Antibiotika och resistens. Välkomna! Sidan 1

Antibiotika och resistens Välkomna! Sidan 1

Strama-vad är det? STrategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens Samverkan mot antibiotikaresistens Strama verkar för att bevara antibiotika som effektiva läkemedel mot behandlingskrävande bakteriella infektioner hos människor och djur Sidan 2

Modern sjukvård Sidan 3

Historik Sidan 4

Utveckling av nya antibiotikaklasser Trimetoprim Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Macrolides Glycopeptides Oxazolidinones Lipopeptides Sulphonamides Aminoglycosides Penicillins/betalactams 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s Sidan 5

Hur utvecklas resistens Sidan 6

Sidan 7 Courtesy L. Sandegren, Uppsala

Vad driver resistens Sidan 8

Antibiotikatryck Sidan 9

Sidan 10

Antibiotikaresistens antibiotikatryck + smittspridning (hygien) Sidan 11

Sidan 12

Resistensläge i Stockholm Sidan 13

2 000 1 800 Anmälningspliktig antibiotikaresistens i SLL 2000-2011 Källa: SMI * ESBL-karba: 6 fall 2012 Antal fall 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 MRSA PNSP VRE ESBL* Sidan 14

Resistensläge i Europa Sidan 15

Blododlingar: Kinolon-resistens hos E-coli Sidan 16

Sidan 17

450 400 350 Uthämtade antibiotikarecept* per län 2010-2012 Källa: Concise, Apotekens Service AB Linjen indikerar det nationella målvärdet 2010 2011 2012 Recept / 1000 invånare 300 250 200 150 100 50 0 *J01 exkl metenamin

Hur ser förskrivningen ut i Stockholm? Sidan 19

600 500 Uthämtade antibiotikarecept* per kommun i SLL 2010-2012 Källa: Concise, Apotekens Service AB Linjen indikerar det nationella målvärdet 2010 2011 2012 Recept / 1000 invånare 400 300 200 100 0 *J01 exkl metenamin

80 000 70 000 60 000 Uthämtade antibiotika per åldersgrupp i SLL 2012 Källa: Concise, Apotekens Service AB Hud- och mjukdelsantibiotika Urinvägsantibiotika Luftvägsantibiotika 50 000 Antal recept 40 000 30 000 20 000 10 000 0 Ålder

900 800 700 Uthämtade antibiotika till barn 0-6 år i respektive kommun Källa: Concise, Apotekens Service AB 2010 2011 2012 600 Recept / 1000 barn 500 400 300 200 100 0

När skall antibiotika användas?

Livräddande, stor effekt meningit sepsis pneumokockpneumoni utbredd erysipelas pyelonefrit Minskar komplikationer akut otit < 1 år frontalsinuit sårinfektioner erytema migrans (borrelia) sexuellt överförda infektioner (STI) Symtomlindrande nedre UVI uttalad tonsillit med Strep A Ej säker/liten effekt klinisk maxillarsinuit lätt/måttlig tonsillit med Strep A akut otit 1-12 år Ingen effekt ÖLI tonsillit utan Streptokocker grupp A akut bronkit, oberoende av genes hosta Sidan 24

Hmm... Antibiotika? Ja tack, men helst inte! Barn, infektioner och antibiotika -ett utbildningsmaterial inom ramen för föräldrautbildningen på BVC 25 Sidan 25

Barn, infektioner och antibiotika En föräldrautbildning inom ramen för BVC s utbildningsprogram Bakgrund: Halland -09, utvärdering ;87% använt materialet i sina f- utb. föräldrar mycket nöjda bättre kunskap kring barns vanliga infektioner och ökad förståelse för rationell antibiotikaanvändning Sidan 26

Varför BVC? Alla barn inskrivna på BVC föräldrautbildning med olika teman Material ;(bildspel/pärm, manual, broschyr) flipover pärm med manual samt bildspel (powerpoint) faktabakgrund och pedagogiska tips. Broschyr Målgruppen föräldrar har nätverk, fortsätter diskussionen med anhöriga, vänner, förskola Sidan 27

Kvalitetssäkrat material barnläkare och infektionsläkare och smittskydd AB- förskrivningen fortfarande för hög Ökande resistenstrender Ökad medvetenhet på flera nivåer Flexibelt Börjar införas successivt i landet. Blekinge, Gävle och Uppsala samt på många BVC i SLL! Sidan 28

Infektioner är normalt Småbarn är ofta sjuka i infektioner (6-8 ggr/år) det är normalt Mitt barn är jämt sjukt Barn är friska bärare av många bakterier Immunförsvaret tränas Förskolebarn har fler infektioner än hemmabarn 29 Sidan 29

Virus Över 90 % av infektioner i luftvägarna orsakas av virus (t.ex. förkylning) Antibiotika har ingen effekt på virus 30

Bakterier Många bakterier finns i eller på utsidan av vår kropp utan att göra oss sjuka = normalflora Infektioner orsakade av bakterier kan behandlas med antibiotika. Många bakteriella infektioner läker ut lika fort utan antibiotika Vissa infektioner, som lunginflammation, läker ut fortare med antibiotika. 31

Antibiotika Antibiotika indelas i flera olika grupper. Penicilliner är ett exempel på en sådan grupp. Antibiotika dödar eller oskadliggör bakterier. Antibiotika stör den normala bakteriebalansen 32

Vanliga infektioner hos barn Vad kan jag som förälder göra? 33

Förkylning Förkylningar orsakas av virus, det finns ungefär 200 olika förkylningsvirus Symtom är oftast täppt näsa, rinnande snuva, irriterad hals, hosta och ibland feber En vanlig förkylning varar ca 1-2 veckor Fler förkylningar vintertid 34

Snoriga näsor! Tjock, gul-grön snuva kan innehålla bakterier, men färgen är ingen grund för att sätta in antibiotika Besvären lindras med koksalt eller nässpray Förkylningar sprids lätt och är svåra att undvika i en barngrupp. Noel är förkyld och snuvan har blivit tjock och gul-grön. Personalen på förskolan sa att Noel behöver antibiotika. Stämmer det? Kan han gå till förskolan? Handhygien är viktigt Allmäntillståndet avgör om barnet kan gå till förskolan. 35

Hosta Hosta är en viktig skyddsreflex Hosta kan ha flera orsaker, men virus är den vanligaste Anton har hostat i snart 3 veckor. Det är jättejobbigt! Kusinen fick penicillin. Ska Anton också få penicillin? Luftvägarnas slemhinnor tar flera veckor att läka Antibiotika är sällan aktuellt. Ibland ges luftrörsvidgande medel. Hostmedicin har tveksam effekt 36 Sök sjukvård vid: andningsbesvär långvarig hosta (veckor) Sidan 36

Mitt i natten sjuk Emma, 15 månader, är förkyld men pigg. Somnar gott vid 20.00 Emma vaknar klockan 02.00, är jättevarm och skriker otröstligt Hon har 39.8 grader i temp Emma blir märkbart smärtpåverkad när föräldrarna trycker henne på ena örat Föräldrarna misstänker öroninflammation Vad ska de göra? 37 Sidan 37

Öroninflammation Högläge trycket i örat minskar Nässpray lindrar nästäppan Emma får febernedsättande (paracetamol eller ibuprofen) - som ju också är smärtlindrande Nästa morgon ringer de och bokar tid hos läkare på sin vårdcentral Läkaren konstaterar ensidig öroninflammation och Emma behöver inte antibiotika 38 Sidan 38

Öroninflammation Orsakas oftast av bakterier, ibland av virus Ofta kombinerad med förkylning Barnet bör undersökas inom ett dygn Huvudregel - sök dagtid De flesta öroninflammationer hos barn över 1 år läker av sig själv utan antibiotika. Barn under 1 år behandlas med antibiotika liksom barn med brusten trumhinna och barn under 2 år med dubbelsidig öroninflammation. Komplikationer är mycket ovanliga Sök sjukvård akut vid: mycket slött barn eller svårigheter att få kontakt med barnet svårigheter att hålla balansen svullnad/rodnad bakom örat upprepade kräkningar feber över 38 grader hos barn under 3 månader 39 Sidan 39

Feber Små barn får lätt feber - sällan farligt Feber är ett uttryck för ett aktivt infektionsförsvar Feber = Temp 38,0 grader eller högre Ändtarms-termometer mest tillförlitligt Spädbarn mindre än 3 månader med mer än 38,0 grader bör undersökas samma dag av läkare. 40 Sidan 40

Behandling av feber Extra mycket vätska Svalt i rummet och lite kläder Febernedsättande vid behov 41 Sidan 41

Ögoninflammation med gegga i ögonen orsakas av bakterier och då krävs det antibiotika eller? Ögoninfektioner snuva i ögat Oftast i samband med förkylning Vanliga orsaker: bakterier eller virus Kletigt gult sekret Röda svullna ögon Ögoninfektioner är smittsamma Sällan allvarligt 42 Sidan 42

Behandling I de flesta fall självläkande Tvätta ögonen flera gånger per dag Byt handduk, örngott, gosefilt Noggrann handhygien Hemma då ögonen är som mest kladdiga Barn med lindriga besvär kan vara på förskolan Sök sjukvård vid: långvariga besvär (> 1 vecka) uttalade besvär kraftigt tårflöde ljuskänslighet 43 Sidan 43

Åter till förskolan? Barnets allmäntillstånd avgör när barnet kan återgå till förskolan En dag på förskolan är som en dag på jobbet är man hängig och sjuk så orkar man inte Bra regel en frisk dag hemma (feberfri, god aptit, pigg) = åter till förskolan För en lugn start - det går att ta ut halva dagar för vård av barn! 44 Sidan 44

Ska antibiotika alltid undvikas? NEJ, antibiotika ska användas när det verkligen gör nytta Antibiotika kan vara livsavgörande Kan mitt barn ha nytta av antibiotika? Är nyttan större än riskerna? Därför ska de ges med omsorg och eftertanke Omsorg om våra barn och morgondagens 45 Sidan 45

När behöver jag kontakta sjukvården akut? Om barnet har andningsbesvär Om barnet har mycket hög feber Om man har svårt att få kontakt med barnet Om barnet trots febernedsättande inte dricker eller kissar Kontakta även läkare vid hög feber utan andra symtom i mer än 4-5 dagar. Barn under 3 månader med mer än 38,0 graders feber ska undersökas av läkare samma dag. 46 Sidan 46

Sammanfattning Ej antibiotika för säkerhets skull TID och TÅLAMOD Det tar oftast 1 vecka att bli frisk utan antibiotika, och 7 dagar att bli frisk med antibiotika 47 Sidan 47

Läs mer goda råd Läs mer i broschyren >>> Råd om vård dygnet runt: På webben - www.vardguiden.se 08-320 100 telefonrådgivning 48 Sidan 48

Producerat för Strama - samverkan mot antibiotikaresistens Birgitta Jönsson, smittskyddssjuksköterska, Smittskydd Halland Lisa Ernstsson, barnsjuksköterska, BVC, Halland Foto och illustrationer: Lisa Ernstsson och Birgitta Jönsson m. fl. samt 1177.se Omarbetat för Strama Stockholm maj 2011 av Annika Hahlin, apotekare samt Astrid Lundevall, allmänläkare - strama@sll.se KÄLLOR: Smitta i förskolan (Socialstyrelsen 2008) Growing people rikshandbok, www.growingpeople.se Barnmedicin 3:e upplagan, 2006, Tor Lindberg, Hugo Lagercrantz Sjukvårdsrådgivningen - 1177.se Strama, www.strama.se Läkemedelsverkets behandlings-rekommendationer (otit, 2010 och nedre luftvägsinfektioner, 2008) Version 1, april 2009 - omarbetat för Strama Stockholm maj 2011 49 Sidan 49

Infektioner hos barn Sidan 50

Sidan 51

ÖLI infektioner ovanför stämbanden Vanlig förkylning Bondförkylning Bondsnuva Common cold Utesluter tonsillit, otit, sinuit Sidan 52

Normalförlopp Rådgivning: Läker ut av sig själv, 5-8 dagar Symtomlindra vila, extra dryck, tålamod Feber? Febernedsättande? Viktigt led i uppbyggnad av immunologiskt minne Sällsynt att ÖLI hos barn blir AB krävande- bakteriell sinuit Vanligt med gröngul snuva utan att behandlingskrävande bakteriell infektion föreligger Erbjuda läkarundersökning, om oro eller tveksamhet! Sidan 53

Nedre luftvägsinfektioner (NLI) Bronkit Hosta Pneumoni Sidan 54

Sidan 55

Akut bronkit luftrörskatarr" Opåverkat barn Ingen ökad andningsfrekvens Besvärlig hosta Ibland feber Missfärgade upphostningar ej indikation för ABbehandling Berätta om förväntat förlopp. Ev behandling med luftrörsvidgande. Sidan 56 56

Akut luftrörskatarr - med eller utan antibiotika 100% Andel med ingen eller mycket lite hosta 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Ingen antibiotikabehandling Recept i reserv Omedelbar antibiotikabehandling 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Antal dagar efter läkarbesök Diagrammet bygger på en studie med 562 patienter med akut luftrörskatarr (bronkit). Studien visar efter hur många dagar patienterna blivit av med sin hosta med antibiotikabehandling, fördröjd antibiotikabehandling eller ingen antibiotikabehandling. Amoxicillin eller erytromycin var de antibiotika som användes. Little P, Rumsby K, et al. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005 Jun 22;293(24):3029-35 Sidan 57

Mykoplasma då? Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad som är orsaken. En bronkit som är orsakad av mykoplasma läker inte fortare med antibiotika. När betalaktamantibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt mot Mykoplasma pneumoniae blev det ingen skillnad i utläkning vid samhällsförvad mykoplasmapneumoni. (Mills et al BMJ,2005) Sidan 58

Pneumoni hos barn feber påverkat allmäntillstånd ökad andningsfrekvens > 50/ min för barn < 1 år > 40/ min för barn > 1 år subjektiva andningsbesvär hos äldre barn hosta kan saknas Sidan 59

Öroninflammation Sidan 60

Sidan 61

Normal trumhinna Sidan 62

Sidan 63

Öroninflammation hos barn - med eller utan penicillin Andel symtomfria patienter 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 Antal dagar till symtomfrihet Med penicillin Utan penicillin Diagrammet bygger på en svensk studie med 179 barn mellan 2-16 år med öroninflammation. Studien visar hur många dagar det tog tills barnen blev symtomfria med eller utan penicillin. Neumark, Mölstad m.fl. Evaluation of phenoximethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16, Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166-171 Sidan 64

Läkarbesök Aktiv expektans Sammanfattning Telefonrådgivning Tid inom ett dygn Om besvärsfri under väntetiden: Avvakta 1-12 år <1år >12 år Perforerad AOM Bilateral AOM <2år Nedsatt AT, svår värk PcV x 3 i 5 dagar Läkarbesök PcV x 3 i 5 dagar Sämre läkarbesök Ej bättre efter 2-3 dygn läkarbesök Ensidig otit utan tidigare hörselnedsättning behöver ej kontrolleras Barn <4år med dubbelsidig AOM Kontroll 3 mån Sidan 65

Råd till föräldrar Högläge gör att trycket i örat minskar och det gör mindre ont. Håll barnet upprätt när du tröstar det. Nässpray kan lindra om näsan är täppt och kan minska trycket/smärtan i örat, men har ingen effekt på öroninflammationen. Smärtstillande kan vara lämpligt - paracetamol eller ibuprofen (från 6 månader) Vid öroninflammation kan varbildningen i mellanörat göra hål på trumhinnan och varet rinner ut genom hörselgången. Smärtan brukar då minska. Barnet bör undersökas av läkare, men det är inte bråttom, utan man kan vänta till nästa dag. Sidan 66

Viktiga undantag I de här fallen bör du genast söka läkare vid öronvärk även om det är mitt i natten: Om barnet har blivit mycket slöare än vanligt. Om barnet har svårt att hålla balansen. Om barnet är svullet/har en rodnad bakom örat. Om barnet är svårt att få kontakt med. Om barnet kräks upprepade gånger. Om barnet är under 3 månader och har feber. Sidan 67

Mastoidit Sidan 68

Halsfluss, faryngotonsillit Sidan 69

Centor kriterier Halsmandlar med beläggningar (ej barn under 6 år) Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta! Sidan 70

Andel odlingar positiva för streptokocker kopplat till antal centorkriterier 1 kriterium=10% 2 kriterier=20% 3 kriterier=40% 4 kriterier=50-60% Sidan 71

Varför skall tonsillit behandlas? Effekter av antibiotika Om 3-4 kriterier och positivt snabbtest ger 1-2,5 dygns kortare sjukdom. Om 3-4 kriterier och neg snabbtest. Ingen påvisbar effekt av penicillin Lätt/måttlig sjukdom och positivt snabbtest < 16 timmars kortare sjukdom Sidan 73

Patientens sjukdomsbild Sidan 74

Minska risk för njurskada eller reumatisk feber? Allvarliga komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber är idag mycket sällsynt förekommande och motiverar inte i sig behandling. Komplex bakgrund till reumatisk feber Sidan 75

Strep A Strep A tas inte för att upptäcka streptokocker grupp A utan för att hitta de patienter som har nytta av antibiotika. Ta endast snabbtest för streptokocker på de patienter som uppfyller 3 av följande feber >38.5 svullna lymfkörtlar i käkvinklarna belagda tonsiller ingen hosta 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller inte. Sidan 76

Har man halsont med hosta, heshet eller snuva är sannolikheten för att det rör sig om en streptokockorsakad halsfluss väldigt liten. Sidan 77

Feber hos barn Normal kroppstemperatur 36-37.8 grader Barn har oftast högre temperatur än vuxna upp till 38.5 under eftermiddagen vid aktivitet Feber hos barn om temperatur >38 grader rektalt Sidan 78

Skäl till att behandla feber Minska sjukdomskänsla Undvika extremt höga temperaturer > 41.0 grader ( är skadligt för CNS) Minska risk för feberkramper hos de barn som tidigare haft sådana Sidan 79

Skäl mot behandling av feber Biverkning av läkemedel En konstlad väg att minska feber kan försvåra diagnostiken De flesta febertillstånd är kortvariga och godartade Våra försvarsmekanismer aktiveras vid förhöjd kroppstemperatur och febernedsättande kan ha negativ effekt på infektionsförloppet Sidan 80

Barn med feber > 39.5 och barn med krampsjukdom, cirkulationssvikt eller allmänpåverkan ska alltid behandlas med febernedsättande Till synes opåverkade barn dricker bättre när febern sänks något Feberfri dag rekommenderas innan återgång till förskola Sidan 81

När bör föräldrar till barn med feber kontakta läkare < 3 månaders ålder och feber >38,0 grader Temperatur >40 grader Barnet är slappt, irriterat, svårväckt eller förvirrat Barnet har - andningsvårigheter, utslag, besvär med vattenkastning - feber utan andra symtom i mer än 3 d Sidan 82

Bihåleinflammation, sinuit Sidan 83

Sidan 84

Fråga om: Svullnad ansikte och hög feber (etmoidit, erysipelas ): akutbesök Svullnad kring öga/ögonvrån (etmoidit) :akutbesök Ensidig varig snuva hos små barn (främmande kropp) Förkyld > 7-10 dagar och uttalad värk i kinder/tänder (maxillarsinuit): tid 1-2 dagar Sidan 85

Etmoidit är mycket ovanligt Sidan 86

Konjunktivit Sidan 87

Variga ögon = Ögonkatarr eller bindehinnekatarr Hos nyfödda ofta beroende på trång tårkanal Kan orsakas av virus, bakterier eller allergi Sidan 88

Behandling Noggrann rengöring flera gånger dagligen med ljummet vatten eller koksalt är den viktigaste behandlingen Handhygien, egen handduk. Smittsamt Vid långdragna eller intensiva besvär bör man läkarundersöka barnet Om bara ett öga är drabbat och barnet är mycket ljuskänsligt bör man söka läkare Ögonsalva vid bakteriell infektion Sidan 89

Impetigo Vanlig (krustös) Bullös Sidan 90

Impetigo - behandling Hygienråd inklusive handsprit och engångshanddukar är viktigt. Förskolebarn hemma tills såren är torra Noggrann uppblötning och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning kan ha effekt Väteperoxid (Microcid) tveksam effekt Sidan 91

Impetigo - behandling Lokal antibiotikabehandling med retapamulin (Altargo) som påstrykes två ggr dagligen i fem dagar rekommenderas i de fall då tvål&vatten och klorhexidin inte är tillräckligt. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta den bullösa formen, samt vid impetigo som inte svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotika (isoxazolylpenicillin/cefadroxil) Undvik Fusidinsalva pga resistensläget. Tänk på att behandla ev underliggande eksem Sidan 92

Vilken virusinfektion? Sidan 93

Stjärtfluss, Perianal streptokockdermatit Perianal streptokockdermatit ses hos späda och små barn som en smärtande välavgränsad kraftig rodnad runt anus och i vulva hos små barn. Hos småflickor ser man ibland även flytning. Patienten har ingen feber eller några allmänsymtom. Sidan 94

Sårinfektioner Akuta sårskador och infekterade sår tvättas rena med tvål och vatten. I normala läkningsförloppet förekommer rodnad och sekretion utan att infektion föreligger. Antibiotikabehandling endast vid tecken på spridd infektion eller djupare infektion. Tecken på infektion: Ökad rodnad, sekretion, svullnad eller nytillkommen smärta. Sidan 95

Sidan 96

Infektioner efter bett Djurbett är orsaken till ungefär 1 % av alla akutbesök på akutmottagningarna. Hundbett orsakar 80-90 % av dessa besök, men ger endast upphov till infektion i 2-25%. Kattbett, som orsakar 3-15 % av besöken, ger däremot infektion i 30-50 % av fallen. Antibiotikabehandling vid rodnad >2 cm, svår smärta, lednära eller purulent infektion. Om feber, allmänpåverkan eller tecken djupare infektion (t.ex svårt att röra led): remiss sjukhus Sidan 97

Liten verktygslåda Sidan 98

Attityd Vad bra! Grattis! Ditt barn slipper behandlas med antibiotika Onödig behandling kan påverka individen negativt och leda till infektion med mer virulenta eller resistenta bakterier Prata mindre om virus kontra bakterier Föräldrarna/ barnen får intrycket att alla bakterieinfektioner måste behandlas Förklara ge föräldrarna en karta / prognos över naturalförloppet vid infektioner. Sidan 99

Sidan 100

Sidan 101

Malin Vading, slutenvård Astrid Lundevall, Sofia Hellman, Charlotta Falk, öppenvård Annika Hahlin, antibiotikaförbrukning strama@sll.se Sidan 102