Strategier för ersättningssystem Nätverket Uppdrag Hälsa 150520 Georg.engel@sll.se
Överblick - upplägg Vilka ersättningsmodeller har SLL nu EM del av styrning Grundmodell Husläkarmodellen, akutsjukhusen, vårdvalen.. Stora förändringar på gång inom flera områden Kort sikt: förenkling, återgång, justeringar, kostnadskontroll.. Långsiktig strategi för ersättningssystemen i SLL på gång Värdebaserad vård höfter och knän, rygg, Karolinska. Diskussion
Ersättningen är bara en del av styrningen! Avtalsstyrning (uppdrag, ersättning, uppföljning) Ägarstyrning Kunskapsstyrning 1/6 av styrningen?? Många fler faktorer påverkar: Vårdutbud/struktur: NKS, VVL, utbyggnader..nätverkssjukvård Vårdmarknadens utformning: prestationer, konkurrens, valfrihet Grad av samverkan eller fragmentering på systemnivå? Politik. Professionella drivkrafter kvalitet, säkerhet, forskning, innovation Effektivisering och förbättringsarbete Utvecklingstakt inom: IT, e-hälsa, medicinteknik, folkhälsa.. Samhällsutvecklingen förväntningar hos medborgare, personal, patient Ekonomisk utveckling tillväxt, skatter, eller ransonering? 3
Ersättningssystem består av två delar Ersättningssystem 1. Beskrivningssystem t ex DRG och KPP 2. Ersättningsmodeller & avtal t ex prestationsrelaterad ersättning eller kapitering 4
Ersättningssystem 1. Beskrivningssystem 2. Ersättningsmodeller & avtal Verksamhetsdata: Kostnadsdata: Ersättningsmodeller: Avtal: Primärklassificering: ICD 10 KVÅ SNOMED? Självkostnad per produkt Självkostnad per patient KPP Ersättningsformer: tex. prestationsersättning, anslag och kapitation Vårdavtal mellan vårdgivare och beställare Sekundär klassificering: DRG ACG? Viktlistor Regelverk för debiteringar Uppföljning och revision Beskrivande Styrande Internationell Lokal 5
Principiell ersättningsmodell Målrelaterad ersättning (resultatbaserad) Produktionsrelaterad ersättning (prestationsrelaterad) Uppdragsrelaterad ersättning (basersättning) 6
Vad baseras ersättningen på?? Anslag/struktur Uppdrag/utbud Produktion Resultat Hälsoutfall Kostnad Budget Fördelning Behov Antal enheter Sängar/personal Listning Vårdtillfällen Besök Åtgärder DRG poäng Effekt Kvalitet Effektivitet Värde 1970 1980 1990 2000 2010? Fritt från Jan v Heland EoY 7
Exempel på värdebaserad principmodell Målrelaterad ersättning (resultatbaserad) Produktionsrelaterad ersättning (prestationsrelaterad) Bonus för god kvalitet el. goda hälsoufall Episodersättning Avdrag POUH Uppdragsrelaterad ersättning (basersättning) Case-mix justerad kapitering Mixad grundmodell utvecklad med värdebaserade komponenter 8 8
Grundmodeller inom olika vårdområden Husläkarmodellen Akutsjukhusen St Göran! Vårdvalen över 30 oilka Psykiatri, geriatrik 9 9
2015-04-27 Arbetsmaterial HSF/LSF Ny ersättningsmodell för akutsjukhusen 2016-2019 5 % Målrelaterad 95 % Uppdragsersättning Fyra år Ingen prestationsersättning Ny ägarfunktion Beskrivningssystemen bibehållas/stärkas Vårdval på sjukhus Olika åsikter om vilken andel som bör utgöras av målrelaterad ersättning och vilka mått som bäst stödjer intern styrning processen bara påbörjad Omställningsperioden kommer användas till att utveckla nya ersättningsmodeller för framtiden
2015-04-27 Arbetsmaterial HSF/LSF Ny ersättningsmodell för husläkarverksamheten 2016-2% målrelaterad Ca 38 % besöksersättning Stegvis ökad kapitering minskad besöksersättning 60/40. Idag tvärt om 40/60. Kapitering med ca 10% CNI Förändrad målrelaterad färre medicinska kvalitetsmått 2017 troligen ytterligare minskad besöksersättning, tillägg av ACG + CNI (Sirona) Piloter på 3-4 VC förbereds med ACG och andra vårdtyngdsjusteringar Vad är på gång hos er? Ca 60 % Kapitering
Strategi för utveckling av ersättningssystem i SLL Långsiktig satsning fram till 2025 mot FHS målbild, inkluderar alla vårdgrenar Tre tidsperspektiv: Kort: 2015-16 Medellångt: 2016-19 Långt: 2020- Huvudinriktning: Ta bort hinder för önskad utveckling stöd för nätverkssjukvård (samverkan och vårdkedjor) stärkta och utvecklade beskrivningssystem stöd för värdebaserad vård/god kvalitet stöd för kostnadskontroll och effektivitet mer enhetliga modeller - stärkt systemsyn stöd för e-hälsa och innovation nya principer för ersättning 12 1
Akutsjukhusen 2016-2019 några reflexioner Omvärldsspaning andra landsting nästan ingen prestationsersättning SLL omställningsavtal: Fasta ekonomiska ramar. Långsiktighet. Flexibilitet inom fast ram. Lägre eller ingen prestationsersättning. Utvecklad och utökad målrelaterad ersättning mm. Stärkta beskrivningssystem (KPP, DRG) Utökad och förstärkt uppföljning Lösningar för högspecialiserad vård och FoUU Stark utvecklingstrend mot värdebaserad vård. Att ersätta för uppnått resultat. Ersätta för hela processer och för helhetsansvar. Incitament för e-hälsa, innovation, kvalitet och samverkan på systemnivå. - Piloter bör startas Utveckling: Steg 1 nu ny modell Steg 2 utveckla nya komponenter inom den nya modellen nu och 2016-19 Steg 3 förbereda för tiden efter 2019. 13
Framtidens ersättningsmodeller 2019- SLL arbetar långsiktigt med att utveckla nya ersättningsmodeller tillsammans med externa aktörer, vårdgivare, professionerna och (inter-) nationella nätverk Några spaningar: Ersättning utgår från behovsgrupper och definierbarhet i stället för vårdstrukturer Exempel: 1 enkla besvär 2 kroniker 3 akutepisod 4 definierad vårdprocess, 5 sköra äldre 6 extrema mångbesökare/multisjuka Ersättning baserad på patienters upplevelse och faktiska utfall är självklara Kvalitetsbonus för en patientgrupp i hela kedjan? Informationsrevolutionen möjliggör: intelligent kapitering och smart episodersättning Helhetsansvar kommer att eftersträvas starkare systemsyn och nya avtalsformer? 14
Vad är värdebaserad vård? Värde för patienten = hälsoutfall/kostnad Värdebaserad vård eller Värdebaserade ersättningsmodeller? Utmaningar: Hur mäta hälsoutfallet? Vilken är kostnadsbasen? Kvalitet = hälsoutfall? Värdebaserad vård är många OLIKA saker! 1. Förbättringsarbete och kvalitetsutveckling i hela vårdkedjan 2. Mer avancerade uppföljningssystem av diagnosgrupper och vårdkedjor 3. Finansiella incitament som skall leda till ökat värde antingen genom konkurrens eller direkt knutet till hälsoutfallet Värdebaserad vård expanderar därför att vi nu börjar kunna MÄTA de egentliga resultaten/hälsoutfallen av sjukvården! 15
Värdebaserad vård och de professionella drivkrafterna 16
Aktuella initiativ i SLL med värdebaserad vård I ersättningsmodeller: 1 Kvalitetsindikatorer i vårdavtalen! 2 Vårdval höft och knä 3 Vårdval ryggkirurgi 4 Ny enhet för Reumatologisk öppenvård 5 Kroninnovation och ny ersättningsmodell för husläkarmottagningar 6 SVEUS 7? Utan ersättningsmodell: 1. Analyser och uppföljningar 2. Värdebaserad sjukvård på Karolinska - fokuserar processer och patientmedverkan 3. 4D 4. SVEUS 5.? 17
Karolinska - en modell med patientflöden PFA Ex: Registerbaserat forskningsprojekt visar att metod A > metod B INTERNT Ex: Innovationssamarbete kring distansvård möjliggör effektivare ÖPV EXTERNT Patientflöde Utfall Kostnad = Värde Ex: Snabbare akut omhändertagande genom förbättrat flöde på röntgen Ex: Forskningsresultat kan appliceras direkt genom utbildning i patientflödesgruppen Ex: Rehab-kedja med extern part kräver samordning och utfallsuppföljning tvärs vårdgivare
Specialitet 1 Specialitet 2 Specialitet 3 AKM IVA B & F AnOp Lab Hälsoprof. ÖV SLV Externa aktörer Vi utvecklar dagens arbetssätt... Patientgruppsspecifik kompetens Karolinska Gemensamma centrala funktioner Nätverkssjukvården Patientgrupp 1 Patientgrupp 2 Patientgrupp 3 Patientgrupp 4 FoU/U&I integrerat längs med hela patientflödet
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Värdebaserat ersättningssystem > Paketpris > Utfallsbaserad ersättning > Komplikationsgaranti > Välinformerade patientens val > Fri etableringsrätt Värdeskapande konkurrens Ökat värde = Bättre hälsoutfall Lägre kostnad på patientnivå eller effektivitet Sjuk patient Första besök Operation Eftervård Återbesök Frisk (-are) patient Komplikation Hur bra blev du? = GA Global assessment 10 % av ersättningen Vårdepisodersättning/ Bundled payment
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen VES Höft- o. Knä Ryggkirurgi Paketpris Garanti Fri etablering Hälsoutfall ( ) Casemix-justerad ersättning IT-stöd Benchmarking/ patientens val (1) (9)
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Paketpris Ger incitament att reducera icke värdeskapande aktiviteter Ger incitament incitament att bättre integrera vårdkedjan Komplikationsgaranti Ger incitament att investera i att undvika potentiellt undvikbara komplikationer Utfallsbaserad ersättning Ger incitament att finna metoder för att ytterligare förbättra hälsoutfallet Fri etableringsrätt Skapar förutsättningar för god tillgänglighet och värdeskapande konkurrens Informerade patientval Produktionsvolymer styrs mot de vårdgivare som har bäst hälsoutfall och mest nöjda patienter Patient empowerment
Diskussion Trender: anslag, värdebaserad vård, mindre prestationsersättning, DRG, ACG, nationella modeller? 23 2
24 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Global Assessment: Hur är din smärta nu jämfört med innan operation? 3 000 kr 2 000 kr 1 000 kr 0 kr -1000 kr P U1 P P P U2 Utfallsersättning = GA-poängersättning + Individjustering P U1 = 3 000kr + 2 000 kr = 5 000 kr P U2 = -1 000kr - 2 000 kr = - 3 000 kr
Incitament - teoretiska effekter av olika ersättningssystem Fast ersättning Rörlig ersättning Anslag Kapitation Vårdepisod, periodbaserad (Kroniska sjd.) Per case/drg (Sve) Per dag Vårdepisod, ingreppsbaserad Fee-forservice Ökad aktivitet - - - + ++ ++ ++ ++ +++ Kostnadskontroll Primärprevention Sekundärprevention Koordinering av vårdkedja Förbättrade hälsoutfall Effektivitet/vär de +++ +++ ++ ++ + - - - - - - + +++ - - - - - - - - - - - - - - - + +++ +++ +++ + - - - - - - - - - ++ +++ +++ + - - - - - - - - - + +++ +++ + + + - - - + +++ +++ + - - - - - - Source: Adapterad från WHO 2000, Charlesworth 2012, Busse 2011 av Jonas Wohlin, IVBAR 25