TILLSYNSRAPPORT 2011-10-13 Process: Inspektera Vår referens: Tillståndshavare: OKG Aktiebolag Objekt: OKG Förrättningsdatum: 13-16/9 2011 Arbetsgrupp: Johan Enkvist KM, Stefan Sördal KD Författare: Johan Enkvist Samråd: Leif Karlsson ckd Fastställd: Anne Edland ckm Inspektionsrapport Kompetens driftpersonal OKG Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har genomfört en inspektion av det system OKG Aktiebolag (OKG) har för att säkerställa kompetensen hos driftpersonal (stationstekniker, kontrollrumsoperatörer och driftledning). SSM:s samlade intryck av inspekterad verksamhet är att dokumentationen i stora drag är klar och tydlig. De intervjuade gav konsekventa svar som i hög grad överensstämde med instruktionerna. Intervjuade personal är förtrogen med processen för kompetenssäkring och har förtroende för kompetenssäkringsprocessen. De intervjuade upplever att kvaliteten på återträningen är varierande. Simulatorpassen upplevs dock fungera bra, tack vare inhyrd OKG-personal med adekvat drifterfarenhet. OKG uppfyller kraven i det att man har en systematisk analys av kompetensbehov; använder sig av tydliga kriterier för godtagbar prestation; utvärderar och utvecklar grundutbildning; systematiskt utvärderar återträning; åtgärdsprogram tas fram vid gap; att internrevisionsfunktionen har en aktuell bild över kvaliteten hos systemet för kompetenssäkring av driftpersonalen; att man årligen håller återkommande utbildning om minst tio dagar varav minst fem i simulator; att man systematiskt inventerar utbildningsbehov med ett flerårigt perspektiv; samt att man tar del av erfarenhetsåterföring inom området. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten
Sida 2 (19) SSM har dock identifierat en del förbättringsbehov. OKG brister i att man inte ställer krav på antalet skift som krävs för att behålla en befattning. OKG har även en brist i att man inte tar stickprov på den återkommande utbildningen för att övervaka att kvaliteten upprätthålls över tid. OKG har också en brist i att man inte har något samarbete med övriga TH avseende internrevisioner inom området. SSM noterar att det är oklart vilka kompetenskrav OKG ställer på KSU:s instruktörer. Bakgrund Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) ställer ett generellt krav (SSMFS 2008:1, 2 kap. 9, punkt 5) på att tillståndshavare (TH) ska säkerställa att personal som utför arbetsuppgifter med betydelse för säkerheten har den kompetens som krävs. Dessutom ställer SSM ytterligare krav på TH avseende personal med direkt påverkan på driften av anläggningen (SSMFS 2008:32 om kompetens hos driftpersonal vid reaktoranläggningar). Driftpersonal definieras som personal tillhörande kategorierna: driftledning, kontrollrumspersonal och stationstekniker. SSM:s tillsyn inom området görs periodiserat, denna gång med fokus på utbildning, återträning och behörighetstilldelning för kontrollrumspersonal och stationstekniker. Syfte Inspektionen syftar till att: erhålla en samlad och välgrundad bild av hur OKG Aktiebolag (OKG) styr, genomför och utvärderar sin verksamhet för att säkerställa att driftpersonalen har tillräcklig kompetens, bedöma om OKG uppfyller SSM:s föreskriftkrav avseende kompetenssäkring för driftpersonal, samt ge SSM underlag för fortsatt tillsyn. Inspektionen syftar även till att bedöma hur OKG uppfyller kraven i SSM:s föreskrifter 2008:1 gällande området kompetens och bemanning, samt att vara pådrivande inom området. Metod inklusive avgränsningar För att fortvarigt kunna driva reaktorerna säkert behöver TH ha fungerande system för att korrekt identifiera kompetens- och bemanningsbehov hos driftpersonal, på kort såväl som lång sikt, samt system för att säkerställa att kraven uppfylls i tillräcklig omfattning. Fokus vid inspektionen är
Sida 3 (19) utbildning, återträning och behörighetstilldelning för kontrollrumspersonal och stationstekniker. Inspektionen har skett i linje med SSM:s rutin Inspektera. Framtagning av inspektionsplan Brev till TH där syftet med och preliminärt upplägg på inspektionen presenteras och hjälp med bokning av lokaler och intervjupersoner begärs Förmöte cirka fyra veckor innan inspektion för att klarställa TH:s förståelse av inspektionens omfattning och för att ta del av TH:s presentation av aktuell verksamhet och en sammanställning av resultat från internrevisioner inom området Intervjuer med kontrollrumspersonal och stationstekniker för att få deras bild av hur systemen fungerar, med chefer och utbildningssamordnare för att få en kompletterande bild av det formella systemet, samt med personal från SG eller SK. Dessutom kontroller av dokuments aktualitet. Avslutande möte där SSM presenterar preliminära bedömningar Rapport där observationer gjorda vid dokumentgranskning och intervjuer presenteras och bedömningar av kravuppfyllnad görs o Observationsdel av rapporten, utan bedömningar, skickas till TH för faktagranskning o Fastställande av rapport Inspektionen består dels av dokumentgranskning vilket till största del genomförts på myndigheten, dels av intervjuer vilka skett på plats vid OKG. De dokument som granskats utgörs av dokument som OKG ansåg svara på inspektionens frågeställningar. Dokumenten var SSM tillhanda innan förmötet. I samband med förmötet och intervjuerna begärde SSM in fler dokument för granskning. Inspektionens frågeställningar är: Hur gör OKG för att säkerställa driftpersonalens kompetens? Hur gör OKG för att säkerställa driftpersonalens behörighet i befattning? Hur säkerställer OKG tillämpningen, effektiviteten och ändamålsenligheten hos OKG:s verksamhet enligt punkterna ovan? Krav Vid inspektionen låg fokus på följande krav: SSMFS 2008:1, 2 kap. 9, punkt 5 Tillståndshavaren skall se till att personalen innehar den kompetens och lämplighet i övrigt som behövs för de arbetsuppgifter som har betydelse för
Sida 4 (19) säkerheten i den kärntekniska verksamheten samt att detta finns dokumenterat, SSMFS 2008:32 4 En systematisk kompetensprövning ska genomföras för att kontrollera att driftpersonalen innehar den kompetens som följer av analyser enligt 3. Kompetensprövningen ska genomföras med fastställda kriterier för vad som är godtagbara prestationer. Sådana kriterier ska finnas för varje enskild befattning. 5 För att få tjänstgöra i en befattning ska driftpersonalen inneha behörighet för denna befattning. Behörighet utfärdas av tillståndshavaren. Behörighet får utfärdas om den tilltänkte befattningshavaren vid en prövning visar sig inneha den kompetens och lämplighet i övrigt som krävs för de arbetsuppgifter som ingår i befattningen och som har betydelse för säkerheten. Behörighet får utfärdas för en period om högst tre år. Under den period för vilken en behörighet är utfärdad ska en prövning genomföras varje år av att för säkerheten väsentlig kompetens upprätthålls. 9 Tillämpningen, effektiviteten och ändamålsenligheten hos systemet för utbildning och kompetensprövning av driftpersonalen ska fortlöpande undersökas av tillståndshavarens revisionsfunktion enligt 2 kap. 8 andra stycket Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar. 12 Driftpersonalen ska genomgå årligen återkommande utbildning för respektive befattning. Utbildningen ska ha den omfattning och inriktning som behövs för att driftpersonalen ska upprätthålla och vidareutveckla för säkerheten väsentlig kompetens. För kontrollrumspersonalen vid en kärnkraftsreaktor ska del av utbildningen genomföras med utnyttjande av en fullskalesimulator som i tillräcklig omfattning, med hänsyn till att utbildningen ska vara effektiv, efterliknar det kontrollrum och den anläggning i vilken tjänstgöringen ska ske. 13 Dokumenterade rutiner ska finnas för inventering av utbildningsbehov och planering av den återkommande utbildningen enligt 12. Observationer och bedömningar Nedan presenteras observationer som gjorts i samband med inspektionen. Observationerna är fördelade på de olika kraven och uppdelade i observationer från dokumentationsgranskning respektive intervjuer. I samband med intervjuerna genomfördes även stickprov på att blanketter fyllts i och att planer hålls aktuella. En del av dessa stickprov finns med under dokumentgranskningsdelen, en del finns med under intervjudelen.
Sida 5 (19) Observationer som inte har direkt koppling till kraven presenteras under rubriken andra notervärda omständigheter. Vissa av kraven går in i varandra avseende omfattning, särskilt går det generella kompetenskravet (SSMFS 2008:1, 2 kap. 9, pkt 5) igen i de övriga. Personalen ska ha den kompetens som behövs, detta ska dokumenteras (SSMFS 2008:1, 2 kap. 9, pkt 5) Dokumentgranskning I ledningsdokumentet Krav och riktlinjer för övergripande kompetenssäkring [1] beskriver OKG att kompetenssäkringen startar med att behov identifieras och slutar med att rätt kompetens och bemanning kontinuerligt erhålls. Dokumentet räknar upp de sju aktiviteter som kompetenssäkringen på OKG innefattar. Av dokumentets elva kapitel avser kapitel 2-5 den generella kompetenssäkringen som gäller all personal, även driftpersonal. Kapitel 6-10 avser de krav som enbart ställs på driftpersonal. Under kapitel 9 Omhändertagande av krav redovisas driftledning separat från kontrollrumspersonal och stationstekniker. För kontrollrumspersonal och stationstekniker finns det grundutbildningsprogram, framtagna genom analys, som respektive kategori måste ha (STT, TOP, ROP). För driftledning tas ett individuellt program fram i samband med rekrytering. Som krav på uppgiften tar dokumentet [1] upp bland annat SSM:s föreskrifter (SKIFS 2004:1 2 kap. 9 punkt 5, och SKIFS 2000:1), de allmänna råden nämns dock inte. Dokumentet är avgränsat från att innefatta bedömning av medicinsk arbetsförmåga. Området medicinsk arbetsförmåga tas delvis upp i dokumentet Tjänstbarhetsbedömning ur medicinsk synpunkt vid arbete vid OKG [2]. Intervjuer De intervjuade uppger att det finns en arbetsuppgiftsanalys för respektive befattning inom driften. Dessa analyser förvaltas av leverantören Kärnkraftsäkerhet och Utbildning AB (KSU) men ägs av OKG. Arbetsuppgiftsanalysen utgör grund för vad som sedan utbildas och återtränas på. Här finns arbetsuppgifterna samt vad som krävs för att kunna utföra dem beskrivna. Vissa intervjuade har lämnat underlag för att hålla analyserna aktuella. Några intervjuade hade själv varit med att ta fram analys. Arbetsuppgiftsanalyserna är framtagna från befintliga instruktioner. Komplettering av analyserna görs genom att nya instruktioner gås igenom av driftutbildningsrådet (DUR) och/eller KSU. KSU kan då lägga till arbetsuppgifter, de får dock inte ta bort några. Vid möten med DUR gruppen två gånger per år gås ändringarna igenom, därefter uppdateras
Sida 6 (19) uppgiftsbanken. Arbetsuppgifterna snurrar med en cyklisitet på tre år (vissa intervjuade sa fem år). Blocken på OKG har en kompetens- och bemanningsplan som sträcker sig minst fem år framåt. Planen är ett levande dokument och uppdateras kontinuerligt. Hänsyn tas till kommande pensionsavgångar genom att hålla rätt på hur många år respektive person har kvar till pension. Dessutom räknar man med ett visst svinn bland personalen. För något block sträcker sig planen längre än fem år men då inte lika detaljerat de senare åren. Med denna plan som grund har OKG kontroll på det förutsägbara utbildningsbehovet för respektive befattning för flera år framåt. Vid intervjuerna framkom åsikten att den totala kompetensnivån på skiftlagen har sjunkit bland annat med anledning av pensionsavgångar. Skiftlagen upplever själva att de fortfarande har kompetens att driva anläggningen men en stor del av den tysta kunskapen har försvunnit. Denna dränering anses ofrånkalleligen komma att fortsätta eftersom bemanningsläget inte upplevs erbjuda kompetensväxling i tillräcklig omfattning. Skiftcheferna får årligen en rapport från utbildningsansvarig avseende det aktuella läget inom kompetens och bemanning. Samtliga intervjuade kontrollrumsoperatörer ansåg att minimibemanningen är väl tunn för att köra anläggningen med. De flesta intervjuade vill se att skiften kompletteras med ytterligare en stationstekniker (STT) samt en biträdande skiftchef utöver nuvarande minimibemanning. Samtliga intervjuade rapporterade att en formell kompetensuppföljning sker årligen i samband med utvecklingssamtalet. Samtliga menade dock att den egentliga kompetensuppföljningen görs kontinuerligt i det dagliga arbetet, upptäcks brister (gap) där tar man tag i dem på en gång. För skriftliga prov ligger godkännandenivån på 80 %, de intervjuade menade att det är samma nivå som på högskolan. De menade också att det är tillräckligt eftersom varje prov bara utgör en del av kompetenssäkringen, det är helheten som är viktig. Dessutom jämförs operatörernas agerande gentemot det facit som tagits fram i samband med att arbetsuppgiftsanalyserna genomförts (och där korrekt lösning av arbetsuppgifterna finns beskriven). Detta underlag används bland annat av KSU när de utvärderar operatörerna vid återträning. Efter återträning görs en kursutvärdering på datorn när man är tillbaks på skiftet. Detta upplevde operatörerna vara bättre än att fylla i dem det sista man gör sista kursdagen. På så sätt hinner operatörerna smälta intrycken och känna efter hur återträningen varit, samt jämföra lite med verkligheten och den dagliga driften.
Sida 7 (19) I samband med intervjuerna tog SSM stickprov på kompetens- och bemanningsplaner, samt identifiering av individuell kompetens. Stickproven var relevanta och aktuella. SSM:s bedömning OKG uppfyller kraven i det att man har en systematisk analys av kompetensbehov som baseras på en aktuell arbetsuppgiftsanalys; OKG använder sig av tydliga kriterier för godtagbar prestation; grundutbildningen (STT, TOP, ROP) utvärderas och utvecklas; återträning utvärderas systematiskt; samt att driftkompetens testkör och har möjlighet att påverka simuleringarna innan återträning/utvärdering. Inga brister har identifierats. SSM noterar att det underlag (kriterier för godtagbar prestation) som används vid bedömning av driftpersonalens agerande ägs av OKG men förvaltas av KSU. OKG har dock genom lösenord tillgång till materialet via webben. Kriterierna är inte kända av all driftpersonal, de som ska göra bedömningarna känner dock till dem. Få skiftgående som intervjuades kände till om de hade någon individuell utvecklingsplan för de närmaste åren. Flera intervjuade menade att de enda planerade kompetensåtgärder de har framför sig består av kravställd utbildning och återträning. SSM undrar om utbildning och återträning förändrats de senaste åren för att möta förändrade behov i och med att snabbare karriär torde ge minskad erfarenhet; detta eftersom att man inte hinner vara med om att utföra vissa kritiska arbetsuppgifter eller vara med under kritiska förhållanden innan man går vidare i karriären. Systematisk kompetensprövning med fastställda kriterier för respektive befattning (SSMFS 2008:32 4 ) Dokumentgranskning I ledningsdokumentet Krav och riktlinjer för övergripande kompetenssäkring [1] skriver OKG grundutbildning och återkommande utbildning ska bedrivas i fastställda utbildningsprogram för respektive befattning, samt att analysresultat minst ska identifiera kompetensbehov för arbetsuppgifter med betydelse för säkerheten (AUMBFS) samt kriterier för vad som är godkända prestationer. Även praktisk tillämpning (inklusive simulatorträning) ska genomföras och bedömas. Kompetens verifieras av genomförd grundutbildning med skriftliga prov, muntliga redovisningar, demonstrationer, uppgiftslösningar samt bedömningar av arbetsprestationer. Vidare framgår att kompetensprövningar ska genomföras varje år, samt att behörighetsprövningar ska genomföras på individuell nivå och per befattning. Kompetensprövning ska utföras årligen genom verifiering av
Sida 8 (19) utvalda arbetsuppgifters utförande. Kriterier för kompetens- och behörighetsprövning ska finnas dokumenterade och en analys ska identifiera kriterier för vad som är godkända prestationer. Enhetschef ansvarar för bemanningsplanering, grundutbildningsprogram och återkommande utbildning. Närmaste chef ansvarar för bedömning av kompetens, förtrogenhet och allmän lämplighet. Driftledningens grundutbildningsprogram ska baseras på en individuell bedömning vid rekryteringen, programmet ska godkännas av driftledningsansvarig (DLA). Utbildningsråd för driftledning ska utgöra stöd för DLA vid planering, genomförande och uppföljning av återkommande utbildning. Kompetensprövning av driftledning genomförs med ett urval av fastställda frågor. För kontrollrumspersonal och stationstekniker ska utbildningsprogram beskrivas utifrån: baskunskaper som identifierats med kompetensanalys för respektive befattning; samt uppgifter identifierade genom arbetsuppgiftsanalys (ex table-top enligt SAT). Analyserade arbetsuppgifter ska värderas utifrån fastställda kriterier för att avgöra omfattning på utbildningen. Intervjuer De intervjuade uppgav att utbildningsplaner, utöver kravställd utbildning, styrs av utbud och ekonomi. De kurser som erbjuds upplevs av de intervjuade som heltäckande och hålla god kvalitet. För att en kurs ska leda till ökad kompetens krävs dock att personen är intresserad och förstår processen. Under intervjuerna gavs uttryck för att de bästa teoriutbildningarna upplevs vara de där erfaren OKG-personal i samma befattning är bisittare och kan hoppa in för förtydliganden eller för att svara på frågor. Dessa erfarna bisittare kan dessutom bidra med egen erfarenhet och kan brodera ut förklaringar vid behov. Denna egenskap upplevdes av de intervjuade som mycket viktig hos en instruktör för att göra utbildningen meningsfull. Flera intervjuade, beskrev att chefen vid kompetensprövningen använde ett formulär som samlade upp ett antal underlag. De intervjuade var medvetna om att innehållet i underlaget samlas ihop under längre tid men ligger till grund för den årliga bedömningen. I samband med intervjuerna tog SSM stickprov på de underlag som används för kompetenssäkring, bland annat: kriterier för bedömning, bedömning av utvalda arbetsuppgifter, bedömning av samverkansförmåga, samt kompetensbedömning av driftledning. Underlagen var relevanta och aktuella.
Sida 9 (19) SSM:s bedömning OKG uppfyller kravet genom att man har tydliga krav för uppfyllande av kompetenskrav; använder flera underlag vid kompetensbedömning (utbildning, parallelltjänstgöring, m.m.); samt att underlagen har grund i arbetsuppgiftsanalys. Inga brister identifierade. SSM är inte säkra på att OKG identifierat risken att släppa igenom personal för snabbt i karriärstegen inom drift. Har OKG ett rekryteringsunderlag av tillräckligt erfarna operatörer när det finns behov att rekrytera en ny skiftchef? Utfärdande av behörighet (SSMFS 2008:32 5 ) Dokumentgranskning Enligt instruktionen Krav och riktlinjer för övergripande kompetenssäkring [1] ska behörighetsprövning genomföras på individuell nivå. Behörighet får utfärdas för högst tre år. Rutin och kriterier för behörighetsprövning ska finnas dokumenterade, både för ny och för förnyad behörighet. Analysen ska identifiera kriterier för vad som är godkända prestationer. Ny behörighet utfärdas genom behörighetssamtal, ska godkännas av närmaste chef och fastställas av överordnad chef. För ny behörighet ska kompetensen verifieras genom godkänd befattningsutbildning och parallelltjänst, samt att kompetenskraven ska vara bedömda vid utvecklingssamtal. Förtrogenhet, tjänstbarhet (medicinsk kontroll) och allmän behörighet ska också vara bedömda mot fastställda kriterier. Förnyad behörighet utfärdas genom ett årligt behörighetssamtal med närmaste chef. Vid utvecklingssamtal ska årlig befattningsbunden utbildning och kompetensprövning vara godkända och samtliga kompetenskrav bedömda. Kriterier för förtrogenhet och allmän lämplighet ska identifieras och beskrivas [1]. Brister i förtrogenhet och allmän lämplighet kan sedan identifieras i det dagliga arbetet. Närmaste chef har ytterst ansvaret för den dagliga bedömningen men OKG lyfter även fram ett medarbetaransvar, för sin egen såväl som för kollegors lämplighet. Brister i allmän lämplighet ska som regel innebära att lämpligheten dras in tills bristen visats inte påverka arbetsuppgifterna [1] (s. 13). Intervjuer När driftchefen ska bestämma vilka som ska gå utbildning till högre befattning hålls ett skiftchefsmöte där skiftcheferna diskuterar sina erfarenheter av de sökande och diskuterar deras möjlighet att klara befattningen. Det är driftchefen som fattar beslutet, denne tar dock del av skiftchefernas diskussion som del av underlag till sitt beslut. De intervjuade som hade erfarenhet av att någon kollega blivit föremål för en individuell åtgärdsplan menade att åtgärdsplanerna var realistiska. Flera intervjuade förklarade att när man gått dagtid en längre tid (3-12 månader) så
Sida 10 (19) ska man gå igenom en lista men åtgärder för att lyfta sin förtrogenhet igen. Detta uppgavs finnas styrt i en instruktion. Om man inte klarar en behörighet eller kompetensbedömning bereds man möjlighet att få en chans till (inom en månad). Om det ändå inte fungerar så bereds man möjlighet till en annan tjänst. De individuella åtgärdsplanerna ska tas fram för att täcka en brist hos befattningshavaren, exempelvis vid längre frånvaro från befattning (upp till ett år). Åtgärdsplan ska utformas individuellt för att komma ifatt den aktuella situationen och närhistorien. Planerna kan innehålla simulatoråterträning, under frånvaroperioden missade obligatoriska kurser, parallelltjänstgöring, att ta del av långtidsanteckningar (driftmeddelande, driftordrar, störningar etc.). Ett urval av dessa åtgärder gås också igenom av hela skiftet inför varje ny skiftcykel (eftersom man varit från driften några dagar). Samtliga intervjuade redogjorde för att det vid de återkommande läkarkontrollerna genomfördes medicinska prov avseende bland annat: blodtryck, syn, hörsel och ekg. Flera intervjuade angav att OKG, för individer med dubbelkompetens (exempelvis både turbin- och reaktoroperatör) tidigare hade ett internt krav på tjänstgöring i respektive befattning på en skiftperiod per år (21 skift). Nu verkar det vara mycket upp till individen själv och ansvarig chef hur mycket aktuell drifterfarenhet som krävs i varje enskilt fall. OKG har heller ingen systematisk officiell räkning på hur många skift var och en går i respektive befattning. Det är individens eget ansvar att hålla reda på antal genomförda skift. Det är upp till närmaste chef och individens själv att avgöra om man har tillräckligt med drifterfarenhet, det finns ingen rekommendation som stöd för bedömningen. I intervjuer lyftes några exempel fram på personer som själva avsagt sig sin behörighet i lägre befattning eftersom de ansåg sig ha för liten aktuell förtrogenhet med den befattningen. Detta trots att de ansåg sig ha den kompetens som krävs för befattningen. I samband med intervjuerna tog SSM stickprov på aktuella behörighetstilldelningar för ett antal individer i olika befattningar. SSM tog även del av exempel på åtgärdsplaner där individ inte uppfyllt uppställda krav. Underlag för behörighetsbedömning som inte sparas i datamiljö sparas i minst tre år [1] Pappersunderlag i original arkiveras hos personalavdelningen. Respektive chef behåller en kopia på den senaste bedömningen. SSM:s bedömning Uppfyller kraven genom att behörighet i befattning bedöms varje år; åtgärdsprogram tas fram vid gap; samt att individer som inte uppfyller kraven tappar sin befattning. SSM noterar att OKG genomför behörighetsbedömning varje år, trots att kravet ger utrymme för vart tredje år.
Sida 11 (19) SSM har identifierat en brist i att OKG inte ställer krav på antalet skift (arbetspass) som krävs för att behålla en befattning (jmf allmänna råd 7 om minst 40 pass/år). Även om antalet pass inte är avgörande i sig kan det utgöra ett stöd i bedömningen, för chef såväl som medarbetare. Internrevision av tillämpningen, effektiviteten och ändamålsenligheten hos systemet för kompetenssäkring (SSMFS 2008:32 9 ) Dokumentgranskning I [1] anges under Uppföljning av kravefterlevnad bland annat att: Övergripande uppföljning av kompetenssäkringsprocessen sker inom ramen för KRO-verksamheten. Av planen Revisionsområden och revisionsprogram [3] framgår under avsnitt 2.8 (Kompetens) att revisionsområdet kompetens för kategorierna driftpersonal driftledning omfattar: Kompetens för driftpersonal/driftledning och att de är lämpliga för sina arbetsuppgifter samt att detta finns dokumenterat. Att kompetenskrav och bemanningsplaner finns och är framtagna på ett systematiskt sätt. Området innefattar även den årliga kompetens och behörighetsprövningen Förväntningar på resultatet anges som: Att den årliga återkommande utbildningen och kompetensprövningen genomförs och att kvalitetsnivån upprätthålls över tiden Under avsnitt 3 [3] redovisas revisionsområden för 2011 baserade på OSART:s riktlinjer. Driftpersonalens utbildning och träning kommer in under avsnitt 3.2 TQ Training and Qualification. Av avsnittet framgår att förväntningarna är att visa att verksamhetssystem följs och följs upp samt att IAEA:s OSART riktlinjer beaktas i revisionsarbetet. De verksamhetsområden som berörs anges som: hela OKG, respektive utbildningsverksamheten inklusive KSU. Revisionen anges omfatta bland annat: Utbildningsprogram för kontrollrumsoperatörer och skiftchefer Utbildningsprogram för stationstekniker Kompetens Driftpersonal, driftledning Vid en genomgång på plats av KRO för åren 2009-2011 framgår att revisionerna avgränsas till utvalda områden och speciella frågeställningar eftersom det inte är realistiskt att undersöka hela verksamhetsområdet. Under 2009 lades tyngdpunkten på: tillämpning av rutiner för uppdatering av analyser/utbildningsprogram vid större anläggningsändringar, genomförande av utbildningen och uppföljning av dokumentation, att kriterier finns och
Sida 12 (19) tillämpas vid kompetens- och behörighetsprövning. Under 2010 var fokus på driftledning och driftpersonal, bland annat avseende: hur återkommande utbildning uppfyller mål och krav, bedömning av allmän lämplighet, att kriterier finns och används vid kompetens- och behörighetsbedömning, samt stickprov på genomförd kompetensprövning. Till 2011 har upplägget ändrats något, detta är det första året av tre som tillsammans ska genomlysa verksamheten på både djup och bredd. År 2011 lades tyngdpunkten på kompetens- och bemanningsanalys samt hur processen har implementerats i företaget. Vi kommande revisioner ska fokus ligga på hur väl den implementerade processen tillämpas (år 2012), samt hur utbildningen genomförs (år 2013). De förbättringsbehov som KRO har identifierat rör bland annat: brister och uppdateringsbehov i rutiner, samt bristande instruktioner och bristande följande av instruktioner. Intervjuer OKG gör från och med 2011 KRO enligt IAEA-modell, där ingår driftkompetens i training and qualification (TQ). Enligt den nya modellen körs KRO på driftkompetens varje år i en treårs-cykel, med lite olika inriktning varje år. För 2011 har KRO tittat på vilka krav som reglerar kompetenssäkring av driftpersonal och driftledning, hur OKG tar hand om (tolkar) kraven. Man har också till viss del tittat på principer för hur KRO ska kunna följa upp detta. Under 2011 har KRO bara nosat på praxis. För 2012 är planen att granska nästa nivå lite närmare och 2013 att granska på gruppchefsnivå. Efter tre år byts revisionslaget ut, i alla fall delvis. Vid inspektionen bekräftar KRO-verksamheten den generella bilden att driftverksamheten är väl styrd. Internrevisorn menade att driften ofta är bättre styrd än annan verksamhet. Systemet för kompetenssäkring av kontrollrumspersonal anses vara bra strukturerat. För stationstekniker är det förhållandevis bra. Ju längre från kontrollrummet man kommer desto mindre strukturerat blir det. Avdelning SK är ansvarig för att KRO genomförs, de tar fram revisionsplan och inriktning samt vilka guidelines som bör användas vid bedömning. Revisionslaget, som kommer från andra delar av organisationen, får i uppdrag av SK att ta fram en detaljplan för KRO. En representant för SK närvarar sedan vid ett uppstartsmöte och diskuterar eventuella förändringar med revisionslaget. Uppstartsmötet dokumenteras inte men tillvägagångssätt för aktuell KRO beskrivs sedan i revisionsrapporten under avsnittet metod. Några av de intervjuade ur driftpersonalen hade hört talas om att OKG genomför internrevisioner (KRO) på driftkompetens. Ett fåtal hade tagit del av resultat från sådan KRO, de tyckte att resultaten var relevanta och ändringar genomfördes för att möta kommentarerna.
Sida 13 (19) KRO försöker numera analysera de avvikelser man identifierar för att kunna hitta bättre åtgärdsförslag. Tidigare kunde de föreslagna åtgärderna vara svåra att hantera för de berörda. Med den nya modellen (hämtad från IAEA) så bör KRO-verksamheten ha goda möjligheter att få en aktuell och detaljerad bild över verksamheten. SSM kunde vid inspektionen inte identifiera att OKG har något samarbete med övriga TH inom området. SSM:s bedömning OKG uppfyller kraven genom att internrevisionsfunktionen har en aktuell bild över kvaliteten hos systemet för kompetenssäkring av driftpersonalen; samt att man har en strategi för internrevision av driftkompetensen de närmsta åren. OKG har en brist i att man inte tar stickprov på den återkommande utbildningen för att övervaka att kvaliteten (ändamålsenlighet och effektivitet) upprätthålls över tid. OKG har också en brist i att man inte har något samarbete med övriga TH avseende internrevisioner inom området. Denna brist gäller därmed även övriga TH. Årligen återkommande utbildning i befattning. (SSMFS 2008:32 12 ) Dokumentgranskning Enhetschef ansvarar för bemanningsplanering, grundutbildningsprogram och återkommande utbildning. Närmaste chef ansvarar för bedömning av kompetens, förtrogenhet och allmän lämplighet. Återkommande utbildning ska beskrivas i fastställda utbildningsprogram för respektive befattning [1]. Innehållet ska baseras på en kompetens- och arbetsuppgiftsanalys. För kontrollrumspersonal och stationstekniker ska utbildningsprogram beskrivas utifrån: baskunskaper som identifierats med kompetensanalys för respektive befattning; samt uppgifter identifierade genom arbetsuppgiftsanalys (ex table-top enligt SAT). Analyserade arbetsuppgifter ska värderas utifrån fastställda kriterier för att avgöra omfattning och frekvens på den återkommande utbildningen. Rutiner ska finnas för att säkerställa att förändringar på anläggningar, organisation eller arbetssätt värderas utifrån betydelse på kompetensanalysen och årligt utbildningsbehov. Intervjuer Den återkommande utbildningen baseras på arbetsuppgiftsanalyserna (se ovan). De intervjuade menade att den återkommande utbildningen är relevant för att upprätthålla väsentlig kompetens. De intervjuade med krav på simulatorträning angav att de har tre till fyra dagar i simulator, två gånger per år i ordinarie befattning. Simulatorpassen delas in i tre delar. Först körs ett par korta avrostningspass för att komma igång. Del två är ett utvärderingspass där individerna utvärderas individuellt. Den tredje delen är ren återträning där operatörerna kan ställa frågor och backa i körningen för
Sida 14 (19) att pröva andra körsätt. De intervjuade uppgav att skiftet vid själva utvärderingspasset består av tre personer: reaktoroperatör (ROP), turbinoperatör (TOP) och skiftchef (SKI). Övriga operatörer på skiftet utvärderas vid annat tillfälle. För de med behörighet i lägre befattning (BILB) sker återträning i den andra (lägre) befattningen ofta med annat, tillfälligt sammansatt, skiftlag. Vid utvärderingspassen observeras operatörerna avseende hur de agerar i befattning. TOP och ROP observeras av en skiftchefskompetent person och skiftchefen observeras av sin driftchef. De intervjuade uppgav att skiftchefen bedöms av driftchef avseende förmåga att leda arbetet i kontrollrummet och vara insatt i operatörernas arbete. De intervjuade hade en varierande bild av kvaliteten på KSU:s instruktörer. Återträningen upplevdes dock ha blivit bättre de senare åren. De bästa återträningarna upplevs vara när OKG lånat ut egen erfaren driftpersonal att ta fram och hålla i återträningarna. Det anses dock mycket viktigt att den utlånade är intresserad av uppgiften. KSU:s instruktörer upplevs inte ha tillräckligt med drifterfarenhet. Många intervjuade menade att den som tränar/utbildar någon bör minst vara på samma nivå själv. Detta upplevs KSU inte alltid klara idag. Grundutbildningarna de senaste åren har varit mycket bra när man varvat teori och praktik i kortare sjok. Den nya branschgemensamma underhållsutbildningen (BGU) upplevs positiv då samtliga lyfts upp till samma kompetensnivå innan den egentliga STT-utbildningen börjar. Det blir smidigare när alla har samma grund inför fortsatt utbildning. En simulator upplevdes som dålig (seg storbildskärm) vilket kändes störande. Tvåan är nöjd över att simulatorn flyttats ner till OKG, vissa nackdelar har identifierats (mindre teambuilding bl. a) men fördelarna upplevs överväga. Det råder dock delade meningar om detta. SSM:s bedömning OKG uppfyller kraven genom att man årligen håller återkommande utbildning om minst tio dagar vara minst fem i simulator (per befattning); samt att skiftchefen bedöms avseende förmåga att vara insatt i övriga skiftlagets arbete; driftpersonalen kan påverka återträningens innehåll; återträningen kvalitetssäkras av personal med driftkompetens; samt att utvärdering av individer görs av personer med kompetens inom samma område. SSM har inte identifierat några brister. Det är för SSM oklart vilka kompetenskrav OKG ställer på KSU och de instruktörer som håller i utbildning och återträning. SSM konstaterar att intervjuad personal anser att det är stor skillnad i kvalitet på KSU:s instruktörer.
Sida 15 (19) Dokumenterade rutiner för inventering av utbildningsbehov o planering av återkommande utbildning (SSMFS 2008:32 13 ) Dokumentgranskning Det finns ett driftutbildningsråd (DUR) per block och består av representanter från respektive befattning, samt driftchef, utbildningssamordnare och representant från KSU. DUR är ett stöd till kompetensansvariga driftchefer [4]. I DUR:s uppgifter ingår bland annat att: Identifiera och vid behov förändra kompetenskrav Sammanställa och avrapportera genomförd utbildning Följa upp och identifiera utbildningsbehov Vid behov bedöma konsekvenserna av samt besluta om och dokumentera förändringar i utbildningsprogrammen Vid beslut om utbildningens omfattning ska DUR även beakta: Om tekniska förändringar i anläggningarna påverkar barriärer eller djupförsvar Om organisatoriska förändringar i anläggningarna påverkar barriärer eller djupförsvar Om ändringar i instruktioner och dokumentation i anläggningarna påverkar driftarbetet Erfarenheter från inträffade händelser som är signifikanta med avseende på barriärer eller djupförsvar Erfarenheter från tidigare genomförd utbildning DUR träffas fem gånger per år; dessutom träffas ett mindre DUR, arbets- DUR (ADUR) fem gånger per år i syfte att bereda ärenden [4]. I ADUR bedöms rapporter och protokoll med avseende på om de genererar någon utbildning; om så dokumenteras detta och tas upp i DUR. Varje DUR-möte har sin fastställda dagordning. Till DUR kan driftpersonal lämna förslag och kommentarer på utbildning och återträning. DUR lämnar uppgifter till KSU om planerat behov av kommande utbildningar och ger KSU i uppdrag att ta fram ett förslag på simulatorkörningar. Efter redovisning från KSU beställer DUR utbildningen. En tid innan återträningen provkör DUR körningen (kurspresentation) för att utröna om simulatorkörningen fungerar som DUR tänkt eller ej. Dessförinnan har KSU själva provkört, ofta med driftpersonal från OKG närvarande (internpresentation). KSU tar sedan hänsyn till eventuella påpekanden och ändrar körningen. Detta är en kvalitetssäkring av simulatorkörningarnas ändamålsenlighet. Ett annat sätt att utvärdera körningarna är de kursutvärderingar som görs i samband med varje kurs och simulatorkörningarna i sig. Rutiner ska finnas för att säkerställa att förändringar på anläggningar, organisation eller arbetssätt värderas utifrån betydelse på kompetensanalysen och årligt utbildningsbehov. Ett utbildningsråd ska finnas som rådgivande
Sida 16 (19) stöd för ansvarig chef. Utbildningsrådets uppgifter ska möjliggöra identifiering av utbildningsbehov, analysdata, genomförande, planer etc. Intervjuer Av intervjuerna framkommer att kompetenssamtal genomförs och dokumenteras årligen. Av de intervjuade operatörerna och stationsteknikerna var det ett fåtal som kände till att de hade någon individuell utvecklingsplan. DUR går igenom nya instruktioner och kollar om det tillkommer arbetsuppgifter. Om förändringarna bedöms vara tillräckligt stora gör man en ny arbetsuppgiftsanalys. Både arbetsplatsträning (APT) och återträningen kan komma att påverkas av förändrade analyser, beroende på vilken säkerhetspåverkan förändringen och arbetsuppgiften har. DUR tittar på kompetens- och bemanningsbehovet i ett kortare perspektiv än vad kompetens- och bemanningsplanerna gör, DUR går in mer i detalj. DUR tar också hänsyn till erfarenhetsåterföring, både interna, externa och internationella erfarenheter, samt från driftledningsmöten. Kontakten och samarbetet mellan OKG och KSU har utvecklats i och med att DUR inrättats och fungerar nu mycket bra. SSM:s bedömning OKG uppfyller kraven i och med att man på flera sätt systematiskt inventerar utbildningsbehov; att inventeringen har ett flerårsperspektiv; samt att man tar del av erfarenhetsåterföring inom området. Inga brister identifierade. SSM noterar att det hålls årliga kompetenssamtal, det var dock bara ett fåtal intervjuade som kunde säga att de kände till att de hade någon långsiktig, individuell, kompetensplan. Samlad bedömning av kravuppfyllelsen Den samlade bedömningen av inspekterad verksamhet är att dokumentationen i stora drag är klar och tydlig. De intervjuade gav konsekventa svar som i hög grad överensstämde med instruktionerna. Intervjuade personal är förtrogen med processen för kompetenssäkring och har förtroende för kompetenssäkringsprocessen. De intervjuade upplever att kvaliteten på återträningen är varierande. Simulatorpassen upplevs dock fungera bra, tack vare inhyrd OKG-personal med adekvat drifterfarenhet. SSM har inte identifierat några avvikelser från krav. Däremot har ett fåtal brister identifierats, utöver detta har SSM gjort några noteringar. OKG uppfyller kraven i det att: man har en systematisk analys av kompetensbehov; använder sig av tydliga kriterier för godtagbar prestation; utvärderar och utvecklar grundutbildning; systematiskt utvärderar
Sida 17 (19) återträning; driftkompetens testkör och har möjlighet att påverka simuleringarna innan återträning/utvärdering; har tydliga krav för uppfyllande av kompetenskrav; använder flera underlag vid kompetensbedömning; underlagen har grund i arbetsuppgiftsanalys; behörighet i befattning bedöms varje år; åtgärdsprogram tas fram vid gap; internrevisionsfunktionen har en aktuell bild över kvaliteten hos systemet för kompetenssäkring av driftpersonalen; man har en strategi för internrevision av driftkompetensen de närmsta åren; man årligen håller återkommande utbildning om minst tio dagar vara minst fem i simulator; skiftchefen bedöms avseende förmåga att vara insatt i övriga skiftlagets arbete; driftpersonalen kan påverka återträningens innehåll; återträningen kvalitetssäkras av personal med driftkompetens; utvärdering av individer görs av personer med kompetens inom samma område; man systematiskt inventerar utbildningsbehov; inventeringen har ett flerårigt perspektiv; samt att man tar del av erfarenhetsåterföring inom området. SSM har dock identifierat en del förbättringsbehov. OKG brister i att man inte ställer krav på antalet skift som krävs för att behålla en befattning. OKG har även en brist i att man inte tar stickprov på den återkommande utbildningen för att övervaka att kvaliteten upprätthålls över tid. OKG har också en brist i att man inte har något samarbete med övriga TH avseende internrevisioner inom området. SSM noterar att det är oklart vilka kompetenskrav OKG ställer på KSU:s instruktörer. SSM kan dock konstatera att intervjuad personal anser att det är stor skillnad i kvalitet på instruktörerna. SSM noterar vidare att det underlag (kriterier för godtagbar prestation) som används vid bedömning av driftpersonalens agerande ägs av OKG men förvaltas av KSU. SSM noterar också att utbildning och återträning kan behöva förändras för att möta förändrade behov i och med att snabbare karriär torde ge minskad erfarenhet. SSM noterar också att flera intervjuade inte kände till om de hade någon individuell utvecklingsplan. De enda planerade kompetensåtgärder de har framför sig består av kravställd utbildning och återträning. Andra notervärda omständigheter Flera intervjuade menade att det är för lite personal på skiften. De ansåg det vara dumsnålt eftersom det är stor risk att folk försvinner och då tar det väldigt lång tid att få fram nya. Med mer personal på skiften finns också möjlighet för kontrollrumsoperatörerna att följa med STT ut i station för att hålla sig uppdaterade om anläggningen. Några intervjuade menade att den samlade kompetensen i kontrollrummet har minskat; de menade dock att kompetensen fortfarande är tillräcklig. De menar att bristande kompetensväxling pga. resursbrist leder till att driftkontingentens samlade kompetens förblöder.
Sida 18 (19) KSU-instruktörernas kompetens ansågs variera mycket. Ofta löses detta med att OKG själva tillhandahåller kompetent personal för att hjälpa till med framtagning av och genomförande av simulatorkörningarna. Detta upplevs som positivt eftersom kvaliteten då blir mycket högre och körningarna känns mer relevanta. Samtliga operatörer skulle vilja ha mer tid i simulatorn. Detta upplevs inte kunna genomföras pga. resursbrist hos KSU och tidsbrist på skiften. Bland annat skulle man vilja ha ett par korta störningspass med första kontroller innan man går på en ny skiftcykel ett par avrostare. Dessutom skulle man kunna kontrollera nya instruktioner innan de tas i drift men det finns det inte heller tid eller resurser till. De intervjuade menade att man bör arbeta i respektive befattning ungefär fem år. Detta kan dock skilja sig marginellt mellan blocken beroende på arbetssätt. Den grund man får som stationstekniker är dock mycket viktig för den fortsatta förståelsen för anläggningen och möjligheterna att bistå STT när man själv blivit operatör. Många intervjuade menade att grundutbildningen har blivit bättre de senare åren. Alla intervjuade menade att de nyligen införda utvärderingspassen fungerar mycket bra. De intervjuade framhöll också att den goda lagkänsla och öppna klimat som finns inom skiftlagen har en positiv påverkan på skiftets egna kompetenssäkring och i förlängningen reaktorsäkerheten. SSM noterar också att en del dokumentation innehåller delvis inaktuella referenser. Bland annat så refereras i Krav och riktlinjer för övergripande kompetenssäkring [1] till SKIFS 2000:1 respektive 2004:1 trots att dessa ersatts. Dessutom anges kap 2-6 gälla generell kompetenssäkring och kap. 7-11 gälla driftkompetens, trots att kap. 6 har rubriken Uppgiftens omfattning Säkerställa kompetens och behörighet hos driftpersonal, samt att kap. 11 Referenser är tomt. Referenser 1. Krav och riktlinjer för övergripande kompetenssäkring. 2007 18519, utg. 1 2. Tjänstbarhetsbedömning ur medicinsk synpunkt vid arbete vid OKG. 2009 03868 utg. 1 3. Revisionsområden och revisionsprogram. 2004 00623, utg. 6.0. 2011-02-03 4. Oskarshamn 1, 2 och 3 Utbildning och utfärdande av behörighet för kontrollrumspersonal och stationstekniker. 2005 07131, utg. 9
Sida 19 (19) Övriga dokument som granskats i inspektionen men ej refereras till i rapporten Genomföra befattningsbunden driftutbildning. 2005 08113, utg. 2. Rutiner för driftledningsutbildning och utfärdande av behörighet. 2007 12475, utg. 1 Utveckla kompetens och organisation. 2005 07130, utg. 5. Årsrapport KRO 2010. 2011 03625, utg. 1.0. 2011-02-14 Professionellt beteende VDs förväntningar på ett professionellt förhållningssätt inom OKGs anläggningar. 2008 30570 utg. 2.0 Driftmannaskap OKG. 2006 19365 utg. 2 KRO-verksamheten. 2007 01911, utg. 5.0. 2011-02-03 Planering och genomförande av kvalitets- och miljörevisioner. 2005 10135, utg. 5.0. 2011-01-05 2005 08813 Genomföra uppdateringsprogram för återgång till skifttjänstgöring 2005 06562 Oskarshamn 1, 2 och 3 Instruktion för skiftavlämning 2008 29583 Oskarshamn 1, 2 och 3 Rutin för koordinering av anläggningsändring/underhållsåtgärder mellan OKG och KSU. Sändlista OKG Aktiebolag För kännedom RAB, FKA ck, ckd, ckm klaide, stesör, jangäl, niladd yvojoh, josspe, johenk