Patientsäkerhetsberättelse gällande den kommunala hälso-och sjukvården 2014 Mari-Anne Nordin Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1
Innehåll Patientsäkerhetsberättelse 2014... 3 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 3 Senior Alert... 3 Resultat 2014 Senior Alert fall... 4 Läkemedel... 7 Resultat 2013 läkemedel... 7 Palliativ vård... 9 Resultat 2013 Palliativa vården... 9 Resultat hemsjukvården... 10 Rehabenheten... 11 Analys av 2014 samt prioriteringar 2015... 13 HSL processen för arbete med avvikelsehantering... 14 2
Patientsäkerhetsberättelse 2014 Bakgrund Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 syftar till att främja en hög patientsäkerhet och minska antalet vård skador. Vårdgivaren är skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården SOSFS 2011:9 finns föreskrifter och allmänna råd där det framgår hur kvalitetsarbetet ska genomföras. Hälso-och sjukvårdslagen ställer krav på en god och säker vård. Detta innefattar att patientens behov av trygghet ska tillgodoses, vården ska främja goda kontakter mellan patienten och personalen genom god personalkontinuitet och tillräcklig kompetens hos personalen. Vårdgivaren ska varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och 3. vilka resultat som har uppnåtts Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som finns tillgängligt via webben där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Senior Alert bygger på tre grundtankar: RBT-skalan och Modifierad Norton skalan är bedömningsintrument som visar risk för att utveckla trycksår SF-MNA bedömer risk för undernäring Downton Fall Risk Index (DFRI) bedömer fallrisk ROAG bedömer risk för ohälsa i munnen Struktur Instrumenten är evidensbaserade och tillsammans med evidensbaserade åtgärder skapas en gemensam struktur inom slutenvård, primärvård och kommunal vård. Synliggöra resultat Den nationella och gemensamma databasen ger förutsättningar till att värdera en vårdtagares vårdhändelse. Verksamheten har fortsatt under första halvåret med registrering i kvalitetssystemet Senior Alert och utfört riskbedömningar samt genomfört åtgärder för att förhindra risker. 3
Behov: Vi har behov av en sjuksköterska i verksamheten som håller i implementeringen av registrering i Senior Alert. Hon ska även verka som stöd och hjälp och följa upp resultat tills att alla kan använda registret. Nyckeltalen är relativa och kommunen kan ha ett dåligt resultat i jämförelsen med andra kommuner trots att kommuner höjer sitt värde. Grönt visar de kommuner som ligger i den övre kvartilen av kommuner, gult visar medel och rött den nedre kvartilen av jämförande kommuner. Det nationella målet med Senior alert är att förebygga skador och främja hälsa hos de personer som vi har hälso-och sjukvårdsansvar för. Resultat 2014 Senior Alert fall Analys fall Resultat av öppna jämförelsers indikatorer visar att Leksand som övriga landet ökar när det gäller fallskador. Leksands kommun ligger på 209 plats av 290 kommuner med 63 % i fallskador vad gäller fall av antal personer 80 år och äldre som vårdats inom sluten vården under ett år till följd av fallskada, vilket är något bättre än 2013. Ny indikator är även hur många höftfrakturer som skett under året. Här ligger vi högt. Indikatorer som kommer från Senior Alert har slagits samman för åtgärder fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Här ligger Leksand på 54 % och rankad på 153e plats bland kommunerna. Ingen registrering har gjorts inom ordinärt boende. Arbetet med att påbörja registrering inom ordinärt boende kommer att planeras under 2015. 4
Tabellen visar avvikelse vid fall inom särskilt boende 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Fall säbo 345 311 107 101 84 87 79 88 60 64 Björkbacken Edshult 1 Limsjögården Solhem Tibble 2013 2014 Analys Fallskadorna har minskat i särskilt boende mellan åren. Edshult har flest fall men enheten består av tre avdelningar motsvarande 74 platser mot övriga enheter som har ca 30 platser. Totalt har det varit 656 fall på alla enheter. Dessa ska fördelas på 57 personer. Åtta personer står för 429 fall vilket motsvarar 65 procent. I 298 av fallen var den boende ensam. Fallriskbedömning har utförts vid 325 tillfällen av alla fall. Nattetid har 123 fall skett. 125 av fallen skedde då personen gick inomhus. Ingen skada har skett vid 265 av fallen. Felaktiga / utan skor har varit orsak vid 77 av fallen. Psykofarmaka har funnits ordinerat vid 227 tillfällen av fallen. Åtgärder som vidtagits Edshultsgården är ett boende för personer med demenssjukdom. Detta medför en högre risk för fall, nedsatt balansförmåga samt nedsatt gångförmåga. Genom att arbeta med Senior Alert och belysa den boendes eventuella risk för fall minst 2 gånger per år vid omvårdnadsmöten så planerar vi individuella åtgärder med hjälp av arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterskor och undersköterskor. Åtgärder kan t.ex. vara inköp av nya skor, balansträningsprogram, styrkeövningar, bälte till rullstol, sänggrindar, flytt av möbler. Läkarkontakt är en viktig åtgärd, läkemedelsöversyn, provtagningar m.m. är andra viktiga åtgärder för att motverka fall. 5
Tabellen visar avvikelse vid fall inom ordinärt boende Fall ordinärt boende 140 120 100 80 60 40 20 0 77 116 44 85 2 9 2013 2014 Analys Ingen registrering har gjorts under 2013 gällande fallskador i ordinärt boende förutom inom korttidsboende/växelvård. Korttids: har ökat från 77 fall till116. Dessa ska fördelas på 47 personer. Hemtjänst: 31 personer har fallit 44 gånger. Nattpatrullen: 56 personer har fallit 85 gånger. Hemsjukvården: 9 personer har fallit 9 gånger. Det finns ett stort behov av medicinskt ansvarig rehab.personal (MAR) i Leksands kommun. Främst behöver rehab.personalen råd och stöd för att kunna utföra en god och säker rehabiliterande vård till de äldre inom särskilt boende och inom hemsjukvården. Rutiner behöver vidareutvecklas samt att utarbeta ett fallförebyggande program i Leksands kommun. Stöd till hjälpmedelsansvariga är ett behov som behöver ses över i verksamheterna. 6
Läkemedel En gång per år och boende samt vid behov sker läkemedelsgenomgång tillsammans med läkare och sjuksköterska. I vissa fall ingår även baspersonalen. Det är alltid läkaren som ansvarar över läkemedelsgenomgångarna, att dessa genomförs. Genom att läkemedelsgenomgångar utförs ser man vilka preparat som inte är lämpliga för patienten och justerar dessa till lämpliga preparat. Resultat 2013 läkemedel Analys läkemedel Vi ger mer olämpliga läkemedel än föregående år samt läkemedel som bör undvikas. Här ligger Leksand bland de 25 procent sämsta kommunerna på 206 plats av 290 kommuner. 7
Tabellen visar avvikelse för läkemedel inom särskilt boende 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Läkemedel 148 127 60 59 56 36 41 41 37 21 Björkbacken Edshult 1 Limsjögården Solhem Tibble 2013 2014 Analys Alla andra enheter har minskat sina avvikelser utom en enhet. Edshult är den enhet som har flest avvikelser på läkemedel och har även ökat mellan åren. 148 avvikelser berör 59 personer. Björkbacken har 21 avvikelser och det är 15 personer som det berör. Limsjögården har 41 avvikelser och det är 29 personer, Solhem 37 avvikelser och 18 personer och Tibble 56 avvikelser och 30 personer. Tabellen visar avvikelse av läkemedel inom ordinärt boende 30 25 20 15 10 5 0 2 24 Läkemedel 16 1 16 28 2013 2014 8
Analys Ingen registrering har gjorts av avvikelser för läkemedel under 2013 mer än på korttidsboende och växelvård samt hemsjukvården. Både korttidsboende/växelvård och hemsjukvården har ökat avvikelser inom läkemedel mellan åren. Korttidsboendet har 24 avvikelser och det är 8 personer som berörs. Hemsjukvården har 28 avvikelser och det är 21 personer som berörs. Palliativ vård Vi har två sjuksköterskor i vår verksamhet med ett utökat ansvar för att säkerställa en god kvalité i den palliativa vården. Alla sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster får regelbundet utbildning i Palliativ vård. Vi fortsätter med registrering i Palliativa registret av alla vårdtagare som avlidit i vår verksamhet. Resultat 2013 Palliativa vården Analys Från palliativa registret visar det sig att resultaten är relativt låga. Brytpunktssamtalen är mycket låga endast 41 % erhåller brytpunktssamtal. All hälso-och sjukvårdspersonal har fått en halvdags utbildning i Palliativ vård. Här informeras personalen om vikten att dokumentera i Palliativa registret, vid sista levnadsveckan samt att läkarna behöver påminnas av sjuksköterskan om vikten av brytpunktssamtal. 9
Resultat hemsjukvården Inskrivna hemsjukvårdspatienter 2014 Inskrivna hemsjukvårdspatienter har varierat under året mellan 60 och 75 stycken. Sammanlagda antalet hembesök av sjuksköterska dagtid 2014 Under 2014 har det utförts 3540 hembesök utav sjuksköterska distriktssköterska. Det är ca 150 fler besök än året innan. Det har varierat från 240 till 360 besök per månad. Det ger i snitt 68 hembesök i veckan och 13 hembesök per dag (måndag till fredag). Hemsjukvårdsbesök är till inskrivna hemsjukvårdspatienter. Hembesöken görs på vårdbegäran ifrån Landstinget. Enbart blodprovstagningar är också specificerade. 10
Hembesök kväll och natt 2014 Planerade och oplanerade hembesök till ordinärt boende efter kl 16.00 utav kvälls och nattsjuksköterska har under året 2014 varierat mellan 0 och 22 hembesök /månad. Sammanlagda hembesök på obekväm arbetstid har under året 2014 varit 73 stycken, vilket är 51 fler än året innan. Telefon kväll och natt 2014 Under 2014 har det ringt 50 samtal under kväll och natt till joursköterskan. Det är oftast hemtjänstens nattpatrull eller 1177 som ringer. Rehabenheten Sammanlagda antalet hembesök av rehab dagtid 2014 Under året har det utförts 700 hembesök till ordinärt boende utav sjukgymnast och arbetsterapeut. Det är 240 hembesök fler än året innan. 460 hembesök till ordinärt boende utav sjukgymnast och arbetsterapeut. Det har varierat från 45 till 76 besök per månad. Det ger i snitt ca 13 hembesök i veckan. 11
Telefon Under 2014 är det 600 samtal som tagits emot på telefontiden som rehab har två förmiddagar i veckan. Journaler Vi journal granskar varje månad HSL- journaler kontra SOL och HSL- rapportblad från baspersonalen. Samtidigt sker loggning av patientjournalerna. Journalgranskning har genomförts under hela 2013, totalt har 27 journaler granskats. Syftet är att kontrollera att dokumentationen uppfyller de krav som finns. Loggning har genomförts varje månad och syftet är att kontrollera att inga obehöriga har tillgång till verksamhetssystemet samt att de som jobbar i systemet har en vårdrelation till de kunder som finns. Resultatet är att journalerna håller högre kvalitet än tidigare och att det finns genomförandeplaner och riskanalyser. Det som har konstaterats är att inga obehöriga varit inne i verksamhetssystemet och att de som tagit del av uppgifterna haft någon form av vårdrelation till kunden. Infektioner inom Särskilt boende Varje månad lämnar sjuksköterska uppgifter till MAS angående infektioner inom verksamheten. År 2013 hade vi få infektionsutbrott i verksamheten. Influensa och magsjuka bland de boende är de utbrott som registrerats. Detsamma gäller för 2014. Nutrition Ingen mätning har gjorts under 2014. Senaste mätningen gjordes i nov 3013 och då klarade det särskilda boendet i stort sett nattfastan med 11 timmar. Under 2015 kommer mätning att göras på särskilt boende. Vi saknar tillgång till dietist dit sjuksköterskorna skulle kunna vända sig och få råd och stöd vid nutritionsproblem bland de äldre som bor inom särskilda boenden samt vid behov inom hemsjukvården. Behov: Leksands kommun behöver se över möjligheten att konsultera eller anställa en dietist. 12
God vård vid demenssjukdom Med stöd av stimulansmedel har vi arbetat för att utveckla demensomsorgen. Vi implementerar de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom. Vi har utbildat två undersköterskor till Silviasystrar vilket innebär att de innehar specialkunskaper i demensvård. De kommer ha en god kompetens inom demensvården och ska vara ett stöd i verksamheten Registrering i BPSD- registret utvecklas alltmer i verksamheten på demensboendet, Edshultsgården. Analys av 2014 samt prioriteringar 2015 Prioriterade områden att arbeta vidare med för att säkerställa patientsäkerheten i Leksands kommun: Analys 2014 Inrättande av en MAR funktion har skjutits på framtiden p.g.a ny organisationsförslag inom Hälso-och sjukvårdsverksamheten. När MAR tillträder bör ett fallförebyggande program utarbetas. Tillgång till dietist har saknats under året då dietist har varit föräldraledig Registrering i Senior Allert har varit bristfällig under 2014 och måste prioriteras. Prioriteringar 2015 Fortsatt bedömningar av diabetesfötter, vid årskontroll av läkare och diabetessköterska. Fortsatt utveckling av Senior Alert. Rutin har tagits fram för avvikelsehantering och arbete ska ske enligt rutinen under året. Avvikelsehantering skall rapporteras till vård- och omsorgs utskott per tertial. Rutiner och processer ska tas fram för upptäckande av undernäring samt förebyggande åtgärder i enlighet med ny SOSFS 2014 (M och S) Förebyggande av och behandling vid undernäring, som trädde i kraft 2015-01-01. Journalgranskningar enligt mall kontinuerligt. Läkemedelsgenomgångar tillsammans med apotekare ska genomföras under 2015. Enhetschefer och sjuksköterskor kommer att få i uppdrag att analysera vidare orsak till läkemedelsavvikelser och fall. Nattfaste mätning kommer att genomföras på särskilt boende. Fortsatt behov av inrättande av MAER finns. 13
HSL processen för arbete med avvikelsehantering Årsvis tas fram resultat för avvikelse för varje enhet som redovisas i patientsäkerhetsberättelsen och till utskottet för vård och omsorg. Årsresultatet ligger även tillgrund för den verksamhetsplan som HSL enheten gör och ska vara inlämnad senast den 28 februari. Under året tas avvikelse fram av varje enhet efter varje månad från Senior Alert. Avvikelserna analyseras och redovisas till ledningsgruppen och utskottet vård och omsorg varje tertial med kompletteringar över de åtgärder som vidtagits. Varje enhet skriver en handlingsplan med åtgärder som ska vidtas senast sista maj. 14