Etiska aspekter på rökning Anders Ågård Överläkare, Angereds Närsjukhus Institutionen för Medicin, SA
Rökare nekas operation, KALMAR, 2009-10-16 Vi skulle idag aldrig operera en person med ett för högt blodtryck. Risken för komplikationer är på tok för hög. Varför ska vi då operera rökare? Risken för komplikationer är mycket stor och numera oomtvistat vetenskapligt bevisad, säger D J som är överläkare och verksamhetschef för ortopedkliniken på länssjukhuset i Kalmar. Risken för att få infekterade och svårläkta sår efter operation är dubblerad hos en person som röker. Det handlar här om vinster i form av ett minskat patientlidande, kortare vårdtider, minskad läkemedelskonsumtion och kortare sjukskrivningar. I sin yttersta förlängning anser jag att vi ska kunna neka operation för dem som inte vill sluta röka. Men jag är medveten om att detta är en fråga jag inte fullt ut avgör ännu, fortsätter D J. Debatten är mycket känslig och tangerar frågan om man ska kunna neka vård till patienter som genom sitt levnadssätt vållar sig själv skada. Jag kommer att driva detta projekt väldigt tufft. Vi kan inte riskera patientens hälsa
Två huvudfrågor Bör man kunna ställa krav på rökstopp inför kirurgi? Bör man prioritera vården utifrån ansvar/grad av självförvållande? (nedprioritering av rökare)
Rökstopp inför kirurgi i Läkartidningen 2011 nr 40 sid 1945 Apropå! Rökstopp inför kirurgi. En självklarhet. 2011 nr 38 sid 1841 Oetiskt med generellt krav på rökstopp inför kirurgi. 2011 nr 37 sid 1736 Ingen operation för patient som vägrade rökstopp 2010 nr 43 sid 2634-5Rökfrihet vid kirurgiska ingrepp. Rökstopp minskar komplikationsrisken drastiskt. 2010 nr 35 sid 2020-1Rökstopp inför operation en patientsäkerhetsfråga 2010 nr 29 sid 1752-3 Fel att schablonmässigt neka rökare sjukvård 2010 nr 26 sid 1687 Rökstopp före kärlkirurgi införs i Umeå. 2009 nr 48 sid 3278 Rökstopp lika viktigt som kirurgens handtvätt 2008 nr 44 sid 3108 Rökstopp före kirurgi ger färre komplikationer. 2004 nr 21 sid 1920-2Preoperativt rökstopp tycks minska komplikationsfrekvensen
Patientinformation om rökstopp inför planerad operation i Norrbottens läns landsting Rökstopp är ett krav Rökfri fyra veckor före åtta veckor efter Halverar operationsrisken Hjälp att bli rökfri
Hur motivera krav på rökstopp? Rökare riskerar fler komplikationer Rökstopp inför operation är inte en fråga om prioritering, diskriminering eller moralisering (utan om patientsäkerhet) Ingen ha lsointervention har tillna rmelsevis lika stor kostnadsnytta som ro kavva njning LT. 2010 nr 35 sid 2020-1: Rökstopp inför operation en patientsäkerhetsfråga. Det är oetiskt att operera rökare eftersom resurserna kunde användas bättre (= till andra patienter) 2011 nr 40 sid 1945 : Apropå! Rökstopp inför kirurgi. En självklarhet. Patienten är skyldig att ta ansvar för sitt skadliga beteende och att bidra till riskreduktion?
Att ställa krav/villkor. inte oetiskt att ställa villkor för att patienten skall kunna dra långsiktig nytta av behandlingen Internmedicin 2002 (red Asplund, Berglund, Lindgren, Lindholm) En fortsatt skadlig livsstil kan äventyra behandlingen I vissa fall kan det därför vara rimligt att ställa krav på motprestationer när det är en förutsättning för att behandlingen skall vara ändamålsenlig och meningsfull. Vårdens svåra val (SOU 1995:5). Självförvållade skador
FALL 1: KRAV PÅ RÖKSTOPP INFÖR KIRURGI? 74-årig rökare som i under fjällvandring i somras bröt handleden vilken reponerades akut och behandlades på sedvanligt vis. Sjukgymnastik har inte nämnvärt förbättrat funktionen. Patienten kommer till ortopedmottagningen efter röntgen som visar en påtaglig felställning. På kliniken opererar man inte rökare elektivt. Patienten erbjuds hjälp med att sluta röka av klinikens rökstoppsteam. Han vägrar och accepterar inte ett nej vad operation beträffar trots noggrann information. Hur bör ortopeden agera nu? Operation bedöms motiverad utifrån röntgensvar och sjukgymnastens beskrivning.
FALL 2: KRAV PÅ RÖKSTOPP INFÖR KIRURGI? Storrökande diabetiker som trots uppmaningar vid varje återbesök fortsatt röka. Den metabola kontrollen är och har inte varit bra. Nu kritisk ischemi och hotande gangrän i höger fot. Utredning har visat ocklusion i artären i låret. Kärlkirurgisk åtgärd bedöms indicerad.
FALL 3: KRAV PÅ RÖKSTOPP INFÖR KIRURGI? 48-årigt butiksbiträde, BMI 42, i ungdomen gymnast på elitnivå. Gonartros sedan två år och har inte förmått gå ner i vikt. Plågas av smärtor, säger sig inte kunna jobba. Önskar sjukskrivning och proteskirurgi. Avböjer annan behandling eftersom hon inte tror på mediciner och inte säger sig klara av sjukgymnastik. Hon är även en anhängare av alternativa metoder vilket hon ivrigt framhåller. Distriktsläkaren har remitterat patienten till ortopeden. I remissen står det försök till livsstilsförändringar utan framgång, patienten avböjer all behandling utom kirurgisk, för närvarande sjukskriven på grund av smärtor.
Den mer precisa (etiska) frågan är om rökstopp kan ställas som ett krav eller villkor för att patienten skall kunna få det kirurgiska ingreppet verkställt eller om sjukvården då bör och/eller kan neka sådan vård? alternativt en enskild riskfaktor för kirurgi kan användas som generellt kriterium för exklusion av vård för en hel patientgrupp eller om det i så fall krävs en individuell bedömning i varje enskilt fall. 2011 nr 38 sid 1841 Oetiskt med generellt krav på rökstopp inför kirurgi.
1. Information och hjälp med rökavvänjning. 2. Om ej rökstopp, risk/nyttoavvägning. 3. Om risker överväger, ej operation. 4. Rökstopp som generellt villkor för operation oetiskt, prioritering på gruppnivå oacceptabelt.
Bör man prioritera vården utifrån ansvar? 1.Skadligt beteende medför ansvar för beteendet (självförvållad skada/sjukdom), 2.Bristande ansvarstagande medför lägre prioritet (ex. fortsatt rökning)
Etisk plattform för prioriteringar Vårdens svåra val (SOU 1995:5) H i e rarkiskt o r d n a d e p r i n c i p e r : 1. Människovärdesprincipen 2. Behovs- eller solidaritetsprincipen 3. Kostnadseffektivitetsprincipen
Självförvållade skador Vårdens svåra val (SOU 1995:5) Utredningen anser att graden av självförvållande och olikheter i livsstil i princip inte ska leda till negativ särbehandling Det innebär att behoven och kostnadseffektiviteten skall styra.
Kostnadseffektivitet! Ansvarsprincip? Från allas lika värde till hälsoekonomisk kalkyl
Några argument mot prioritering utifrån ansvar Vilka skadliga beteenden skall räknas in? - Gränsdragning omöjlig (Skadlig livsstil vs självförvållad sjukdom?) Hur mycket är arv och hur mycket är miljö? Patienter med psykisk sjukdom/beroende? Påverkan av kultur/marknadsföring Subjektiva bedömningar Sharkey K. Gillam L. J Med Ethics2010;36 661-5
Några argument mot prioritering utifrån ansvar Tar tid från annat Förtroendet påverkas negativt och sjukdomar riskerar hemlighållas Sjukvården har ej till uppgift att döma och straffa Uppgift för hälso-och sjukvården? Sharkey K. Gillam L. J Med Ethics2010;36 661-5
Prioritering utifrån ansvar skulle leda till positiva beteendeförändringar (t.ex. fler personer skulle sluta röka) Obs! En empirisk fråga Sharkey K. Gillam L. J Med Ethics2010;36 661-5
VUXENSPECIALISTCENTRUM Angereds Närsjukhus Obligatoriska sökord vid varje besök Tolk [] Frågat rökning [] Rökare [] Rökavvänjning erbjuden []
Hälso-och sjukvårdslag (1982:763) 2 Målet för hälso-och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkorför hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovetav hälso-och sjukvård skall ges företräde till vården.