Patientsäkerhetsberättelse Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2016 Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Riskanalys...11 Händelseanalys...11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet...12 Klagomål och synpunkter...13 Samverkan med patienter och närstående...19 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet...20 Resultat...25 Övergripande mål och strategier för kommande år (34)

3 Sammanfattning Sahlgrenska Universitetssjukhusets (SUs) prioriterade mål och strategier beskrivs i sjukhusets verksamhetsplan. De övergripande målen är en akutsjukvård i toppklass, skapa värde för patienten samt att vara landets ledande universitetssjukhus. Detta förutsätter bland annat patientdelaktighet, en lärande patientsäkerhetskultur och ett kontinuerligt patientsäkerhetsarbete. En huvudstrategi är att skapa struktur och förutsättningar för att hela sjukhuset ska kunna arbeta enligt principen för värdebaserad vård. Ett ökat värde för patienterna uppnås genom att kontinuerligt följa resultat av att vården utförs på ett säkert sätt och att undvikbara vårdskador systematiskt identifieras och minimeras. Genom att skapa en god patientsäkerhetskultur, där chefer och medarbetare är delaktiga, kan detta möjliggöras. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet bedrivs systematiskt enligt SUs ledningssystem. Arbetet bedrivs på både områdesnivå och verksamhetsnivå utifrån kvalitetsbarometern, handlingsplaner, patientsäkerhetskulturmätning och patientenkäter. För att följa regionens övergripande mål i hälso- och sjukvårdsstyrelsens (HSS) Patientsäkerhetsplan 2016 upprättades under året en handlingsplan för SU. Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom rapportering av avvikelser i MedControl Pro, anmälningar enligt lex Maria, enskilda klagomål från Inspektionen för vård och omsorg (IVO), rapporter från Patientnämnden, revisionsrapporter, kvalitetsregister, punktprevalensmätningar, strukturerad journalgranskning, händelse- och riskanalyser samt patientsäkerhetsronder. Dessa bildar underlag till handlingsplaner och verksamhetsutveckling. Synpunkter från patienter och närstående kommer direkt till verksamheterna men också från IVO, Patientnämnden, linjechefer, medarbetare, patientföreningar, i patientdialog såsom Café i entré, genom att klagomål lämnas via SUs hemsida och i Mina vårdkontakter samt via resultat från olika typer av patientenkäter. Alla typer av klagomål registreras i MedControl Pro, utvärderas systematiskt och ligger till grund för patientsäkerhetsarbetet. Resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen 2015 har bland annat lett till en tydlig handlingsplan för att skapa ett säkrare avvikelsehanteringssystem med tydlig och snabb återkoppling. Inom SU finns en Kvalitetsbarometer, vilket är ett ledningssystem som fokuserar på flera viktiga patientsäkerhetsområden, som följs upp regelbundet på verksamhets-, områdesoch sjukhusledningsnivå. 3 (34)

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 SUs övergripande mål är en akutsjukvård i toppklass, skapa värde för patienterna och vara landets ledande universitetssjukhus. Ett ökat värde för patienterna uppnås genom att kontinuerligt följa resultat av att vården utförs på ett säkert sätt och att undvikbara vårdskador systematiskt identifieras och minimeras. Genom att skapa en god patientsäkerhetskultur, där chefer och medarbetare är delaktiga, kan detta möjliggöras. Det strategiska patientsäkerhetsarbetet bedrivs på både områdesnivå och verksamhetsnivå utifrån kvalitetsbarometern, handlingsplaner, patientsäkerhetskulturmätning, patientenkät och kvalitetsutveckling/patientsäkerhet. För att följa regionens övergripande mål i hälso- och sjukvårdsstyrelsens Patientsäkerhetsplan 2016 upprättades under året en handlingsplan för SU. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset fastställer sjukhusets verksamhetsplan. I verksamhetsplanen och internkontrollplanen anges långsiktiga mål och strategier bland annat rörande patientsäkerhet. Patientsäkerhet och avvikelser finns på dagordningen vid alla styrelsesammanträden, (chefläkare är föredragande). I varje månadsrapport till styrelsen berörs frågor om patientsäkerhet, bland annat överbeläggningar, tillgänglighet och vårdrelaterade infektioner. Styrelsen fastställer och engagerar sig löpande i den särskilda handlingsplanen för kvalitet och patientsäkerhet. I samband med delårsbokslut och årsredovisningar görs fördjupade uppföljningar bland annat avseende patientsäkerhetsfrågor. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom SU åligger respektive verksamhetschef enligt gällande författning. Sjukhusledningen Sjukhusets ledningsgrupp, där kvalitetsdirektör ingår, leder patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhet är en stående punkt på ledningsgruppens möten med chefläkare som föredragande. Kvalitetsdirektörens stab Chefläkarna, verksamhetschef för verksamhet läkemedel samt enhetschef för kvalitetsstrategiska avdelningen är direkt underställda kvalitetsdirektören. 4 (34)

5 Övergripande funktionsgrupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet I funktionsgruppen för Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet är kvalitetsdirektören ordförande och i övrigt ingår utvecklingscheferna från varje område, chefläkarna, chefen för kvalitetsstrategiska avdelningen och läkemedelschefen. Ordföranden ansvarar för att gruppens förslag förs vidare till sjukhusdirektören, ledningsgruppen och i förekommande fall för information till facklig samverkan. Ordföranden har, beroende på gruppens ansvarsområde, tilldelats särskilt ansvar och befogenhet att besluta på sjukhusdirektörens uppdrag. För varje kalenderår fastställs en handlingsplan för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet som följer sjukhusets utvecklingsplan. Kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper på områdesnivå Inom varje område finns en utvecklingschef direkt underställd områdeschefen. Utvecklingschefer samlar verksamhetsutvecklare från områdets verksamhetsområden för att genomföra de beslut som berör kvalitets- och patientsäkerhet, samt planering av punktprevalensmätningar, enkäter m.m. Kvalitets- och patientsäkerhetsgrupper på verksamhetsnivå Inom de flesta verksamhetsområden finns en verksamhetsutvecklare direkt underställd verksamhetschefen. De flesta verksamhetsområden har medarbetare (ombud) på enhetsnivå med särskilt ansvar. Organisation och funktion Kvalitetsstrategiska avdelningen Den kvalitetstrategiska avdelningen är en sjukhusövergripande kompetensresurs för att stödja ledningens och verksamheternas arbete med kvalitet och patientsäkerhet. I verksamheten ingår kvalitetsstrategier, logistiker samt funktioner som etiskt forum och 5 (34)

6 hälsofrämjande sjukhus. Där ingår även sekreterarfunktionen till expeditionen för patientärenden samt stödfunktioner till kontoret för värdebaserad vård. Expeditionen för patientärenden Knutet till expeditionen för patientärenden arbetar fyra chefläkare (2,8 tjänster) som hanterar anmälningar enligt lex Maria, övriga avvikelser och enskilda anmälningar till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO). Lex Maria-anmälningar och risk- och händelseanalyser publiceras på sjukhusets hemsida. Föreslagna åtgärder i risk- och händelseanalyser följs upp från Expeditionen för patientärenden. Medarbetare från Expeditionen för patientärenden träffar regelbundet patientnämnden för patientsäkerhetsförbättrande åtgärder utifrån nämndens rapporter och har också kontakt med LÖF/Patientskadeförsäkringen och IVO. Verksamhet Läkemedel Verksamhet Läkemedel utgör en sjukhusövergripande resurs för strategiskt arbete med läkemedelsfrågor. Representanter från enheten ingår i sjukhusets strategiska råd för läkemedelsfrågor, tillsammans med chefläkare och läkemedelsansvariga från varje område. Vårdhygien Vårdhygien har i uppdrag att tillsammans med vårdgivare förebygga uppkomst av vårdrelaterade infektioner hos patienter/vårdtagare och personal samt att förhindra smittspridning. Vårdhygien ansvarar på SU för sammanställning och analyser av mätning av vårdrelaterade infektioner (PPM VRI). Strama SU-Strama har i uppdrag att verka mot antibiotikaresistens, övervaka förskrivnings- och resistensdata samt medverka till att bra behandlingsriktlinjer finns, blir kända och följs. Analys av antibiotikaförbrukning och resistensläge ligger till grund för riktade satsningar inom olika verksamhetsområden. SU-Strama arbetar med utbildning och stöd i samband med breddinförande av infektionsverktyget. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på sjukhusledningens möten samt på samtliga områdes- och verksamhetsledningsmöten. Chefläkarna rapporterar regelbundet kring alla delar av patientsäkerhetsarbetet i sjukhusets ledningsgrupp och till sjukhusstyrelsen samt informerar i central samverkan. I månads-, delårs- och årsrapporter ingår uppföljning av patientsäkerhetsaktiviteter liksom vid controlling av sjukhusets områden och verksamhetsområden. Vårdskador följs upp via systematisk genomgång av avvikelsehanteringssystemet, lex Maria-anmälningar, enskilda klagomål från IVO, rapporter från Patientnämnden och LÖF samt enskilda ärenden som kommer direkt till sjukhuset. Chefläkarfunktionen, kvalitetsstrategiska avdelningen och funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och 6 (34)

7 patientsäkerhet gör analyser och övergripande sammanställningar av vårdskador, avvikelser, klagomål, riskbedömningar och resultat från punktprevalensmätningar samt tar fram förslag till åtgärder på övergripande nivå. I uppdraget för funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet ingår att kontinuerligt följa utvecklingen inom dessa områden och vid behov initiera åtgärder såväl preventivt som i korrigerande syfte. Patientsäkerhetsronder genomförs årligen på verksamhetsnivå med områdeschef, utvecklingschef och chefläkare. Vid dessa ronder följer man upp arbetet med avvikelser, synpunkter och anmälningar av olika slag med fokus på förbättringsåtgärder. Tidigare diskuterade åtgärder, och resultatet av dessa, följs också upp. Behov av övergripande stöd efterfrågas. För att kvalitetssäkra dessa ronder har funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet tagit fram en sjukhusgemensam mall för vad som ska gås igenom. Patientsäkerhet har en egen hemsida på förvaltningens intranät och där publiceras löpande nyheter, resultat av mätningar etc. Kvalitetsbarometern (se nedan under Egenkontroll ) är ett ledningsverktyg för kontinuerlig uppföljning och ingår i delårs- och årsberättelser. Den innehåller de 16 mål som alla verksamheter ska arbeta med. Markörbaserad journalgranskning genomförs dels på sjukhusnivå (20 journaler/månad) för inrapportering till SKL och dels med riktade frågeställningar i majoriteten av verksamheterna. Under 2016 har såväl psykiatrin som barnverksamheten startat markörbaserad journalgranskning. Resultaten av granskningar och markörbaserade journalgranskningar på sjukhusnivå återförs enligt ovan. Förbättringar och åtgärder initieras på samtliga nivåer i förvaltningen, spridning sker via intranätet, ledningsmöten, APT och vid olika former av dialogmöten. Punktprevalensmätning avseende trycksår genomfördes under Resultaten på sjukhusnivå återfördes till sjukhusledning, styrelse och i central samverkan; de nedbrutna resultaten återfördes på områdes- och verksamhetsnivå. Samtliga resultat finns också tillgängliga på intranätet. Basala hygienrutiner och klädregler registreras inom samtliga verksamheter och resultaten följs upp i delårsrapportering och controlling. Vårdrelaterade infektioner följs via Infektionsverktyget. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Vårdskador följs upp via systematisk genomgång av avvikelsehanteringssystemet, lex Maria-anmälningar, enskilda klagomål från IVO, rapporter från Patientnämnden och LÖF samt enskilda ärenden som kommer direkt till sjukhuset. Resultaten på sjukhusnivå återförs enligt ovan. 7 (34)

8 Vårdskador följs upp via systematisk genomgång av avvikelsehanteringssystemet, lex Maria-anmälningar, enskilda klagomål från IVO, rapporter från Patientnämnden och LÖF samt enskilda ärenden som kommer direkt till sjukhuset. Resultaten på sjukhusnivå återförs enligt ovan. Markörbaserad journalgranskning Markörbaserad journalgranskning genomförs dels sjukhusövergripande (20 st/månad) och dels ute i flera verksamheter. Under året har såväl barnverksamheten som psykiatrin startat markörbaserad journalgranskning. Resultaten återförs på sjukhusnivå enligt ovan; de granskningar som sker i verksamheterna återförs lokalt, i första hand via hemsidor och på APT. Trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler Trycksår följdes via punktprevalensmätning under våren. Basala hygienrutiner och klädregler följs via egenkontroll i verksamheterna och resultaten därifrån rapporteras lokalt. Vårdrelaterade infektioner följs sedan 2014 kontinuerligt via Infektionsverktyget. Ledningsverktyg för vårdhygien används i många verksamheter, implementering för alla verksamheter är påbörjad. Kvalitetsbarometern Ett viktigt verktyg för egenkontroll är Kvalitetsbarometern, som är SUs ledningssystem för att följa viktiga patientsäkerhetsområden. Här beskrivs 16 mål för patientsäkerhet och kvalitet och måluppfyllelse mäts genom egenbedömning. För att definieras som grön, högsta nivå, ska arbetet bedrivas systematiskt och resultat och utvecklingsarbetet kunna beskrivas. Resultaten redovisas i delårsrapporter samt återförs via hemsidor, vid patientsäkerhets- och kvalitetsronder och på APT. Läkemedelsberättelser Enligt SUs rutin om Läkemedelsgenomgång och Vård- och läkemedelsberättelse ska alla patienter som skrivs ut från SU få en Vård- och läkemedelsberättelse tillsammans med aktuell läkemedelslista. Data tas ur Melior och om aktivitet Vård- och läkemedelsberättelse använts blir det utfall i mätetalet. Avlidna patienter är exkluderade. Däremot är patienter som skrivs ut till annan avdelning med i mätetalet, varför målnivån inte behöver sättas till 100 %. Andelen som skrivs ut till annan avdelning varierar förstås, men för sjukhuset som helhet är andelen 13,6 % (Elvis, 2016). Följsamhet till rutiner Egenkontroll i form av följsamhet till rutiner sker i många verksamheter i form av kollegial granskning, stickprovskontroller och ronder. Vid laboratorierna genomförs regelbunden egenkontroll på analys-, kompetens- och utförandenivå som regleras i ett antal instruktioner i kvalitetsmanualen. Följsamhet till rutiner Egenkontroll i form av följsamhet till rutiner sker i många verksamheter i form av kollegial granskning, stickprovskontroller och ronder. 8 (34)

9 Vid laboratorierna genomförs regelbunden egenkontroll på analys-, kompetens- och utförandenivå som regleras i ett antal instruktioner i kvalitetsmanualen. Kompetenskontroll Allt fler verksamheter arbetar med körkort för olika arbetsmoment eller för hantering av utrustning. Utbildningar med kompetenskontroll läggs nu i det webbaserade systemet Lärplattformen. En struktur för hantering av utbildningar gällande medicinsktekniska produkter har tagits fram och implementerats. De laborativa verksamheterna är ackrediterade och granskas regelbundet av SWEDAC. Revisionsrapporterna granskas av medicinskt ansvarig, enhetschef och sektionsledare. Resultaten redovisas på sektionsmöten och på ledningens genomgång av kvalitetsledningssystemet. Upptäckta avvikelser åtgärdas och resultaten utvärderas. Jämförelser görs med tidigare år. Resultaten från externa kontroller jämförs med andra laboratorier nationellt eller internationellt. Ortopedteknik och sterilcentral har kompletterande system för uppföljning. Sterilcentralen följer dessutom uppsatta rutiner för att bibehålla sin ISO-certifiering enligt 9001:2008. Synpunkter från revisionsrapporter inhämtats regelbundet inom de certifierade verksamheterna reproduktionsmedicin, barnonkologi och rättspsykiatri Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Samverkan mellan region och kommunal hälso- och sjukvård och primärvård Samverkan mellan regional slutenvård och öppenvård samt kommunal hälso- och sjukvård i Göteborg med kranskommuner sker i Ledningsgrupp för samverkan (LGS) och regleras genom hälso- och sjukvårdsavtalet och av regional rutin för samordnad vårdplanering. LGS har fyra undergrupper: Temagrupp Barn, Psykiatri, Mitt i livet och Äldre. SU har representanter i de olika temagrupperna. Representanter för SU deltar också i de lokala samverkansgrupperna. Samverkan i vårdplaneringsprocessen är en av de viktiga frågorna som hanteras inom LGS. Regionala beslut om samverkan för att förebygga vårdskador går via sjukhusdirektören till kvalitetsdirektören för beslut om åtgärder, t.ex. inom samordnad vårdplanering. Ytterligare exempel på samverkan är: Chefläkaren samverkar vid behov med chefläkare inom andra förvaltningar för att förebygga allvarliga vårdskador, exempelvis i samband med lex Maria-anmälningar och genom regionalt chefläkarnätverk. En särskild organisation finns på sjukhuset för strategiskt arbete med samordnad vårdplanering och IT-systemet SAMSA (tidigare Klara, som har utvecklats och bytt namn till SAMSA, december 2016) Bedömningsbilen, en specialutrustad personbil bemannad av en erfaren ambulanssjuksköterska, bedömer om vissa patienter behöver sjukhusvård eller vård på annan vårdnivå. Läkarstödsbil som medicinskt verksamhetsstöd. Pilotprojekt 9 (34)

10 ambulansen och psykiatrin där en erfaren psykiatrisjuksköterska förstärker i bedömningsbil. ASIH-enheten (Avancerad sjukvård i hemmet) i Göteborg är ett samarbetsprojekt mellan Göteborgs kommun och SU där man vårdar svårt sjuka patienter i hemmet. Läkare, dietister och kuratorer anställda inom SU medan sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter är anställda av kommunen. Mobilt team som utgår från geriatriken på Mölndals sjukhus, i samarbete med stadsdelen Majorna-Linné som också har ett mobilt team. I detta ingår också samarbete med biståndsenheten i den stadsdelen På Medicin, Geriatrik och Akutmottagning, Östra sjukhuset (MGAÖ) finns en särskild läkarlinje kallad slutenvårdskonsult, som bemannas av specialister eller erfarna STläkare med stöd av specialister. De ska bland annat kunna ta emot telefonförfrågningar från sjuksköterskor i kommunen, särskilt boende, korttidsboende, hemsjukvård avseende patienter som skrivits ut från MGAÖ under de senaste 14 dagarna. Omsorgskoordinatorer på alla akutmottagningar som identifierar sökande äldre med enbart omvårdnadsbehov och kontaktar kommun och primärvård Kontinuerligt samarbete på olika nivåer mellan sjukhuset, kommun och primärvård för att underlätta processen samordnad vårdplanering och motverka att utskrivningsklara patienter stannar kvar onödigt länge i slutenvården. Vårdhygien SU har uppdrag för såväl regionens slutenvård och öppenvård som för kommunernas hälso- och sjukvård. Regional samverkan SU deltar i regional samverkan genom arbete med regionala riktlinjer som bland annat hanterar frågor om fördelning mellan länssjukvård och regionsjukvård. Dessutom har flera sektorsråd tagit fram riktlinjer för gränssnitt mellan sjukhus och primärvård för olika patientgrupper. De olika cancerprocesserna inom Regionalt Cancercentrum Väst bidrar också till samverkan mellan olika sjukhus och olika verksamheter. Övergripande vårdprocessarbete De övergripande vårdprocesserna: stroke, de mest sjuka äldre, trauma samt beroende är exempel på framgångsrik samverkan mellan olika verksamheter inom SU. Införande av värdebaserad vård har under året utökats till att omfatta 27 patientgrupper varav 14 nya: akut buksmärta, barn med medfödda och förvärvade hjärtfel, diabetes typ 1 och 2 i samband med barnafödande, emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS), kraniofaciala missbildningar, tetrahand (tetraplegiska patienter), patient överlämnad till vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, reumatoid artrit, akut lymfatisk leukemi, aortastenos, esofagusatresi, katarakt, för tidigt födda v och schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Detta innebär bland annat ett verksamhetsövergripande vårdprocessarbete. Samverkan kring akut sjuka på akutmottagningarna Ett av sjukhusets prioriterade mål är en akutsjukvård i toppklass. Inom ramen för ett projekt med bred involvering på sjukhuset pågår förbättringsarbeten inom olika delprojekt för att förbättra omhändertagande av akut sjuka. Inom ramen för förbättringsarbetet ingår olika aktiviteter för att förbättra samverkan. Inom exempelvis barnsjukvården sker ett samarbete 10 (34)

11 mellan akutmottagning och barnmedicin för att säkra och effektivisera patientens väg mellan akutmottagning och vårdavdelning Fast track är en samverkan mellan prehospital vård och olika vårdenheter i slutenvården, t.ex. för patienter med hjärtsjukdomar, stroke och höftfrakturer. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser utförs enligt Socialstyrelsens Handbok för riskanalys & händelseanalys, samt enlig Route Course Analysis utgiven av SKL, men andra metoder förekommer inom t.ex. laboratoriemedicin. Riskanalys ska utföras ur ett patientsäkerhetsperspektiv inför alla större omorganisationer. Riskanalys utförs också vid upprepade upptäckter av risker/avvikelser eller då chefer eller medarbetare upplever att ett visst moment är riskfyllt, t.ex. vid införande av ny teknik, medicinteknisk utrustning eller nya metoder. För genomförande finns sjukhusgemensamma mallar, avseende uppdrag, mindre riskanalys, större riskanalys, analysschema och processbeskrivning. Många verksamhetsområden har egna team och det finns analysledare på områdena och sjukhusgemensamt. Handlingsplan upprättas vid analysen. Respektive chef ansvarar för att arbetet följs upp. I vissa fall följs åtgärdsplanen upp av chefläkare och redovisas för ledningsgruppen. Under 2016 genomfördes 37 riskanalyser på SU. Händelseanalys Händelseanalyser, enligt Socialstyrelsens Handbok för riskanalys & händelseanalys, görs vid alla lex Maria-anmälningar och även vid andra allvarliga händelser och ingår som en naturlig del i patientsäkerhetsarbetet. Samtliga händelseanalyser åtföljs av verksamhetschefens kommentarer till föreslagna åtgärder samt handlingsplan med tidsangivelser för genomförande av beslutade åtgärder. Många verksamheter redovisar händelseanalyser i sina ledningsgrupper och publicerar analyser på interna hemsidor. De allra flesta verksamhetsområdena har egna team som kan utföra händelseanalyser. Om team saknas får man hjälp områdesvis eller av sjukhusgemensam resurs. Vid omfattande händelseanalyser sker uppföljning av genomförda åtgärder med analysledare, chefläkare, verksamhetschefer och verksamhetsutvecklare. Händelseanalysdiagrammen redovisas i samband med publicering av lex Maria-anmälningar i lärande syfte på SUs interna hemsida. Många verksamheter publicerar händelseanalyser på egna hemsidor. 11 (34)

12 För att förhindra att patientskadan återupprepas upprättar verksamheten en handlingsplan med konkreta åtgärder för att trygga patientsäkerheten i framtiden. Chefläkarna säkerställer att samtliga händelseanalyser i samband med lex Maria-anmälningar har effektiva åtgärdsförslag. Alla händelseanalyser ska följas upp efter 6 månader för att säkerställa att föreslagna åtgärder har implementeras i verksamheten och nått önskad effekt. Ett mål är att händelseanalyser i samband med lex Maria vid SU läggs in i Nationellt ITverktyg för händelseanalyser (NITHA). Under år 2016 har det gjorts sammanlagt 233 händelseanalyser på SU och 94 av dessa har lagts in i NITHA. Under året har en omfattande utbildning drivits i händelseanalys för framför allt sjuksköterskor och läkare. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Samtliga medarbetare ska rapportera alla vårdskador eller risker för vårdskador i avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro. Detta får nyanställda information om vid den obligatoriska introduktionsutbildningen. Information ges även regelbundet vid APT, medarbetarsamtal, i ledningsgrupper och på chefsmöten. Inom laboratorieverksamheter rapporteras interna avvikelser i deras dokumenthanteringssystem RMT+. Externa avvikelser rapporteras i MedControl Pro. Hur verksamheterna arbetar med avvikelser efterfrågas t.ex. vid årliga patientsäkerhetsronder. Alla avvikelser ska utredas, analyseras och återkopplas inom berörda enheter och utgör underlag för förbättringsarbete. Årlig sammanställning och analys av rapporterna sker på sjukhus, områdes- och verksamhetsnivå. Återföring sker bland annat på APT, vid kvalitets- och patientsäkerhetsronder samt via intranätet. Allvarliga avvikelser identifieras av den som handlägger avvikelsen, som i förekommande fall lyfter frågan om fortsatt hantering av ärendet till närmaste chef alternativt chefläkare. Som en konsekvens av resultaten från Patientsäkerhetskulturmätningen 2015 har chefläkare, på uppdrag från sjukhusledningen, tagit fram en sjukhusövergripande handlingsplan för förbättrad avvikelsehantering. Handlingsplanen benämns Aktiv avvikelsehantering för en lärande organisation och innehåller bland annat workshoppar för chefer för att tydliggöra deras roll. Syftet är att stimulera användningen av MedControl Pro samt förbättra återkoppling och kunskapsspridning från systemet. Ett konkret arbetsmaterial för chefer har tagits fram och fortsättningsvis kommer terminsvisa workshoppar med olika teman hållas för samtliga chefer. 12 (34)

13 En gemensam mall har tagits fram för de årliga patientsäkerhetsronder som genomförs i alla verksamheter under ledning av respektive områdeschef, utvecklingschef och chefläkare. Under workshopparna gav exempel på sammanställning av avvikelser från MedControl Pro. Många verksamheter följer nu månadsvis grupper av vårdskador. Verksamhetsförbättring efter avvikelserapporter, exempel Som ett resultat av observerade avvikelser är ett samarbete med verksamhet läkemedel och chefläkargruppen permanentat. Fallskador rapporteras i MedControl Pro och är en särskild risk i flera verksamheter, vilket föranleder fokuserat förebyggande arbete. En sjukhusövergripande fallpreventionsgrupp tillsattes och har arbetet strukturerar under året. En trycksårsgrupp har etablerats för arbete enligt samma modell. Andra exempel på arbeten som startats efter att riskområden identifierats i avvikelserapporter är - Farmaceuter på vårdavdelning - Ostördhet i läkemedelsrummen - Läkemedelskörkort och färdigberedda läkemedelslösningar efter att ha noterat risker vid läkemedelshantering till barn, men även andra verksamheter har liknande aktiviteter på grund av många läkemedelsavvikelser - Ökad kontakt med vårdhygien på grund av smittspridning, ESBL, inom neonatologin. - Halk- och fall olyckor har föranlett särskilt arbete för de verksamheter som har en anhopning av sådana avvikelser. - Utbildning för vårdpersonal om hantering av prover efter att man identifierat att preanalysfel är den största avvikelsen inom laboratoriemedicin. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål via avvikelsehanteringssystem Synpunkter inkommer till verksamheterna via IVO, brev eller epost till linjechef, Patientnämnden, individuellt möte eller samtal med linjechef, medarbetare eller klagomålshanterare, vid kontakt med patientföreningar, i patientdialog typ Café i entré, genom att lämna klagomål via SUs hemsida och i Mina vårdkontakter. Synpunkter och klagomål ska, på samma sätt som andra avvikelser analyseras i verksamheterna och tas upp till diskussion i medarbetargrupper, som ett underlag för verksamhetsförbättring Klagomål som framförs till medarbetare och till enheternas/verksamheternas klagomålshanterare ska registreras och hanteras i MedControl Pro. Även medarbetarsynpunkter av olika karaktär registreras i MedControl Pro. 13 (34)

14 Inom Laboratoriemedicin utreds, besvaras och registreras klagomål i avvikelsesystemet i RMT. Under 2016 registrerades klagomål via MedControl Pro. Av dessa har klagomål inkommit via Patientnämnden och 345 via IVO, se nedan. Enskilda klagomål via Inspektionen för Vård och Omsorg Från Inspektionen för Vård och omsorg (IVO) inkom 345 enskilda klagomål rörande vården vid SU. Klagomål som anmäls till IVO hanteras av Expeditionen för patientärenden. 36 av de klagomål som kom via IVO bedömdes avse allvarliga vårdskador och föranledde lex Mariaanmälan (=28 % av anmälningarna), vilket är en ökning jämfört med tidigare. De vanligaste klagomålen rör diagnostik och behandling, ofta relaterat till kommunikation och bemötande. Patientnämnden Till Patientnämnden inkom ärenden avseende vården vid SU, en minskning med 12 % jämfört med Patientnämnden har direkt kontakt med respektive verksamhet och återför dessutom statistiken i möten med chefläkare två gånger årligen. Patientförsäkringen LÖF Från Patientförsäkringen inkom 816 ärenden där de flesta rörde önskemål om journalkopior och/eller intyg. Antalet är en 5 % ökning jämfört med föregående. 14 (34)

15 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Lex Maria Kvinnor Män Övrigt IVO Enskilda anmälningar Kvinnor Män Övrigt LÖF (Patientförsäkring) Övriga ärenden Exp. för patientärenden Avvikelser i MedControl Pro Klagomål i MedControl Pro Patientnämnden Avvikelsehantering Under 2016 skrevs vid SU totalt avvikelserapporter, vilket är en ökning med 13 % jämfört med Detta ses som positivt, inte minst mot bakgrund av det under året genomförda programmet för att få en mer aktiv avvikelsehantering. I siffrorna ryms förutom patientrelaterade ärenden även rapporter rörande bland annat arbetsmiljö och fysisk miljö. 38 % av registrerade avvikelser rör vård och behandling. Typ av avvikelser registrerade i MedControl Pro 1 januari-31 december (34)

16 Antal avvikelser registrerade i MedControl Pro Såväl antal som andel patientrelaterade avvikelser har ökat något jämfört med tidigare. Av avvikelserna anges att vårdskada har inträffat i ärenden och i ärenden anges risk för vårdskada. Med kunskap om att det finns en underrapportering är det svårt att veta om trenden innebär en verklig ökning. En förhoppning är att detta innebär en ökad observans och rapporteringsvilja, vilket möjliggör en förbättrad riskbedömning och ett bättre underlag för förbättringsåtgärder. Jämfört över några år når dock vare sig antal eller andel patientrelaterade avvikelser de tidigare högst noterade. 16 (34)

17 Cirka 2/3 av patientavvikelserna bedöms innebära en låg risk och endast ett fåtal avvikelser bedöms vara av hög risk-karaktär. I några fall har konsekvens för patient dessvärre varit mycket allvarlig, men vanligast är övergående eller ingen konsekvens: Konsekvens för patient Dödsfall 21 Bestående skada/smärta 100 (fysisk/psykisk) Förlängd vårdtid 624 Ökad vårdinsats 747 Förlängd väntetid Övergående skada/smärta (fysisk/psykisk) Övrigt Ingen Vid sammanställning av avvikelser gällande vård och behandling ses en stor andel som inte specificerats närmare, vilket gör analysen vansklig. Detta har diskuterats i chefsgrupperna för att dessa ska ta upp värdet av att specificera för att kunna arbeta med riskerna. I övrigt kvarstår läkemedelsproblem som vanligast. Även olycksfall, främst fall är ett kvarstående stort problem, liksom avvikelser relaterat till behandling. Avvikelser gällande vård och behandling i MedControl Pro januari-december 2016 I sammanställning av data från markörbaserad journalgranskning framgår att vårdrelaterade infektioner är den vanligaste vårdskada, vilket dessvärre inte framgår av avvikelseregistreringarna. Av 239 granskade vårdtillfällen på övergripande SU-nivå sågs vårdskada vid 26 tillfälllen, dvs. i 11 %. Av dessa utgör vårdrelaterade infektioner drygt 60 %. Materialet från markörbaserad journalgranskning är ju förhållandevis litet, men att vårdrelaterade infektioner är den övervägande vårdskadan vid journalgranskning har också observerats tidigare år. 17 (34)

18 Utvecklingen av vårdrelaterade infektioner inom somatisk slutenvård mäts också via Infektionsverktyget, där fortsatt utbildning om dess användning pågår. Lex Maria och enskilda klagomål samt ärenden via patientnämnden SU gjorde under lex Maria-anmälningar vilket är helt oförändrat jämfört med föregående år. Fyrtio av anmälningarna rörde suicid och suicidförsök (34 respektive 6). Det är en minskning med 9 % jämfört med 2015 (44) då det hade ökat, så det uppfattas inte som en säker trend. Två rörde annan självdestruktiv handling. Lex Maria rörande behandlingsrelaterade händelser och diagnostik är vanligast, förutom suicid. 18 (34)

19 Samtliga lex Maria-anmälningar följs upp efter ett halvår via chefläkare. Antalet enskilda klagomål till IVO har ökat något, men är i stort sett i nivå med föregående år. Klagomål via IVO är cirka 24 % av antalet ärenden om hanteras via patientnämnden. Patientnämnden uppger att de når fram för dialog om sina ärenden med verksamheterna. Diskussion om innehåll och trender förs med chefläkarna halvårsvis. I arbetet med lex Maria och händelseanalyser görs systematiska uppföljningar av att patient/närstående varit delaktig. Av de händelseanalyser som kommit till chefläkarna för bedömning framgår att patient och/eller närstående erbjudits möjlighet att delta i 60 % vilket är en förbättring jämfört föregående år (40 %). Patientsäkerhetsaspekten beaktas allt oftare systematiskt vid verksamhetsförändringar av olika slag, t.ex. görs riskbedömningar ur patientsäkerhetsperspektivet. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 SU deltar i samtliga förekommande nationella patientenkäter. De flesta verksamheter efterfrågar på olika sätt patienters och närståendes synpunkter på vård och behandling t.ex. genom korta enkäter Smileys vid ytterdörren och liknande. Patienter medverkar i vissa arbetsgrupper på strategisk nivå. Patienter/närstående har deltagit i verksamhetsledningars möten, utbildningsdagar, planeringsdagar och etikmöten. Patienter och närstående bjuds också in till dialog inför olika förändringar, främst sådana av fysisk natur som t.ex. ombyggnationer. Sjukhusets kvalitetsdagar hade 2015 temat Tillsammans för patienten, med patienten, vilket också utgör sammanfattningen av sjukhusets värdegrund. Ett uttalat 19 (34)

20 patientperspektiv gavs med hjälp av flera medverkande patienter i så väl föreläsningar som debatter. Patienternas synpunkter efterfrågas årligen vid Café entré, en förmiddag då företrädare för styrelse, sjukhusledning, chefsleden, kvalitetsstrategiska avdelningen, funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet med flera vid sjukhusets olika entréer intervjuar patienter, anonymt, kring en viss fråga var frågan Vad behövs/är viktigt för att Du ska känna Dig trygg i vården?. Patienterna deltar anonymt och svaren sammanställs och redovisas enligt ovan. SU har en extern hemsida inkluderande en Patientwiki där allmänheten kan lägga in sina synpunkter på vård och behandling. Inläggen granskas avseende förtal och liknande, men i övrigt är det fritt fram att framföra sina åsikter och sin berättelse om upplevelsen av vården. Patienter och närstående ska erbjudas möjlighet att delta i arbetet med händelseanalyser och interna utredningar. SU följer i vilken omfattning detta sker i händelseanalys- /utredningsarbetet vid lex Maria-anmälningar. Resultatet för 2016 är: Ja 55 Nej 37 Totalt: 92 Procent Ja 60 % Procent Nej 40 % Det pågår också ett arbete för att rutinmässigt få med patienter och närstående vid relevanta riskanalyser; i vilken utsträckning det sker dokumenteras dock inte. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Aktiv avvikelsehantering för en lärande organisation SU arbetar ständigt med att identifiera åtgärder och framför allt förebygga patientsäkerhetsrisker. Under 2016 har SU haft fokus på införande av den sjukhusövergripande handlingsplanen som tagits fram efter analys av resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen som genomfördes Syftet med handlingsplanen är att skapa en lärande organisation kring patientsäkerhet och kvalitet utifrån patienternas klagomål samt de avvikelserapporter som medarbetarna registrerat i MedControl Pro. Genomförande av handlingsplanen innebar bland annat workshops för samtliga ledningsgrupper och chefer på SU vilket bland annat lett till en handbok för chefer där man får tips på hur man håller patientsäkerhetsfrågor i verksamheten levande. 20 (34)

21 Aktiv avvikelsehantering för en lärande organisation har tillsammans med värdebaserad vård och produktionsstyrning ingått som fokusområden för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet under året. Åtgärder för ökad patientsäkerhet Inom funktionsgruppen för kvalitet och patientsäkerhet fastställdes flera sjukhusövergripande prioriterade aktiviteter: Stödja verksamheterna i det strategiska arbetet med produktionsplanering och produktionsstyrning Stödja sjukhusets arbete med att minska väntetiderna på akutmottagningarna Stimulera användandet av kvalitetsregister i verksamhetsutveckling Stödja arbetet med Infektionsverktyget för att minska VRI Stödja arbetet med förbättrad läkemedelshantering t.ex. öka antalet läkemedelsgenomgångar, samt vård- och läkemedelsberättelser Stödja ökad andel riskbedömningar t.ex. fall, trycksår och nutrition Stödja implementeringen av e-hälsotjänster Stödja arbetet med att hälsofrämjande faktorer blir kända och använda i klinisk vardag Ta fram verktyg för att ge patienter ökade möjligheter att förstå och omsätta information (hälsolitteracitet) Kontinuerlig sammanställning och återkoppling av avvikelser till medarbetare Genomföra och stödja utbildningsinsatser om patientsäkerhet t.ex. processinriktat ledarskap, förbättringskunskap, avvikelsehantering, hantering av klagomål och synpunkter, riskanalys, användande av Lärplattformen Respektive område inom SU har sin egen patientsäkerhetsgrupp med representanter från samtliga verksamheter där områdes- och verksamhetsspecifikt patientsäkerhetsarbete bedrivs. Tillgänglighet Under 2016 har sjukhuset haft ett ökat fokus på vårdgarantifrågor och tillgänglighet. Dessvärre ses fortsatta tillgänglighetsproblem inom en handfull verksamheter. Ytterligare insatser har inletts inför Patientstödet gällande vårdgarantifrågor har inte fungerat tillfredsställande, men ett projekt startades inför sommaren för att möta patienters behov av information och omhändertagande. Efter utvärdering av projektet har en förbättrad modell tagits fram vilken implementeras under våren SU bedriver ett långsiktigt arbete för att öppna fler vårdplatser bland annat genom mycket aktivt arbete med workshifting. Genom bland annat översyn och omfördelning av arbetsuppgifter och införande av ny kompetens ges varje profession möjlighet att fokusera på sina specifika uppgifter och får därigenom möjlighet att bistå fler patienter. Andra moment i arbetet är omställning av verksamhet till mer öppenvård och fördjupad samverkan med kommunerna för att säkerställa att medicinskt färdigbehandlade patienter omhändertas på optimal nivå. Fler vårdplatser innebär färre överbeläggningar och utlokaliserade patienter; allt sammantaget gynnar såväl patientsäkerhet som arbetsmiljö. 21 (34)

22 Åtgärder för att minska antibiotikaresistens SU Strama har på sjukhusövergripande nivå månadsvis tagit fram och rapporterat de två styrtal ur Infektionsverktyget som finns fastslagna i SUs utvecklingsplan 2016 ( Andel korrekt antibiotikaval vid samhällsförvärvad pneumoni samt Andel korrekt antibiotikaval vid afebril urinvägsinfektion ). SU Strama ger föreläsningar för läkare inom olika verksamhetsområden, vanligen på ordinarie läkarmöten, där data aktuella för verksamheten från Infektionsverktyget, antibiotika- och resistensstatistik presenteras. Riktlinjer för empirisk behandling av akuta infektioner 2016/2017 har reviderats. Foldern har distribuerats med målsättning att nå alla läkare som tjänstgör inom SU. Riktlinjerna finns även publicerade som en rutin på SUs hemsida. SU Strama har även medverkat vid revision av andra antibiotikariktlinjer/rutiner inom sjukhuset. Antibiotikastatistik har fortsatt att tas fram och analyseras kvartalsvis på sjukhusnivå och publicerats på SUs hemsida, samt rapporteras regionala Strama för gemensamt arbete i regionen. Tät uppföljning av hur antibiotika används inom SU är ett viktigt instrument i SU Stramas löpande arbete. Statistik om resistensläget för de vanligaste bakterierna i blod för 2016 har tagits fram och publicerats på SU Stramas hemsida. Specifik odlings- och resistensstatistik för enskilda områden och verksamhetsområden har också tagits fram för vissa enheter. Under ledning av Infektionskliniken var SU Strama varit med att planera och initiera s.k. antibiotikaronder på verksamhetsområde Medicin-geriatrik Östra sjukhuset. Dessa genomförs nu två gånger per vecka av infektionskonsult. Vetenskaplig uppföljning kommer att ske. Hösten 2016 påbörjades antibiotikaronder även på medicin Sahlgrenska sjukhuset och fler verksamhetsområden planeras få detta nästa år. SU Strama har även medverkat/pågående medverkan vid framtagande av regionala och nationella behandlingsriktlinjer, exempelvis riktlinjer för antibiotikaprofylax vid kirurgi inom Strama VGR (publicerade som app samt på Vårdgivarstödet ) samt inom den nybildade nationella Programgrupp Strama. Läkemedel Chefläkarfunktionen har bistått verksamhet Läkemedel med att ta fram ett intern kontrollmaterial för granskning av den lokala läkemedelshanteringen. Utbildning Stora insatser har gjorts för at utbilda inom patientsäkerhetsområdet, förutom redan tidigare utbildningar exempelvis till nya AT-läkare och till de verksamheters som efterfrågar föreläsningar har även utbildningsinsatser gjorts inom ST-ledarutvecklingsprogrammet och för nya vårdenhetsöverläkare och sektionsledare. Vid ansökning om nya utbildningar i Lärplattformen prioriteras sådana som ökar patientsäkerheten. 22 (34)

23 Medicinskteknisk säkerhet Ett strukturerat arbetssätt för kvalitetssäkring av utbildningar i Lärplattformen om medicinsktekniska produkter är nu etablerat. Ett arbete för att stärka Ledningssystemet för medicinsktekniska produkter har påbörjats. Information om journal via nätet har hållits övergripande inom SU och i de verksamheter som efterfrågat information. Övriga exempel på patientsäkerhetsarbete Verksamhetsnära patientsäkerhetsarbete genom att kirurgiska specialiteter har regelbundna morbiditets och mortalitetsronder. Återkommande fall diskussioner sker inom flertalet verksamheter. En SU-övergripande mall för patientsäkerhetsronderna har tagits fram där områdeschefer, utvecklingschefer och chefläkare minst en gång per år och inom varje verksamhetsområde deltar. Chefläkarna har startat en regelbunden dialog med verksamhetscheferna för att diskutera aktuella frågor gällande patientsäkerhet. Verksamheterna arbetar med egenkontroll genom bland annat Kvalitetsbarometern som är ett ledningssystem som följer 16 prioriterade kvalitets- och patientsäkerhetsparametrar. Informationssäkerhet och uppkomst av vårdskada HSLSF-FS 2016:40 7 kap 1, 3 kap 6 3, 3 kap 5, 3 kap 6 4, 3 kap 18, 5 kap 7 Säker informationsöverföring i vårdens övergångar När patienter skrivs ut från sjukhuset ska vård- och läkemedelsberättelse skrivas och denna liksom aktuell medicinlista ska följa med patienten hem. Dessa ska även skickas tillsammans med läkarens slutanteckning skickas till ansvarig läkare i primärvården. Antalet vård- och läkemedelsberättelser som skrivs vid SU mäts regelbundet. Sedan 2013 finns en regional medicinsk riktlinje som anger att alla patienter som skrivs ut efter vård på sjukhus ska få en läkemedelsberättelse som tydliggör läkemedelslistan och vilka medicinändringar som gjorts, liksom hur och var läkemedelsbehandlingen ska utvärderas. Socialstyrelsen lägger i sin författning fokus på de patienter som är 75 år och äldre och har mer än fem läkemedel. Av det skälet sker separat mätning av andelen genomförda vård- och läkemedelsberättelser för patienter över respektive under 75 års ålder separat. Samordnad vårdplanering En särskild organisation finns på sjukhuset för strategiskt arbete med samordnad vårdplanering och IT-systemet SAMSA (IT-systemet hette tidigare Klara men har utvecklats och bytte då namn till SAMSA, december 2016). 23 (34)

24 Medicinsk informatik inom e-hälsa För att förbättra dokumentationsrutinerna och för att stärka patientsäkerheten finns en arbetsgrupp, Medicinsk information inom e-hälsa (MIeH) där verksamhetsföreträdare och chefläkare ingår. Verksamheten sysslar framför allt med att strukturera informationshanteringen i Melior för att göra den mer användarvänlig och mer patientsäker. Ett antal nya sökord har lagts in i Melior för att synliggöra och underlätta dokumentationen i olika verksamheter. Som exempel på förenklad och ändamålsenlig förändring i Melior kan nämnas en revision av stycket patientbakgrund. Istället för att dokumentera patientbakgrund vid varje vårdtillfälle skrivs patientbakgrund vid ett tillfälle som får gälla för samtliga vårdtillfällen. Vid behov får nytillkomna patientuppgifter kompletteras i patientbakgrunden. Journal via nätet Information om journal via nätet har hållits övergripande inom SU och i de verksamheter som efterfrågat information. I utbildningen framhålls att patientens ökade insyn ger förbättrad patientsäkerhet genom ökad delaktighet och ger möjlighet till förbättrad informationsförmedling. Arbetet fortsätter med att informera om SUs Patientwiki, som ett verktyg att säkra information till patienten och få patenten delaktig i sin vård. Information ges också om möjligheterna via 1177, vårdguidens e-tjänster, där samtliga verksamheter uppmanas öka möjliga tjänster till patienter. Informationssäkerhet och digitala intrång Det finns ett tätt samarbete mellan sjukhusjurister och chefläkare och säkerhetsavdelningen i intrångsfrågor, via en digital intrångsgrupp. Alla misstankar om digitala intrång utreds. Enstaka ärenden under året har föranlett stort utredningsarbete. Frågan om vårdskada belyses, men inga direkta vårdskador har setts i detta sammanhang. Löpande frågor om informationssäkerhet, journalföring, offentlighet och sekretess besvaras av chefläkare eller jurist, oftast efter samråd för att besvara såväl medicinsk säkerhet som den juridiska aspekter. En sjukhusövergripande rutin för loggranskning av medarbetares användning av digitala system finns och följs upp. Data registreras fortlöpande i gemensam plattform på hemsidan. Utbildning i informationssäkerhet pågår återkommande och vid efterfrågan från verksamheterna. Övrigt En hög andel av avvikelser inom Laboratoriemedicin berör IT-relaterade frågor med patientsäkerhetsrisk. Frågorna diskuteras med chefläkare och områdeschef och föranleder fortsatt arbete. Införande av elektroniska remisser och svar anses inom de diagnostiska verksamheterna vara en av de viktigaste åtgärderna för att stärka patientsäkerheten. 24 (34)

25 En riskanalys är genomförd avseende möjligheten för Transfusionsmedicin att inte sända ut papperssvar gällande rutinsvar om blodgrupperingar. Information ska istället kunna läsas i digitala systemen. Arbete med att ta fram en rutin pågårrutin är under skrivande. I samband med anmälningsärenden och vårdskador samt vid markörbaserad journalgranskning granskas dokumentationen i journalen och återförs till verksamheten i förekommande fall. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Etablerad struktur avseende patientsäkerhetsronder med områdeschef, utvecklingschef och chefläkare Beslut om fortsatt arbete i Stramagruppen Beslut om att använda vårdhygiens ledningsverktyg för ledningens genomgång i alla verksamheter med uppföljning vid delårsbokslut Utbildning i händelseanalyser har genomförs kontinuerligt All nyanställd personal utbildas i MedControl Pro för avvikelsehantering Infektionsverktyget är infört som uppföljningsverktyg med kontinuerliga rapporter Etablerade arbetsformer för förvaltningsorganisationen för ledningssystemet Barium En tydliggjord struktur för avvikelsehantering är publicerad på intranätet Processmått Ökning av antalet avvikelser rapporterade i MedControl Pro Strukturerad journalgranskning görs på förvaltningsnivå 20 journaler/månad sjukhusövergripande för insändande till SKL. Härutöver görs markörbaserad journalgranskning på verksamhetsnivå Läkemedelsberättelser har delvis genomförts Överbeläggningar och utlokaliseringar mäts dagligen och rapporteras månadsvis till SKL samt veckovis till regionen. En arbetsgrupp har bildats sjukhusövergripande för ökad användning av riskbedömningar för fall. Arbetsgruppen har genomfört en uppmärksamhetsvecka, utbildningsaktiviteter och tagit fram en ny rutin för fall värdering och fallbedömning. En arbetsgrupp för trycksår, har startats enligt ovanstående modell Uppföljning görs av alla lex Maria-fall efter 6 månader av chefläkare för att se om föreslagna åtgärder har genomförts. Regelbundna patientsäkerhetsronder med deltagande av chefläkare har genomförts på flertalet kliniker Samarbete med verksamhet Läkemedel när det gäller lex Maria-fall och fortsatt information om olämpliga läkemedel till äldre. 25 (34)

26 Fortsatt arbete med Infektionsverktyget ned målvärde att följa rekommenderade antibiotika för att undvika resistensutveckling. Resultatmått Sammanställning av avvikelser Lex Maria Kvinnor Män Övrigt IVO Enskilda anmälningar Kvinnor Män Övrigt LÖF (Patientförsäkring) Övriga ärenden Exp. för patientärenden Avvikelser i MedControl Pro Klagomål i MedControl Pro Patientnämnden För analys se under analysrubriken ovan. Strukturerad journalgranskning Under året gjordes på övergripande nivå journalgranskningar för totalt 239 vårdtillfällen för rapport till SKL. Av dessa fanns det vid 26 vårdtillfällen minst en vårdskada, dvs. 11 %. Aktiv avvikelsehantering för en lärande organisation Som en konsekvens av resultaten från Patientsäkerhetskulturmätningen 2015 har, på uppdrag från sjukhusledningen, ett sjukhusövergripande program avseende avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro tagits fram. Syftet är att öka användningen samt förbättra återkoppling och kunskapsspridning från systemet. Under året har workshoppar för chefer på alla nivåer samt alla verksamhetsutvecklare genomförts. Utvärderingarna har generellt varit positiva. Ett konkret arbetsmaterial för chefer har tagits fram och fortsättningsvis kommer terminsvis workshops över olika teman att hållas för samtliga chefer. En gemensam mall har tagits fram för de årliga patientsäkerhetsronder som genomförs i alla verksamheter under ledning av respektive områdeschef, utvecklingschef och chefläkare. På försök genomfördes under andra halvåret 2016 också dialogmöten mellan chefläkarna och verksamhetscheferna. Vid dessa möten informerar chefläkarna om aktuella frågor men framförallt är syftet att lyfta och diskutera frågor från cheferna. Efter en första utvärdering fortsätter arbetsformen även under (34)

27 Övriga resultatmått Basala hygienrutiner och klädregler Mätningarna för basala hygienrutiner och klädregler görs ute i verksamheterna varje månad och sammanställs sedan. Siffrorna för hela SU ligger ganska stabilt med 92 % år 2015 respektive 92 % år 2016 avseende basala hygienrutiner. Siffrorna för klädregler var 96 % både år 2015 och Vårdrelaterade infektioner Under 2016 gjordes inte punktprevalensmätningar avseende VRI utan detta mäts med hjälp av Infektionsverktyget. Under 2015 låg siffran på 6,7 % men har blivit något bättre för år 2016, 6,2 %. Punktprevalensmätning trycksår Förekomsten av trycksår följs i årliga punktprevalensmätningar (PPM). I 2016 års PPMmätning låg SU på en total trycksårsfrekvens på 13,8 % vilket är något högre än 2015 (13,0 %) och över målnivån på < 12 %. En glädjande utveckling är dock att andelen sår grad 2-4 minskat. I nuvarande statistik går inte att se hur ofta trycksåren förelegat redan vid patientens ankomst till sjukhuset och hur ofta såren uppstått under vårdtiden. Efter modell från arbetet kring fallskador har bildats en SU-övergripande grupp för att arbeta med att förebygga och behandla trycksår. Överbeläggningar SU har fastställda vårdplatser. Till följd av framförallt bemanningsproblem har under året dagligen % av dessa platser inte varit disponibla. Detta har bland annat medfört att sjukhuset inom den somatiska vården sett en successiv ökning av andelen överbeläggningar, från 2,8 % i december 2015 till 5,8 % i december Inom psykiatrin ligger andelen överbeläggningar kvar omkring 1 %. Andelen utlokaliserade patienter (endast aktuellt inom somatisk vård) ligger efter en topp under sommaren på samma nivå som under början av året (0,7 %). 27 (34)

28 Av såväl patientsäkerhets- som arbetsmiljöskäl försöker man att i första hand lägga patienter som överbeläggningar hellre än som utlokaliserade. För att kunna öppethålla samtliga budgeterade vårdplatser bedriver SU ett mycket aktivt arbete kring bland annat workshifting, ändrade arbetssätt, differentierade vårdnivåer och utökad samverkan över organisatoriska gränser. Även det dagliga antalet medicinskt färdigbehandlade och utskrivningsklara patienter har successivt ökat och inte sällan varit omkring 150, varav oftast cirka 40 % med kommunalt betalningsansvar. SU för en aktiv dialog med kommunerna direkt och i olika samarbetsorgan samt via politiken, detta har dock ännu inte gett några påtagliga resultat. Läkemedel Antalet avvikelser i Med Control Pro gällande läkemedel 2016 var vilket utgjorde 8,6 % av alla rapporterade avvikelser på SU. Vård och läkemedelsberättelse Vård- och läkemedelsberättelse skrevs 2016 till patienter 0-74 år i 18,6 % av fallen, för patienter 75+ i 49,2 % och totalt för alla åldrar 26,1%. Detta var en förbättring jämfört med 2015 då siffrorna var: 0-74 år 14,2 %, ,2 % och alla 21,6 %. Andel patienter som erhållit vård- och läkemedelsberättelse på SU under 2016 uppdelat i ålder Olämpliga läkemedel till äldre Ett av sjukhuset mål avseende läkemedel har under året varit att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel till personer över 75 års ålder. 28 (34)

29 En liten nedgång ses under kvartal 4. Rationell antibiotikaförskrivning Strategiska rådet för läkemedelsfrågor samarbetar med SU Strama och följer det verksamhetsspecifika och sjukhusövergripande arbetet att förbättra antibiotikaförskrivningen vid SU. Implementeringen sker även via områdesvisa och verksamhetsspecifika läkemedelsgrupperna. Följande mätetal har följts: Andel patienter med samhällsförvärvad lunginflammation som fått första hands antibiotikaval hade måltal på 40 % men ett utfall på 31 % utan tecken till förbättring. Andel patienter med afebril urinvägsinfektion som fått förstahands antibiotikaval hade måltal på 70 %, men ett utfall på 65 % utan tydlig ökande eller minskande trend. Kvalitetsbarometern Kvalitetsbarometern är ett verktyg för verksamheternas egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Här definieras mål för patientsäkerhet och kvalitet. Måluppfyllelse visas i grönt, gult eller rött. För att nå målet och bli grönmärkt ska arbetet bedrivas systematiskt. Resultaten och utvecklingsarbetet ska kunna beskrivas. Verksamheterna får genom färgmärkningen på ett enkelt sätt överblick över var man har sina styrkor och brister och vilka områden man behöver fokusera på. Resultaten för alla verksamheter följs regelbundet upp i delårsrapporter, årsredovisningar och vid patientsäkerhetsronder. Vid patientsäkerhetsronderna ges tillfälle till samverkan mellan ledning och verksamhet. Medarbetarnas synpunkter tas tillvara och ledningen får möjlighet att se hur arbetet ska stödjas, t.ex. genom sjukhusövergripande utbildningar. 29 (34)

30 Övergripande mål och strategier för kommande år Sahlgrenska Universitetssjukhusets utvecklingsplan och mätetal för 2017 utgår från Västra Götalands vision och budget samt från SUs uppdrag och värdegrund. Mål Våra strategier Våra aktiviteter Vi har en akutsjukvård i toppklass Vi skapar värde för patienterna Vi är landets ledande universitetssjukhus Alla patienter känner sig väl Patienterna är delaktiga och får den Klinisk bredd och bemötta vård de är i behov av i rätt tid spetskompetens på högsta nivå Kort tid till omhändertagande Alla verksamheter tar ansvar för akuta patienter SE PATIENTENS HELA VÄG GENOM VÅRDEN Patienten är vår partner i vården Utveckla arbetssätt som skapar största möjliga värde för patienten utifrån givna resurser Optimera infrastruktur och vårdmiljöer Se patientens hela väg genom vården Arbeta för minskade vistelsetider på akutmottagningen Fortsatt arbete med produktionsplanering för ökad tillgänglighet Bidra till utveckling av den nära vården Stödja arbetet med SUs modell för värdebaserad vård Förebyggande och hälsofrämjande insatser Effektiv och säker vård stödjer hållbar ekonom ALLA UTVECKLAR SIN KOMPETENS Värdegrunden är basen för vårt arbete Vi vidareutvecklar framtidens ledarskap Alla tar ansvar för helheten Alla utvecklar sin kompetens Attrahera, utveckla och behålla kompetens Satsa på chefskap och ledarskap Utveckla nya arbetssätt, bland annat med stöd av digitalisering, för att bättre möta framtiden Alla bidrar till forskning, utveckling och utbildning Brett samarbete med akademi och näringsliv UTVECKLA VÅRA STYRKEOMRÅDEN Ta ansvar för ett sammanhållet vårdsystem Behålla och attrahera nyckelpersoner Fördjupa samarbetet med akademin Utveckla våra styrkeområden Arbeta för en strategisk profilering av våra tomter Fortsätta utveckla strategiska centrumbildningar Göra vår roll i vårdsystemet tydlig - regionalt, nationellt och internationellt 30 (34)