Arbetsbeskrivning för: Status epilepticus - vuxna S Y F T E

Arbetsbeskrivning för: Status epilepticus - vuxna S Y F T E Texten syftar till att strukturera och optimera omhändertagandet av vuxna patienter med status epilepticus (SE). För kramper vid preeklampsi/eklampsi och SE hos barn finns separata arbetsbeskrivningar. O M F A T T N I N G Texten rör läkare och sjuksköterskor på IVA. Definitioner: B A K G R U N D S I N F O R M A T I O N CSE NCSE RSE Komplext partiellt SE Absens SE Convulsive status epilepticus = kontinuelig konvulsiv anfallsaktivitet > 5min eller minst två krampanfall utan återställd vakenhet mellan anfallen Non-convulsive status epilepticus = medvetandepåverkan (räcker med RLS 2, men oftast föreligger högre grad av medvetandepåverkan) med EEG-mässigt SE, men inga synliga kramper (subtilia motoriska symtom kan förekomma). Refraktärt status epilepticus = SE som inte bryts med hjälp av first and second line AntiEpileptic Drug (AED) enligt nedan. > 30 min med partiellt anfall (sensoriskt eller motoriskt) under vilket patienten förlorar awareness. Patienten blir inte medvetslös utan t.ex. talar osammanhängande eller vandrar omkring = THE WANDERING CONFUSED Ett sensorikst komplext partiellt SE = NCSE. Ett motoriskt komplext partiellt SE kan övergå i NCSE. >30 min med anfall av plötslig medvetandestörning. Patienten avbryter pågående aktivitet och ter sig frånvarande. Smärre motoriska symtom, såsom ryckningar kring ögonen eller mindre automatismer kan förekomma. Anfallet varar som regel 5-15 sekunder och slutar plötsligt utan postiktal konfusion. Patienten är ofta omedveten om anfallet. Definitionsmässigt NCSE. 1

Myoclont SE Kontinuerliga myoclona ryckningar eller skurar med myoclona ryckningar i ansikte, extremiteter eller bål som korrelerar till urladdningar på EEG (ofta burstsuppression-mönster) under >30 minuter. Myoclinier kan vara fysiologiska, men beror oftast på metabol, strukturell eller farmakologisk påverkan på hjärnan. Myoclonier är vanliga hos. Enstaka myoclonier har inget prognotiskt värde. Viktigt! Myoclonier utan motsvarande korrelation på EEG är benigna. Studier har visat att irreversibel hjärnskada uppstår efter omkring 30 min med kontinueligt SE. Hjärnskadans omfattning ökar med durationen på SE. CSE med duration > 5 minuter terminerar närmast aldrig spontant. Inte sällan övergår ett CSE till ett non-convulsive status epilepticus (NCSE). Diagnosen NCSE baserar sig på medvetandepåverkan i kombination med EEGmässigt SE. Tillståndet är underdiagnostiserat, men vigilans hos klinikern och kontinuerligt EEG bedside ökar möjligheten att ställa diagnos. NCSE är en heterogen åkomma. Mortalitet och morbiditet varierar beroende på typen av epilepsi eller insult som ligger till grund för NCSE. NCSE av typen absens SE har ingen morbiditet eller mortalitet. Vid behandlingsrefraktärt NCSE (och CSE) efter hjärtstopp, även efter hypotermibehandling, där patienten förblir RLS 8 med avsaknad av grundrytm och reaktivitet på EEG dör eller förblir i princip 100 % av patienterna medvetslösa. Ett komplext partiellt SE (orsakat av epilepsi och inte annan insult) som utvecklas till NCSE har god prognos. SE som inte bryts med hjälp av first (benzodiazepin) and second line (Ergenyl/Pro- Epanutin) antiepileptic drug (= AED) benämns RSE. Tillståndet är livshotande och kräver ett akut omhändertagande. 30-dagarsmortaliteten är mellan 20 30 %. Genom att behandla snabbt kan man minska risken för sekundära skador. Litteraturen framhåller att vi vid RSE snarast ska gå vidare med generell anestesi (third line AED), typfallet är CSE. Vid följande tillstånd kan man överväga att behandla med iv Keppra förutsatt att patienten är respiratoriskt och ventilatoriskt stabil. NCSE hos patient som är >75år. SE-behandling med generell anestesi hos patienter > 75år ger ökad komplikationsrisk (sekundärt till respiratorbehandling och anestesiorsakad cirkulatorisk instabilitet). Myoclont SE Komplext partiellt SE Absens SE Status epilepticus som man vet beror på att patienten inte tagit sina EP mediciner. 2

Säkerställd ventilation och cirkulation är viktigare än möjlighten att kunna behandla med Keppra i det här läget. So, when in doubt behandla med generell anestesi vid RSE Om Keppra inte bryter anfaller gå vidare med generell anestesi. A R B E T S B E S K R I V N I N G 1. ANSVARSFÖRHÅLLANDE Ytterst ansvarig för patienten är respektive PAL, exempelvis neurolog, bakjour på Medicinkliniken. Narkosläkare på IVA ansvarar för intensivvården. 2. UTFÖRANDE Behandling: Säkerställ vitala funktioner Bryt anfallet, se läkemedelsbedhandling nedan. En benzodiazepin ska bryta krampen inom 10min och Ergenyl eller Keppra inom 15 min om inte gå vidare i algoritmen! Utred orsak Uppnå terapeutiska koncentrationer av antiepileptiska läkemedel Övervaka med kontinuerligt EEG Frikostig intubation. Neurologstatus innan sövning! Sträva efter följande parametrar: PCO 2 4.3-4.5 kpa, PO 2 > 13 kpa. MAP > 70 mmhg Använd i första hand kolloida lösningar (Macrodex eller albumin) och Noradrenalin. Koppla upp kontinuerligt EEG vg se separat arbetsbeskriving. Eftersträva normalt s-na, s-albumin och Hb > 90, B-glukos 4,5-6 Negativ vätskebalans Måttligt med energi (5 % Glukos och enteral nutrition) Ta bort ev feber med paracetamol (och/eller Solu-Medrol 2 mg/kg x 1-2 iv) VAP-profylax Claforan 2 g, 2 doser med 8 timmars mellanrum. Om Pentokoma ges istället behandling Claforan 1-2g x 3 i 7 dagar. Ge Neurobion till malnutrierade patienter. Patientens ordinarie EP- mediciner ges snarast möjligt via sond eller iv. Provtagning: Intagningsmeny + blodgas + CK-MB + koncentrationer på antiepileptika + S-myoglobin + toxprover (åtminstone alkoholer). Vid misstanke om bakomliggande CNS-infektion kompletterande provtagning (initialt dock i regel ej LP). Överväg CT-hjärna. Om ingen diagnos hittats och patienten trots utredning inkl. CT-hjärna har fortsatt RSE, överväg MR-hjärna. Läkemedelsbehandling: 1. First line AntiEpileptic Drug (=AED) - Inom 0-10min Benzodiazepiner a. Stesolid Novum 5 mg/ml. 0,15 mg/kg. Ge hela dosen även om anfallet upphör under pågående injektion. Ges rektalt om nål ej kan sättas. Upprepa dos efter 5min om anfallet inte bryts. 3

b. Lorazepam (Ativan) 0,1mg/kg (upp till 4mg), upprepa dos efter 5 min. Kan användas som alternativ till Stesolid. Preparatet har en längre T½ än Stesolid och mindre aktiva metaboliter med risk för ackumulation ffa vid njursvikt. 2. Second line AED - Inom 10-30min Ergenyl, Ge 20 mg/kg under loppet av 5 minuter. Ergenyl i injektionsflaska 100 mg/ml. Vikt (kg) Intravenös injektion 20 mg/kg; Status Epilepticus 50 1000 mg 10 ml 60 1200 mg 12 ml 70 1400 mg 14 ml 80 1600 mg 16 ml 90 1800 mg 18 ml 100 2000 mg 20 ml Bolusdosen ovan kan upprepas vid ett tillfälle om anfallet ej bryts inom 15 minuter. Undantaget patienter som redan behandlas med natriumvalproat (Ergenyl, Absenor eller Orfiril ) Bolusdos Ergenyl skall följas av kontinuerlig infusion Ergenyl 1-2mg/kg/timme eller annat likvärdigt peroralt alternativ. Om anfallet bryts: Står patienten redan på antiepileptika? säkerställ koncentrationer av dessa. Diskutera fortsatt underhållsbehandling med neurolog. Om diskussion med neurolog inte är möjlig, fortsätt med underhållsdos av Ergenyl enligt ovan. Om anfallet inte bryts inom 15 min efter avslutad andra dos Ergenyl har patienten ett RSE. Gå vidare i algoritmen. 3. Third line AED inom 30-40 min På grund av skillnader i de patofysiologisk processerna kan man i detta skede dela upp patienterna i 2 grupper. De som har ett NCSE utan starkt mortalitetsdrivande orsak (se ovan) respektive alla andra CSE och NCSE. I den fösta gruppen kan man börja med en dos Keppra. I alla andra fall övergår man direkt till generell anestesi. 4

CSE eller NCSE med mortalitetsdrivande orsak (hypoxi, trauma, CVL, CNS-infektion) Generell anestesi med: Propofol 20mg/ml. Bolus 2-3-(4) mg/kg + inf 1-4 mg/kg/tim NCSE utan mortalitetsdrivande orsak. I.v. Keppra infusion 3000mg i 200ml NaCl på 15 min Tillägg av Midazolam bolus 0,2mg/kg + inf 0,2-0,6 mg/kg/h. Penthotal (CVK) Bolus på 3 5 mg/kg + en dos på cirka 150 mg var 2:a 3:e minut tills Burst Supression (BS) uppnås. Inf 1-3-(5) mg/kg/tim med bibehållen BS. BS uppnås/ep-kramper avstannar EEG-mässigt: Målet med generell anestesi är att uppnå EEG-mässig krampfrihet och/eller Burst Supression (BS) EEGmönster på kontinuerligt EEG. Fortsätt med Propofol(+/- Midazolam) eller Penthotal 12-24 timmar efter BS eller kramper avstannar EEG-mässigt. Starta uttrappning av generell anestesi under keeg-övervakning. Fortsätt med underhållsdoser av antiepileptika (pt s vanliga EP-medicin + ev. tilläggspreparat: Ergenyl/Keppra) och säkerställ om möjligt treapeutiska konc. av dessa Vid genombrottskramp eller om EPkramper fortsätter: Bolus 30-70% av initial bolus Propofol eller Penthotal. Säkerställ terapeutiska doser av ordinerade EP-läkemedel Lägg till Keppra om det inte gjorts tidigare. 5

Underhållsdoser / koncentrationer: Ergenyl: 1-2mg/kg/tim. Målkoncentration 300-700µmol/L. Keppra: 20-35mg/kg/dygn po uppdelat på två doser (max 3000mg/dygn) Späds i 100ml NaCl och ges på 15min. Inga s-koncentrationer behövs i normalfallet. Alternativ behandling: Alternativa behandlingar kan övervägas för refraktärt SE, men bara för patienter som inte svarat på ovanstående behandlingar. Det finns ingen vetenskaplig säkerhetsutvärdering av dessa behandlingar varför man ska beakta och inte förvärra organsvikter med dessa behandlingar: Magnesium till > 2mmol/L, vg se arbetsbeskrivningen eclampsi. Försiktighet vid neuromuskulär sjukdom. Ketalar 10mg/ml 0,5-1,5mg/kg/tim. Fenobarbital 20mg/kg iv, sedan 1-4mg/kg/d. Försiktighet vid lever- och njursvikt. Interagerar med karbamazepin, valproat, fenytoin, T. Verapamil 120-240mg/dag p.o. i tillägg till befintliga antiepileptika. Verapamil förbättrar penetration av antieplileptika in i CNS Xylocard 1-5mg/kg, vanligtvis 100mg iv upprepas till krampkontroll. Upp till 6mg/kg/h. Kan orsaka kramper och hjärtstopp vid s-konc > 5mg/L. Övervakning: Sedvanlig intensivvårdsövervakning. Följa konc av relevanta antiepileptika. Inom en timme efter att status epilepticus misstänks ska patienten övervakas med kontinuerligt EEG. Så fort det är möjligt ska Klinfys göra ett fullständigt EEG (kontorstid mån-fre, remiss i ROS. Klinfys vill ha en remiss för tolkning av kontinuerligt EEG och en för fullständigt EEG. Fortsatt övervakning med kontinuerligt EEG till 12-(24) timmar med krampfrihet efter generell ansetsi. Nytt fullständigt EEG vid behov. OBS Även efter framgångsrik behandling av ett status epilipeticus finns risk för återfall (beroende på hur och om underliggande patologi behandlats). Speciellt lurigt om patienten får ett NCSE giv akt på sjunkande medvetandegrad! 3. TILLÄGG Överväg och utred följande tillstånd vid Status epilepticus: Metabola störningar elektrolytstörningar, njursvikt, hypoglykemi Sepsis/CNS-infektion (meningit/encephalit/abscess) Ischemisk stroke/intracerebral blödning, subarachnoidal blödning, sinustrombos Huvudtrauma med och utan epidural och subdural blödning Läkemedel intoxikation, withdrawal syndrome, dålig komplians med anitepileptika Hypoxi, hjärtstopp Hypertensive encephalopati, autoimmun encephalit Redan existerande EP genombrottskramper/utsättning av antiepileptika Alhoholabstinens 6

CNS-tumör Antiepileptika interaktioner: Ergenylkonc. ökas av isoniazid och erythromycin. Ergenylkonc. minskas av meronem. Pro-Epanutinkonc. minskas av steroider, folsyra, rifampicin, digoxin, waran, Ergenyl och benzodiazepiner. Pro-Epanutinkonc. ökas av omeprazol, trimetoprim, isoniazid, fluconazole, ketoconazole och amiodarone. Referenser: Suzette M. LaRoche. Handbook of ICU EEG monitoring. Demos medical, New York; 2012 Brophy GM, et al. Guidelines for the evaluation and management of Status epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Meierkord H, et al. EFNS guidelines on the management of status epilepticus in adults. European J of Neurology 2010; 17:348-355 Rosetti AO, et al. Management of refractory status epilepticus in adluts: still more questions than answers. Lancet Neurol 2011; 10:922-30 Friberg H, et al. Continuous revaluation of neurological prognosis after cardiac arrest. Acta Anaesth Scand 2013;57:6-15 Holtcamp M, Treatment strategies for refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2011;17:94-100 Utgåva 6.0 Ersätter 5.0 Godkänd av: Jonathan Holmgren Datum: 2014-02-07 Nummer: 3.05.A198 Omarbetad av: Thomas Elvesjö, Jonathan Holmgren OP/IVA och Helen Bruhn Medicinkliniken 7

Patient sederad till Burst suppression 8

Patient sederad till Burst suppression Flat (=isoelektriskt) EEG efter blous Pentothal 9