Diabetes mellitus och migration Per Wändell Sektionen för allmänmedicin Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle (NVS) Karolinska Institutet per.wandell@ki.se
Diabetesutveckling i världen Diabetesprevalens i alla åldrar (WHO 2004): År 2000 2,8%, 171 miljoner År 2030 (uppskattat) 4,4%, 336 miljoner Diabetesprevalens vuxendiabetes ( 18 års ålder) (2015) (åldersstandardiserat): År 1980 (97 miljoner): män 3,9%, kvinnor 4,5% År 2014 (457 miljoner): män 9,7%, kvinnor 8,6% Skillnad i olika regioner I-länder svag ökning, fr.a. ökat antal > 65 år U-länder ökning totalt med 40-100% Sub-Sahariska Afrika 97%, Mellanöstern 67%, Asien f.ö., Latinamerika 40%
Diabetes i världen totalt 2014 (18 års ålder och uppåt): Globalt 457 miljoner Kina 113 miljoner (25% av alla med diabetes globalt) Indien 70 miljoner (15% av alla med diabetes globalt) Lägst förekomst kvinnor: Nordväst-Europa Sydväst-Europa Rika länder i Asien och Stilla havs-regionen Lägst förekomst män: Nordväst-Europa Name Surname 15/11/2016 3
Diabetes i världen Stora variationer i förekomst Lågprevalent (< 3%): Naturfolk (Nya Guinea, Sydamerika, Afrika) Medelprevalent (3-10%): Västvärlden, gamla Östblocket, vissa urbana samhällen i tredje världen Högprevalent (>10%): Speciella regioner och grupper
Diabetes-värstingar Specifika grupper ( 18 år): Mikronesien (värst globalt, >25%) Amerikanska Samoa: m. 30%, kv. 33% Arab-befolkningar i gulf-staterna (upp till 30%) Indier i diasporan Sydafrika, Mauritius, Mikronesien Pima-indianer i USA (40-50%)
Exemplet Nauru Världens minsta republik, självständig 1968 Blev rik på fågelskit Överviktiga 95%, fetma 72%, medel-bmi 34 Diabetes 31% Läkartidningen nr 5 2016 En hälsomässig, ekonomisk och ekologisk katastrof Name Surname 15/11/2016 6
Diabetes historiskt Inte bara de gamla grekerna (andra var före!) Egypten: Ebers papyrus 1.550 f.kr. Första skriftliga belägget av diabetes Indien: Susruta Samhita 600-talet f.kr. Även beskrivet i Persien Grekland: Demetrios av Apamaia 276 f.kr. skapade begreppet diabetes ( diabeinein =passera igenom, vattenrör) Aretaios från Kappadokien 120-180 e.kr. första kompletta kliniska beskrivningen Senare tillskott: Thomas Willis 1674, sötma i urinen, livsstilens betydelse begreppet mellitus (mellítus=honungssöt på latin)
Diabetes typ I Autoimmun sjukdom Genetisk predisposition + infektion Vanligast i Finland (genetiken!) Vanligare i norr, nordiska länderna (men även t.ex. på Sardinien) Ovanligt hos invandrarbarn födda utomlands Risken ökar för barn födda i Sverige (fr.a. till föräldrar från Öst-Afrika, samma risk som för finska barn) epigenetik? Invandrarbarn med diabetes mer utsatta (HbA1c )
Typ 2 Diabetes Vanligaste typen, 85-90% av alla med diabetes Genetisk disposition Livsstilsfaktorer 95% av typ 2 diabetes skulle teoretiskt kunna förebyggas Normalvikt Regelbunden fysisk aktivitet Kost (fullkornsprodukter, Medelhavskost) Inte röka (rökning 40% ökad risk) Alkohol i liten-måttlig mängd tycks skyddande (30% minskad risk) Hög alkoholkonsumtion tycks öka risken Epigenetikens roll? Fosterprogrammering (svält i livmodern ökar risk för typ e diabetes, hypertoni och hjärtkärl-sjukdom i vuxen ålder)
Diabetes och migration Klassisk studie av hjärtsjukdom och migration Japaner på Hawaii och på USAs fastland Ökande gradient Klassiska migrationsstudier av diabetes Tokelauaner i Nya Zeeland, etiopier i Israel Indier i diasporan UK, Polynesien, Sydafrika, Mauritius Invandrare i Europa Indier i UK (från 1980-talet) Turkar och marockaner i Nederländerna
Effekter av migration generellt Viktökning the longer you stay, the bigger you get Medför ökad risk för: Typ 2 diabetes Hypertoni Kranskärlssjukdom Hög förekomst bland många utlandsfödda (inom och utom Europa)
Skillnader mellan olika folkgrupper Metabola syndromet: Fetma, bukfetma (BMI, midjeomfång) Blodfettsrubbning Höga TG, lågt HDL Rubbad glukosomsättning Diabetes, prediabetes OBS! mer uttalat hos personer från Mellanöstern och Södra Asien Blodtrycksförhöjning Mer uttalat hos personer i Europa Name Surname 15/11/2016 12
Gränser BMI och midjeomfång Normalt Övervikt Fetma BMI, européer 18,5-24,5 25-29,9 30 BMI, Kina 18,5-23,9 24-27,9 28 BMI, Japan 18,5-22,9 23-24,9 25 Midja, män, européer <94 cm 94-101,9 cm 102 cm Midja, kvinnor, européer <80 cm 80-87,9 cm 88 cm Midja, män, Södra Asien 90 cm Midja, män, Japan/Kina 85 cm Midja, kvinnor, Asien 80 cm Name Surname 15/11/2016 13
Invandrare i Sverige Andelen utlandsfödda i Sverige: 1960: 4,0% 1970: 6,7% 1980: 7,5% 1990: 9,2% 2000: 11,3% 2010: 14,7% 2015: 17,0% (+ även 2:a generationen: 21,5%) Skillnad mellan olika delar av Sverige Stockholms län 23,4% Gotlands län 5,7%
Invandrare i Sverige Ursprungsområden i andel av alla utlandsfödda (statistik från 2015) Norden 14.7% (finnar största gruppen även totalt, 9.3%) Övriga Europa 34.0% (f.d. Jugoslavien vanligast, 9,5%) Icke-europeiska länder 51.2% (Mellanöstern, med Turkiet och Iran inräknat, totalt 23,4%; Irak näst största gruppen totalt, 7,9%)
Diabetesprevalens bland invandrare i Norden Översikt från 2010 om diabetesprevalens bland invandrare i Norden Speglade situationen 2005 Diabetesprevalens i Norden ~3% (2,3-4,4%) Andel utlandsfödda i de Nordiska länderna (2005) 3-13% Finland ~3% Danmark, Norge, Island ~6% Sverige ~13%
Diabetes hos invandrare i Norden Ursprung Antal Män Kvinnor Alla studier RR RR RR Europeiskt 6 0,8-1,4 0,8-1,5 0,9-1,4 Utom- Europeiskt Mellersta Östern Södra Asien 3 1,6-2,7 2,0 4,2 1,8-3,2 5 1,0-3,9 2,2-7,8 1,3-5,5 6 2,4-5,5 2,3-11,7 5,6-7,5
Viktigaste resultat Icke-europeiska invandrare hög prevalens 2-3 ggr ökad risk i Sverige Mellanöstern -invandrare utsatta 3-4 ggr ökad risk i Sverige Folk från indiska subkontinenten högst prevalens I Danmark och Norge 10-12 ggr ökad hos kvinnor
Studier av specifika invandrargrupper i Sverige Turkar i Flemingsberg Högre prevalens av störd glukosmetabolism jämfört med i ursprungsområdena i Turkiet (Kulu-Konya-området i centrala Anatolien) Diabetes (lab-verifierad) Kvinnor 10,8% mot 5,5% Män 6,7% mot 4,6% Nedsatt glukostolerans (IGT) Kvinnor 14,2% mot 9,6% Män 17,8% mot 4,9%
Skillnader mellan olika områden i Stockholms län Centrum för folkhälsa 2007:9 Stora skillnader i förekomst Danderyd Kvinnor 0,75 % Män 2 % Rinkeby Kvinnor 10 % Män 7,5 %
Studie från Malmö Svensk-födda (n=79) och irakier (n=96) 45-65 år Rosengård och andra socio-ekonomiskt utsatta områden (hög arbetslöshet hos svensk-födda, skyhög hos irakier) T2DM: 19,0% vs 21,9% IFG/IGT: 25,3% vs 24,0% Slutsats: Hög förekomst av diabetes och andra glukosstörningar Oberoende av etnicitet!
Orsaker till ökning av DM hos migranter? Omgivningsfaktorer anses vara viktigast Medför ökad risk för övervikt och fetma Speciella faktorer Urbanisering och mekanisering Förändringar i kost och livsstil? Stress? Genetik Ärftliga faktorer viktiga Ärftlig sårbarhet (svarar inte lika bra på fysisk aktivitet) Antropologi (uppfattningar om kropp och hälsa) Runda former hälsosamt (förr skydd mot tbc) Health illiteracy låg kunskapsnivå om kropp och hälsa
Kostfaktorer Studier ger delvis motstridiga resultat Medelhavskost hos Mellanösterninvandrare Mycket frukt, grönsaker (inklusive baljväxter), nötter Men: mycket sötsaker Bakverk, typ baklava Socker i kaffe, te Torkad frukt Delvis anpassning till västerländsk snabbmat / skräpmat Mat eller snacks med raffinerade kolhydrater och fett lättillgängligt och billigt
Hur hantera kosten? Uppmuntra till mycket färsk frukt och grönsaker Bra börja måltid med grönsakstallrik (typ italienska seden) Mycket fibrer i början av måltiden minskar blodsockertopp Sötsaker: OK, men begränsa mängden I slutet av måltiden Bra med regelbundna måltider Hoppar man över frukosten överkompenserar kroppen Högre nivåer efter lunch och middag, ger större upptag totalt Name Surname 15/11/2016 24
Fysisk aktivitet Lägre fysisk aktivitet på fritiden hos invandrare Nordiskt att vara ute i naturen Norrmän går på tur (lägst diabetesförekomst) Välutbyggd kollektivtrafik i våra storstäder Man behöver inte röra på sig om man inte vill Status i vissa delar av världen och i vissa kulturer att slippa röra på sig Högstatus med flotta bilar Lågstatus att promenera eller cykla
Genetik Indier Jämfört med andra asiatiska befolkningar (Japan, Kina): Mellanöstern Högre prevalens, topp-prevalens 10 år tidigare Högre grad av insulinresistens Tycks ha starkare genetisk disposition Jämfört med svensk-födda: Tidigare debut, starkare hereditet Snabbare försämring av beta-cellsfunktion Mer insulinresistenta vid graviditetsdiabetes (som också är vanligare i denna grupp)
Svenska studier Turkar i Flemingsberg Faktorer för störd glukosmetabolism (diabetes, prediabetes) Män: Förekomst av hypertoni Rökning eller f.d. rökare Kvinnor: Övervikt/bukfetma
Andra viktiga faktorer Socio-ekonomiska riskfaktorer (Läs Statussyndromet av Michael Marmot) Ohälsosam livsstil Hälsan får lägre prioritet då det gäller att klara vardagen Viktiga faktorer för diabetesförekomst Mellanöstern -invandrare i Sverige Arabiska invandrare i USA Låg utbildning Låg sysselsättningsgrad (i arbete utanför hemmet) Ackulturationen viktig Iranier högutbildade Tveksamt om högre DM-förekomst i Sverige än i Iran
Diabeteskontroll Primärvård i Stockholm (25 VC i SLL, 25-74 år, n=5048) HbA1c (%-enheter): Svenskfödda : män 6,2 kvinnor 6,2 Mellanöstern : män 6,8 kvinnor 6,7 Måluppfyllelse ( 6,0 %): Svenskfödda: män 51,7% kvinnor 54,7% Mellanöstern : män 35,2% kvinnor 38,4%
Slutsatser Både genetiska och miljöbetingade riskfaktorer samverkar till den förhöjda diabetesrisken. Genetisk predisposition hos invandrare från Mellanöstern och Södra Asien (indiska subkontinenten) Socioekonomiska faktorer (låg utbildningsnivå, låg sysselsättningsgrad) Övervikt/bukfetma (fr.a. kvinnor) Stress? Finsk studie om traumatiska upplevelser tidigt i livet Färsk svensk studie (2015) om allvarliga livshändelser och typ 1 diabetes hos barn, HR 3,0 (ABIS, Nygren et al, Diabetologia 58:1188-97)
Statussyndromet: psyko-biologi Lågt socioekonomiskt status och stress Fler prövningar i livet, sämre resurser Negativ inlärningscirkel Kronisk stress Ökade kortisol-nivåer (Jfr. Utmattningssyndrom: sämre kortisol-svar) Försämrad förmåga att möta nya situationer Samband mellan depression och ångest och incident diabetes Tyder på att stress ökar risken för diabetes Stresshormoner (kortisol) Påfrestningar: Andra sjukdomar ökar belastning på kroppen, t.ex. infektioner Dålig sömn 31
Stress Begreppet svårstuderat (egentligen fel begrepp, borde varit strain, d.v.s. påfrestningar) Självupplevd stress (frågeformulär, subjektivt mått) Studie bland invandrare av arabiskt ursprung i USA: Ingen koppling självupplevd stress diabetes Däremot: ökad risk för diabetes om ej i arbete Turkisk-födda i Sverige: ULF-studie: 3 ggr ökad risk hos kvinnor Förklarades av BMI, låg utbildning och ej i arbete Kristin Steiners avhandling: Kvinnor i arbete (städarbete) ökad risk för diabetes!
Let s face it, We re lost! 33
Förebyggande arbete Exempel från UK Samarbete med religiösa ledare (invandrare från Bangladesh) Exempel från Norge Interventionsstudier, fysisk aktivitet
Vad göra? Insatser på olika nivåer Samhällsnivå Förbättrad ackulturation av våra invandrare Inklusive information om svensk sjukvård Förebyggande åtgärder mot diabetes Sjukvården Ökad medvetenhet om problemet Förbättrad patientundervisning Kulturanpassad utbildning
Modell för omhändertagande (enligt Nuha Saleh Stattins avhandling) Patientcentrerad modell effektiv Patienten: aktiv, reflekterande och experimenterande Viktigt att acceptera sin sjukdom Kunskap om sjukdomen viktig Kunna bemästra sin sjukdom ( mastery ) Aktiv coping viktig! Viktig ta ansvar ( Gud vill att du skall sköta din hälsa ) Invandrarmän mer utsatta många i gruppen med HbA1c >70 mmol/mol Kultur och etnisk bakgrund Enbart en del i patientens upplevelse och förståelse av sin diabetes
Lärobok Omvårdnad vid diabetes (red Karin Wikblad) Studentlitteratur 2012, upplaga 2:1 Kapitel 19: Kulturellt anpassad patientutbildning (Nouha Saleh Stattin och Per Wändell)
Speciella aspekter Muslimsk fasta (=total fasta dagtid), Ramadan Ökad hypoglykemi-risk framför allt (risk ökar 2-7 gånger) Ökad risk vid bättre metabol kontroll (HbA1c <6,0) Ökad risk hos äldre (> 60 år) (> 2 ggr) Minskad risk vid frukost före fastan Risk även för ketoacidos, hyperglykemi, dehydrering och trombos Läkemedel: Insulin och insulinfrisättare (SU och metiglinider): hypoglykemi-risk! Metformin: risk för laktacidos vid vätskebrist OBS! se även upp med RAS-blockad (ACE-hämmare, ARB) vid vätskebrist
Översiktsartiklar om Ramadan Artiklar med risker och råd beskrivna Klinisk översikt i Läkartidningen Läkartidningen 2011;108 (29-31):1434-6 Senast uppdaterade internationella översikterna BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3: e000108 Front Endocrinol 2016;7:32 Obs! kan laddas ned avgiftsfritt från nätet
Generella råd vid Ramadan OBS! Sjuka behöver ej fasta! Många vill ändå göra det Upplysa om risker (avråds generellt vid insulin-behandling) Självkontroller Bra att testa i förväg hur det fungerar Modifiera medicinering efter matintag Dosering av tabletter, generellt: Bättre med relativt kortverkande medel Endos: ges på kvällen Flerdos: större delen på kvällen (2/3) Mer detaljerade råd i artiklarna! Individualisera!
One size fits all (enligt Mad)
Diabetesbehandling hos invandrade svenskar Samma principer gäller som för alla med typ 2 diabetes Basala livsstilsåtgärder Viktkontroll, lämplig kost, regelbunden fysisk aktivitet, rökstopp Bra med diabetesundervisning i grupp (även promenadgrupper) Bra sockerkontroll vid nydiagnosticerad diabetes Försummad sockerkontroll i början med höga värden=förlorade år Manifest diabetes innebär oftast läkemedelsintensiv behandling Kontroll på alla riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom Hyperglykemi, blodtryck, blodfetter, rökning Bibehålla livskvalitet vid typ 2 diabetes: Förebygga makrovaskulära och mikrovaskulära komplikationer Name Surname 15/11/2016 42
Multifaktoriell riskintervention vid diabetes Danska Steno 2-studien epokgörande Multifaktoriell intervention Farmaka (DM, BT inkl ACE-häm, lipider, ASA) Livsstilsåtgärder (fys. aktivitet, rökning, kost) Kosttillskott (vit C, vit E, krom) Hjärt-kärl-händelser: Relativ effekt: efter 8 år 0,47 (riskreduktion med 53%) efter 13 år 0,41 (riskreduktion med 59%) Absolut effekt efter 13 år: 20% sänkt mortalitet
Riskskattning vid diabetes enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och ickefatala hjärt-kärlhändelser över 5 år Riskskattning enligt NR: Måttlig risk: 2 8 % Hög risk: 8 20 % Mycket hög risk: > 20 % Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör användas vid riskskattning av svenska diabetespatienter
Riskbedömning (NDR) Man 60 år, diabetes-duration 7 år, BMI 30, HbA1c 60 mmol/mol, BT 150 mm Hg, Kolesterol 6,0 mmol/l (HDL 1,3 mmol/l), rökare Total CVD-risk 5 år: 12,8% Risk om: BMI ned till 28 (ned med 2): 12,5% (-0,3%) HbA1c ned till 50 (ned med 10): 11,8% (-1,0%) BT ned till 140 (ned med 10): 12,2% (-0,6%) Kolesterol ned till 4,5 (ned med 1,5): 11,0% (-1,8%) Sluta röka: 9,7% (-3,1%) Klarat allt: 7,0% (-5,8%)
Riskbedömning (NDR) Kvinna 60 år, T2DM 7 år, BMI 30, HbA1c 60 mmol/mol, BT 150 mm Hg, Kolesterol 6,0 mmol/l (HDL 1,6 mmol/l), rökare Total CVD-risk 5 år: 8,3% Risk om: BMI ned till 28 (ned med 2): 8,0% (-0,3%) HbA1c ned till 50 (ned med 10): 7,5% (-0,8%) BT ned till 140 (ned med 10): 7,9% (-0,4%) Kolesterol ned till 4,5 (ned med 1,5): 7,1% (-1,2%) Sluta röka: 6,2% (-2,1%) Klarat allt: 4,5% (-3,8%)
Sammanfattning Hög diabetesrisk hos många icke-europeiska invandrare Mellanöstern (25% av alla utlandsfödda I Sverige) Tidigare debut Frikostig med provtagning Omhändertagande Viktigt med information (kan behöva upprepas) Motivationsarbete Ofta krävs polyfarmaci vilket inte alla patienter uppskattar Underbehandling ökar CVD-risk, ger på sikt sämre livskvalitet