Ytterligare åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel och begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändningen

Ytterligare åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel och begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändningen Läkemedelsverket 2012-09-27 Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax: +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: registrator@mpa.se

Innehåll Sammanfattning och förslag... 3 1 Inledning... 7 1.1 Utredningsuppdraget... 7 1.2 Samråd..... 7 1.3 Uppgifter om kassationen av läkemedel... 7 1.4 Inhämtande av ny information... 8 1.5 Informationsinsatser för att uppmuntra patienter att lämna tillbaka överblivna läkemedel... 8 1.6 Remissbehandling... 8 1.6.1 Remissinstanser... 8 1.6.2 Remissyttranden... 9 2 Bakgrund... 10 2.1 Mängd läkemedel som kasseras... 10 2.1.1 Kassation hos allmänheten... 10 2.1.2 Kassation inom vården... 13 2.1.3 Kassation i distributionsledet på nationell nivå... 13 2.2 Orsaker till kassation av läkemedel i Sverige... 14 2.2.1 Orsaker till att läkemedel blivit över hos allmänheten... 14 2.2.2 Patientens information om den ordinerade behandlingen... 16 2.2.3 Orsaker till kassation i vård och distribution... 17 2.2.4 Uppföljning av förslagen i "Kasserade läkemedel - Socialstyrelsen 2004-103-12"... 18 2.3 Miljömässiga konsekvenser av läkemedelsanvändningen... 20 2.3.1 Var skall allmänheten lämna överblivna läkemedel?... 20 2.3.2 Ny information om kasserade läkemedel... 21 2.3.3 Kvantitativa resultat... 21 2.4 Gemensamma informationsinsatser... 21 2.4.1 Allmänhetens kunskap och attityder till destruktion av överblivna läkemedel... 21 2.4.2 Informationskampanj... 22 3 Förslag till åtgärder... 23 3.1 Ytterligare åtgärder på nationell nivå för att minska kassationen... 23 3.2 Ytterligare åtgärder på nationell nivå som begränsar miljöpåverkan av läkemedelsanvändningen... 24 3.2.1 Åtgärder framförda i andra utredningar och på EU-nivå... 24 4 Referenslista... 26 5 Bilagor... 28 5.1 Bilaga 1: Miljöaspekter på kasserade läkemedel... 28 5.2 Bilaga 2: Gemensamma informationsinsatser... 28 5.3 Bilaga 3: Sammanfattning av remissinstansernas yttranden... 28 2

Sammanfattning och förslag Utredningsuppdraget I handlingsplanen för 2011 i den Nationella Läkemedelsstrategin (S2011.029) angavs under punkten 7.3 "Utreda vilka ytterligare åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel eller på annat sätt begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändning (Huvudansvarig: Läkemedelsverket). Utredning av orsakerna till kassation samt förslag till åtgärder för att minska kassation av läkemedel. Genomförande av gemensamma informationsinsatser för att uppmuntra patienter att lämna tillbaka överblivna läkemedel". I Regleringsbrevet för budgetåret 2012 avseende Läkemedelsverket (S2011/11229/VS (delvis)) anges att en slutredovisning av uppdraget skall lämnas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 30 september 2012. Uppdraget består av tre delar: föreslå vilka ytterligare åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel, föreslå vilka ytterligare åtgärder som på annat sätt begränsar miljöpåverkan av läkemedelsanvändning, samt genomförande av gemensamma informationsinsatser för att uppmuntra patienter att lämna tillbaka överblivna läkemedel. Bakgrund Inom utredningens ram har ett kartläggningsarbete genomförts för att ge en bild av hur olika källor bidrar till kassationen av läkemedel i Sverige. Den totala mängden läkemedel som kasserades 2011 i Sverige beräknas uppgå till cirka 1500 ton (inklusive förpackningsmaterial). Allmänhetens totala kassation av läkemedel har för år 2011 uppskattats till cirka 5 % av den samtidiga försäljningen av receptordinerade läkemedel och värdet (nyanskaffningsvärdet = apotekens utförsäljningspris) till cirka 1500 Mkr. Vikten på detta avfall motsvarar drygt 1000 ton (se Bilaga 1: 1.8 Slutsatser). I befolkningen uppger cirka 75 % att de lämnar tillbaka överblivna läkemedel till apotek för destruktion. Av den totala kassationen utgör cirka 800 ton allmänhetens överblivna läkemedel som lämnas till apoteken som skickar det till destruktion; cirka 250 ton som allmänheten lagt i hushållsavfallet eller gjort sig av med på annat sätt; cirka 10 ton som allmänheten lämnat till återvinningscentral eller miljöstation; cirka 50 ton läkemedel som kasseras på apotek i den interna verksamheten; cirka 250 ton som kasseras i partihandeln i den interna verksamheten; cirka 100 ton som kasseras i slutenvård/sjukhusvård. Utredningen har fokuserat på den kassation av läkemedel som har samhällsekonomisk och miljömässig betydelse, dvs. kassationen i användarledet. Den interna kassationen på apotek och partihandel samt inom vården omhändertas och destrueras på ett miljösäkert sätt och har därför begränsad miljömässig betydelse. 3

En mindre del, 12,5 %, av de patienter som återlämnar läkemedel till apotek för destruktion svarar för 50 % av allmänhetens återlämnade läkemedel. Majoriteten av dessa patienter är >70 år med en omfattande läkemedelsbehandling. De viktigaste orsakerna till att läkemedel blir över i öppen vård är att behandlingen avbrutits/avslutats eller att patienten avlidit. Om mängden läkemedel som kasseras skall minskas krävs åtgärder som reducerar den mängd läkemedel som köps ut och blir över när behandlingen avbryts eller patienten avlider. Faktorer som påverkar utköpsbeteendet är - ekonomiska incitament, dvs. läkemedelsförmånens utformning och tillämpning, - patienternas möjligheter att utnyttja förmånen, samt - informationen och kunskapen om vad som ordinerats och expedierats. Det bör framhållas att alla åtgärder som innebär ingrepp också kan ha negativa konsekvenser och påverkar följsamheten till ordinerad läkemedelsbehandling och risken för felmedicinering. Kostnaderna för att begränsa kassationen kan vara större, t.o.m. betydligt större, än den direkta besparing som kan göras på läkemedelsnotan. De åtgärder som görs för en bättre läkemedelsbehandling kommer emellertid också att leda till en minskning av kassationen. För att patienter skall kunna hantera sina läkemedel på ett bra sätt behöver de en korrekt information om vilka läkemedel som ingår i den aktuella ordinerade behandlingen. Brister i informationen, missuppfattningar och/eller missförstånd hos patienterna om den aktuella behandlingen, leder både till felanvändning och till kassation av läkemedel. Nästan all förskrivning av läkemedel sker idag i vårdens elektroniska patientjournal. Receptet förs över elektroniskt (e-recept) till Nationella ReceptDepån (NRD), där det sparas. Vid expedition på apotek hämtas receptet elektroniskt från NRD. Om det går att göra ytterligare utköp på receptet sparas det åter i NRD. Recepten i NRD är patientens egendom. På alla recept i NRD går det att göra ytterligare expeditioner - såväl på recepten med patientens aktuella, gällande läkemedelsbehandling som på recept med läkemedel där behandlingen avbrutits/avslutats samt på receptdubbletter. Många av de äldre patienterna med omfattande läkemedelsbehandling besöker inte apoteket själva utan har hjälp av ett ombud som hämtar deras läkemedel. Om ombudet och/eller apoteket inte har information om patientens aktuella läkemedelsbehandling är det risk att det expedieras recept också för behandlingar som avbrutits/avslutats och inte längre är aktuella. Läkemedelslistan i vårdens patientjournal har förutsättningar att vara patientens, den/de som bistår patienten med läkemedelshanteringen och vårdens informationskälla om patientens aktuella ordinerade läkemedelsbehandling. En förutsättning är emellertid att Läkemedelslistan hålls uppdaterad och den lämnas ut till patienten vid ordinationsändring. Idag är det emellertid ovanligt att Läkemedelslistan är uppdaterad och stämmer med patientens aktuella behandling. Bara en bråkdel av patienter med omfattande läkemedelsbehandling uppger dessutom att de fått Läkemedelslistan. Dessutom anges i Läkemedelslistan som regel enbart varumärket på det läkemedel som förskrivaren valde i förskrivningsögonblicket, medan det generiska namnet (aktiv substans) saknas. Dagens system för det generiska utbytet på apotek innebär för många patienter med omfattande kronisk läkemedelsbehandling att förpackningar med andra varunamn och annat utseende expedieras på apotek och dessutom olika varumärken vid olika expeditioner på ett och samma recept. Läkemedelsnamnet på de expedierade förpackningarna är därför ofta ett annat än det som står i Läkemedelslistan (och Receptlistan). Informationen i bipacksedlarna om de utbytbara läkemedlen skiljer sig dessutom åt, vilket kan verka förvirrande. Risken är påtaglig för missuppfattningar, felmedicinering och kassation av läkemedel. Många patienter som fått generiskt utbyte vid receptexpedieringen uppger också att det medfört att de felmedicinerat. 4

De flesta av patienterna med omfattande läkemedelsbehandling och som svarar för en mycket stor del av de läkemedel som kasseras och återlämnas till apotek, når taket för egenavgiften i högkostnadsskyddet för läkemedel och får frikort, vilket kan medföra ökad risk för överuttag och överblivna läkemedel. Socialstyrelsens publicerade nyligen nya föreskrifter om läkemedelshanteringen (SOSFS 2012:9) med fokus på patienter 75 år med en omfattande läkemedelsbehandling. Emellertid utgör patienterna över 75 år mindre än en tredjedel av patienter i öppen vård med en omfattande läkemedelsbehandling. För många av patienterna <75 år med en omfattande läkemedelsbehandling bör denna ses över, både för att öka kvaliteten i läkemedelsbehandlingen och för att minska kassationen av läkemedel. För att minska den kassation som annars sker när behandlingen avbryts tidigt på grund av otillfredsställande effekt eller biverkningar bör startförpackningar utnyttjas bättre. Tillgången på startförpackningar är god men prisnivån på mindre förpackningar kan vara ogynnsam jämfört med större förpackningar vilket motverkar användningen. Läkemedelsrester i form av överblivna läkemedel kan belasta miljön om de slängs i avlopp eller hamnar i en osäker sophantering. Mot bakgrund av behovet att ytterligare begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändningen krävs en samordning så att det blir enklare för allmänheten att lämna från sig sitt läkemedelsavfall - överblivna läkemedel, vilket inkluderar skärande och stickande avfall i form av t.ex. sprutor och kanyler - på ett enkelt och säkert sätt. Avfallsreglerna om läkemedel (se Bilaga 1: 1.3.3 Lagar och regler) är otillräckliga när det gäller att minimera miljöpåverkan. Reglerna i sig fungerar i de separata organisatoriska strukturer som de reglerar och har en gemensam grund när det gäller att bedöma faror och risker med läkemedel. Det får emellertid anses otillfredsställande att det ur ett konsumentperspektiv spretar och leder till problem för den enskilde medborgaren, som vill bli kvitt sitt läkemedelsavfall. Det är vidare betydelsefullt att allmänheten fortsatt är välinformerad i fråga om hur de bäst bör hantera allt sitt läkemedelsavfall och att väsentligt höja insamlingsgraden för allmänhetens kasserade läkemedel - för närvarande uppskattad till 75 %. Andelen i befolkningen som uppgav att de lämnade tillbaka sina överblivna läkemedel till apoteken 2011 (drygt 4 år efter tidigare informationskampanj) hade sjunkit jämfört med tidigare undersökningar. Efter kampanjen 2012 hade andelen ökat och totalt c:a 75 % av de intervjuade uppgav att de lämnade tillbaka sina överblivna läkemedel till apoteken för korrekt hantering. Läkemedelsverket föreslår Ytterligare åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel att Läkemedelsförmånens konstruktion behöver utvärderas med avseende hur det påverkar patienters utköp av och kassation av läkemedel jämfört med andra möjliga system där patienten, åtminstone till viss del, är medbetalningsansvarig; att utformningen av det generiska utbytet (periodens vara) med avseende på konsekvenserna för kassationen av läkemedel behöver utvärderas och jämföras med andra möjliga former för generiskt utbyte, som medger att patienten kan få samma läkemedelsnamn/produkt vid olika expeditioner av recept för kontinuerlig behandling; att en nära samverkan bör ske mellan Läkemedelsverket och Socialstyrelsen i implementeringen av föreskrifterna för att förbättra läkemedelsanvändningen (SOSFS 2012:9) för alla med omfattande läkemedelsbehandling och därmed minska kassationen; att den rekommendation som Läkemedelskommittéernas ordförandekollegium framför i rapporten Patientens samlade läkemedelslista ansvar och riktlinjer för hantering i öppen vård daterad 11/12 2009; att Läkemedelslistan hålls uppdaterad och lämnas ut till patienten i samband med varje ordinationsändring implementeras. Läkemedelslistan behöver emellertid kompletteras med generiska namnen på de ordinerade läkemedlen; 5

att förslagen som framfördes i den föregående utredningen, "Kasserade läkemedel, Socialstyrelsen; 2004-103-12" följs upp av Läkemedelsverket i samverkan med Socialstyrelsen. Uppföljningen avser, dels att det finns startförpackningar som förskrivs och expedieras vid inledningen av en längre läkemedelsbehandling och att prisnivån inte utgör ett hinder, dels att de som har svårigheter att sköta sin läkemedelshantering ska få hjälp t.ex. med dosexpedierade läkemedel från apotek. Ytterligare åtgärder som på annat sätt begränsar miljöpåverkan av läkemedelsanvändning att Naturvårdsverket och/eller Läkemedelsverket ges i uppdrag att tillsammans med Kemikalieinspektionen utveckla en heltäckande lösning för omhändertagande av allmänhetens kasserade läkemedel och det läkemedelsrelaterade avfallet i form av bl.a. skärande och stickande avfall. Målet bör vara att göra det lättare för medborgarna att göra sig kvitt sitt samlade läkemedelsavfall genom en entydig nationell lösning. Kostnadsansvaret bör ses över; att risk för miljön vägs in i bedömningen om ett läkemedel skall få säljas receptfritt. Tidigare framlagda utredningsförslag avseende läkemedel och miljö är redovisade i ett separat avsnitt under rubriken 3.2.1. Åtgärder framförda i andra utredningar och på EU-nivå. Gemensamma informationsinsatser för att uppmuntra patienter att lämna tillbaka överblivna läkemedel att återkommande nationella informationskampanjer genomförs i samverkan mellan Läkemedelsverket, apoteken, läkemedelsföretagen, SKL och Avfall Sverige för att bibehålla/öka den nuvarande kunskaps- /attitydnivån. Samråd Samråd har under utredningens gång skett med Sveriges Kommuner och Landsting, Svensk Dagligvaruhandel, Läkemedelsdistributörerna, Sveriges Apoteksförening, Sveriges Oberoende Apoteksaktörers förening, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Naturvårdsverket, Kemikalieinspektionen och Avfall Sverige. Remissbehandling Utredningsförslaget skickades på remiss till Apotekens Service AB, Apotekarsocieteten, Avfall Sverige, Farmaciförbundet, Föreningen för generiska läkemedel, Kemikalieinspektionen, Läkemedelskommittéernas ordförandekollegium, Läkemedelsdistributörsföreningen, Läkemedelshandlarna, Läkemedelsindustriföreningen, Naturvårdsverket, Socialstyrelsen, Stiftelsen Håll Sverige Rent, Svensk Dagligvaruhandel, Svensk Handel, Svenska Läkaresällskapet, Svenskt Vatten, Sveriges Apoteksförening, Sveriges Farmaceutförbund, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Läkarförbund, Sveriges Veterinärförbund, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket samt Vårdförbundet. Remissyttranden har inkommit från Naturvårdsverket, Kemikalieinspektionen, Sveriges Läkarförbund, Svenska Läkarsällskapet, Läkemedelsindustriföreningen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Socialstyrelsen, Avfall Sverige, Svensk Apoteksförening, Sveriges Farmacevtförbund, Vårdförbundet, Apotekarsocieteten, Sveriges Kommuner och Landsting samt dessutom från Föreningen Läkare för miljön. Majoriteten av remissinstanserna ställer sig positiva till förslagen. Flertalet remissinstanser har emellertid endast yttrat sig om delar av utredningens åtgärdsförslag och många remissyttranden avser de förslag som är lagda i tidigare utredningar och rapporter. I Bilaga 3 redovisas en sammanställning av de yttranden som getts på Läkemedelsverkets förslag till ytterligare åtgärder. 6

1 Inledning 1.1 Utredningsuppdraget I handlingsplanen för 2011 i den Nationella Läkemedelsstrategin (S2011.029) angavs under punkten 7.3 "Utreda vilka ytterligare åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel eller på annat sätt begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändning (Huvudansvarig: Läkemedelsverket). Utredning av orsakerna till kassation samt förslag till åtgärder för att minska kassation av läkemedel. Genomförande av gemensamma informationsinsatser för att uppmuntra patienter att lämna tillbaka överblivna läkemedel". I Regleringsbrevet för budgetåret 2012 avseende Läkemedelsverket (S2011/11229/VS (delvis)) anges att en slutredovisning av uppdraget skall lämnas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 30 september 2012. Uppdraget och redovisningen utgörs av tre självständiga delar: utreda orsakerna till och föreslå ytterligare åtgärder på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel; föreslå åtgärder på nationell nivå att på annat sätt begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändning, dvs. att de läkemedelsrester som uppstår i läkemedelshanteringen och vid konsumtion av läkemedel omhändertas på ett miljösäkert sätt och att överblivna läkemedel inte skall bidra till förorening av vatten, mark eller luft; samt genomförande av nationella gemensamma informationsinsatser för att uppmuntra patienter att lämna tillbaka överblivna läkemedel. Utredningen har fokuserat på den kassation av läkemedel som har samhällsekonomisk och miljömässig betydelse, dvs. kassationen i användarledet. Den interna kassationen på apotek och partihandel samt inom vården omhändertas och destrueras på ett miljösäkert sätt och har därför begränsad miljömässig betydelse. 1.2 Samråd Samråd har skett under utredningens gång med följande organisationer: Sveriges Kommuner och Landsting, Svensk Dagligvaruhandel, Läkemedelsdistributörerna, Sveriges Apoteksförening, Sveriges Oberoende Apoteksaktörers förening, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Naturvårdsverket, Kemikalieinspektionen och Avfall Sverige. 1.3 Uppgifter om kassationen av läkemedel Den del av denna rapport, som handlar om ytterligare åtgärder på nationell nivå för att minska kassationen, utgör en uppdatering och komplettering av den tidigare utredningen "Kasserade läkemedel - förslag på åtgärder för att minska mängden överblivna läkemedel" (Socialstyrelsen; 2004-103-12). Empiriska data på nationell nivå finns endast för de läkemedel som lämnas in till apoteken för destruktion. Ett flertal publicerade svenska undersökningar från tiden före omregleringen av apoteksväsendet finns, med uppgifter om de mängder överblivna läkemedel i relation till försäljningen som lämnas till apoteken - total mängd, typ av läkemedel, hur mycket som återlämnas per patient/individ samt orsaker till att läkemedlen blivit över och kasserats [Isacson, Olofsson 1999; Ekedahl et al. 2003; Ekedahl 2003; Ekedahl 2006]. Till detta kommer ett stort antal kartläggningar på lokal nivå av de mängder läkemedel som apoteken tagit emot och enkätundersökningar för att kartlägga attityderna hos allmänheten till destruktion av läkemedel 7

[Persson et al. 2009]. Uppgifterna på den totala mängden överblivna läkemedel hos allmänheten baseras på vad som lämnas till apotek och uppgifterna i enkätundersökningar. När den föregående utredningen gjordes fanns endast preliminära data tillgängliga från undersökningen om orsakerna till varför de läkemedel, som återlämnades till apotek, hade blivit över [Ekedahl 2006]. Endast undersökningens huvudfynd rapporterades i publikationen, varför fördjupad analys av originaldata om orsakerna till kassationen har använts för slutsatserna i denna rapport. Det har bara funnits sparsamt med uppgifter på kassation av läkemedel i andra verksamheter - det finns en svensk undersökning på kassationen av läkemedel i sluten vård för ett helt sjukhus, dvs. utgallring och returer av läkemedel som kasseras på sjukhusets samtliga avdelningar och mottagningar och returneras till sjukhusapotek för att skickas till destruktion [Törnquist 2005]. Utöver denna finns undersökningar om kassationen inom en eller ett par sjukhusavdelningar. Generaliserbara data saknas på kassationen vid andra vårdinrättningar (t.ex. primärvård, tandläkarmottagningar samt kommunal sjukvård). Tillgång på data över Partihandelns, Apotekens och Dagligvaruhandelns kassation i den egna hanteringen och orsakerna till denna har saknats. En mycket omfattande genomgång av den internationella (i huvudsak europeiska) litteraturen om kassation av läkemedel publicerades 2010 [Trueman et al. 2010]. 1.4 Inhämtande av ny information En viktig del av utredningen har varit att göra en kartläggning via enkät och förfrågan till Apoteksaktörer, Dagligvaruhandel, Partihandel, Landsting/Regioner och Kommuner (Vård/Medicinskt Ansvariga Sjuksköterska (MAS) samt Avfallshantering) om - var, varför och i vilken omfattning kasserade läkemedel uppstår vid hantering och användning; - mängderna av läkemedel som kasseras i olika verksamheter; samt - beskrivning av gällande rutiner för att minska kassation och omhändertagande av kasserade läkemedel. Den nya information som framkommit i enkäten finns sammanfattad under punkten 2.3.3 Kvantitativa resultat och redovisad i sin helhet i Bilaga 1: Miljöaspekter på kasserade läkemedel. 1.5 Informationsinsatser för att uppmuntra patienter att lämna tillbaka överblivna läkemedel Uppdragets tredje del "Gemensam informationsinsats för att uppmuntra patienter att lämna tillbaka överblivna läkemedel" har genomförts i ett projekt lett av Läkemedelsindustriföreningen och har inom ramen för en styrgrupp med de deltagande intressenterna samrått med Läkemedelsverket, Föreningen för generiska läkemedel, Svensk Dagligvaruhandel, Läkemedelsdistributörsföreningen, Sveriges Kommuner och Landsting, Landstingens nätverk för läkemedel och miljö, Sveriges Apoteksförening, Svenskt Vatten/Stockholm Vatten och Håll Sverige Rent - se Bilaga 2. 1.6 Remissbehandling 1.6.1 Remissinstanser Utredningsförslaget, Diarienummer 589:2012/512869, sändes på remiss till Apotekens Service AB Apotekarsocieteten, Avfall Sverige, Farmaciförbundet, Föreningen för generiska läkemedel, Kemikalieinspektionen, Läkemedelskommittéernas ordförandekollegium (LOK), Läkemedelsdistributörsföreningen, Läkemedelshandlarna, Läkemedelsindustriföreningen, Naturvårdsverket, Socialstyrelsen, 8

Stiftelsen Håll Sverige Rent, Svensk Dagligvaruhandel, Svensk Handel, Svenska Läkaresällskapet, Svenskt Vatten, Sveriges Apoteksförening, Sveriges Farmaceutförbund, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Läkarförbund, Sveriges Veterinärförbund, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket samt Vårdförbundet. 1.6.2 Remissyttranden Svenska Läkarsällskapet, Läkemedelsindustriföreningen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Socialstyrelsen, Avfall Sverige, Svensk Apoteksförening, Sveriges Farmacevtförbund, Vårdförbundet, Apotekarsocieteten, Sveriges Kommuner och Landsting samt dessutom från Föreningen Läkare för miljön. Flertalet remissinstanser har endast yttrat sig om delar av utredningens åtgärdsförslag. Många remissyttranden avser de förslag som är lagda i tidigare utredningar och rapporter. I Bilaga 3 redovisas en sammanställning av de yttranden som getts på Läkemedelsverkets förslag till ytterligare åtgärder. Majoriteten av remissinstanserna ställer sig positiva till förslagen. 9

2 Bakgrund 2.1 Mängd läkemedel som kasseras I all hantering av läkemedel - produktion, lagerhållning, distribution, försäljning och användning - uppkommer läkemedelsavfall på grund av att produkten inte längre kan eller bör användas. Dessutom tillkommer mycket material som kan vara kontaminerat med läkemedelssubstans. Den totala mängden läkemedel som kasserades 2011 i Sverige beräknas uppgå till cirka 1500 ton (inklusive förpackningsmaterial). Allmänhetens totala kassation av läkemedel har för år 2011 uppskattats till cirka 5 % av den samtidiga försäljningen av receptordinerade läkemedel och värdet (nyanskaffningsvärdet = apotekens utförsäljningspris) till cirka 1500 Mkr. Vikten på detta avfall motsvarar drygt 1000 ton (se Bilaga 1: 1.8 Slutsatser). I befolkningen uppger cirka 75 % att de lämnar tillbaka överblivna läkemedel till apotek för destruktion. Av den totala kassationen utgör cirka 800 ton allmänhetens överblivna läkemedel som lämnas till apoteken som skickar det till destruktion; cirka 250 ton som allmänheten lagt i hushållsavfallet eller gjort sig av med på annat sätt; cirka 10 ton som allmänheten lämnat till återvinningscentral eller miljöstation; cirka 50 ton läkemedel som kasseras på apotek i den interna verksamheten; cirka 250 ton som kasseras i partihandeln i den interna verksamheten; cirka 100 ton som kasseras i slutenvård/sjukhusvård. Kostnaderna för överblivna läkemedel som kasseras måste ställas i relation till andra kostnader för brister i läkemedelsbehandlingen. Kostnaderna i USA för problem med läkemedelsanvändning i öppen vård under år 2000 beräknades till över 177 miljarder dollar [Rodriguez-Monguio et al. 2003]. Detta är inte direkt överförbart till svenska förhållanden på grund av annorlunda organiserad hälso- och sjukvård och ett annat kostnadsläge för åtgärder i öppen och sluten vård, men skulle översatt till den svenska befolkningens storlek motsvara en kostnad på c:a 35 miljarder kr. Problemen med läkemedelsbehandlingen är läkemedelsrelaterade problem, felmedicinering och brister i följsamheten till den ordinerade behandlingen. Läkemedelsrelaterade problem förekommer vid eller bidrar till uppemot 30 procent av fallen av akut sjukhusinläggning på medicinklinik [Fryckstedt, Asker-Hagelberg 2008]. Det har bedömts att följsamheten till ordinerad långtidsbehandling med läkemedel inte är högre än c:a 50 % och kostnaderna beräknades 2000 vara 10-20 miljarder kr [ABLA 1]. Kostnaderna för felmedicinering kan vara i samma storleksordning som för den bristande följsamheten. 2.1.1 Kassation hos allmänheten Den helt dominerande mängden läkemedel som kasseras kommer från användare i öppen vård. Under 2008 skickade Apoteket AB 1040 ton till destruktion (Lars-Åke Pålsson, Apoteket AB). Baserat på uppgifter från två av apotekskedjorna, kan det beräknas att cirka 1000 ton skickades från apoteken under 2011 - dvs. samma volym som före omregleringen av apoteksväsendet (se Bilaga 1: 1.8 Slutsatser). Huvuddelen (>95 %) utgörs av det som återlämnats från allmänheten och cirka 80 % utgörs av läkemedel som blivit över. Det övriga utgörs av annat avfall, inlämnade handelsvaror, kanyler, "farligt avfall" m.m. [Anghel 2008]. 10

Det som återlämnades i emballage (burk, vikkapsel eller motsvarande) till apoteken motsvarar 2,4 % av den samtidigt försålda volymen [Isacson, Olofsson 1999; Ekedahl et al. 2003]. Inkluderas alla återlämnade "lösa doser" utan emballage (drygt 1/3-del av alla återlämnade doser), motsvarar det att cirka 4 % av den samtidigt försålda volymen återlämnas till apotek för destruktion [Ekedahl 2006]. Figur 1. Expeditionsmånad för återlämnade läkemedel till apoteken i Skåne, oktober 1999 (n=11 104) Av de återlämnade läkemedlen till apoteken i Skåne var knappt 50 % expedierade under de senaste 2 åren (se Figur 1). "Överförsäljningen" under hösten 1996, på grund av den förändring i läkemedelsförmånen som infördes 1997-01-01 och som medförde att allmänheten tidigarelade en stor del av de receptexpeditioner som annars skulle ha gjorts efter årsskiftet 1996/1997, resulterade i en "överkassation" (en fördubbling jämfört med prognos) av läkemedel som expedierats på recept under september-december 1996. Detta var tydligt både i undersökningen i oktober 1999 (se Figur 1) och i oktober 2003 [Ekedahl et al. 2003, Ekedahl 2006]. En mindre andel - 12,5 % av de patienter som återlämnar läkemedel till apotek för destruktion - svarar för 50 % av totala mängden läkemedel som återlämnas och lämnar tillbaka fler än 10 förpackningar per patient (spridning 11-140 förpackningar/patient). Alla dessa patienter har en omfattande läkemedelsbehandling och majoriteten är >70 år. Majoriteten av de som återlämnar läkemedel till apotek returnerar bara ett fåtal (1-3) förpackningar och svarar bara för c:a 17 % av totala mängden återlämnade läkemedel (se Figur 2) [Ekedahl 2006]. Undersökningen gjordes med ett representativt urval av Sveriges apotek (60 öppenvårdsapotek) under oktober 2003. 11

Figur 2. Antal returnerade förpackningar per patient i oktober 2003 till 60 apotek i Sverige (1557 patienter; 8795 förpackningar) I intervjuundersökningar uppger 75 % av de intervjuade att de lämnar överblivna läkemedel till apotek för destruktion [Persson et al. 2009]. Om det antas att det också medför att 75 % av allmänhetens överblivna mängd läkemedel lämnas till apoteken för destruktion, innebär det att cirka 5 % av den samtidiga försäljningsvolymen av läkemedel i öppen vård (dygnsdoser) återlämnas till apotek varav >90 % utgörs av receptordinerade läkemedel [Ekedahl et al. 2003]. Baserat på Läkemedelsregistrets uppgifter går det att beräkna hur mycket läkemedel som bör bli över och kasseras när patienter avlider. Under 2010 avled 65 584 individer över 75 år. Om de hade en läkemedelsbehandling som genomsnittet för ålderskohorten med receptordinerad läkemedelsbehandling (~6,9 läkemedel/individ) motsvarar det cirka 450 000 "läkemedelsenheter" 1 som blir över när patienterna avlider. För patienter med dosexpedierade läkemedel blir antalet överblivna läkemedelsenheter lägre. I undersökningen 2003 utgjorde mängden återlämnade läkemedel efter avlidna patienter c:a 30 % av alla återlämnade förpackningar (12,9 förpackningar/patient). En uppräkning av resultaten till riksnivå på helårsbasis för denna grupp skulle motsvara att cirka 800 000 förpackningar återlämnas till apotek. Baserat på att den genomsnittliga mängden läkemedel som återstår vid dödsfallen utgörs av 50 % av det som expedierats vid varje tillfälle (för 3 månaders/13 veckors konsumtion) samt att inköpen görs när det återstår c:a 14 dagars konsumtion och att flera av de ordinerade läkemedlen doseras mer än 1 gång per dygn innebär att 0,5-1 miljon förpackningar årligen blir över och kasseras på grund av att patienterna avlidit. Den mängd som återlämnades korresponderar väl mot den förväntade överblivna mängden. Av det som återlämnades utgjorde emellertid ungefär 50 % det som klassificerades som överuttag/hamstring av läkemedel. Under 2010 expedierades läkemedel på recept till 66 % av Sveriges befolkning. Om 75 % av dem återlämnar överblivna läkemedel till apotek innebär det att de patienter som svarar för 50 % av den återlämnade mängden läkemedel utgör cirka 5-6 % av befolkningen. Det bör beaktas att generella åtgärder som görs för att minska överuttag och kassation av läkemedel kan medföra ogynnsamma konsekvenser, 1 Enheter läkemedel används i detta sammanhang om en eller flera återlämnade förpackningar med samma aktiva substans respektive veckodos/14-dagarsdos med dosexpedierade läkemedel. 12

framför allt med avseende på följsamheten till den ordinerade behandlingen, för alla patienter [Ekedahl 2006; Trueman et al. 2010]. Mängden överblivna läkemedel som lämnas till apotek i andra europeiska länder i relation till den samtidiga försäljningsvolymen varierar från <1 - ~5 % - dvs. det som lämnas till apoteken i Sverige ligger inom samma nivå som i andra europeiska länder [Castensson, Ekedahl 2010]. Den stora majoriteten patienter med en omfattande läkemedelsbehandling är under 75 år Data från Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen, visar att under 2010 fick 66 % av den svenska befolkningen (6 136 218 individer) minst 1 (ett) läkemedel (= aktiv substans) på recept expedierat på apotek. Drygt en tredjedel av dessa (2 167 066 individer; 35,3 %) fick 5 olika läkemedel expedierade och till 711 652 ( till 11,6 %) expedierades 10 olika läkemedel. Patienter över 75 år som fick 5 olika läkemedel expedierade utgjorde 21,7 % (470 797 individer) och 221 814 av dem fick 10 olika läkemedel expedierade. Det var lika vanligt med en omfattande läkemedelsbehandling till patienter mellan 65-74 år som till patienter över 75 år. Patienter 65-74 år och som fick 5 olika läkemedel expedierade utgjorde 21,4 % (462 881 individer); 180 386 av dem fick 10 olika läkemedel expedierade. Av alla patienter som fick 5 olika läkemedel expedierade utgör patienterna över 65 år mindre än hälften - 43,1 % (933 678 individer). Drygt hälften av alla patienterna som fick 10 olika läkemedel expedierade var över 65 år - 56,5 % (402 200 individer). 2.1.2 Kassation inom vården Kommun - Vård Inga data finns på mängden läkemedel som kasseras i kommunal vård. Landsting - Vård Av de läkemedel som levererats till sjukhusens avdelningar kasseras c:a 6 % [Törnquist 2005]. Leveranser till sjukhusens avdelningar utgör 2-3 % av den totala försäljningen (doser) av läkemedel i Sverige. Kassationen av läkemedel i sluten vård motsvarar därför mindre än 0,2 % av den totala samtidiga försäljningsvolymen av läkemedel. Två tredjedelar av landstingen anger att uppgifter på mängden kasserade läkemedel finns. Totala mängden kasserade läkemedel inom sluten vård i Sverige uppskattas vara c:a 100 ton per år (se Bilaga 1: 1.8 Slutsatser). 2.1.3 Kassation i distributionsledet på nationell nivå Apotek Cirka 50 ton läkemedel (inkl. förpackningsmaterial) kasseras i den egna verksamheten per år (se Bilaga 1: 1.8 Slutsatser). Dagligvaruhandel Samtliga uppger att de har data på hur mycket läkemedel (inkl. förpackningsmaterial) som kasseras per år - inga uppgifter har dock redovisats. 13

Partihandeln Cirka 250 ton (inklusive förpackningsmaterial) kasserades i partihandeln 2011. I denna siffra ingår 11 ton prövningsläkemedel och 1 ton läkemedelsprover (se Bilaga 1: 1.6.12 Resultat - Partihandel). 2.2 Orsaker till kassation av läkemedel i Sverige 2.2.1 Orsaker till att läkemedel blivit över hos allmänheten Ungefär 60 % av kassationen sker på grund att kvarvarande lager i hemmet av aktuella läkemedel blivit över på grund av att behandlingen ändras, ordinationsändringar eller avbrytande av behandlingen (drygt 40 %), eller att läkemedel för pågående behandling blir över i samband med att patienten avlider (c:a 20 %) [Ekedahl 2006]. Ytterligare c:a 20 % av läkemedlen har passerat utgångsdatum därför att läkemedlen blivit "avställda" på grund av att behandlingen har ändrats och/eller "överutköp/lageruppbyggnad i hemmet" [Ekedahl 2006]. Det är däremot ovanligt att kort hållbarhet är primär orsak till att läkemedel kasseras. Av återlämnade förpackningar (med både expeditionsdatum och utgångsdatum) hade mindre än 1 % "kort hållbarhetstid" (<4 månader kvar till utgångsdatum) vid expeditionstillfället. Mer än 98 % av de expedierade förpackningarna hade vid expeditionstillfället >6 månader kvar till utgångsdatum (över 93 % mer än 1 år kvar) [ Ekedahl et al. 2003; Ekedahl 2006]. Problemet med bristande följsamhet hos patienterna till den ordinerade behandlingen är omfattande. Kunskapen om bristerna i följsamheten till den ordinerade behandlingen har emellertid ökat betydligt på senare år. Bernard Vrijens och medarbetare har visat i ett flertal studier (meta-analyser av individuella data i randomiserade kliniska prövningar där MEMS 2 använts) att gruppen patienter som är "non-adherent" - patienter som har en bristande följsamhet till den ordinerade behandlingen - består av flera olika grupper - framför allt 3 olika företeelser - se nedan. Databasen utgörs f.n. av 17625 patienter varav drygt 1/3-del är patienter som fått behandling mot hypertoni. Av de 6444 patienterna med behandling mot hypertoni avbröt 55 % behandlingen inom 1 år, men bara 15 % avbröt behandlingen under den första månaden (se - http://www.iadherence.org/pkc.adx). "Non-persistence". Den ojämförligt största gruppen "non-adherent" utgörs av patienter som påbörjar behandlingen men avbryter den - non-persistence, en annan grupp patienter påbörjar aldrig behandlingen överhuvudtaget, medan en tredje grupp patienter har svårigheter att genomföra medicineringen, och missar att ta doser och/eller tar doser vid fel tidpunkt. Den sistnämnda gruppen utgör en begränsad grupp patienter, men det är denna grupp som de flesta tidigare studier varit inriktade på vid undersökningar av "nonadherence". Det finns inte skäl att anta att dessa patienters svårigheter att genomföra medicineringen i sig skulle medföra någon nämnvärd kassation [Castensson, Ekedahl 2010]. Det har heller inte kunnat bekräftas att denna grupps bristande följsamhet till ordinerad behandling skulle ha någon signifikant betydelse för att läkemedel blir över eller kasseras [Ekedahl 2006]. Konsekvenserna för kassationen av läkemedel på grund av "non-persistence", dvs. när patienten själv tagit beslutet att avbryta behandlingen, är samma som när beslutet att avbryta eller ändra behandlingen tas av förskrivaren eller förskrivare och patient gemensamt - kvarvarande lager i hemmet blir över av det/de utsatta läkemedlen. Det ligger nära till hands att anta att patientens beslut att avbryta (inte fortsätta) 2 MEMS - Medication Electronic Monitoring Systems. MEMS-monitorer är läkemedelsförpackningar med integrerade elektroniska mikrokretsar utformade för att sammanställa doseringshistoria för öppenvårdspatienters läkemedelsanvändning och består av en konventionell medicinbehållare försedd med en speciell förslutning som registrerar tid och datum för varje öppnande och stängande av behållaren via en integrerad mikrokrets. MEMS-monitorn är utformad för att användas av en patient med ett läkemedel. En läsare överför doseringhistorikens data från MEMS-monitorn till en MS-Windows-baserad dator. 14

behandlingen i större utsträckning tas när det är aktuellt att göra ett förnyat uttag av läkemedlen på recept eller att förnya recepten. Såvitt känt finns det emellertid inte några studier som undersökt detta. Startförpackningar. Vid nyinsatt behandling rekommenderas expedition av s.k. startförpackningar, dvs. läkemedel för högst 1 månads förbrukning. Om patienter avbryter behandlingen den första månaden, t.ex. på grund av biverkningar eller utebliven effekt, är det en mindre mängd läkemedel som kasseras än om läkemedel för 3 månaders förbrukning expedierats. I intervjuundersökningen om orsakerna till att läkemedel hade blivit över fanns emellertid inte några hållpunkter för att "tidigt avbrytande" av behandlingen skulle vara någon påtaglig orsak till att läkemedlen blivit över [Ekedahl 2006]. Patientens sparade recept i Nationella ReceptDepån. Mer än 80 % av alla nyutskrivna recept i Sverige är e-recept och den helt övervägande delen av befolkningen sparar sina recept på läkemedel elektroniskt i den Nationella ReceptDepån (NRD). Utöver patientens recept för den aktuella pågående behandlingen finns i NRD också inaktuella recept för behandling som avbrutits eller ändrats, samt receptdubbletter (flera recept för samma ordination). För patienter med omfattande läkemedelsbehandling var 10 % av recepten i NRD inaktuella - dvs. recept för en behandling som avbrutits/avslutats, men fortfarande giltiga recept som inte annullerats - och ytterligare 10 % var receptdubbletter [Ekedahl et al. 2011; Ekedahl et al. 2012]. Patienter >70 år med omfattande läkemedelsbehandling svarar för mer än 40 % av den återlämnade mängden kasserade läkemedel till apotek. Mer än hälften av dessa patienter besöker inte apotek själva utan (recept)läkemedlen hämtas av ett ombud, ofta hemtjänstpersonal, som inte har någon information om vad som är patientens aktuella ordinerade läkemedelsbehandling. Om varken ombudet eller apoteket har information om vad som är patientens aktuella pågående medicinering, innebär det att risken är påtaglig att både patienternas aktuella och "inaktuella" recept expedieras och antingen leder till felmedicinering eller till kassation. Nuvarande utformning av läkemedelsförmånen - att förnyad expedition av recept med flera uttag/läkemedel för kontinuerlig behandling kan göras efter 2/3-delar av den beräknade förbrukningstiden för föregående expedition - innebär att patienter kan köpa ut ett års konsumtion inom 6 månader (2:a expeditionen 2 månader efter 1:a expedition; 3:e expeditionen 4 månader efter samt 4:e uttag 6 månader efter 1:a uttag). Utköpsbegränsningarna i förmånssystemet gäller den enskilda receptposten. Har patienten flera recept för samma ordination innebär det att patienten kan köpa ut den mängd som motsvarar 3 månaders behandling på varje recept. En påtaglig andel, c:a 30 %, av alla expedierade recept saknar emellertid uppgift om dosering (t.ex. när doseringstexten anger "Enligt ordination") vilket medför att utköpsbegränsningarna kan kringgås. Förhoppningar har knutits till att den Nationella OrdinationsDatabasen (NOD) kommer att innebära att endast patienternas recept för aktuella ordinationer finns i NOD och att bara ett recept finns för varje aktuell ordination. Om man kan komma överens om ansvaret för att hålla NOD uppdaterad och korrekt finns förutsättningarna till förbättring. Samma förhoppningar ställdes till gemensamt journalsystem för öppen och sluten vård - något som finns i flera landsting. Detta verkar emellertid enbart gett en måttlig förbättring [Ekedahl et al. 2012]. Om patienten kan "spärra" förskrivares åtkomst att se och uppdatera ordinationerna i NOD och om detta blir vanligt kommer möjligheterna att hålla NOD uppdaterad och korrekt att vara begränsade. I den internationella litteraturgenomgången framkom dels vad som klassificerades som orsaker på individnivå eller motivationsfaktorer till kassation, dels process eller systemorsaker, samt tillstånds- eller patientspecifik variation [Trueman et al. 2010]. De orsaker på individnivå i litteraturen som anges till kassation är - brister i kunskapen om nyttan med att ta medicinen som ordinerat; - tidigare erfarenhet av och/eller förväntningar om obehagliga biverkningar; - att medicinanvändningen upplevs som besvärlig, smärtsam eller stigmatiserande; - tro på att medicinen är 15

ineffektiv eller att andra åtgärder är effektivare; - depression; - låg "self efficacy" 3 ; - brist på högkvalitativ professionell support för en adekvat läkemedelsanvändning; - brist på adekvat support (i familjen eller vårdare) för läkemedelsanvändningen; samt - kostnadsrelaterade hinder för läkemedelsanvändningen. Process- eller systemrelaterade orsaker som anges i litteraturen - komplexa behandlingsregimer; - ordinationsändringar; - expedition av läkemedelsmängd till alltför lång behandlingstid; - processen för förnyande av recept/expeditionsprocess som leder till "överuttag"; - brist på adekvata hjälpmedel för läkemedelsanvändningen: - livsstil och händelser som förhindrar eller avbryter rutinerna för läkemedelsintag. Den tillgängliga litteraturen på interventioner för att reducera läkemedelskassationen består av studier för att minska avsiktlig, bristande följsamhet hos patienterna till medicineringen [Trueman et al 2010]. Interventionerna har generellt haft mycket måttlig effekt och ingen metod har visats ha någon tydlig fördel. Andra åtgärder är förenklingar av dosering och doseringsregimer; - stöd och hjälpmedel för medicineringen (t.ex. Dosett m.m.); - mindre mängd läkemedel vid varje expeditionstillfälle (expedition för 28 dagar istället för 3 månader); - påminnelser (telefon, SMS m.m.); - läkemedelsgenomgångar; - utökad professionell vård (av farmaceut och/eller sjuksköterska); - Expert Patients Programme (EPP - t.ex. patientutbildning för utökad patientmedverkan); samt - ökade avgifter för recept respektive expedition av recept. 2.2.2 Patientens information om den ordinerade behandlingen En förutsättning för att den ordinerade behandlingen skall genomföras på avsett sätt är att patienten har en korrekt och otvetydig information om vilka läkemedel som hon/han ordinerats och varför. Tidigare, när ordinationerna skrevs ut på pappersrecept, utgjorde receptet både ett underlag för dialogen om, ett kvitto på den överenskomna behandlingen och en instruktion om hur behandlingen skulle genomföras (dosering) och hur länge den skulle pågå. Mer än 80 procent av alla nyutskrivna recept i Sverige är e-recept, och drygt 70 procent av befolkningen sparar sina recept elektroniskt i den Nationella ReceptDepån (NRD). I och med övergången till elektroniska recept får patienterna inte några pappersrecept på ordinationerna. Patienterna är istället hänvisade till andra underlag som stöd för medicineringen. Läkemedelslistan i vårdens elektroniska patientjournal har förutsättningar att vara såväl patienternas, de som bistår patienten med läkemedelshanteringen och vårdens information om den aktuella ordinerade läkemedelsbehandlingen (vilka läkemedel som ordinerats och hur behandlingen skall genomföras) - förutsatt att Läkemedelslistan hålls aktuell och uppdaterad. Det är emellertid mycket vanligt med avvikelser mellan ordinationerna i Läkemedelslistan och patientens aktuella medicinering. I studier har mer än 80 % av patienterna med en omfattande läkemedelsbehandling en eller flera avvikelser i Läkemedelslistan; i genomsnitt finns avvikelser för cirka 30 % av ordinationerna - 10 % av patienternas aktuella ordinationer saknas; 10 % är inaktuella ordinationer (avslutad/avbruten eller ändrad behandling) och 10 % utgörs av ordinationsdubbletter [Ekedahl et al. 2011; Ekedahl et al. 2012]. Av patienter med en omfattande läkemedelsbehandling ( 5 ordinerade läkemedel) är det bara cirka 10 % av patienterna som uppger att de erhållit Läkemedelslistan regelbundet (eller någon gång under det senaste året) och använder den för att hålla reda på vilka läkemedel de är ordinerade [Ekedahl, Hoffmann 2012]. Patienterna är istället hänvisade till andra informationskällor och underlag för läkemedelshanteringen. De flesta patienterna använder Receptlistan (förteckningen över vilka recept patienten har sparade i NRD) - som har en ändå högre andel avvikelser än Läkemedelslistan jämfört med patientens aktuella behandling. 3 Self efficacy - som det definieras av den amerikanska psykologen Albert Bandura som individens tro på att hon/han kan lyckas i en speciell situation 16

Till detta kommer att i Läkemedelslistan står oftast bara varumärket på det ordinerade läkemedel förskrivaren valde i förskrivningsögonblicket. I Receptlistan med sparade recept i NRD står däremot både varumärket och läkemedlets generiska namn (aktiv läkemedelssubstans). På grund av det generiska utbytet på apoteken har många gånger läkemedel med andra varumärkesnamn expedierats än vad som anges i Läkemedelslistan eller Receptlistan. Olika utbytespreparat kan ha expedierats vid olika tillfällen för en och samma ordination. Dessutom ser förpackningarna olika ut, och beredningarna kan avvika i både färg och form. Många patienter som fått generiskt utbyte vid receptexpedieringen uppger också att det medfört att de felmedicinerat [Frisk et al. 2011]. En nyligen avslutad, ännu opublicerad studie, visade att om patienter med bokat återbesök till läkare på vårdcentral får möjlighet att före besöket hemma gå igenom Läkemedelslistan och tar med den till besöket ger det en dramatisk förbättring av överensstämmelsen mellan listan och den ordinerade behandlingen och patienterna fick dessutom en utskrift vid besöket av den uppdaterade Läkemedelslistan [Ekedahl A. Under sammanställning 2012]. Patienterna blir kunnigare om sin aktuella läkemedelsbehandling; eventuella missförstånd och förväxlingar kan undanröjas och både patienter och sjukvården har en mera korrekt information om den aktuella ordinerade behandlingen. Om patienterna behöver söka en annan vårdgivare har vården dessutom tillgång till en läkemedelslista med en bättre överensstämmelse med patientens aktuella behandling än tidigare - dvs. risken för fel i vårdens övergångar kan reduceras. 2.2.3 Orsaker till kassation i vård och distribution Kommun - Vård Som de viktigaste orsakerna till kassationen anges att läkemedel som blir över när patienten avlider och vid ordinationsändringar; potentiell överförskrivning samt överskriden hållbarhet (se Bilaga 1: 1.6.15 Resultat Vård och omsorg i kommun). Orsakerna överensstämmer med varför läkemedel blivit över hos allmänheten (se ovan). Landsting - Vård De viktigaste orsaker som anges för kassationen är utgången hållbarhet, sällanläkemedel, bristande förrådsstyrning, påbörjad förpackning, för stor/olämplig förpackning, ej använt förberett läkemedel (se Bilaga 1: 1.6.14 Resultat Landsting). Apotek Som viktigaste orsak till kassationen anges kort hållbarhetstid samt kross och andra skador respektive returregelverket (se Bilaga 1: 1.6.11 Resultat Apoteksaktörer). Dagligvaruhandel Som orsaker till kassation anges felleveranser, kross och andra skador och överskriden hållbarhetstid (se Bilaga 1: 1.6.13 Resultat Dagligvaruhandel). Partihandeln Cirka 80 % kasseras på grund av kort hållbarhetstid; övriga skäl är kross c:a 10 % samt indragna/ avregistrerade produkter c:a 10 % (se Bilaga 1: 1.6.12 Resultat - Partihandel). 17

2.2.4 Uppföljning av förslagen i "Kasserade läkemedel - Socialstyrelsen 2004-103-12" I utredningen 2004 föreslogs 7 åtgärder för att minska kassationen, som kommenteras nedan: 1. Information om problemet med bristande följsamhet gentemot läkemedelsordinationer, och hur detta kan förebyggas, bör ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens grund- och fortbildning. Vidare bör strategier för att sprida kunskap till patienter och allmänhet, om konsekvenserna av att inte följa läkemedelsordinationen utvecklas. LV:s kommentar: Problemet med bristande följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling är omfattande. Landstingsförbundet avsatte 3 miljoner kr per år under 3 år (2002-2005) för ABLA III - ett fortbildningsprojekt med syftet att skapa insikt om bristerna i patienternas användning av läkemedel hos professionerna och öka deras medvetenhet om sin egen roll i och betydelse för patientens läkemedelsanvändning. Målet var ett förändrat arbetssätt inom hälso- och sjukvården för en bättre läkemedelsanvändning och i förlängningen en bättre hälsa hos patienterna. Satsningen per år motsvarar cirka 0,2 % av värdet på de läkemedel som återlämnas till apotek varje år för destruktion. Utvärdering av projektet gjordes med attitydmätning (enkät) till läkare och farmaceuter efter projektet samt patienters utköpsbeteende av receptordinerade läkemedel. Ingen effekt kunde avläsas med avseende på patienternas utköpsbeteende. Någon utvärdering av att projektet skulle påverkat arbetssätt har inte redovisats. 2. Läkemedel bör förskrivas med generiskt (det verksamma ämnets) namn. Det ökar förutsättningarna för följsamhet gentemot ordinationerna och minskar sannolikt risken för kassation p.g.a. uttag av olika produkter som innehåller samma läkemedelssubstans. En förutsättning för detta är dock att märkningen av förpackningarna blir tydlig. LV:s kommentar: Förslaget har inte förverkligats ännu. Den 22 september 2011 (S2011/8290/FS) gav regeringen Läkemedelsverket (LV) i uppdrag att utreda de nödvändiga förutsättningarna för ett införande av frivillig generisk förskrivning utan påverkan på det generiska utbyte som sker på apoteken idag. Slutredovisning skall ske senast 30 november 2012. Utredningsförslaget är för närvarande på remissbehandling. Ett införande av frivillig generisk förskrivning medför att utformningen av den skriftliga information patienten får om den ordinerade behandlingen måste ses över och förbättras. Det saknas studier som visar på vilket sätt frivillig generisk förskrivning skulle bidra till minskad kassation. De brister som finns i patientens information om den aktuella ordinerade behandlingen behöver först åtgärdas. Frivillig generisk förskrivning riskerar annars att öka risken för felmedicinering, bristande följsamhet till den ordinerade behandlingen och ökad kassation av läkemedel. 3. I ett eventuellt kommande förslag om tillgång till en patients läkemedelsanvändning via en läkemedelsförteckning, bör det framgå att förteckningen skall vara tillgänglig för både förskrivare och expedierande farmacevt. LV:s kommentar: Förslaget är åtgärdat. Tillgången till Läkemedelsförteckning med uppgifter om en patients köp av förskrivna läkemedel regleras i Lag (2005:258) om läkemedelsförteckning. Förskrivare av läkemedel, legitimerad sjuksköterska och farmaceut på apotek har möjlighet att få tillgång till Läkemedelsförteckningen för de ändamål som finns specificerade i lagen. Patienten har tillgång till Läkemedelsförteckningen via Internet-inloggning eller att få den utskriven på apotek. 4. En patients läkemedelsanvändning måste följas upp kontinuerligt så att man säkerställer att den avsedda effekten med behandlingen uppnås. Läkemedelsgenomgångar är en beprövad metod, med dokumenterad kvalitetshöjande effekt på läkemedelsanvändningen. LV:s kommentar: Socialstyrelsens skärpta föreskrifter om äldres läkemedel (SOSFS 2012:9) har precis trätt i kraft (2012-09-01). Föreskrifterna innehåller bland annat regler om obligatoriska läkemedelsgenomgångar för de patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem 18