Hjärtsvikt Michael Melin Hjärtkliniken, Karolinska Huddinge 2015-01-23
Litteraturtips Läkemedelsboken Internmedicin Stig Persson: Kardiologi hjärtsjukdomar hos vuxna www.escardio.org
Patientfall Richard, född 1980 Vid två års ålder opererad för teratom i saccrum, växt inåt rectum. Maligna celler hittades, fick postoperativ strål- och cytostatikabehandling. Vid mönstring upptäckters patologiskt EKG, remitterades till STS där eko enl pat visade förstorad vä kammare. Alltid tränat mycket. Sedan 2007 kontroller hos privat hjärtläkare pga hjärtsvikt där eko visat EF ca 30%. Insatt på sedvanlig sviktbehandling.
Patientfall Träffar pat maj -08, han orkar då gå ca tre halvtrappor innan han blir helt slut. Svettig, blek på mottagningsbesöket. EKG sinusrytm, LBBB, 120 ms. Eko: dilaterad vä-kammare på 67 mm, uttalad sänkt väkammarfunktion, EF 15%. Global hypo/akinesi, PAtryck ca 40 mmhg. NT-proBNP 4620.
Patientfall Får CRT-D juni -08 Snabb förbättring, eko aug -08 visade måttlig dilaterad VK med global sänkt systolisk funktion, EF ca 30% NYHA IIIb I Senaste ekot mars -10 visade måttligt dilaterad vä kammare, 64 mm, EF ca 45%, normalt PA-tryck Blivit pappa, nytt jobb NT-proBNP 494 sept -09
Stora volymer och höga kostnader Statistik från 2011 1a diagnos 5000 individer 7700 vårdtillfällen Ca 300 msek 1a+2a diagnos 8400 individer 14000 vårdtillfällen Ca 600 msek Health Navigators rapport till SLL 2008 Msek och 1a diagnos 7
Hjärtsvikt - indelning Ejektionsfraktion= slagvolym (end-diastolisk volym minus end-systolisk volym)/end-diastolisk volym Normal EF > 50 % HF-REF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) = systolisk hjärtsvikt nedsatt kontraktionsförmåga, EF < 35 % HF-PEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) = diastolisk hjärtsvikt störd relaxation, ökade fyllnadstryck, försämrad diastolisk fyllnad, EF > 40-45 %
Hjärtsvikt - indelning
Epidemiologi 1-2 % av vuxna befolkningen, > 10 % från 70 års åldern och uppåt 200 000 personer i Sverige beräknas ha symtomgivande hjärtsvikt Minst lika många har nedsatt systolisk hjärtfunktion utan symtom I Europa har minst 10 miljoner symtomgivande hjärtsvikt Varje år insjuknar 30 000 personer i Sverige i hjärtsvikt Hjärtsvikt är vanligaste orsak till att personer > 65 år tas in på sjukhus
Definition Hjärtsvikt defieneras som ett tillstånd där hjärtat inte förmår pumpa tillräckligt med blod för att ge adekvat blodförsörjning av kroppens organ, trots normala fyllnadstryck, eller enbart på bekostnad av ökade fyllnadstryck Multiorganssjukdom Förenat med dålig prognos
Definition
Prognos Utveckling och förbättring av hjärtsviktsbehandling har visar förbättrad överlevnad vid hjärtsvikt i vissa grupper 1988-2000 150 000 patienter: 5-10% årlig minskning av död i hjärtsvikt, ffa hos yngre patienter Fortfarande hög total dödlighet
Dödligheten i hjärtinfarkt har minskat medan dödligheten i hjärtsvikt är oförändrad trots nya läkemedel, device och hjärtpumpar Källa Socialstyrelsen hjärtinfarkt 1987-2010 14
Dödligheten i hjärtsvikt har enligt RiksSVIKT 2002-2010 1 årsöverlevnaden i hjärtsvikt i Sverige är drygt 80% men har inte förbättrats trots nya behandlingsformer Källa: Lars Lund, Vårmötet 2012
De nya behandlingsformerna som CRT/ICD når ej patienten trots högsta indikation i guidelines och att otillräckliga doser ges av etablerade hjärtsviktsmediciner Källa RiksSvikt T Thorvaldsen,Vårmötet 2012
Viktiga differentialdiagnoser Lungsjukdomar, spec KOL Övervikt Myokardischemi (tyst ischemi) Lungemboli Sömnapné
Hjärtsvikt Symptom Andfåddhet Ortopne Nattlig hosta Nedsatt arbetsförmåga Trötthet Viktuppgång Viktnedgång Yrsel/svimning Depression Status Halsvensstas Tredje ton (galopprytm) Takykardi Takypne Bensvullnad Hepatomegali Ascites Kakexi
Viktigt att ange i journal!
Orsaker till hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom Hypertoni Diabetes Arytmi Kardiomyopatier (dilaterad; hypertrof; hypertrof obstruktiv kardiomyopati) Klaffel Myokardit Alkohol Aortadissektion Idiopatisk
Orsaker till hjärtsvikt HF-REF: ischemisk hjärtkärlsjukdom står för ungefär 2/3 av fallen, hypertoni och diabetes bidragande faktorer HF-PEF: oftare äldre, överviktiga, kvinnor, hypertoni, förmaksflimmer
Diagnos?
Diagnos?
Hjärtsviktens onda cirkel Hypertoni Ischemisk hjärtsjukdom Ökad belastning/skada på hjärtmuskeln Nedsatt kammarfunktion Ökat afterload-perifert motstånd Ökat preload-fyllnadstryck kammare Dilatation av kammaren Neurohormonell aktivering (framförallt sympatikus och RAAS) Perifer vasokonstriktion Salt- och vattenretention
Hjärtsvikt den onda cirkeln Noradrenalin Angiotensin II Aldosteron Takykardi Vasopressin Endotelin Salt / vatten retention Vasokonstriktion Törst
Diagnostik
Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt Anamnes Status EKG BNP eller NT pro BNP Lungröntgen
Objektiva mätmetoder Ekokardiografi MR Systolisk funktion (EF< 45%) (HF-REF) Diastolisk funktion (EF>45-50%) (HF-PEF) Akut hjärtsvikt och nytillkommet blåsljud, tidigt EKO! Myokardscintigrafi Angiografi
NT-proBNP Beslutsmodell vid misstänkt hjärtsvikt Hjärtsvikt? NT-proBNP förhöjt Ekokardiografi normalt normalt Hjärtsvikt osannolikt Hjärtsvikt möjlig Riskpatient nedsatt hjärtfunktion Diagnos hjärtsvikt Prognos och optimerad behandling
Behandlingsmöjligheter Diuretika ACE-hämmare/ARB Betablockad Aldosteronreceptorantagonist ACE-hämmare+ARB Digitalis Ivabradine Inotropa droger levosimendan, dobutamin CRT cardiac resyncronisation therapy (biventrikulär pacemaker) +/- ICD LVAD/hjärttransplantation Fysisk träning Egenvård-utbildning
Cave
Behandling av akut hjärtsvikt Nitroglycerin Sublingualt eller iv Vänstersvikt med förhöjda fyllnadstryck Hypertoniorsakad hjärtsvikt Dosberoende relaxation av glatt muskulatur mest på vensidan (minskad preload) men även på artärsidan (minskat afterload). Dilatation av kranskärl Ökar cgmp i den glatta muskelcellen
Behandling av akut hjärtsvikt Furosemid 20-40 mg iv Akut lungödem, andra ödem vid hjärtsvikt Ökar venkapacitans som medför akut insättande minskat fyllnadstryck i vänster kammare Snabbt insättande dosberoende diuretisk effekt Verkar genom hämning av kloridabsorptionen i den uppåtstigande delen av Henles slynga i njuren. Effekt även i proximala och distala tubuli. Ökar Na, Mg och Ca-utsöndring men ger lägre kaliumoch bikarbonatutsöndring i urin jmf tiaziddiuretika vid samma diures.
Behandling av akut hjärtsvikt Morfin 2-5 mg iv (bra eller dåligt?) Potent analgeticum via CNS effekter på olika nivåer. Förändrad smärtupplevelse och höjd smärttröskel Ökad ADH-frisättning (minskar diures) Andningsdepressivt Bronkokonstriktion
Behandling av akut hjärtsvikt O2 med önskad saturation > 90% (Gärna blodgas!) CPAP Frekvensreglering Digoxin 0,5-0,75 mg iv Ökar kontraktiliteten i hjärtmuskeln, minskar hjärtfrekvensen genom vagusstimulering och förlängd överledning i AV-noden. Iv, effekt efter 10 min, max efter 2-4 tim, po ½-1 tim, max efter 5-7 tim Seloken 1-5 mg iv max iv dos 20 mg Selektiv beta-1-receptorblockad Vid högre doser kan beta-2-receptorer påverkas (bronkkonstriktion) Negativ inotrop effekt (ökad hjärtsvikt)
Lungödem, behandling Hjärtsängläge Syrgas CPAP ( continous positive airway pressure): tryck 5-7.5 upp till 15 cm, O2 : 30%-100%, mål saturation > 100% Nitroglycerin vid systoliskt BT >100 mmhg Diuretika - Furosemid 20-40 mg iv, KAD Morfin 2-5 mg iv vb Ev digoxin 0.25 mg iv vb vid snabbt förmaksflimmer
Farmakologiskt cirkulationsstöd Dopamin Dobutamin Noradrenalin Adrenalin Phenylefrin Isoprenalin Milrinone (fosfodiesterashämmare) Levosimendan Vasopressin
Farmakologiskt cirkulationsstöd Vasopressorsubstanser: inducerar vasokonstriktion och ökar MAP Inotropa substanser: ökar hjärtats kontraktilitet Adreneraga receptorer: Alfa 1: vasokonstriktor i kärlvägg, förlänger kontraktion i hjärtmuskel Beta 1: hjärtmuskel, ökad inotropi och kronotropi, minimal vasokonstriktion Beta 2: vasodilator i kärlvägg Dopamin: kärlbädd i njure, mesenterium, kranskärl, hjärna. Vasodilatation. En subtyp kan ge vasokonstriktion genom att inducera norepinefrin.
Inotropa droger vid svår hjärtsvikt Egenskaper Dobutrex Corotrop Simdax Klass Katecholamin PDE-hämmare Ca-sentitiserare Ökad kontraktilitet? Ja Ja Ja Vasodilator? Mild perifer Perifer Coronar och systemisk Ökat syrebehov? ++ +/0 0 Arrytmogent? VT SVT, VT 0 Adm iv iv,po iv Interaktioner? Nej Få Nej Biverkning Taky, högt BT VES, VT, lågt BT, HV HV, lågt BT
Behandling - läkemedel Basbehandling är: ACE-hämmare eller ARB Betablockare Aldosteronantagnonist Minskad mortalitet och morbiditet. Bromsar upp sjukdomsförloppet.
ACE-hämmare/A2-blockare Minskar hjärtats arbete genom att: Sänka blodtrycket Vasodilatation
Betablockare Avlastar hjärtat ffa genom att minska hjärtfrekvensen Hjärtat får då mer tid att fylla sig, varvid pumpningen blir effektivare Motverkar stresshormonpåslaget som finns vid hjärtsvikt Skyddande effekt mot rytmrubbningar Sänker även blodtrycket
Pacemaker Biventrikulär pacemaker=crt (cardiac resyncronisation therapy) ICD (implantable cardioverter-defibrillator) RA RV LV
Underbehandling Underbehandling i primärvård av patienter med hjärtsvikt. Adekvata doser av hjärtsviktsläkemedel (betablockerare och RAAS-hämmare) hos endast c:a 20% av patienterna. Brister i vårdkedjor Mellan sjukhus och primärvård I informationsutbytet mellan olika vårdgivare och mellan vårdgivare och patienten Gravt underutnyttjade av livsförlängande behandlingsformer Pacemaker (CRT), Implanterbar defibrillator (ICD) Vänsterkammarpump (LVAD) LVAD utvecklas snabbt och kan i vissa fall ersätta hjärttransplantation 47
Mekanisk pump
Nyheter i guidelines 2012 Emphasis-HF: Aldosteronblockad (Inspra) vid NYHA II FAIR-HF: Anemikorrigering med iv järn SHIFT: Strikt hjärtfrekvenskontroll med ivabradine Diastolisk hjärtsvikt: RAAS-blockad minskar sjukhusinläggning men ej mortalitet, aldostronrecpetorblockad mest lovande? Utökad indikation för CRT Diskussion kring kateterburna klaffåtgärder Rek ang VAD och transplantation
OBS!
Nytt!
Frekvenskontroll vid kompenserad hjärtsvikt och förmaksflimmer
Utvidgad indikation!
ECMO
Heart Mate II
På insidan