Patientsäkerhetsberättelse 2015 Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Riskanalys...10 Händelseanalys...11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet...12 Klagomål och synpunkter...12 Samverkan med patienter och närstående...16 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet...16 Resultat...18 Övergripande mål och strategier för kommande år...24 2 (26)
Sammanfattning Sahlgrenska Universitetssjukhusets (SUs) prioriterade mål och strategier beskrivs i sjukhusets verksamhetsplan. De övergripande målen är en akutsjukvård i toppklass, skapa värde för patienten samt att vara landets ledande universitetssjukhus. Ett av sjukhusets huvudstrategi är att skapa struktur och förutsättningar för att hela sjukhuset ska kunna arbeta enligt principen för värdebaserad vård. En lärande patientsäkerhetskultur och ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete är förutsättningar för att sjukhuset ska kunna uppnå sina tre övergripande mål. Patientdelaktighet och patientsäkerhet är två viktiga områden för att sjukhuset ska lyckas med sitt arbete med breddinförande av värdebaserad vård. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet bedrivs systematiskt enligt SUs ledningssystem. Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom rapportering av avvikelser i MedControl Pro, anmälningar enligt lex Maria, enskilda klagomål från Inspektionen för vård och omsorg (IVO), rapporter från Patientnämnden, revisionsrapporter, kvalitetsregister, punktprevalensmätningar (PPM), strukturerad journalgranskning, händelse- och riskanalyser samt patientsäkerhetsronder. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående inkommer till verksamheterna från t.ex. IVO, patientnämnden, linjechef, medarbetare eller klagomålshanterare, patientföreningar, i patientdialog såsom Café i entré, genom att klagomål lämnas via SUs hemsida och i Mina vårdkontakter samt via resultat från olika typer av patientenkäter. Klagomål registreras i MedControl Pro, utvärderas systematiskt och ligger till grund för patientsäkerhetsarbete. Patientens upplevelse av utförda vårdinsatser och patientbemötande följs upp regelbundet. Arbetet med patientsäkerhet är ett kontinuerligt förbättringsarbete som ska genomsyra hela organisationen och leda till en lärande- och aktiv patientsäkerhetskultur. Bland de åtgärder som har arbetats med under 2015 för att göra patientsäkerhetsarbetet som en del av vardagen i linjeorganisationen är omfattande arbete med sjukhusets gemensamma värdegrund Tillsammans med patienten för patienten En av grunderna i detta arbete är ökad patientdelaktighet som är en viktig faktor för att förbättra patientsäkerhetskulturen på sjukhuset. För att skapa bättre förutsättningar för proaktivt arbete med patientsäkerhet har chefläkarbemanningen ökat till 2,8 tjänster besatta av fyra personer. För att minska antibiotikaresistens har SU-Strama arbetat aktivt med utbildning och validering av infektionsverktyget där vårdrelaterade infektioner, antibiotikaförbrukning och indikationer registreras. Under året genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning och resultatet av denna har analyserats och en tydlig handlingsplan för att skapa ett säkrare avvikelsehanteringssystem med tydlig och snabb återkoppling har tagits fram. Inom SU finns den s.k. Kvalitetsbarometern vilket är ett ledningssystem som fokuserar på flera viktiga patientsäkerhetsområden som följs upp regelbundet och rapporterats från samtliga verksamheter. Resultaten följs upp på verksamhets-, områdes- och sjukhusnivå regelbundet. 3 (26)
Övergripande mål och strategier SUs prioriterade mål och strategier för att nå visionen beskrivs i sjukhusets verksamhetsplan 2015 som ligger till grund för verksamhetsområdenas verksamhetsplaner. De övergripande målen är en akutsjukvård i toppklass, skapa värde för patienten samt att vara landets ledande universitetssjukhus. Långsiktiga mål och mätetal Utfall 2014/ start 2015 Målvärde 2015 Utfall december 2015 Vi har akutsjukvård i toppklass Total genomloppstid på akutmottagningen 7:46 timmar < 6 timmar 7:46 timmar Andel patienter som är nöjda med informationen vid Ny 85 % 73 % akutbesöket Andel överlevande 28 dagar efter sjukvårdad förstagångsstroke Ny 88 % 83 % (jan-sep) Andel patienter med höftfraktur som blivit opererade 71 % 75 % 70 % inom 24 timmar Vi skapar värde för patienten Förekomst av vårdrelaterade infektioner i somatisk slutenvård 10,3 % 9 % 6,5* Andel av väntande patienter som väntat mer än 60 Ny 35 % 52 % dagar till operation/åtgärd Antal vårddagar för utskrivningsklara patienter exkl. Ny < 2 500 3 311 psykiatrin, per månad Resultat jämfört med budget (mnkr) - 30 mnkr 0-61 mnkr Vi är landets ledande universitetssjukhus Rankning, i Öppna jämförelser gentemot andra universitetssjukhus 4 2 - Bibliometriskt index Ny 0,190 - Andel sökande per utbildningsplats - Läkare - Sjuksköterska 8,5 4,8 9,5 7 8,0 5,1 Antal patienter från andra regioner Ny 325 314 *mätning via Infektionsverktyget, tidigare mätning via PPM VRI Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset fastställer sjukhusets verksamhetsplan. I verksamhetsplanen och internkontrollplanen anges långsiktiga mål och strategier bland annat rörande patientsäkerhet. Styrelsen tar aktiv del av arbetet genom att patientsäkerhet och avvikelser finns på dagordningen vid alla sammanträden, (chefläkare är föredragande). I varje månadsrapport till styrelsen berörs frågor om patientsäkerhet, bland annat överbeläggningar, tillgänglighet och vårdrelaterade infektioner. Styrelsen fastställer och engagerar sig löpande i den särskilda handlingsplanen för kvalitet och patientsäkerhet. I samband med delårsbokslut och årsredovisningar görs fördjupade uppföljningar bland annat avseende patientsäkerhetsfrågor. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom SU åligger respektive verksamhetschef enligt gällande författning. 4 (26)
Sjukhusledningen Sjukhusets ledningsgrupp, där kvalitetsdirektör ingår, leder patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhet är en stående punkt på ledningsgruppens möten med chefläkare som föredragande. Kvalitetsdirektörens stab Chefläkarna, enhetschef för läkemedelsenheten samt enhetschef för kvalitetsstrategiska avdelningen är direkt underställda kvalitetsdirektören. Övergripande funktionsgrupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet I funktionsgruppen för Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet (FKP) är kvalitetsdirektören ordförande och i övrigt ingår utvecklingscheferna från varje område, chefläkarna, chefen för kvalitetsstrategiska avdelningen och läkemedelschefen. Ordföranden ansvarar för att gruppens förslag förs vidare till sjukhusdirektören, ledningsgruppen och i förekommande fall till facklig samverkan. Ordföranden har, beroende på gruppens ansvarsområde, tilldelats särskilt ansvar och befogenhet att besluta på sjukhusdirektörens uppdrag. För varje kalenderår fastställs en handlingsplan för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet som följer sjukhusets verksamhetsplan. Kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper på områdesnivå Områdenas utvecklingschefer samlar verksamhetsutvecklare från områdets verksamhetsområden för att genomföra de beslut som berör kvalitets- och patientsäkerhet, samt planering av PPM, enkäter m.m. Verksamhetsutvecklare är direkt underställd verksamhetschefen. Kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper på verksamhetsnivå De flesta verksamhetsområden har medarbetare (ombud) på enhetsnivå med särskilt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor. Verksamheternas verksamhetsutvecklare träffar dessa regelbundet för genomförande av de beslut som fattats av förvaltningens ledning och för att vidarebefordra synpunkter och idéer från enheter. Ombuden hanterar ofta MedControl Pro-ärendet och PPM. 5 (26)
Organisation och funktion Stödgrupp Stödfunktion Linjeorganisation Kvalitets- och patientsäkerhetsombud Enhetschef Verksamhetsområdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Verksamhetsutvecklare Verksamhetschef Områdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Utvecklingschef/ utvecklingsledare Områdeschef Kvalitetsdirektör Enheterna för kvalitetsutveckling resp. patientsäkerhet Sjukhusdirektör Kvalitetsstrategiska avdelningen Den kvalitetstrategiska avdelningen är en sjukhusövergripande kompetensresurs för att stödja ledningens och verksamheternas arbete med kvalitet och patientsäkerhet. I verksamheten ingår arbete med kvalitetsstrategier, verksamhetsutveckling avseende kvalitet, logistikstöd och funktioner som etiskt forum och hälsofrämjande sjukhus. Där ingår även sekreterarfunktionen till expeditionen för patientärenden samt stödfunktioner till kontoret för värdebaserad vård. Expeditionen för patientärenden Knutet till expeditionen för patientärenden arbetar tre chefläkare som hanterar anmälningar enligt lex Maria, övriga avvikelser och enskilda anmälningar till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO). Lex Maria-anmälningar och risk- och händelseanalyser publiceras på sjukhusets hemsida. Föreslagna åtgärder i risk- och händelseanalyser följs upp från Expeditionen för patientärenden. Medarbetare från Expeditionen för patientärenden träffar regelbundet patientnämnden för patientsäkerhetsförbättrande åtgärder utifrån nämndens rapporter och har också kontakt med LÖF/Patientskadeförsäkringen och IVO. Läkemedelsenhet Läkemedelsenheten utgör en sjukhusövergripande resurs för strategiskt arbete med läkemedelsfrågor, t.ex. ger enheten utbildning till vårdpersonal i säker läkemedelshantering. Dessutom har ett samarbete påbörjats mellan kvalitetsansvariga farmaceuter och chefläkare för att utreda och följa upp avvikelser i vården som lett till lex Maria-anmälningar. Representanter från enheten ingår i sjukhusets strategiska råd för läkemedelsfrågor, tillsammans med chefläkare och läkemedelsansvariga från varje område. Vårdhygien Vårdhygien har i uppdrag att tillsammans med vårdgivare förebygga uppkomst av vårdrelaterade infektioner hos patienter/vårdtagare och personal samt att förhindra smittspridning. Vårdhygien ansvarar på SU för sammanställning och analyser av mätning av vårdrelaterade infektioner (PPM VRI). 6 (26)
Strama SU-Strama har i uppdrag att verka mot antibiotikaresistens, övervaka förskrivnings- och resistensdata samt medverka till att bra behandlingsriktlinjer finns, blir kända och följs. Analys av antibiotikaförbrukning och resistensläge ligger till grund för riktade satsningar inom olika verksamhetsområden. SU-Strama arbetar med utbildning och stöd i samband med breddinförande av infektionsverktyget. Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på sjukhusledningens möten samt på fler områdes- och verksamhetsledningsmöten. Chefläkarna rapporterar regelbundet kring alla delar av patientsäkerhetsarbetet i sjukhusets ledningsgrupp, till sjukhusstyrelsen och i central samverkan. I månads-, delårs- och årsrapporter ingår uppföljning av patientsäkerhetsaktiviteter liksom vid controlling av sjukhusets områden och verksamhetsområden. Vårdskador följs upp via systematisk genomgång av avvikelsehanteringssystemet, lex Mariaanmälningar, enskilda klagomål från IVO, rapporter från Patientnämnden och LÖF samt enskilda ärenden som kommer direkt till sjukhuset. chefläkarfunktionen, kvalitetsstrategiska avdelningen och funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet (FKP) gör analyser och övergripande sammanställningar av vårdskador, avvikelser, klagomål, riskbedömningar och resultat från punktprevalensmätningar samt tar fram förslag till åtgärder på övergripande nivå. I uppdraget för FKP ingår att kontinuerligt följa utvecklingen inom dessa områden och vid behov initiera åtgärder såväl preventivt som i korrigerande syfte. Patientsäkerhetsronder genomförs på verksamhetsnivå med områdeschef, utvecklingschef och chefläkare. Vid dessa ronder följer man upp arbetet med avvikelser, synpunkter och anmälningar av olika slag med fokus på förbättringsåtgärder. Tidigare diskuterade åtgärder, och resultatet av dessa, följs också upp. Behov av övergripande stöd efterfrågas. Patientsäkerhet har en egen hemsida på förvaltningens intranät och där publiceras löpande nyheter, resultat av mätningar etc. Kvalitetsbarometern (se nedan under Egenkontroll ) är också ett ledningsverktyg för kontinuerlig uppföljning. Den ingår i delårs- och årsberättelser och innehåller de 16 mål som alla verksamheter ska arbeta med. Markörbaserad journalgranskning (MJG) genomförs dels på sjukhusnivå (20 journaler/månad) för inrapportering till SKL och dels med riktade frågeställningar i majoriteten av verksamheterna. Under 2015 har såväl psykiatrin som barnverksamheten startat MJG. Resultaten av granskningar och MJG på sjukhusnivå återförs enligt ovan. Förbättringar och åtgärder initieras på samtliga nivåer i förvaltningen, spridning av desamma sker via intranätet, ledningsmöten, APT och vid olika former av dialogmöten. PPM avseende trycksår, BHK och VRI genomfördes under VT 2015. Resultaten på sjukhusnivå återfördes till sjukhusledning, styrelse och i central samverkan; de nedbrutna resultaten återfördes på områdes- och verksamhetsnivå. Samtliga resultat finns också tillgängliga på intranätet. 7 (26)
SU deltar i alla av VGRs rekommenderade kvalitetsregister. De flesta kvalitetsregistren används för verksamhetsutveckling, upprättande av handlingsplaner samt fortlöpande uppdatering för att förbättra utfall. Handlingsplanerna följs upp i delårs- och årsredovisning. Uppföljningsverktyget Senior Alert används inte inom SU. Uppföljning genom egenkontroll Vårdskador följs upp via systematisk genomgång av avvikelsehanteringssystemet, lex Mariaanmälningar, enskilda klagomål från IVO, rapporter från Patientnämnden och LÖF samt enskilda ärenden som kommer direkt till sjukhuset. Resultaten på sjukhusnivå återförs enligt ovan. Markörbaserad journalgranskning Markörbaserad journalgranskning (MJG) genomförs dels sjukhusövergripande (20 st/månad) och dels ute i flera verksamheter. Under året har såväl barnverksamheten som psykiatrin startat MJG. Resultaten återförs på sjukhusnivå enligt ovan; de granskningar som sker i verksamheterna återförs lokalt, i första hand via hemsidor och på APT. VRI och BHK VRI och trycksår följdes via PPM under våren. BHK följs via egenkontroll i verksamheterna och resultaten därifrån rapporteras lokalt. VRI följs sedan 2014 kontinuerligt via Infektionsverktyget. Ledningsverktyg för vårdhygien används i många verksamheter, implementering för alla verksamheter är påbörjad. Kvalitetsbarometern Ett viktigt verktyg för egenkontroll är Kvalitetsbarometern, som är SUs ledningssystem för att följa viktiga patientsäkerhetsområden. Här beskrivs 16 mål för patientsäkerhet och kvalitet och måluppfyllelse mäts genom egenbedömning markerad med rött, gult och grönt. För att bli grönmärkt ska arbetet bedrivas systematiskt och resultat och utvecklingsarbetet ska beskrivas. Resultaten återförs via hemsidor, vid patientsäkerhets- och kvalitetsronder och på APT. Läkemedelsberättelser Antalet vård- och läkemedelsberättelser som skrivs vid SU mäts regelbundet inom Strategiska rådet för läkemedelsfrågor. Sedan 2013 finns en regional medicinsk riktlinje som anger att alla patienter som skrivs ut efter vård på sjukhus ska få en läkemedelsberättelse som tydliggör läkemedelslistan och vilka medicinändringar som gjorts, liksom hur och var läkemedelsbehandlingen ska utvärderas. Socialstyrelsen lägger i sin författning fokus på de patienter som är 75 år och äldre och har mer än fem läkemedel. Av det skälet sker separat mätning av andelen genomförda vård- och läkemedelsberättelser för patienter över respektive under 75 års ålder separat. Patientsäkerhetskulturmätning Patientsäkerhetskulturmätning genomfördes under hösten. En handlingsplan för mer aktiv avvikelsehantering har därefter tagits fram. 8 (26)
Följsamhet till rutiner Egenkontroll i form av följsamhet till rutiner sker i många verksamheter i form av kollegial granskning, stickprovskontroller och ronder. Vid laboratorierna genomförs regelbunden egenkontroll på analys-, kompetens- och utförandenivå som regleras i ett antal instruktioner i kvalitetsmanualen. Kompetenskontroll Allt fler verksamheter arbetar med körkort för olika arbetsmoment eller för hantering av utrustning. Utbildningar med kompetenskontroll läggs nu i det web-baserade systemet Lärplattformen. En struktur för hantering av utbildningar gälande medicinsktekniska produkter har tagits fram och implementerats. De laborativa verksamheterna är ackrediterade och granskas regelbundet av SWEDAC. Revisionsrapporterna granskas av medicinskt ansvarig, enhetschef och sektionsledare. Resultaten redovisas på sektionsmöten och på ledningens genomgång av kvalitetsledningssystemet. Upptäckta avvikelser åtgärdas och resultaten utvärderas. Jämförelser görs med tidigare år. Resultaten från externa kontroller jämförs med andra laboratorier nationellt eller internationellt. Ortopedteknik och sterilcentral har kompletterande system för uppföljning. Sterilcentralen följer dessutom uppsatta rutiner för att bibehålla sin ISO-certifiering enligt 9001:2008. Synpunkter från revisionsrapporter inhämtats regelbundet inom de certifierade verksamheterna reproduktionsmedicin, barnonkologi och rättspsykiatri. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan region och kommunal hälso- och sjukvård och primärvård Samverkan mellan regional slutenvård och öppenvård samt kommunal hälso- och sjukvård i Göteborg med kranskommuner sker i Ledningsgrupp för samverkan (LGS) och regleras genom hälso- och sjukvårdsavtalet och av regional rutin för samordnad vårdplanering. LGS har fyra undergrupper: Temagrupp Barn, Psykiatri, Mitt i livet och Äldre. SU har representanter i de olika temagrupperna. Representanter för SU deltar också i de lokala samverkansgrupperna. Samverkan i vårdplaneringsprocessen är en av de viktiga frågorna som hanteras inom LGS. Regionala beslut om samverkan för att förebygga vårdskador går via sjukhusdirektören till kvalitetsdirektören för beslut om åtgärder, t.ex. inom samordnad vårdplanering. Ytterligare exempel på samverkan är: Chefläkaren samverkar vid behov med chefläkare inom andra förvaltningar för att förebygga allvarliga vårdskador, exempelvis i samband med lex Maria-anmälningar och genom regionalt chefläkarnätverk. En särskild organisation finns på sjukhuset för strategiskt arbete med samordnad vårdplanering och IT-systemet KLARA. Bedömningsbilen, en specialutrustad personbil bemannad av en erfaren ambulanssjuksköterska, bedömer om vissa patienter behöver sjukhusvård eller vård på annan vårdnivå. Läkarstödsbil som medicinskt verksamhetsstöd. Pilotprojekt ambulansen och psykiatrin där en erfaren psykiatrisjuksköterska förstärker i bedömningsbil. 9 (26)
Kontinuerligt samarbete på olika nivåer mellan sjukhuset, kommun och primärvård för att underlätta processen samordnad vårdplanering och motverka att utskrivningsklara patienter stannar kvar onödigt länge i slutenvården. Vårdhygien SU har uppdrag för såväl regionens slutenvård och öppenvård som för kommunernas hälso- och sjukvård. Regional samverkan SU deltar i regional samverkan genom arbete med regionala riktlinjer som bland annat hanterar frågor om fördelning mellan länssjukvård och regionsjukvård. Dessutom har flera sektorsråd tagit fram riktlinjer för gränssnitt mellan sjukhus och primärvård för olika patientgrupper. De olika cancerprocesserna inom Regionalt Cancercentrum Väst (RCC) bidrar också till samverkan mellan olika sjukhus och olika verksamheter. Övergripande vårdprocessarbete De övergripande vårdprocesserna: stroke, de mest sjuka äldre, KOL-centrum, trauma samt beroende är exempel på framgångsrik samverkan mellan olika verksamheter inom SU. Införande av värdebaserad vård har under årets utökats till att omfatta 13 patientgrupper: prostatacancer, bipolär sjukdom, höftproteskirurgi, barnhjärtkirurgi, kronisk hepatit C, normalförlossning, osteoporos, kronisk obstruktiv lungsjukdom, bröstcancer och ätstörningar, ankyloserande spondylit, läpp- käk- och gomspalt samt knäprotes. Detta innebär bland annat ett verksamhetsövergripande vårdprocessarbete. Bröstcentrum börjar ta form med ett ökat samarbete mellan Radiologi och Kirurgi genom gemensamma möten och gemensam information till patienterna. Verksamheterna går igenom flöden och arbetar med ständiga förbättringar för att skapa värde för patienterna. Ett exempel är att kirurgi och radiologi kommer att samboka besöket för första årskontrollen efter viss kirurgi från och med april 2016. Samverkan kring akut sjuka på akutmottagningarna Ett av sjukhusets prioriterade mål är en akutsjukvård i toppklass. Inom ramen för ett projekt med bred involvering på sjukhuset pågår förbättringsarbeten inom olika delprojekt för att förbättra omhändertagande av akut sjuka. Inom ramen för förbättringsarbetet ingår olika aktiviteter för att förbättra samverkan. Inom exempelvis område 1 sker ett samarbete mellan akutmottagning och barnmedicin för att säkra och effektivisera patientens väg mellan akutmottagning och vårdavdelning Fast track är en samverkan mellan prehospital vård och olika vårdenheter i slutenvården, t.ex. för patienter med hjärtsjukdomar, stroke och höftfrakturer. Riskanalys Riskanalyser utförs enligt Socialstyrelsens Handbok för riskanalys & händelseanalys, samt enlig Route Course Analysis utgiven av SKL, men andra metoder förekommer inom t.ex. laboratoriemedicin. Riskanalys ska utföras ur ett patientsäkerhetsperspektiv inför alla större omorganisationer. Riskanalys utförs också vid upprepade upptäckter av risker/avvikelser eller då chefer eller medarbetare upplever att ett visst moment är riskfyllt, t.ex. vid införande av ny teknik, medicinteknisk utrustning eller nya metoder. 10 (26)
För genomförande finns sjukhusgemensamma mallar, avseende uppdrag, mindre riskanalys, större riskanalys, analysschema och processbeskrivning. Många verksamhetsområden har egna team och det finns analysledare på områdena och sjukhusgemensamt. Handlingsplan upprättas vid analysen. Respektive chef ansvarar för att arbetet följs upp. I vissa fall följs åtgärdsplanen upp av chefläkare och redovisas för ledningsgruppen. På SU har totalt cirka 70 stycken riskanalyser utförts i verksamheterna under 2015. Fem mer omfattande riskanalyser med fokus på patientsäkerhet har genomförts inklusive en sjukhusövergripande händelseanalys gällande kommunikationsstörningar. Händelseanalys Händelseanalyser, enligt Socialstyrelsens Handbok för riskanalys & händelseanalys, görs vid alla lex Maria-anmälningar och även vid andra allvarliga händelser och ingår som en naturlig del i patientsäkerhetsarbetet. Samtliga händelseanalyser åtföljs av verksamhetschefens kommentarer till föreslagna åtgärder samt handlingsplan med tidsangivelser för genomförande av beslutade åtgärder. Många verksamheter redovisar händelseanalyser i sina ledningsgrupper och publicerar analyser på interna hemsidor. De allra flesta verksamhetsområdena har egna team som kan utföra händelseanalyser. Om team saknas får man hjälp områdesvis eller av sjukhusgemensam resurs. Vid omfattande händelseanalyser sker uppföljning av genomförda åtgärder med analysledare, chefläkare, verksamhetschefer och verksamhetsutvecklare. Händelseanalysdiagrammen redovisas i samband med publicering av lex Maria-anmälningar i lärande syfte på SUs interna hemsida. Många verksamheter publicerar händelseanalyser på egna hemsidor. Utöver detta sker återkoppling till medarbetarna på arbetsplatsträffar. För att förhindra att patientskadan återupprepas upprättar verksamheten en handlingsplan med konkreta åtgärder för att trygga patientsäkerheten i framtiden. Chefläkarna säkerställer att samtliga händelseanalyser i samband med lex Maria-anmälningar har minst en åtgärd i kategorin Mycket effektiv. Sedan hösten 2014 följer chefläkare upp att åtgärder genomförts enligt fastställd handlingsplan sex månader efter alla lex Maria-händelser. Detta görs för att garantera att föreslagna åtgärder implementeras och når önskad effekt. Alla lex Maria beslut från IVO skickas per mail ut till samtliga verksamhetschefer på SU för information. Under 2016 kommer även en retroperspektiv kontroll göras av hur många av de åtgärder som har bedömts som vara mycket effektiva också verkligen genomförs. Inom SU är Nationellt IT-verktyg för händelseanalyser (NIHTA) ett obligatoriskt verktyg för registrering av händelseanalyser och för att bidra till skapande av en kunskapsbank för nationellt lärande. Syftet är att samla ihop samtliga händelseanalyser i ett IT-verktyg och på så sätt skapa en kunskapsbank. Under 2015 påbörjades 121 händelseanalyser i NITHA Under året har en omfattande utbildning i händelseanalys genomförts för framför allt sjuksköterskor och läkare, men även för nya grupper så som farmaceuter. Cirka 40 personer har utbildats i händelseanalys under året. Minst lika stor utbildningsinsats är planerad under 2016. 11 (26)
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Samtliga medarbetare ska rapportera alla vårdskador eller risker för vårdskador i avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro. Detta får nyanställda information om vid den obligatoriska introduktionsutbildningen. Information ges även regelbundet vid APT, medarbetarsamtal, i ledningsgrupper och på chefsmöten. Inom laboratorieverksamheter rapporteras interna avvikelse i dessas dokumenthanteringssystem RMT+. Externa avvikelser rapporteras i MedControl Pro. I samband med att information om ny författning om utredning av vårdskador, SOFS 2015:12 kom till sjukhuset gjordes ett utbildningsmaterial av chefläkare. Detta hann redovisas på sjukhusledning och flertalet områdesledningar innan författningen drogs tillbaka för revidering. I utbildningen betonades rapporteringsskyldigheten. Hur verksamheterna arbetar med avvikelser efterfrågas t.ex. vid patientsäkerhetsronder. Alla avvikelser ska utredas, analyseras och återkopplas inom berörda enheter och utgör underlag för förbättringsarbete. Årlig sammanställning och analys av rapporterna sker på sjukhus, områdes- och verksamhetsnivå. Återföring sker bland annat på APT, vid kvalitetsoch patientsäkerhetsronder samt via intranätet. Allvarliga avvikelser identifieras av den som handlägger avvikelsen, som i förekommande fall lyfter frågan om fortsatt hantering av ärendet till närmaste chef alternativt chefläkare. Efter analys av avvikelser, lex Maria-händelser och MJG har en strukturerad samarbetsform etablerats under året mellan chefläkare och Läkemedelsenheten. Förbättringsområden har identifierats rörande spädningsfel och feldoseringar av t ex antibiotika, heparinbehandlingar och smärtbehandling. Kvalitetsansvariga apotekare har genomgått utbildning i händelseanalyser. Farmaceutisk kompetens deltar numera i alla händelseanalyser med läkemedelsavvikelser och även mer i det dagliga arbetet på vårdenheterna. Ett annat exempel på genomförda förbättringsaktiviteter efter rapporterade avvikelser är att frågan om gemensam rutin vid överföring av patienter mellan olika sjukhus lyfts i chefläkarnätverket i VGR och en gemensam rutin har nu utarbetats. Ett system för strukturerad och samlad analys av alla avvikelser, lex Maria, klagomål samt data från Patientnämnden och Patientförsäkringen, LÖF har påbörjats. Under året har konstaterats, inte minst i samband med patientsäkerhetskulturmätningen, men också genom observation vid t.ex. patientsäkerhetsronder att återföring av avvikelserapporter varierar inom sjukhuset. Särskilda insatser för en förbättrad avvikelsehantering kommer att vidtas under kommande år. Klagomål och synpunkter Klagomål via avvikelsehanteringssystem Klagomål inkommer till verksamheterna via IVO, brev eller epost till linjechef, patientnämnden, individuellt möte eller samtal med linjechef, medarbetare eller klagomålshanterare, vid kontakt med patientföreningar, i patientdialog typ Café i entré, genom att lämna klagomål via SUs hemsida och i Mina vårdkontakter. Klagomål som 12 (26)
framförs till medarbetare och till enheternas/verksamheternas klagomålshanterare ska registreras och hanteras i MedControl Pro. Även medarbetarsynpunkter av olika karaktär registreras i MedControl Pro. Under 2015 registrerades 1962 klagomål via MedControl Pro. Inom Laboratoriemedicin utreds, besvaras och registreras klagomål i avvikelsesystemet i RMT. Enskilda klagomål via Inspektionen för Vård och Omsorg Från Inspektionen för Vård och omsorg (IVO) inkom 317 enskilda klagomål rörande vården vid SU, vilket är en minskning. Klagomål som anmäls till IVO hanteras av Expeditionen för patientärenden. Av dessa klagomål ledde 23 st. till att också lex Mariaanmälan gjordes (=18 % av anmälningarna). De vanligaste klagomålen rör diagnostik och behandling, ofta relaterat till kommunikation och bemötande. Patientnämnden Till Patientnämnden inkom 1577 ärenden avseende vården vid SU, en ökning med 21 % jämfört med 2015. Patientnämnden har direkt kontakt med respektive verksamhet och återför dessutom statistiken i möten med chefläkare två gånger årligen. Klagomål och synpunkter 2500 2000 1500 1000 500 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 IVO Enskilda anmälningar Patientnämnden Klagomål i MedControl Pro Patientförsäkringen LÖF Från Patientförsäkringen inkom 779 ärenden där de flesta rörde önskemål om journalkopior och/eller intyg. Antalet är en 13 % ökning jämfört med föregående. 13 (26)
Sammanställning och analys Lex Maria Kvinnor Män Övrigt IVO Enskilda anmälningar Kvinnor Män Övrigt 2011 2012 2013 2014 2015 85 108 117 95 129 42 36 55 53 65 41 68 57 40 60 2 4 5 2 4 224 121 101 2 368 194 173 1 263 162 100 1 381 211 168 2 317 178 138 1 LÖF (Patientförsäkring) 702 747 689 689 779 Övriga ärenden Exp. för 143 82 121 patientärenden 141 150 Journalförstöring 13 18 24 19 41 Kvinnor 6 10 14 14 22 Män 7 8 10 5 19 Övrigt - - - - Avvikelser i MCP 19 458 21 089 18 200 19 813 22 536 Klagomål i MCP 1 124 1 243 1 445 1 455 1 962 Patientnämnden 993 1 113 1 194 1 299 1 577 Avvikelsehantering Under 2015 skrevs vid SU totalt 22 536 avvikelserapporter, en ökning med nästan 14 % jämfört med 2014, vilket ses som positivt. I detta ryms dock inte enbart patientrelaterade ärenden utan också rapporter som rör bland annat arbetsmiljö och fysisk miljö. Avvikelser i MCP 25000 20000 15000 10000 5000 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Avvikelser i MedControl Pro Vårdskada kunnat inträffa i MCP Såväl antal som andel patientrelaterade avvikelser har minskat något jämfört med tidigare. Av avvikelserna anges att vårdskada har inträffat i 1404 ärenden och i 7151 ärenden anges risk för vårdskada. Cirka 2/3 av patientavvikelserna bedöms innebära en låg risk och endast ett fåtal avvikelser bedöms vara av hög risk-karaktär. I patientsäkerhetskulturmätningen framkom tydligt att SU måste fokusera på avvikelsehantering och återkoppling för att med hjälp av avvikelsehanteringssystemet skapa en lärande organisation kring patientsäkerhet och kvalitet. 14 (26)
Lex Maria och enskilda klagomål samt ärenden via patientnämnden SU gjorde under 2015 129 st. lex Maria-anmälningar vilket är en 26 procentig ökning jämfört med föregående år. Antalet uppfattas vara mer i nivå med normalnivå för sjukhuset. Fyrtiofyra av anmälningarna rörde suicid och suicidförsök (42 respektive 2 st.). Det är en ökning på 38 % jämfört med 2015 (32) men en oförändrad andel av det totala antalet lex Maria-anmälningar. Flera lex Maria rörde händelser från tidigare år. Lex Maria rörande behandlingsrelaterade händelser och misstag i läkemedelshanteringen är relativt vanliga. Samtliga lex Maria-anmälningar följs upp efter ett halvår via chefläkare. LM och enskilda anmälningar till IVO 500 400 300 200 100 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Lex Maria LM efter enskild anmälan IVO Enskilda anmälningar Antalet enskilda klagomål till IVO har minskat i bästa fall innebär detta att fler klagomål och synpunkter omhändertas ute i verksamheterna. LM, enskild anmälan och patientnämndsärenden 2000 1500 1000 500 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Lex Maria IVO Enskilda anmälningar Patientnämnden Klagomål via IVO är cirka 20 % av antalet ärenden om hanteras via patientnämnden. Patientnämnden uppger att de når fram för dialog om sina ärenden med verksamheterna. Diskussion om innehåll och trender förs med chefläkarna halvårsvis. I arbetet med lex Maria och händelseanalyser görs systematiska uppföljningar av att patient/närstående varit delaktig. Av de händelseanalyser som kommit till chefläkarna för bedömning framgår att patient och/eller närstående erbjudits möjlighet att delta i knappt 40 %. 15 (26)
Patientsäkerhetsaspekten beaktas allt oftare systematiskt vid verksamhetsförändringar av olika slag, t.ex. görs riskbedömningar ur patientsäkerhetsperspektivet. Samverkan med patienter och närstående Sjukhuset deltar i de nationella patientenkäterna. De flesta verksamheter efterfrågar på olika sätt patienters och närståendes synpunkter på vård och behandling t.ex. genom korta enkäter; Smileys vid ytterdörren och liknande. Patienter medverkar allt oftare i arbetsgrupper på strategisk nivå. Patienter/närstående har deltagit i verksamhetsledningars möten, utbildningsdagar, planeringsdagar och etikmöten. Patienter och närstående bjuds också in till dialog inför olika förändringar, främst sådana av fysisk natur som t.ex. ombyggnationer. Sjukhusets kvalitetsdagar hade 2015 temat Patienten som partner med ett uttalat delaktighetsperspektiv och flera medverkande patienter i programmet. Hälso- och sjukvårdsministern besökte kvalitetsdagarna och deltog i en debatt gällande patientdelaktighet. Regelbundna träffar med brukarföreningar har skett både på verksamhets- och områdesnivå. Patienter och närstående skall alltid inbjudas att delta i händelseanalyser och interna utredningar av oönskade händelser; numera görs systematisk uppföljning av att så sker. Ett aktivt arbete pågår också för att bjuda in patienter och närstående till riskanalyser. Patienternas åsikter efterfrågas vid årliga Café Entré där intervjuer görs med patienter och anhöriga i direkt anslutning till deras besök på sjukhuset. Regelbundet arrangerade seminariedagarna på temat Patientmakt eller patientpakt?, dom under året haft fokus på hälsolitteracitet. Sjukhuset har aktiv kommunikation med allmänheten via sin Patientwiki och sin externa hemsida, sjukhuset är också aktivt på Facebook. En omfattande utbildnings- och informationsinsats har fortsatt angående den nya patientlagen samt under hösten inför starten av Journal via nätet genomfördes under hösten. Chefläkarna deltar, efter inbjudan, i föreläsningsverksamhet även utanför sjukhuset. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patienters delaktighet såväl i den egna vården som i strategiskt arbete uppfattas vara en viktig faktor för ökad patientsäkerhet. Under 2015 blev arbetet med att ta fram sjukhusets gemensamma värdegrund färdig. I den ingår ett starkt patientperspektiv: Tillsammans för patienten, med patienten. 16 (26)
Avvikelser i MedControl Pro och lex Maria sammanställs och analyseras, samt bildar underlag till handlingsplaner, sjukhusövergripande eller på verksamhets- och enhetsnivå. Det finns en handlingsplan för stärkt patientsäkerhetskultur. Där ingår bland annat att patientsäkerhet skall var stående punkt på ledningsmöten på alla nivåer och att avvikelser ska diskuteras på APT. Numera medverkar chefläkare också vid områdenas egna patientsäkerhetsronder. Mötena har oftast mynnat ut i konstruktiva förslag och konkreta förbättringsförslag och gensvaret har varit positivt. Chefläkarbemanningen har under året utökats något till 2,8 tjänster, besatta av 4 personer. Arbetsformerna för chefläkargruppen har utvecklats och medger en bättre dialog med verksamheterna. Alla åtgärdsförslag från händelseanalyser vid lex Maria följs upp via chefläkare. Verksamheterna genomför markörbaserad journalgranskning, detta är en systematisk journalgranskning med syfte att identifiera och förebygga vårdskador. Punktprevalensmätningar har genomförts inom VRI, trycksår och basala hygienrutiner och klädregler. Verksamheterna arbetar med egenkontroll genom Kvalitetsbarometern som är ett ledningssystem som följer 16 prioriterade kvalitets- och patientsäkerhetsparametrar. NITHA - nationellt IT-verktyg för händelseanalyser är infört på SU. Syftet är att samla ihop samtliga händelseanalyser i ett IT-verktyg och på så sätt skapa en kunskapsbank. Under 2015 påbörjades 121 händelseanalyser i NITHA. Åtgärder för ökad patientsäkerhet Systematiskt arbete med patientsäkerhetsronder och kvalitetsbarometern Punktprevalensmätningar Händelse- och riskanalyser Fortsatt implementering av Nitha (IT-verktyg för händelseanalyser) Genomförande av en FRAM-analys pågår Markörbaserad journalgranskning Fortsatt arbete för de mest sjuka äldre STRAMA Systematiskt arbete med SKL:s nio prioriterade riskområden där området fall har påbörjats. Värdebaserad vård är infört för fler patientgrupper. Café i entré identifierar förbättringsförslag som blir aktiviteter för att bland annat höja patientdelaktigheten Lärplattformen är etablerad. Under året har bland annat utbildningar om läkemedelshantering och strålskydd lagts upp. Utbildningsönskemål med patientsäkerhetsfokus prioriteras av förvaltningsgruppen, där Chefläkare, kvalitetsstrateg, HR- och FoU-representanter ingår. Uppföljning av godkända utbildningar kan enkelt göras av medarbetare och chef. En struktur för utbildningar gällande medicinsk teknisk utrustning har etablerats. 17 (26)
Omfattande informationsinsatser gällande Journal via nätet och ny patientlag Fler avdelningar arbetar enligt metoden personcentrerad vård. Hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbete med bland annat samtalsutbildningar. Kvalitetsdagarna anordnades 3-4 mars Logistikerstöd till verksamheterna avseende produktionsplanering. VRI arbetet utvecklas med infektionsverktyget Utbildning i SBAR Arbetsgrupp för att förbättra vården för de mest sjuka äldre. Strukturerat samarbete mellan chefläkarfunktionen och Läkemedelsenheten. Chefläkarna har via Läkemedelsenheten, i arbetet med Framtidens vårdavdelning och i workshifting-projektet bidragit med konkreta exempel hur arbetsmiljön kring läkemedelshanteringen kan förbättras Vårdplatsgrupp arbetar med att säkerställa tillgången till vårdplatser året runt med fokus på semesterperioderna. Chefläkare ingår i SU:s arbetsgrupp för konsolidering av Elvis (patientadministrativa systemet); AGES, samt i arbetsgruppen Medicinsk Informatik inom e-hälsa Fortsatt arbete med SU-samordning av rutiner inom Barium. Flera åtgärder för att minska antibiotikaresistens har vidtagits: SU Strama har under 2015 fortsatt arbetat med utbildning, stöd och validering av det i Melior integrerade IT-stödet Infektionsverktyget där vårdrelaterade infektioner (VRI) och antibiotikaförbrukning inklusive antibiotikaindikationer registreras löpande. Resistensläget inom SU följs årligen samt statistik över multiresistenta bakterier. Obligatorisk blododling inför parenteral antibiotikabehandling vid SU har införts och förväntas leda till effektivare behandlingar, kortare behandlingstider, färre biverkningar och minskad antibiotikaförbrukning. Resultat Målsättningar 2015 Strukturmått Etablerad struktur avseende patientsäkerhetsronder med områdeschef, utvecklingschef och chefläkare. Beslut om fortsatt arbete i Stramagruppen Beslut om att använda vårdhygiens ledningsverktyg för ledningens genomgång i alla verksamheter med uppföljning vid delårsbokslut Utbildning i händelseanalyser har genomförts för cirka 40 personer. All nyanställd personal utbildas i MedControl Pro patientsäkerhet Infektionsverktyget är infört som uppföljningsverktyg med kontinuerliga rapporter. Etablerade arbetsformer för förvaltningsorganisationen för ledningssystemet Barium En tydliggjord struktur för avvikelsehantering är publicerad på intranätet Processmått Ökning av antalet avvikelser rapporterade i MedControl Pro med 13 % 18 (26)
Strukturerad journalgranskning görs på förvaltningsnivå 20 journaler/månad sjukhusövergripande för insändande till SKL. Härutöver görs MJG på verksamhetsnivå. Barn och psykiatri har startat MJG under året. Läkemedelsberättelser genomförs delvis se nedan! Överbeläggningar och utlokaliseringar mäts dagligen och rapporteras månadsvis till SKL Arbetsgrupper har bildats sjukhusövergripande för ökad användning av riskbedömningar för fall, trycksår, nutrition och munhälsa. Uppföljning av alla Lex Mariafall efter 6 månader av chefläkare för att se om föreslagna åtgärder har genomförts. Regelbundna patientsäkerhetsronder på de flesta kliniker med deltagande av chefläkare. Samarbete med Läkemedelsenheten när det gäller Lex Maria fall och fortsatt information om olämpliga läkemedel till äldre. Fortsatt arbete med Infektionsverktyget ned målvärde att följa rekommenderade antibiotika för att undvika resistensutveckling. Resultatmått Punktprevalensmätningar Under våren 2015 genomfördes i SKL:s regi punktprevalensmätningar (PPM) avseende VRI, och förekomst av trycksår. På SU var förekomsten av VRI 10,5% medan målvärdet var 9,0 % (mätt i mars 2015) Detta var en liten ökning jämfört med 2013 då förekomsten av VRI var 9,4 %. Majoriteten av VRI är ingreppsrelaterade, främst postoperativa, och förekomsten ligger relativt stabilt mellan de senaste årens mätningar. Andelen patienter med trycksår på SU var vid PPM-mätningen VT 2015 totalt 13 % och andelen med trycksår kategori 2-4 var 6 %. Detta kan jämföras med resultatet VT 2014 då andelen var 13,7 resp. 7,3 % dvs. andelen patienter med trycksår har minskat något och framförallt har andelen patienter med allvarliga trycksår minskat. Sammanställning av avvikelser 2012 2013 2014 2015 Lex Maria 108 117 95 129 Kvinnor 36 55 53 65 Män 68 57 40 60 Övrigt 4 5 2 4 IVO Enskilda anmälningar 368 263 381 317 Kvinnor 194 162 211 178 Män 173 100 168 138 Övrigt 1 1 2 1 LÖF (Patientförsäkring) 747 689 689 779 Övriga ärenden Exp. för patientärenden 121 143 141 150 Journalförstöring 41 18 24 19 Kvinnor 22 10 14 14 Män 19 8 10 5 Avvikelser i MedControl Pro 21 089 18 200 19 813 22 536 Klagomål i MedControl Pro 1 243 1 445 1 455 1 962 Patientnämnden 1 113 1 194 1 299 1 577 För analys av resultatet se under analysrubriken ovan. 19 (26)
Händelseanalyser påbörjade i NITHA var under året 121 stycken. Härutöver görs i vissa fall endast intern utredning i samband med lex Maria-anmälan. Andel patienter som erhållit läkemedelsberättelse på SU uppdelat i ålder: Önskvärt är att 90-100 % av alla patienter oavsett ålder får en vård och läkemedelsberättelse (VoLMB) i samband med utskrivning från vårdavdelning. Detta är en patientsäkerhetsfråga bland annat för att undvika läkemedelsförväxlingar. Varje verksamhetsområde arbetar för att höja andelen VoLMB. De med flest VoLMB i december 2015 relaterat till antalet utskrivningar är Geriatrik Mölndal 95 %, Reumatologi 90 %, Hud 90 %, Neuropsykiatri 80 % och Medicin Mölndal 70 %. Sammantaget för 2015 fick patienter äldre än 75 år en vård och läkemedelsberättelse vid utskrivning i 44,2 % av fallen. Således finns det en stor förbättringspotential när det gäller att öka andelen patienter som vid utskrivning får med sig sin vård och läkemedelsberättelse. När det gäller följsamhet till att minska utskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre ser det ut enligt nedan: 20 (26)
procentuell andel av DDD Antal DDD pc+cefalosporiner Q4 2015 2016-02-25 SU 2016-00647 Förskrivningen av olämpliga läkemedel enligt Socialstyrelsens definition till äldre har en minskande frekvens under 2015 och här ligger Område 3, 4 och 6 bäst till med en receptförskrivning av olämpliga medel till äldre <1 %. Läkemedelsenheten på SU driver ett omfattande arbete för att informera om olämpliga läkemedel till äldre hos läkarkåren med bland annat workshops. Målvärdet är att komma så nära 0 % som möjligt. Följsamhet till antibiotikariktlinjer 100% 90% Andel penicillin av iv penicillin + cefalosporiner på rekvisition (andel av DDD) Mål SU: >65% 2014-KV4 2015-KV1 2015-KV2 2015-KV3 2015-KV4 7 000 Antal DDD pc+cefa Q4 2015 6 000 80% 70% 5 000 60% 4 000 50% 40% 3 000 30% 2 000 20% 10% 1 000 0% VGR SU Område 1 Område 2 Område 3 Område 4 Område 5 Område 6 Intravenösa antibiotika - andel penicilliner av penicilliner+cefalosporiner (antal DDD på rekvisition). Resultat för 2014: 64,6%. Resultat för år 2015 är ännu inte klart. Målvärde för 2015 var >65 %. Målvärde 2016: Ökning jämfört tidigare. Detta mål är att undvika att antibiotikaresistens mot framför allt cefalosporiner utvecklas. Som hjälp används Infektionsverktyget. Det drivs även här en omfattande information från Läkemedelsenheten och Infektionskliniken för att uppnå måltalen. För att stärka patientsäkerheten har ny rutin införts via Infektion vilken innebär att så fort en patient på SU, oavsett klinik, har positiva blododlingar med växt av stafylokocker så kopplas omedelbart en infektionskonsult in via klinisk mikrobiologi för att säkerställa att patienten får adekvat behandling. Detta sker utan att berörd avdelning aktivt behöver kontakta Infektionskliniken. 21 (26)
Antal kinolonrecept per 100 vårdtillfällen + vårdkontakter (läkare). Resultatet för 2014 var 1,02. Resultatet för 2015 är ännu inte klart. Målet för 2015 och 2016 är en minskning av användandet av kinoloner jämfört med föregående år för att undvika resistensutveckling. Även här används givetvis Infektionsverktyget som hjälp, åtföljt av information från Läkemedelsenheten och Infektionskliniken. Beläggningsgrad 22 (26)
Över året ses en positiv utveckling där antalet överbeläggningar, totalt sett, minskat. Samtidigt är antalet utlokaliserade patienter (endast aktuellt inom somatisk vård) väsentligen oförändrat vilket kan avspegla ett förbättrat samutnyttjande mellan avdelningar och verksamheter. Samarbete med kommunerna har förbättrats och färre medicinskt färdigbehandlade patienter vårdas på SU. Under sommarperioden ses till följd av ett reducerat vårdplatsantal en ökning av främst antalet överbeläggningar. 23 (26)
Övergripande mål och strategier för kommande år SUs utvecklingsplan och mätetal för 2016 framgår av tabellerna nedan. 24 (26)
Långsiktiga mål och mätetal Målvärde 2016 Vi har akutsjukvård i toppklass Total genomloppstid på akutmottagningen 5,5 tim Andel patienter som är nöjda med bemötandet vid akutbesöket 95 % Tid från beslut om inläggning till slutenvårdsplats 1 tim Andel akuta patienter som opereras inom fastställd tid 80 % Vi skapar värde för patienten Andel patienter med samhällsförvärvad lunginflammation som fått 40 % förstahands antibiotikaval Andel patienter med urinvägsinfektion som fått förstahands antibiotikaval 70 % Antal väntande patienter som väntat mer än 60 dagar till operation/åtgärd, 4 500 exklusive psykiatrin Antal vårddagar för utskrivningsklara patienter med vårdplan, exklusive 2 500 psykiatrin, Antal startade värdebaserad vård-grupper 25 Resultat, jämfört med budget, i miljoner kronor 0 Vi är landets ledande universitetssjukhus Rankning i Öppna jämförelser gentemot andra universitetssjukhus 2 Antal vetenskapliga publikationer > 1 250 Antal citeringar Antal patienter per månad från andra regioner, exklusive Halland, samt från andra länder Resultat i Kvartalen* > 3 100 350 Arbetet med SUs värdegrund Tillsammans för patienten, med patienten fortsätter under 2016 då fokus kommer att ligga på att ytterligare öka engagemanget kring värdegrundsfrågor samt att involvera patienter i processen. Grön En proaktiv, lärande avvikelsehanteringsorganisation med snabb återkoppling till medarbetare och patienter är grunden till ett välfungerande patientsäkerhetsarbete. Med stöd från resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen som genomfördes 2015 har SU tagit fram en handlingsplan för att förbättra hela förvaltningen när det gäller avvikelsehanteringen där både medarbetare och chefer ska få stöd i hur man handlägger olika delar i processen. Till denna handlingsplan kopplas en del återkommande uppföljning och internkontroll för att säkra framdrift i handlingsplanen. Värdebaserad vård är sjukhusets viktigaste styrprincip. Takten på antal patientgrupper som inför värdebaserad vård kommer att dubbleras under 2016. Arbete pågår för att skapa en arena där kunskapen inom analys, utdata och värdebaserad vård samlas för att bättra kunna skapa synergieffekter i det fortsatta arbetet. En välfungerande produktionsplanering och produktionsstyrning med fokus på att skapa värde för så många patienter som möjligt är starkt kopplad till arbetet med kvalitet och patientsäkerhet. Genom att höja patientsäkerheten och reducera kvalitetsbristkostnader skapar vi förutsättningar för en resurseffektiv och säker vård. Således kommer kvalitets- och patientsäkerhetsorganisationen under 2016 ha de tre ovannämnda fokusområden, aktiv avvikelsehantering för en lärandeorganisation, produktionsstyrning och värdebaserad vård. Kopplat till dessa fokusområden finns nedan exempel på prioriterade aktiviteter 1. Stödja verksamheterna i det strategiska arbetet med produktionsplanering och produktionsstyrning 2. Stödja sjukhusets arbete med att minska väntetiderna på akutmottagningarna 3. Stimulera användandet av kvalitetsregister i verksamhetsutveckling 4. Stödja arbetet med Infektionsverktyget för att minska VRI 25 (26)
5. Stödja arbetet med förbättrad läkemedelshantering t.ex. öka antalet läkemedelsgenomgångar, samt vård- och läkemedelsberättelser 6. Stödja ökad andel riskbedömningar t.ex. fall, trycksår och nutrition 7. Stödja implementeringen av e-hälsotjänster 8. Stödja arbetet med att hälsofrämjande faktorer blir kända och använda i klinisk vardag 9. Ta fram verktyg för att ge patienter ökade möjligheter att förstå och omsätta information (hälsolitteracitet) 10. Kontinuerlig sammanställning, analys och återkoppling av avvikelser till medarbetare och patienter 11. Genomföra och stödja utbildningsinsatser om patientsäkerhet t.ex. processinriktat ledarskap, förbättringskunskap, avvikelsehantering, hantering av klagomål och synpunkter, riskanalys, användande av Lärplattformen 12. Stödja verksamheternas arbete med värdebaserad vård Den enskilt viktigaste sjukhusövergripande aktiviteten för 2016 när det gäller patientsäkerhetsarbete är att breddinföra en aktiv och lärande avvikelsehantering med snabb återkoppling till patienter och medarbetare. Införandet av detta arbete kommer att följas noggrant under året genom internkontroll på områdes- och sjukhusnivå. Barbro Friden Sjukhusdirektör Ali Khatami Kvalitetsdirektör 26 (26)