INNOVATIONSUPPHANDLING X - med fokus på äldres måltidssituation FURUGÅRDEN PILOTKOMMUN GÄVLE Måltidssituationen på särskilt boende från entreprenadlösning till eget ansvar på avdelningen INNOVATIONSUPPHANDLING X Delrapport Pilotkommun Gävle Sigrid Pettersén Anette Jonsäll Anders Sköldunger
FÖRORD Äldres Måltidsituation En av många samhällsutmaningar. Bra matvanor är inte bara en förutsättning för överlevnad och hälsa utan spelar även en stor social roll i tillvaron. Inom den offentliga upphandlingen av såväl tjänster som produkter måste det finnas en insikt om hur man på bästa sätt möter de behov som användarna har. Därmed är det en viktig del i vårt arbete att bygga en djupare insikt om vem det faktiskt är som nyttjar tjänsten måltidssituationen för äldre och hur dennes behov ser ut. Denna rapport är en delrapport från projektet Innovationsupphandling X, ett projekt finansierat av Vinnova och ägt av Inköp Gävleborg. Den handlar om möjligheten att utmana dagens måltidslösning bestående av stordrift genom att personalen själv börjar planera, laga och servera middagen på Furugården i Valbo, ett äldreboende i Gävle kommun. Vi vill passa på att tacka boende, personal och verksamhetsansvariga vid Furugården som möjliggjort detta delprojekt. Ett särskilt tack riktar vi till verksamhetschef Jenni Zetterberg, och kostombud Marie Axelsson vid Furugården, Dietist Anders Rhodin, Gävle kommun, samt ansvariga från Sodexo. Vi vill även tacka Umeå Universitet för ett gott samarbete. BAKGRUND Äldre blir äldre och äldre blir fler (Lanzieri G, 2011). Medellivslängden i Sverige har varit stigande under mer än ett sekel. Det finns en ökad risk för ett växande gap mellan de behov som finns av välfärdstjänster inom sjukvård och äldreomsorg och de resurser som finns för att täcka dessa (Bucht C et al, 2000). Färre personer som arbetar och betalar skatt samt krav på högre produktivitet i förhållande till den demografiska utvecklingen kommer att vara en stor utmaning för framtidens välfärdstjänster, något som beskrivs i Framtidskommissionen 2013. Att använda offentlig upphandling och innovationsupphandling som ett av kanske flera verktyg för att möta de olika samhällsutmaningar vi alla står inför är ett nytt sätt att se på offentlig upphandling. Att sedan utveckla dessa verktyg till metoder/modeller för att vända en samhällsutmaning till en samhällsutveckling är definitivt ett nytt sätt att använda våra gemensamma skattemedel. INNEHÅLL Gävlepiloten i korthet Rapport Gävlepiloten Referenslista sid 2-4 sid 5-13 sid 15 1.
GÄVLEPILOTEN I KORTHET DET ÖVERGRIPANDE PROJEKTET INNOVATIONSUPPHANDLING X Innovationsupphandling X är ett projekt vars syfte är att genom upphandling skapa nya tjänstekoncept med högre kvalitet och större fokus på användarna. Nya metoder som kan ge lösningar på samhällstjänster genom nytänkande och användarperspektiv. Den eller de upphandlingsmodeller som tas fram inom projektet ska för att kunna bli hållbara och användbara modeller: Skapa ett mervärde för användarna/brukarna Skapa nya produkter och tjänster som ger möjligheter för nya aktörer att aktivt involveras i verksamheten Ej vara en dyrare lösning för beställaren Vara förenligt med gällande lagstiftning Det handlar med andra ord om kreativitet och innovation, men inte vidlyftighet. Projektet Innovationsupphandling X har det holistiska perspektivet som främsta prioritet i alla frågeställningar inom projektet. Med det menas att vi ser till en människas hela livssituation och inte endast utvalda delar. Många frågor skulle kunna vara lättare att besvara om man tog hänsyn till färre parametrar, men risken är då att man får ett resultat som inte stämmer överens med verkligheten. De piloter som utsetts i projektet är, förutom Gävle, även Ockelbo och Ljusdal. I dagsläget kommer tillämpningen att ske i en eller flera kommuner i Gävleborgs län. Alla kommuner driver sin egen pilot men det finns också ett större syfte där kunskapen och erfarenheterna från dessa kommuner bildar en helhet. Vilket skall utmynna i den första innovationsupphandlingsmodellen för en samhällstjänst som gjorts i Sverige och en nationell plattform. Gävle Kunskap Tillämpning i full konkurrens NATIONELL PLATTFORM FÖR INNOVATION OCH UTVECKLING Ockelbo Kunskap GÄVLEPILOTENS SYFTE OCH MÅL Ljusdal Testarena Med Gävlepiloten ville vi genomföra en förändring som utmanar dagens stordriftslösning av mat till äldre på särskilt boende. Denna process genererar kunskap till den innovationsupphandlingsmodell som projektet ämnar bygga under den totala projekttiden. Att få en ökad delaktighet och möjlighet att påverka sin egen måltidssituation har varit en viktig parameter i Gävlepiloten och att i vid mening möjliggöra för de äldre att komma närmare sin måltidssituation. Att få känna dofter från mat sprida sig i sin boendemiljö, att i mån av ork och lust även få delta i delar av matlagningsprocessen och att själva få möjlighet att välja vad man vill äta har också varit en del av utmaningen. Men även att se om det var möjligt att göra, utan att det blev dyrare för kommunen. En annan viktig aspekt var att undersöka om svinnet av mat påverkades när maten tillagades närmare den äldre. 2.
GENOMFÖRANDE VID ÄLDREBOENDET FURUGÅRDEN I VALBO I Pilotkommunen Gävle har fokus varit att undersöka möjligheten att laga middag på plats på tre avdelningar på Furugården, ett särskilt boende för äldre i Valbo. Dagens lösning består av att huvudkomponenten lagas i ett centralkök i Gävle av företaget Sodexo och fraktas kyld i formar till det särskilda boendet. I projektet har middagen avbeställts helt och personalen ansvarade för planering, inköp och tillagning av middagen. Matlagningen har pågått mellan december 2012 till sista maj 2013, men den totala projekttiden i Gävle har pågått mellan september 2012 och augusti 2013. De deltagande avdelningarna har under projekttiden i överenskommelse med nuvarande leverantör Sodexo tagits ut ur befintligt upphandlingsavtal och råvarorna har inhandlats inom ramen för gällande avtal med Menigo, det har även genomförts en direktupphandling av en ny leverantör med lokal anknytning. De metoder som använts för att samla material har varit både kvalitativa, som intervjuer och observationer, och kvantitativa, olika mätvariabler (Kvale S & Brinkmann S, 2009). Observationer visade sig vara ett bra komplement till intervjuerna för att få en mer komplett bild av de människor och miljöer vi mött vid intervjutillfällena. Vid alla intervjutillfällen har två forskare deltagit; en som ställt frågor och en som suttit med för att göra observationer och anteckningar. Intervjufrågorna har haft ett underifrån perspektiv som utgått från den äldres situation. Frågeområdena har handlat om mat och måltid, sociala aspekter, aktivitet och egen upplevd livskvalitet. För de kvantitativa mätningarna har underlaget varit för litet för att dra generella slutsatser utan kan ses mer som riktlinjer. Däremot kan de stärkas genom de kvalitativa studierna då de är ett viktigt komplement, som kan förklara varför det ser ut som det gör. De kvantitativa mätningarna har bestått av: enkäter om livskvalitet, kostregistreringar för att få fram näringsintag samt vägning av svinn, analyser av näringsinnehåll samt registrering av vikt hos de äldre. Umeå Universitet, institutionen för kostvetenskap har varit en samverkanspartner i projektet, runt frågeställningarna huruvida en förändring av måltidsrutinerna skulle påverka näringsinnehållet i maten respektive äldres näringsintag samt mätning av matsvinn. För utförligare beskrivning om näringsintag, näringsinnehåll och vikter hänvisar vi till Umeå universitets mastersuppsats: Eget matlagningsansvar vid ett särskilt boende för äldre En jämförelse av kundernas intag av energi och makronutrienter vid byte från extern matleverantör till personalens egna matlagningsansvar över middagarna. (E Persson, 2013). 3.
RESULTATSAMMANFATTNING Beslutfattare i kommunen ställde sig positiva till att ge förutsättningar och möjliggöra för fortsatt matlagning på äldreboenden. Verksamhetschefen på Furugården gav personalen de nödvändiga förutsättningarna för att laga och servera mat under projekttiden. De flesta i personalen har varit positiva till att planera och laga middagarna till de äldre på Furugårdens tre avdelningar som ingick i projektet. Svinnet visade sig minska markant. Under projekttiden uppkom vissa praktiska problem runt beställningar och uppackningar och fördelning av råvaror etc. Flexibiliteten runt mat och måltid har ökat, då såväl personal som äldre kunde påverka vad som skulle serveras och relativt snabbt göra ändringar i menyer efter de önskemål och aktiviteter som fanns hos de äldre. Budgeten för middagen hölls under projekttiden, det vill säga till samma kostnad som innan projektet. En indikation för positiv viktökning hos de äldre skedde under projekttiden. Den mat som lagades på plats hade en högre energitäthet än den mat som levererade av Sodexo. Proteinintaget hos de äldre var brisfälligt både före och under projektets gång. De äldre äter för lite köttoch fiskprodukter. Efterrätt visade sig öka energiintaget hos de äldre. Den egenupplevda livskvaliteten har inte påverkats negativt under projekttiden. SLUTSATSER FRÅN GÄVLEPILOTEN För att genomföra en förändring från rådande mat- och måltidssituation, behövs en tillåtande och möjliggörande kommunledning och ledningsfunktion på äldreboendet. Det behövs också en positiv personal med ett driv att vilja genomföra förbättringsarbete i sitt arbete. Stordrift för att leverera mat till äldre på särskilt boende behöver inte bli billigare för kommunen. Mat som lagas på plats ger positiva värden, såväl ekonomiska som personliga, för de äldre och för personalen. Det var möjligt för personal att planera, köpa in och laga mat på de tre olika avdelningar som var med i projektet. Personalengagemanget var positivt. Det behövs en resurs som håller ihop beställningar och uppackningar samt upprättande av rutiner för att få en hållbar framtida lösning. Det behövs kunskap om matlagning där maten skall lagas och specifik kostkompetens inom kommunen som bör fungera stödjande för personalen på äldreboendet. Det finns en fördel med att genomföra förändringsarbete i projektform då verksamheten efter projekttidens slut kan återgå till ordinarie drift, om projektet inte haft önskat genomslag. 4.
RAPPORT GÄVEPILOTEN -ATT UPPGRADERA MAT TILL MÅLTIDSSITUATION KOMMUNFAKTA Gävle är residensstad i Gävleborgs län. Det är en medelstor stad som ligger vid Bottenhavet och har en kuststräcka på 6 mil (Gävle kommun - stadsdelar, områdesfakta, 2013). Här finns länssjukhuset, länsstyrelse och högskolan som är stora arbetsgivare. Totalt finns här 96 200 invånare men ökar varje år. Gävle är indelat i 18 olika planeringsområden, varav Valbo där studien är utförd är en. Valbo var fram till 1971 en egen kommun och präglas av en lång historia med ett rikt kulturlandskap. Antalet innevånare är drygt 8000 och har ökat stadigt sedan 2005 och framåt. Här ligger ett stort köpcentrum som också är den största arbetsgivaren. Äldreomsorgen i Gävle kommun ligger organisatoriskt under omvårdnadsförvaltningen och omvårdnadsnämnden är ansvarig nämnd. Idag levereras all mat till äldre i Gävle kommun via vad som kan betecknas som en totalentreprenad av företaget Sodexo (Sodexo, 2013), upphandlad enligt lagen om offentlig upphandling (LOU 2007:1 0919). FURUGÅRDEN - ETT SÄRSKILT BOENDE I VALBO I Valbo finns ett särskilda boende som heter Furugården. Furugården består av 105 lägenheter varav 41 lägenheter är avsedda för demensboende (Gävle kommun Omsorg, 2013). Lägenheterna finns i flera hus och det finns ca 8-9 kundlägenheter på varje avdelning. På Furugården finns en gemensam samlingslokal med ett kafé, där gemensamma aktiviteter anordnas flera dagar i veckan. Särskilt boende är till för de personer som inte längre kan få behovet av omvårdnad, trygghet och säkerhet tillgodosett i det egna hemmet. För att beviljas särskilt boende ska den enskilde ha ett omfattande omvårdnads och tillsynsbehov som sträcker sig över en stor del av dygnet. Behovet kan vara av såväl fysisk, psykisk som social art. Det är det individuella behovet som avgör om personen ska ha rätt till insatsen. Det går att läsa att det är kommunen som enligt socialtjänstlagen har ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd (Socialtjänstlag, 2001). För att kunna bo i särskilt boende krävs en biståndsprövning och ett bistånds beslut av kommunen. SYFTE OCH MÅL Med Gävlepiloten ville vi genomföra en förändring som utmanar dagens stordriftslösning av mat till äldre på särskilt boende. Denna process genererar kunskap till den innovationsupphandlingsmodell som projektet ämnar bygga under den totala projekttiden. Att få en ökad delaktighet och möjlighet att påverka sin egen måltidssituation har varit en viktig parameter i Gävlepiloten och att i vid mening möjliggöra för de äldre att komma närmare sin måltidssituation. Att få känna dofter från mat sprida sig i sin boendemiljö, att i mån av ork och lust även få delta i delar av matlagningsprocessen och att själva få möjlighet att välja vad man vill äta har också varit en del av utmaningen. Men även att se om det var möjligt att göra, utan att det blev dyrare för kommunen. En annan viktig aspekt var att undersöka om svinnet av mat påverkades när maten tillagades närmare den äldre. 5.
GENOMFÖRANDE OCH RESULTAT I Pilotkommunen Gävle har fokus varit att undersöka om möjligheten att laga middag på plats på tre avdelningar på Furugården, ett särskilt boende för äldre i Valbo. Dagens lösning består av att huvudkomponenten lagas i ett centralkök i Gävle och fraktas kyld i formar till det särskilda boendet. I projektet har middagen avbeställts helt och personalen ansvarade för planering, inköp och tillagning av middagen. Matlagningen har pågått mellan december 2012 till sista maj 2013, men den totala projekttiden i Gävle har pågått mellan september 2012 och augusti 2013. De metoder som använts för att samla material har varit både kvalitativa, som intervjuer och observationer och kvantitativa, olika mätvariabler (Kvale S & Brinkmann S, 2009). För de kvantitativa mätningarna är underlaget för litet för att dra generella slutsatser men kan ses som riktlinjer. Däremot kan de stärkas genom de kvalitativa studierna då de är ett viktigt komplement, som kan förklara varför de ser ut som de gör. Umeå Universitet, institutionen för kostvetenskap har varit en samverkans partner i projektet, runt frågeställningarna huruvida en förändring av måltidsrutinerna skulle påverka näringsinnehållet i maten respektive äldres näringsintag samt mätning av matsvinn. För ytterligare information om näringsintag, näringsinnehåll och vikt hänvisar vi till Umeå universitets mastersuppsats: Eget matlagningsansvar vid ett särskilt boende för äldre En jämförelse av kundernas intag av energi och makronutrienter vid byte från extern matleverantör till personalens egna matlagningsansvar över middagarna ( E Persson, 2013). Mätning av: Upplevelse (äldre, personal,ledning) Livskvalitet Näringsinnehåll Energi och näringsintag Svinn Start med matlagning på boendet Mätning livskvalitet 1/9 3/12 1/5 TIDSPLAN GÄVLEPILOTEN Planering av arbetsgrupp 31/11 Utbildning Hygienutb. Inspiration matlagning Mätning av: Upplevelse (äldre, personal,ledning) Livskvalitet Näringsinnehåll Energi och näringsintag Svinn Figur 1. Tidsplan Gävlepiloten Gävlepiloten påbörjades i september 2012. Under de två första månaderna mättes olika parametrar (Figur 1) innan personalen började laga middagen på avdelningarna. I november 2012 genomfördes utbildning för personal där både teori och praktik ingick. I december 2012 startade matlagningen på avdelningarna och pågick under 6 månader, då lagades middagen av personalen på respektive avdelning. Efter 3 månader och 6 månader, genomfördes kvantitativa mätningar igen. De kvalitativa mätningarna genomfördes under pågående projekt och i slutet av projekttiden genomfördes en utvärdering. Under de 6 månader som projektet pågick var det personalen som gjorde alla inköp av råvaror och lagade middagen till de boende på avdelningarna. Innan matlagningen startade anordnades i samverkan med kommunens dietist två informationsmöten för de äldre, personalen och de anhöriga. De deltagande avdelningarna har under projekttiden i överenskommelse med nuvarande leverantör Sodexo tagits ut ur befintligt upphandlingsavtal och råvarorna har inhandlats inom ramen för gällande avtal med Menigo, det har även genomförts en direktupphandling av en ny leverantör med lokal anknytning. 6.
DE VIKTIGASTE FÖRUTSÄTTNINGARNA OCH RAMARNA ÖVERGRIPANDE Kommunens omsorgsnämnd ställde sig positiva till projektgenomförande. Kommunens dietist fanns behjälplig och var engagerad i projektet. Samverkan med Gävle kommuns miljöinspektör i syfte att få fortbildning och vägledning beträffande hantering av livsmedel på respektive avdelning. Samverkan med Umeå universitet. Ett avtal skrevs med Sodexo för att under projekttiden avbeställa middagen så att personalen fick möjlighet att laga middag på de tre avdelningarna. Ett direktupphandlingsavtal skrevs med en lokal leverantör. Kompetensinventering inför projektstart. En grupp bildades med olika kompetenser: kostekonom, dietist, upphandlare och forskare inom sensorik, hälsoekonomi och folkhälsovetenskap. PRAKTIKALITETER De äldre på Furugården och deras anhöriga på de aktuella avdelningarna gav sitt samtycke om att delta och fick information om vad det innebar att delta i projektet och att man när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan närmare förklaring. En etikansökan inlämnades och godkändes av Etikprövningsnämnden innan studien påbörjades. En genomgång av lokaler och utrustning gjordes innan projektstart. Inköp av nödvändig utrustning för att klara matlagning på respektive avdelning gjordes innan projektstart. Planering och framtagande av menyer, egenkontrollprogram, hygienrutiner och beställningsrutiner togs fram. Detta skedde med hjälp av kommunens dietist. VERKSAMHET/PERSONAL Personalens och ledningens positiva inställning för att börja laga middag på respektive avdelning var direkt avgörande för att kunna genomföra projektet. Ordinarie kostombud (finns ett kostombud på varje avdelning) fungerade som samordnare mellan avdelningarna. Ett av kostombuden utsågs till kostansvarig under projekttiden, med ett övergripande ansvar för beställningar och uppackning. Projektet genomfördes under befintliga förhållanden, ingen extra personal och inga andra extra resurser tillfördes. En enkätundersökning genomfördes i syfte att få en uppfattning om personalens befintliga matlagningskunskaper och erfarenheter. Inspirationsföreläsning och utbildning i matlagning och hygienföreskrifter för personal genomfördes med Maria Maasomi. Studiebesök för de aktuella avdelningarnas kostombud till ett kommunalt äldreboende i Knivsta, ett äldreboende som har egna anställda kockar och som lagar all mat från grunden 7.
OBSERVATIONER, INTERVJUER OCH SAMTAL För att få en uppfattning om hur måltidsituationen fungerade på Furugården genomfördes observationer, intervjuer, och samtal med personalen innan och efter de började att laga middag på de tre avdelningarna. Forskare från projektet har besökt Furugården vid ett tiotal tillfällen. Tre observationer av måltidssituationen genomfördes vid lunchtid, en vid varje avdelning utifrån ett semistrukturerat observationsschema. Observationerna vid måltiderna tog ca 1-2 timmar och kompletterats med andras observationer från forskningsgruppen under kostregistreringen. Observationsschemat var uppdelad i olika områden: Innan maten serverades (sensorik, hygien, miljö, socialt) Maten på bordet (näring, sensorik, hygien, miljö, socialt) Efter maten (näring, miljö, socialt) Forskarna var närvarande en stund före lunch och till efter lunchen när de äldre avslutat måltiden. Förutom dessa observationer har så kallade öppna observationer gjorts av personer i projektet, dels under kostmätningarna men även vid spontana besök etc. Detta har sedan återberättats och diskuterats med forskarna som dokumenterat observationerna. Samtliga observationer har dokumenterats. På så sätt har en samlad bild av måltidssituationen vuxit fram. Intervjuer och samtal genomfördes med verksamhetsansvarig, kostombudet, personal och äldre på Furugården under maj 2013, detta för att utvärdera hur allt fungerat under projekttiden. En semistrukturerad intervjuguide användes och intervjuerna spelades in och transkriberades. En intervju genomfördes med verksamhetsansvarig och kostansvarig i projektet som tillika fungerar som ordinarie kostombud och som också varit den nyckelperson som jobbat med allt praktiskt under projektets genomförande. Intervjun med kostansvarig genomfördes i en personalmatsal i form av ett samtal. Intervjun med verksamhetsansvarig genomfördes på dennes kontor. Vid båda intervjuerna var det en forskare som ledde samtalet och den andra antecknade. Äldre och personal har genom ett flertal samtal och diskussioner fått framföra sina åsikter. Forskarna har vid ett flertal tillfällen besökt Furugården och samtalat med personal och äldre. Samtliga samtal har dokumenterats. Bild 1. Matlagningskurs med Maria Masoomi 8.
MÅLTIDSSITUATIONEN Huvudkomponenten (kött/fisk/fågel) som serverades till lunchen kom i plasttråg från Sodexo och värmdes på respektive avdelningen, personalen kokade själva potatis/pasta/ris och gjorde sallad. Måltidssituationen var överlag lugn och harmonisk och de flesta äldre uppskattade maten som serverades. Några tyckte att maten var smaklös och inte så kryddad. Nästan alla åt upp maten på tallriken och den verkade gillas av de flesta. Vid några tillfällen när fläsk eller stek har serverats så har vi konstaterat att kunderna inte kunnat tugga köttet och därför har den största delen av köttet slängts bort. Det fanns detaljer som kunde förbättras, såsom att det inte fanns kryddor på bordet, samt att det var oklart vem som var köksansvarig. Exempelvis var det vid ett tillfälle vikarier som arbetade på en av avdelningarna. Vid det tillfället var informationen om specialkost till olika kunder bristfällig och bestod av handskrivna lappar på kylskåpet, vilket gjorde att det blev oklart och rörigt angående vem av de äldre som skulle ha vad. Personal och äldre samtalade med varandra på ett naturligt sätt och personalen hade kunskap om hur mycket mat varje äldre ville ha på tallriken samt hur de ville ha sitt kaffe. Avdelningarna hade lite olika upplägg när det gällde att servera mat och kaffe UTVÄRDERING - INTERVJUER OCH SAMTAL Intervjuer genomfördes med verksamhetsansvarig, kostombudet och personal. Verksamhetsansvarig och kostombudet ger en samstämmig bild av att det varit positivt att personalen lagat middagen. Det har däremot varit svårt att utifrån intervjuer och samtal få en bild av hur de äldre upplevde måltidssituationen efter det att personalen tagit ett större ansvar för matlagningen på avdelningarna. Matlagningen har inte upplevts som något större problem inte ens runt jul och nyår. Det som upplevts som problem har varit mer av praktisk karaktär såsom ansvarsfördelningen, vem som skall göra vad vid t.ex. beställningar, exakt vad behövs, vad finns hemma, vad finns i frysarna, inventeringar, hur beställa, leveranser, uppackning mm. När problem uppstått har man gemensamt löst dem. Kommunens dietist har varit behjälplig i att ta fram rutiner även för dessa delar. Redan innan projektet fanns ett kostombud på varje avdelning, dessa personer var de som fick ta ett större måltidsansvar under projekttiden. I projektet så har ett av kostombuden tagit ett ännu större ansvar än de andra, och det var hon som skötte beställningar o dyl. Beställningarna gjordes via webben. Samma grundmatsedel som tidigare har använts men middagarna kunde se lite olika ut på de olika avdelningarna. Detta oftast beroende på personalens olika motivation och kunskapsnivå beträffande matlagning. Från början var det kommunens dietist som gjorde matsedlarna men det togs så småningom över av kostombuden, som hade regelbundna planeringsmöten. I slutet av projektet när matsedeln planerades av personalen själva så kunde de lättare tillgodose kundernas önskemål av maträtter. Ett exempel är att de äldre ville ha lättare måltider till middag, varför de 9.
serverade mer soppa till middag vilket var mycket uppskattat av de äldre. Det fanns på så sätt en närhet till besluten. Samarbetet mellan avdelningarna ökade under projekttiden, då det fanns praktiska saker att diskutera omkring som mathanteringen och hur tillagningen skulle gå till för att nå bästa resultat. Under projekttiden upplevde kostombudet att frågorna blivit färre vilket kan tyda på att personalen med tiden blev tryggare i hanteringen av de nya arbetsuppgifterna. ÖKAT SAMARBETE OCH DIALOG MELLAN AVDELNINGARNA Den lokala leverantören som levererade kött upplevdes av personalen vara av mycket hög kvalitet. Vissa problem uppstod med leveranserna, bland annat i mellandagarna. Detta löstes med att personalen själva hämtade varorna. LIVSKVALITET Som ett mått på hur de äldre upplevde sitt eget hälsotillstånd under projektiden användes en självskattningsskala. Skalan som användes heter EQ5D och kan ses som en fingervisning om hur de äldre upplever att de mår. EQ5D är en validerad skala som ofta används inom forskningen (EuroQol, 1990;Euro style, 1992). Det självupplevda hälsotillståndet som mättes med EQ5D- skalan var under hela projekttiden på samma nivå. De äldres fysiska kapacitet varierade, totalt var sex av de äldre rullstolsburna och fyra vandrade mycket i korridorerna. Det var relativt få äldre som behövde hjälp vid matsituationen, men några behövde stöd för att inte sluta äta. Det fanns tillfällen när äldre behövde hjälp för att äta upp maten, men inte fick det. NÄRINGSINTAG OCH NÄRINGSINNEHÅLL En tredagars kostregistrering (Gibson R, 2005) genomfördes på sammanlagt 24 äldre. Ålderspannet låg mellan 69 år till 97 år. Under tre dagar registrerades allt de äldre åt som frukost, lunch, middag samt alla mellanmål. En vägd kostregistrering genomfördes under lunch och middag och den uppskattade kostregistreringen användes under frukost och mellanmålen. Mätningar av svinnet gjordes samtidigt som den vägda kostregistreringen. Dessa mätningar upprepades vid två tillfällen under studien. Det gjordes innan middagen började lagas av personalen samt efter det att middagsmålet började lagas av personalen. Vikt och längduppgifter samlades in av ansvarig sjuksköterska vid två tillfällen under studiens gång. Energibehovet hos de äldre har varit tillgodosett såväl före som under projektet. De middagar som tillagades av personalen hade ett högre energiinnehåll än de som levererades via Sodexo. Det berodde på ett högre fettinnehåll som smör och grädde i den mat som personalen lagade själva. Det totala energiintaget hos de äldre blev högre under helgen då det serverades efterrätt till middagen. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i vikt före och efter införandet av att personalen lagade middagen, däremot indikerade siffrorna en positiv viktutveckling hos de äldre under studien med störst viktökning hos de äldre med låg vikt. En majoritet av de äldre (14 stycken) hade ökat 60 70 8090 10.
i vikt från första mätperioden till den andra. Sex av de äldre gick ned mycket i vikt, som troligen kan förklaras av ett dåligt allmäntillstånd och att man var i slutskedet av livet. Det gick inte att se någon skillnad mellan män och kvinnor i viktutveckling. Proteinintaget hos de äldre var bristfälligt både före och under projekt vilket motiverar till vidare nutritionsinsatser för att optimera de äldres proteinintag. En av förklaringarna till att proteinintaget var för lågt kan vara att mycket av det kött som serverades var svårt att tugga och svälja samt att de äldre enligt personalen inte var så förstjusta i fisk. SVINN - ATT SLÄNGA MAT Svinn brukar delas in i fyra olika grupper: lagringssvinn, beredningssvinn, serveringssvinn samt tallrikssvinn (Karlsson R, 2001). Under denna studie mättes serveringssvinn och tallrikssvinn. Svinnet registrerades i två omgångar under tre dagar vardera, totalt sex dagar. Svinnet mättes samtidigt som den vägda kostregistreringen genomfördes. Detta gjordes genom att maten vägdes när den lades på tallriken och rester som var kvar på tallriken efter det att måltiden avslutats. Svinnet registrerades vid frukosten, lunchen och middagen. Svinnet var vid den första mätningen totalt ca 13 100g för de tre avdelningarna under tre dagar. Vid mätning två hade svinnet minskat till ca 4 400g totalt sett. Det utgjorde en minskning av totalt svinn med drygt 66%. Svinnet vid lunchen hade sjunkit med 72% och vid middagen med mer än 59%. En förklaring till det minskade svinnet även på lunchen kan vara att personalen piffade till lunchmaten med ingredienser som fanns tillgängliga, exempelvis kryddor,grädde och andra smaksättare. KOSTNADER $ En förutsättning för genomförandet av Gävlepiloten var att det inte skulle bli en dyrare lösning för kommunen. Kostnaderna för livsmedels- och matinköp per kund och dag fick under projekttiden inte överskrida den budgeterade kostnaden. För att kontrollera detta samlades data in via Furugårdens fakturor från leverantörer. Resultatet visade att kostnaderna under projekttiden låg inom budgetramen. 11.
REFLEKTIONER OCH FÖRBÄTTRINGSMÖJLIGHETER För att genomföra en förändring från rådande mat- och måltidssituation, behövs en tillåtande och möjliggörande kommunledning och ledningsfunktion på äldreboendet. Den första och kanske största reflektionen från arbetet i Gävlepiloten har varit det fantastiska engagemang som personal och ansvariga har visat. Maten och måltiden har visat sig ha ett större värde inom vård och omsorg än vad man kanske tror. Det handlar återigen om helhet, där mat och måltid är en naturlig del av dagen. Personalen får på detta sätt ett tydligare helhetsgrepp om omsorgen för de äldre. Matlagningen har upplevts som positiv i de allra flesta fall, det har däremot ibland varit svårt att få ihop planering, beställning och uppackning under projekttiden. Det har handlat om tidsbrist, då det under hela projekttiden inte tillförts någon extra resurs. Det behövs en samordnad resurs för dessa arbetsuppgifter, en viktig kunskap att ta med sig inför liknande uppdrag. I övrigt så är personalens och ledningens attityd till förändring och förändringsarbete viktigt för att nå resultat i önskad riktning. Att verksamhetsledningen medvetet arbetar med förändring och förbättringsfrågor kontinuerligt kan ge personalen en trygghet i det dagliga arbetet. En annan viktig aspekt när mat skall hanteras är att hygienföreskrifter följs noggrant. Att hitta rutiner som gör det tydligt för vikarier och ny personal vad som gäller är viktigt. De äldre har under projekttiden inte deltagit i matlagningen i någon större utsträckning. Några har hjälpt till med enklare sysslor såsom skala, hacka och skära. Men personalen upplever att de äldre ändå är med när de sitter tillsammans i köket. Om projektet permanentas så kan det finnas större möjlighet för de äldre som vill vara delaktiga i matlagningen då personalen själva blir mer vana att hantera matlagningen. Valfrihet och delaktighet beträffande vilka rätter som skulle serveras ökade under projekttiden. Personalen kunde i dialog med de äldre välja vad som skulle lagas. De dukades även upp till buffé ibland vilket medför en ökad valfrihet för den äldre. Om matlagningen skall ske nära den äldre och av personalen behövs kunskap om matlagning och kost i förhållande till den äldres olika behov, vilket i så fall måste in i den omsorgsutbildning som finns idag. Det skulle bli en kvalitetshöjande insats för de äldre om kunskapen runt mat och måltid fick en naturlig plats i utbildningen och i arbetsutövandet. Vid ny- eller ombyggnad av äldreboenden bör köken byggas på ett sätt som möjliggör matlagning på plats. Måltidssituationen för de äldre måste prioriteras och då är de kontextuella förutsättningarna viktiga. Det skedde en positiv viktökning hos de flesta äldre vilket kan bero på att maten som lagades på Furugården hade en högre energitäthet. Det är lätt att vid behov energiberika maten med hjälp av grädde och smör när maten lagas på avdelningarna. Men det är inte så lätt att bedöma vad som är vad när det gäller näring, energitäthet och äldres näringsstatus. Det behövs kunskap om äldres metabolism och den individuella näringsstatusen för att med högre säkerhet ge rätt kost. Det är också viktigt att lära mer om vad som påverkar de äldres ätande. Det finns en hel del forskning inom området som bör komma personalen till del på ett sätt som gör att varje äldres behov tillfredsställs (Odlund O A et al, 2003; Olin A et al, 1996; Barton A, 2000; Nijs KA, de Graaf C et al, 2006). Matlusten avtar oftast med åldern och det kan bli svårt att äta stora portioner mat. För att få i sig mer energi och näring kan ett sätt vara att variera smak och textur på maten genom att t.ex. servera en liten förrätt och efterrätt varje dag. Det totala proteinintaget hos de äldre var lågt totalt sett. En av förklaringarna till detta kan vara att mycket av det kött som serverades var svårt att tugga och svälja samt att de äldre enligt personalen inte var så 12.
förstjusta i fisk. Ett enkelt sätt att öka proteinintaget är att servera mat som är lättuggat som grytor som fått kokat länge, ägg och skinka på smörgåsen istället för ost. Att kasta mat som tillsynes är helt ätbar är en fråga som engagerar människor på flera olika plan. Det finns många olika aspekter och orsaker till att mat slängs. I det specifika fallet på Furugården värmdes maten som kom från Sodexo upp på respektive avdelning i plasttråg. När så är fallet får maten enligt gällande lagstiftning inte värmas ännu en gång och måste därför slängas. Om maten däremot lagas direkt på äldreboendet och om allt inte ställs fram på bordet utan kyls ned finns möjlighet att värma den dagen efter, eller använda den till en annan anrättning. Exempel på det kan vara att korv och potatis blir pyttipanna dagen efter. Det är möjligt att värma maten från Sodexo i mindre kvantiteter också, men eftersom den maten kommer kyld så blir det flera moment för personalen om de ska värma mat i omgångar efter det behov som de äldre har. Svinnet innebär att stora värden går om intet och är dessutom en känslomässigt viktig aspekt eftersom det kan upplevas som fel att slänga mat som är fullt ätbar. Projektet varade inte över ett helt budgetår men pågick över julen, som är en resurskrävande långhelg ur både livsmedelskostnader och personalsynpunkt. Under dessa 6 månader var det möjligt att hålla budgeten på samma nivå. Att genomföra en förändring, utan att göra någon förändring i budget kan låta helt omöjligt. Men i fallet med Gävlepiloten var det verkligen så. Den förändringen beträffande matlagning på respektive avdelning skedde utan några extra resurser av vare sig personal eller extra budgetanslag. Viljan att förändra låg hos de som arbetar närmast de äldre själva. Det fanns ett behov hos personalen att ta ansvar för helheten runt de äldres egna behov av upplevd livskvalitet i sin vardag. Det är ett ansvar som bygger på en vilja och ett personligt driv hos ledning och personal att göra skillnad för den enskilda äldre som bor på Furugården. Det är kanske just de drivkrafterna som är en förutsättning för att nya innovativa lösningar skall uppstå i offentlig verksamhet. Det är inte så lätt att genomföra nya lösningar inom den offentliga sektorn, många system är tröga och bygger på en lång historia av tagna beslut. Det har visats sig vara en framgångsfaktor att arbeta med förändringsarbete i projektform, då det värsta som kan hända är att återgå till hur det var innan, om projektet upplevs felaktigt eller inte gett önskat resultat. I projektet Innovationsupphandling X med fokus på äldres måltidssituation och Gävlepiloten specifikt har det varit en hörnsten att varje delprojekt ägs av den verksamhet som genomför projektet, i det här fallet de tre avdelningarna på Furugården i Valbo. Det visade sig efter avslutat projekt att personalen hade önskemål om att få fortsätta att själva laga middagsmålet till de äldre. Personalen ser mervärden för de äldre, men också för dem själva. Det har under projekttiden upplevt att personalen kommit varandra närmare, det har blivit en tydligare kommunikation mellan avdelningarna, där matlagningen varit det förlösande diskussionsunderlaget. Att delge varandra recept och andra goda råd har lett till att man upplevde en positiv känsla av samhörighet. Diskussioner har inletts med såväl Sodexo som Gävle kommun för att se om det är möjligt att fortsätta med matlagning på avdelningarna på samma sätt som under projekttiden. Från projektgruppens sida har Gävlepiloten gett en stor och viktig kunskapsdel till den helhet som måste finnas för att möjliggöra en innovationsupphandlingsmodell för en samhällsutmaning, i detta fall måltidssituationen för äldre. Transport 13.
VAD KAN MAN VINNA? Ökad valfrihet och delaktighet för de äldre i måltidssituationen Äldre kan direkt påverka vilken mat de vill ha. De äldre upplevs äta mer. Fler aktiviteter kopplade till måltidsituationen. Mer fokus på de äldres hälsa, nutritionsstatus, fysisk aktivitet etc. Ökat mervärde för personalen Kortare beslutsvägar Ökad medvetenhet och kunskap hos personalen när det gäller måltidssituationen, svinn och äldres delaktighet i matlagning. Bättre samarbete och kommunikation mellan personal. Utökat ansvar och status för personalen. Ökat engagemang och fokus på måltidssituationen. Egen kontroll över kostnader Minskat svinn 14.
REFERENSLISTA Barton A, Beigg C, Macdonald I, Allison S. A recipe for improving food intakes in elderly hospitalized patients. Clin Nutr. 2000;19(6):451-4. Bucht C, Bylund J, Norlin J. En åldrande befolkning-konsekvenser för Svensk ekonomi. Stockholm:Finansdepartementer, 2000. Euro style. Health related quality of life measurement. Carr-Hill. Health Policy. 1992;20(3):321-8; discussion 329-32. EuroQol a new facility for the measurement of health-related quality of life. Center for Health Economics, University of York, York YO1 5 DD, United Kingdom. Health Policy. 1990 Dec;16;(3):199-208. Framtidskommisionen. Svenska framtidsutmaningar, slutrapport från Regeringens framtids kommision. Regeringskansliet, Statsrådsberedningen, Fritzes Offentliga Publikationer. DS 2013:19. Elanders Sverige AB, Stockholm. Gibson R. Principles of nutritional assessment. 2 ed. Oxford: University Press:2005. Gävle kommun [Hemsida på internet] omsorg [citerad 2013-10-30] Tillgänglig från: http://www.gavle.se/omsorg--hjalp/boenden-sarskilda/aldreboende-/forteckning-aldreboenden/furugarden/ Gävle kommun [Hemsida på internet] stadsdelar områdesfakta [citerad 2013-10-30] Tillgänglig från: http://www.gavle.se/pagefiles/4168/valbo%20-%20faktablad.pdf Karlsson R. (2001). Svinn i storhushåll Mängder, sammansättning och möjlighetar att minska. Examensarbete i Naturresurshushållning. Institutionen för systemekologi, Stockholm. Kvale S & Brinkmann S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund:Studentlitteratur. Lanzieri G. The graying of the baby boomers. A century-long view of aging in European populations. Eurostat, 2011. ISSN:1977-0316. LOU 2007:1 0919, Svensk författningssamling, Lag (2007:1019) om offentlig upphandling, Socialdepartementet, Thomson Förlag AB, 2007. Nijs KA, de Graaf C, Siebelink E, Blauw YH, Vanneste V, Kok FJ, et al. Effect of family-style meals on energy intake and risk of malnutrition in dutch nursing home residents: a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61(9):935-42. Odlund O A, Armyr I, Soop M, Jerstrom S, Classon I, Cederholm T, et al. Energy-dense meals improve energy intake in elderly residents in a nursing home. Clin Nutr. 2003;22(2):125-31. Olin A, Osterberg P, Hådell K, Armyr I, Jerström S, Ljungqvist O. Energy-enriched hospital food to improve energy intake in elderly patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1996;20(2):93-7. Persson E. Eget matlagningsansvar vid ett särskilt boende för äldre -En jämförelse av kundernas intag av energi och makronutrienter vid byte från extern matleverantör till personalens egna matlagningsansvar över middagarna. Umeå universitet, Masteruppsats, 30hp Institutionen för Kostvetenskap. 2013. Tillgänglig: http://inkopgavleborg.se/innovation x Socialtjänstlag 2001:453, Svensk författningssamling, Socialdepartementet, Fakta Info Direkt, Elanders Gotab, Stockholm, 2001. Sodexo [Hemsida på internet] om oss [citerad 2013-10-30] Tillgänglig från: http://se.sodexo.com/sesv/om-oss/verksamhet/sodexo-norden/verksamhet-norden.aspx 15.
Sigrid Pettersén Projektledare och Forskningsledare Telefon: 010-471 30 13 E-post: sigrid.pettersen@inkopgavleborg.se Anette Jonsäll Forskare Telefon: 010-471 30 38 E-post: anette.jonsall@inkopgavleborg.se Anders Sköldunger Doktorand i Hälsoekonomi Telefon: 070-654 53 43 E-post: anders.skoldunger@ki.se Layout och illustration: Emeli Ekblad Grafisk formgivare, kommunikatör, och webbdesigner Telefon: 072-723 10 86 E-post: info@piik.nu