Handläggningsöverenskommelse april 2009 Överenskommelse mellan primärvård och ortopedisk specialistvård
Förord Långvariga smärttillstånd i rörelseapparaten drabbar omkring en tredjedel av den vuxna befolkningen i Halland. Den enskilt vanligaste orsaken är artros men i yngre åldrar dominerar skador och/eller belastningsrelaterade besvär. ska problem handläggs både i primärvård och i den ortopediska specialistvården. är den hälso- och sjukvård som utgör den första vårdnivån och omfattar medicinsk utredning av vanliga tillstånd, behandling, omvårdnad, prevention och rehabilitering och minst 15-20 % av besöken i primärvården beräknas vara av ortopedisk natur. Remiss till ortoped skall i normalfallet ske då konsultation är nödvändig med anledning av patientens medicinska behov och där den specialiserade vården kan bidra. Ett funktionellt samarbete och strukturerat remissförfarande mellan primärvård och ortopedisk specialistvård kan ge stöd till primärvårdsläkaren i sin behandling av patienten och bidra till ett omhändertagande med goda resultat. Projektgrupp Arbetsgruppen är sammansatt av deltagare inom primärvård, ortopedisk specialistvård, sjukgymnastik och arbetsterapi. Ortoped, Varberg, tillika gruppens ordf Ortoped, Halmstad släkare, Kungsbacka släkare, Varberg släkare, Falkenberg/Hyltebruk släkare, Halmstad/Laholm Sjukgymnast, Kungsbacka Arbetsterapeut Projektsekreterare Christer Allenmark Anders Wykman Christer Kjerling Carl-Erik Thors Eskil Johansson Geir Tangen Morgan Svensson Ellika Stråhlman- Nilsson Emma Pihl
Innehållsförteckning Övre extremiteter Halsrygg... 5 Ländrygg... 7 Axel... 10 Armbåge... 17 Hand... 18 Nedre extremiteter Höft... 26 Knä... 27 Fot... 32 Remiss och svar... 38
Diagnos: Halsrygg med rizopathi I första hand sjukgymnastisk och/eller arbetsterapeutisk behandling. Vid misstanke om rotpåverkan, det vill säga stickningar, domningar, svaghet och framför allt mycket besvärande och handikappande värk i en arm, av sådan art att patienten kan tänka sig bli opererad, bör remiss till MR halsrygg skickas efter sex till åtta veckor. Visar detta diskbråck eller annan rotpåverkan och patienten har fortsatt önskan om operation eller diskussion kring operation - remiss till ortopedklinik. Eventuellt kan konventionell röntgen göras på de patienter som är <20 år eller >50 år. Vid oförändrade besvär remitteras patienten vidare till regionklinik. Övrigt Tidig sjukgymnastkontakt. Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut sjukgymnast.
Diagnos: Halsryggssmärtor, -distorsion, pisksnärtskada Handläggs enligt mall W.A.D. på http://www1.vgregion.se/whiplash Under förutsättning att konventionell röntgen är normal ska dessa patienter normalt inte remitteras till ortoped då ortopeden inte har något ytterligare att erbjuda. Tidig sjukgymnastkontakt enligt vårdprogram för W.A.D. I sällsynta fall kan patienterna ha ådragit sig halsryggsdiskbråck med tecken på rotpåverkan. I dessa fall bör remiss till MR skickas efter sex till åtta veckor. Visar denna diskbråck eller annan rotpåverkan- remiss till ortopedklinik. Eventuellt remiss till regionklinik efter bedömning av besvär och MR fynd. Övrigt Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut.
Diagnos: Ländrygg - lumbago I första hand behandling enligt SBU:s (sbu.se/sv/publicerat/gul/ont-i-ryggen-ont-i-nacken) rekommendationer, det vill säga rådgivning, och/eller sjukgymnastisk behandling. Konventionell röntgen bör göras vid åtminstone ett tillfälle om patienten är <20 år eller >50 år och besvärsduration mer än sex veckor. Röntgen behöver inte upprepas, såvida inte patienten har spondylolisthes (kotglidning) eller andra anomalier, då den ej ger ytterligare information. Vid tidigare malignitet eller hos patient med värk och samtidig allmänpåverkan i form av feber, matleda eller viktnedgång rekommenderas MR. Vid osäkerhet i första hand telefonkontakt med ortopedklinik för diskussion angående eventuell remissindikation. Övrigt Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut/sjukgymnast. Sjukgymnastkontakt är viktig då återfall är vanligt.
Diagnos: Ländrygg - lumbago/ischias I första hand rådgivning och snabb kontakt med sjukgymnast. Konventionell röntgen på patienter <20 år eller >50 år. Vid misstanke om diskbråck, det vill säga ischiassmärtor som följer ett dermatom samt besvär av sådan art och intensitet att det är handikappande och patienten önskar operation eller vill diskutera en operation bör remiss till MR skrivas efter sex till åtta veckor. Vid misstanke om spinal stenos med betydande besvär under minst 6 månader där förbättring inte skett av aktiv sjukgymnastik och där patienten önskar operation eller vill diskutera en operation genomförs MR. OBS! Vid påverkan på blåsa eller snabb progress, akut MR! Överväg alltid tidig MR om anamnes på tidigare malignitet eller vid samtidig förekomst av allmänpåverkan i form av feber, matleda, viktnedgång. Om MR visar stenos eller nervrotspåverkan och dessa fynd överensstämmer med klinik- remiss till ortopedklinik. Operation eller diskussion kring operation. Övrigt Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut/sjukgymnast. Övrig rehabilitering/sjukskrivning av patient med specifik ryggdiagnos där operation ej är aktuell sköts av primärvården.
Diagnos: Långvariga besvär, >6 månader Multidisciplinära rehabiliteringsteam för fortsatt omhändertagande. Till ledning finns Hälso- och sjukvårdsprogram Smärta. Eventuell telefonkontakt med ortopedklinik för diskussion angående indikation för så kallad precisionsdiagnostik med olika former av blockader. Övrigt Ergonomisk rådgivning hos arbetsterapeut/sjukgymnast.
Diagnos: Axel - subacromiala smärtor inkl inklämning (Impingement) Sjukgymnastisk behandling. Subacromiell kortisoninjektion (1 ml Lederspan blandat med 1%-ig Carbocain), om ej effekt kan ny injektion ges efter åtta veckor. Konventionell röntgen. Kommer besvären tillbaka kan man med fördel ge ytterligare minst en till två subacromiella injektioner och fortsatt sjukgymnastik. Vid fortsatta bevär efter sex månader trots adekvat sjukgymnastik enligt Axelina och subacromiella kortisoninjektioner - remiss till ortopedklinik. Om terapiresistent inklämning föreligger är det indikation för acromioplastik med artoskopisk teknik. Vid oklar symtomatologi kan MR och ultraljud vara av värde. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress www.axelina.com
Diagnos: Axel - Rotatormuffrupturer Tidigare axelfrisk person som efter trauma mot skuldran fått ont, svårt att lyfta eller använda armen och har inklämningliknande besvär. Om patienten efter diagnostisk subacromiell injektion (10 ml 1%-ig Carbocain) får tillbaka fullgod funktion i axeln kan man fortsätta behandling enligt impingementmodell. MEN om patienten inte får tillbaks full rörelseförmåga samt är uttalat svag trots bedövning subacromiellt - remiss till ortopedklinik. Operation med muffsutur. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress www.axelina.com 10
Diagnos: Axel - artros - humeroscapulär artros Konventionell röntgen ger diagnos. Uteslut andra åkommor som kan ge besvär till exempel inklämning/ac-ledsartros. Symtomatisk behandling med sjukgymnastisk behandling enligt Axelina för att om möjligt undvika tilltagande stelhet. Om aktiv sjukgymnastbehandling inte ger effekt och patienten har fortsatt mycket besvär med värk och rörelsesmärta efter fem till sex månader - remiss till ortopedklinik. Eventuellt artrosskola. Operation med axelprotes. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress www.axelina.com 11
Diagnos: Axel - AC-ledsartros Många har röntgenverifierad artros i AC-leden men få har kliniska besvär. Relativt ofta i kombination med inklämning. Pröva att ge subacromiell blockad (10 ml 1%-ig Carbocain). Hjälper ej detta pröva att ge injektion i AC-leden (0,5-1 ml Lederspan). Om aktiv sjukgymnastisk behandling och injektionsbehandling inte gett effekt efter sex månader - remiss till ortoped. Operation med lateral klavikelresektion. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress www.axelina.com Ergonomisk rådgivning angående hållning. 12
Diagnos: Axel - Bicepsseneruptur Bicepsseneruptur i axeln är nästan alltid en degenerativ skada som man inte gör någonting åt. OBS! Distal bicepsseneruptur i armbågen oftast opereras akut. Distal suturering. Bicepssenesutur. Övrigt Ergonomisk rådgivning Arbetsterapeut för hjälpmedel. 13
Diagnos: Axel - recidiverande luxationer med traumatisk genes Om luxation trots föregående sjukgymnastisk träning - remiss till ortopedklinik. Vid oklarhet telefonkontakt med ortopedkliniken för diskussion. Ortoped bedömer om behov finns av ny konventionell röntgen. Stabiliserande kirurgi, oftast med artoskopisk teknik. 14
Diagnos: Axel - recidiverande luxationer utan traumatisk genes, habituella luxationer Konventionell röntgen. Sjukgymnastisk behandling för träning enligt Axelina. Om ej förbättring efter sex månader trots sjukgymnastik - remiss till ortopedklinik. Eventuellt stabiliserande kirurgi. Övrigt Vårdprogram enligt Axelina är ett utmärkt hjälpmedel för att optimera omhändertagandet av patienter med besvär från skuldran. Axelina finns att hämta hem på internet. Adress www.axelina.com 15
Diagnos: Armbåge - Epicondylit 16 Lokal fysisk behandling och träning hos arbetsterapeut/ sjukgymnast. Behandling med excentrisk träning i 12 veckor och ortos. Uppföljning hos sjukgymnast/arbetsterapeut efter två till tre veckor. Akupunktur kan övervägas. Om otillräcklig effekt av ovanstående efter åtta veckor, ställningstagande till annan behandling; till exempel lokala kortisoninjektioner som kan ges vid ett till tre tillfällen med några veckors mellanrum. Kontrollera arbetsmiljön och om möjligt uteslut utlösande faktorer. Diskussion förs kring arbetsmiljö och eventuellt arbetsbyte. Besvären går oftast över men om kvarstående påtagliga besvär trots adekvat behandling efter sex månader - remiss till ortopedklinik. Diskussion med patienten angående eventuell kirurgi. Kontroll av andra orsaker till besvären till exempel nervinklämning eller instabilitet. Övrigt Resultaten av kirurgi är inte uppmuntrande varför man i det längsta försöker med konservativ behandling.
Diagnos: Hand - Dupuytrens kontraktur Börjar ofta som små hårda lätt ömmande knutor i handflatan. Dessa skall ej opereras. Om patienten börjar få kontrakturer i fingrarna överstigande 30 extensiondefekt i MCP-led och 10-20 i PIP-leden som ger besvär - remiss till ortopedklinik. Om osäkerhet vid handstatus kan patienten gärna bedömas även av arbetsterapeut. Operation med borttagande av Dupuytrens sträng så att fingrarna kan rätas ut. Postoperativ rehabilitering hos arbetsterapeut. 17
Diagnos: Hand - Malletfinger/droppfinger Vid minimalt trauma och oförmåga att extendera i fingrets ytterled är röntgenundersökning ej nödvändig. Remiss till arbetsterapeut för ortosbehandling med hyperextension i DIP-leden dygnet runt i sex veckor, därefter nattetid ytterligare sex veckor. Vid större trauma, konventionell röntgen. Vid skelettskada remiss till ortopedklinik. Stiftning vid subluxation. Postoperativ rehabilitering hos arbetsterapeut. 18
Diagnos: Hand - CMC I-ledsartros Radiologisk (konventionell röntgen) och klinisk diagnos. I första hand symtomatisk behandling. Remiss till arbetsterapeut för informatioin om hjälpmedel och ortoser. Ortoser finns i mjuk och hård variant. Ergonomisk rådgivning. Kontrollera arbetsmiljö och eventuell ändring av arbetsuppgifter. Om trots detta stora besvär med vilovärk, rörelsesmärta och om patienten önskar kirurgisk åtgärd - remiss till ortopedklinik. Eventuell artrosskola. Operation med artroplastik. 19
Diagnos: Hand - Ulnar kollateralligamentskada vid tummen/stenertumme/skidåkartumme Konventionell röntgen. Vid misstänkt instabilitet - remiss till ortopedklinik. Eventuellt bedömning av arbetsterapeut. Vid instabilitet - operation. 20
Diagnos: Arm - Ulnarisinklämning Differentiera mellan inklämning i armbågen respektive handleden. Remiss till arbetsterapeut för nattskena sex till åtta veckor. Vid besvär i armbågen mjuk ortos som förhindrar full flexion av armbågen. Vid besvär i handleden, karpaltunnelskena. Om trots detta besvär med domningar ut i ulnarisinerverat område - remiss till ortopedklinik. Operation med nervfriläggning. 21
Diagnos: Handled - karpaltunnelsyndrom Arbetsterapi med ortosbehandling, två till tre månader. Antiflogistika. Se över arbetssituationen. Om tilltagande domningar eller utebliven effekt av ortosbehandling - remiss till ortopedklinik. OBS! Om domningar hela dygnet- akut kontakt direkt med ortopedklinik. Operation med friläggning av nervus medianus i handledsnivå. Övrigt Rehabilitering postoperativt i primärvården. 22
Diagnos: Hand - Mb de Quervain Arbetsterapi med ortosbehandling dygnet runt i tre veckor. Utred arbetssituationen. Antiflogistika. Lokal kortisoninjektion i första dorsala senfacket om tekniken behärskas av läkaren. Om oklarhet i diagnos - konventionell röntgen för att utesluta artrosförändringar radialt i handleden. Beroende av grad av besvär och arbetshinder - remiss till ortopedklinik. Operation med klyvning av första dorsala senfacket polikliniskt i lokalanestesi Övrigt Sjukgymnastisk behandling kan övervägas. Postoperativ rehabilitering i primärvården. 23
Diagnos: Hand - Triggerfinger Arbetsterapi med ortosbehandling dygnet runt i minst fyra veckor. Om ej bra efter fyra veckor, eventuellt värmebehandling. Antiflogistika. Kortisoninjektion lokalt i senskidan om tekniken behärskas av läkaren. Om kvarstående besvär efter tre månader trots behandling - remiss till ortopedklinik. Operation med klyvning av annularligamentet polikliniskt i lokalanestesi. Övrigt Spontanläker oftast. 24
Diagnos: Höft - Artros Smärtlindrande behandling. Konventionell röntgen. Ergonomisk rådgivning och hjälpmedel hos arbetsterapeut/sjukgymnast. Anpassning av arbete vid behov. Om röntgen visar lindrig artros, eventuell intraartikulär kortisoninjektion i genomlysning på röntgen av ortoped eller radiolog. Om gångsträcka < 1 km eller svår vilosmärta - och patienten är positiv till operation eller vid oklar diagnos - remiss till ortopedklinik. Eventuellt artrosskola. Röntgenologiskt tecken på artros och besvärlig värksituation - proteskirurgi. Övrigt Protesmottagningssköterska i Varberg kan ge allmän information. (Finns ännu ej i Halmstad) Naturalförloppet vid artros är att 1/3 successivt försämras och resten har samma nivå av symtom och besvär eller förbättras. 25
Diagnos: Knä - Artros Konventionell röntgen, belastade bilder. Ergonomisk rådgivning och hjälpmedel hos arbetsterapeut/sjukgymnast. Anpassning av arbete vid behov. Smärtlindrande behandling. Kortisoninjektion vid synovit. Hyaluronsyrabehandling respektive glukosamin kan ges men har ingen säker vetenskapligt dokumenterad effekt. Vid fortsatta besvär och om patienten är positiv till operation, eller vid oklar diagnos - remiss till ortopedklinik. Eventuellt artrosskola. Avlastande ortos kan vara aktuellt. Ställningstagande till operativ åtgärd såsom avlastande vinkeloperation, (osteotomi), enkammarprotes eller helprotes. Övrigt Naturalförloppet vid artros är att 1/3 successivt försämras och resten har samma nivå av symtom och besvär eller förbättras. 26
Diagnos: Knä - Trauma (kontusion) Konventionell röntgen. Punktion om knäet är svullet. Hemartros med fettpärlor - akut kontakt med ortopedklinik. I övrigt tidig sjukgymnastkontakt helst inom en vecka. Om ej förbättring inom en månad - remiss till ortopedklinik. Bedömer knäskadans svårighetsgrad. MR vid oklar diagnos. 27
Diagnos: Knä - Trauma (distorsion) Konventionell röntgen. Punktion om knäet är svullet. Kraftig hematros kan tala för korsbandsskada alternativt patellarluxation. Vid medial kollateralligamentsskada tidig mobilisering och sjukgymnastik. Vid misstanke om korsbandsskada - remiss till ortopedklinik. Bedömer knäskadans svårighetsgrad. Vid oklar diagnos MR. Vid korsbandsskada hos patient med höga krav på stabilitet i arbete eller idrott eller med associerade skador operation efter fyra till sex veckor. Övriga patienter med korsbandsskada behandlas med sjukgymnastik i fyra till fem månader. Eventuellt operation vid kvarstående besvär. 28
Diagnos: Knä - Extensionsdefekt efter trauma Konventionell röntgen. Vid extensionsdefekt som inte är töjbar - akut kontakt till ortopedklinik. MR vid oklar diagnos. Vid akut låsning operation inom en vecka. Vid upprepade låsningar operation inom en månad. Vid upphakningar operation inom tre månader. 29
Diagnos: Knä - Chondromalaci/femuropatellär smärta Sjukgymnastisk behandling sex månader. Ergonomisk utredning Ortos kan beställas via ortopedtekniska Konventionell patellaaxial röntgen vid oklara besvär eller oklar diagnos. Vid klar diagnos har ortopeden lite att tillföra. Om långvariga, > sex månader, invalidiserande besvär - remiss till ortopedklinik. Artroskopi. Eventuellt datortomografibedömning av instabilitet i led. Endast ett fåtal blir föremål för kirurgisk behandling. Övrigt Långvarig, godartad åkomma med god prognos. 30
Diagnos: Fotled - fotledsinstabilitet (distorsion) Sjukgymnastik med styrke-, koordinations- och rörelseträning. Stabiliserande bandage. Konventionell röntgen. Avslitet benfragment/ ledbandsfäste behandlas som distorsion. Upprepad distorsion med kvarvarande besvär efter sex månader trots sjukgymnastik - remiss till ortopedklinik. Konventionell provokationsröntgen. Ställningstagande till operativ åtgärd, vilket är mycket ovanligt. 31
Diagnos: Fotled - hälsenebesvär inklusive hälsenetendinos Råd om inlägg och klackförhöjning. Sjukgymnastik med exentrisk träning. Antiflogistika lokalt som gel under ocklusionsförband. Ultraljudsundersökning vid långvariga besvär, > sex månader, och svullnad. Om ultraljudsundersökning visar lokal svullnad eller ökad kärlbildning - remiss till ortopedklinik. Ej kortisoninjektion. Ställningstagande till skleroserande eller kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling har inget övertygande resultat. 32
Diagnos: Fot - Hallux valgus/hammartår Remiss till ortopedtekniker för inlägg (oftast inte bidragsberättigande). Om markanta felställningar med smärtproblematik som försvårar användandet av skor och patienten positiv till operation - remiss till ortopedklinik. Konventionell röntgen med belastade bilder. Värdering inför kirurgi. 33
Diagnos: Fot - Plantarfasciit och hälsporre Avlastande inlägg. Sjukgymnast för tejpning samt akupunktur. Antiflogistika lokalt som gel under ocklusionsförband. Undvik injektioner i hålfoten. Normalt ej remiss till ortoped. 34
Diagnos: Fot - Mortons neurom Eventuellt avlastande inlägg. Skoråd. Vid långvariga besvär, > sex månader - remiss till ortopedklinik. Eventuellt MR. Exstirpation. 35
Diagnos: Fot - Plattfothet I smärtsamma fall av plattfothet - inlägg. Ensidig smärtande plattfothet som utvecklas under sex månader i medelåldern och däröver kan tyda på senskada - remiss till ortopedklinik. Ställningstagande till kirurgi. 36
Remiss och svar - innehåll Ortopedens önskemål att remiss från primärvården innehåller: Diagnosförslag/frågeställning. Vilken funktionsnedsättning ger tillståndet patienten, inom fritiden, arbetsförhållanden, sjukskrivning? Relevanta sjukdomar och aktuell medicinering. Är patienten positiv till kirurgi? Vad har gjorts? Utredning, behandling inklusive, i förekommande fall, sjukgymnastik och arbetsterapi. Lokalstatus. Vilken sida och vilken betydelse har det för patienten? Högerhänt/vänsterhänt. ens önskemål att remissvar från ortopeden innehåller: Diagnos. Prognos. Vad förväntas primärvårdsläkaren göra? Vilken uppföljning har planerats? Förväntad utläkningstid/ rehabiliteringstid? Vem håller i sjukskrivningen? Att patienten tar kontakt med vårdcentralen (vårdenheten). Postoperativ sjukskrivning sköts av ortopeden. 37
38
Om du vill beställa fler exemplar av denna skrift, ring landstingets Broschyrbeställning tfn 035-13 48 00 eller beställ via www.lthalland.se/broschyrer. Box 517, 301 80 Halmstad Tfn 035-13 48 00, Fax 035-13 54 44 landstinget.halland@lthalland.se Plan- o uppföljningsavd. / Infoavd. Kopieringsbol. april 2009