips 4-6 veckor och slynga bli aktuel ( bag of bones ). Uppföljning: På självständigt levande individer är gipstiden maximalt 3-4 veckor, därefter aktiv rörelseträning under överinseende av sjukgymnast.

26 Capitellumfraktur Genes: Sannolikt vanligen indirekt våld mot armbåge. Symptom: Smärta, svul nad och rörelseinskränkning i armbåge. Utredning: Lokalstatus, distalstatus samt röntgen. Behandling: Odislocerad el er mindre dislocerad fraktur behandlas med gips i 3-4 veckor. Dislocerad (>2mm) behandlas med öppen reposition och osteosyntes + gips i 3 veckor. Endast om capitellum är helt omöjlig att osteosyntera ska excision av capitel um ske. Uppföljning: Gips maximalt 3-4 veckor, därefter aktiv rörelseträning. Medial epikondylfraktur Genes: Indirekt våld mot armbåge.

27 Symptom: Lokal smärta samt inskränkt armbågsrörlighet. Utredning: Lokalstatus, distalstatus samt röntgen. Behandling: Denna skada är en alternativskada til avlösning av mediala ledbandet med muskelursprung. Vid mindre dislokationsgrad (2-3 mm) eller endast små benfragment icke operativ behandling i gips 0-3 veckor. Vid dislokationsgrad > 2-3 mm operation med öppen reposition och fixation med stift/skruv + gips 2-3 veckor. Uppföljning: Gipstid ska inte överstiga 3-4 veckor. Efter avgipsning aktiv rörelseträning. Sidan 5 av 5